Juurihoidon potilastyöskentely

Transkriptio

1 Juurihoidon potilastyöskentely PERUSPERIAATTEET & MATERIAALIT JUURIHOIDOSSA HLT EHL Sari Kervanto-Seppälä SYKSY 2013 HOIDON SUUNNITTELU JA AIKOJEN VARAUS Konsultoi endodonttia juurihoitoa suunniteltaessa Varaa juurihoitoajat Kaikkien endodonttien ajat tietylle päivälle saat näkyviin varauskirjasta end tai endkim -haulla Aika kannattaa varata sellaiselle hetkelle kun luultavimmin tarvitset opettajaa (esim. kanavien pituuden määritykseen tai juurikanavan täyttövaiheeseen) Tavallisimmin yksi aika (puoli tuntia) riittää. Jos tiedät että tulossa on hyvin aikaavievä toimenpide, keskustele hoidosta etukäteen opettajan kanssa ja varaa tarvittaessa pidempi aika tai useampia aikoja samalle päivälle Varaa ajat opettajalle ENNEN kuin sovit niistä potilaan kanssa 1

2 HOIDON SUUNNITTELU JA AIKOJEN VARAUS Ajat varataan samalle opettajalle koko potilaan hoitorupeamaksi Varaa kaikki potilaan hoitojakson juurihoitoajat samalla kerralla Aikoja varataan 4 erillistä aikaa molaarijuurihoitoihin ja 3 aikaa muiden hampaiden juurihoitoihin Voit kirjoittaa varaukseen myös muita hoitoa koskevia tietoja kuten - ensimmäinen juurihoitoni tai - pelokas pt tms. Laita aina varaukseen myös oma nimesi sekä box:n numero HOIDON SUUNNITTELU JA AIKOJEN VARAUS Tee hoitosuunnitelma Mietitään jo tässä vaiheessa hampaan lopullista restaurointia osana kokonaishoitoa ELI onko juurihoito tässä tapauksessa ylipäätään indikoitua miten aiot restauroida hampaan kun se on juurihoidettu miten toimenpiteet ajallisesti tapahtuvat Hoidon huolellinen suunnittelu ja kaikkien hoitoaikojen varaaminen hoidon alussa edistävät hoidon toteutumista ja sitouttavat myös potilaan hoitoon Juurihoidon vaiheet kirjataan juurihoitokorttiin, johon perustuen myös suoritteet arvioidaan toistaiseksi 2

3 ENNEN JUURIHOIDON ALOITTAMISTA Selvitetään anamneesi ja varsinainen ongelma ANAMNEESI: Sairaudet, lääkitykset, tarvitaanko ab-profylaksiaa? Aiempi hoito ja erityisesti hammashoidollisesti tärkeät seikat Katso aiemmat rtg-kuvat. Arvioi opettajan kanssa tarvitaanko uusia röntgenkuvia DIAGNOOSI Perustuu anamnestisiin tietoihin ja kliiniseen sekä röntgenologiseen tutkimukseen Miksi potilas on hakeutunut hoitoon? Selvitetään syy / syyllinen hammas Selvitetään onko hoidettava hammas vitaali / devitaali vitalometri / rtg-tutkimus apuvälineinä PUUDUTUS tarvittaessa vitaalit / pulpiittiset hampaat (tehokas puudutus tarvitaan aina) toisinaan myös devitaalit hampaat: puudutus alveoliin jotta kofferdam saadaan kivuttomasti paikoilleen Puudutusvaihtoehtoja: Infiltroiden alveoliin Alaleuan johtopuudutus Suoraan juurikanavaan Puudutus parodontaaliligamenttiin (Intraosseaalinen puudutus: x-tip) KARIEKSEN POISTO, VUOTAVIEN TÄYTTEIDEN POISTO Karies poistetaan kaviteetista ja pulpakavumista ennen juurihoidon aloittamista, samoin kuin huonot täytteet Varmista syljenimulla ja vanurullilla että hampaaseen ei tässä vaiheessa pääse sylkeä 3

4 SOKKELI / HAMPAAN RESTAUROINTI JUURIHOITOA VARTEN Jotta juurihoito on mahdollista tehdä aseptisesti ja kofferdam saadaan kiinnitettyä tiiviisti paikoilleen, rakennetaan yhdistelmämuovista tai lasi-ionomeerista riittävästi reunoja hoidettavalle hampaalle Kaikissa juurihoidoissa käytetään AINA kofferdamia Kofferdam asetetaan paikoilleen kun karies on poistettu kanavat on paikannettu hampaalla on riittävästi sokkelia ulompi väliaikainen täyte on poistettu turbiinilla ( jos juurihoito aloitettu edellisellä kerralla) Klammeria voit ensin sovittaa ilman kofferdamia mutta muista ankkuroida se hammaslangalla sovituksen ajaksi Myös kanavan etsimisessä käytetyt instrumentit (=juurihoitoneulat) ankkuroidaan hammaslangalla aina mikäli paikannat kanavia ilman kofferdamia: pujota hammaslanka instrumentin pään reiästä Jos instrumentti / klammeri putoaa potilaan suuhun, saat sen helposti kiinni hammaslangasta 4

5 Kun klammeri-kofferdam on viety paikoilleen ja asetettu kehikko paikoilleen, desinfioidaan työskentelyalue klorheksol-liuoksella (vanupallo kavumiin ja hampaaseen, vanurulla tai iso vanupallo muun alueen puhdistamiseen) Mieti klammerin kiinnitys siten että saat mahdollisimman esteettömän työskentelyalueen Klammerin kahva tulee distaalisesti. Joskus voi olla järkevintä kiinnittää klammeri naapurihampaaseen jotta klammeri ei irrota juuri tekemääsi sokkelia Varmista hammaslangalla kokeillen että kofferdam menee aproksimaaliväleihin ja istuu tiiviisti Vapauta lopuksi kofferdam klammerin siivekkeistä Laita syljenimu suuhun jos et ole laittanut sitä aiemmin Tässä vaiheessa pese kädet ja vaihda hanskat. Pyyhi doriovarret. Ota steriili juurihoitotarjotin käyttöön Varmista että potilaalla on suojalasit ja muovitettu suojaliina. Natriumhypokloriitti läpäisee paperiset suojaliinat helposti jolloin sitä pääsee vaatteille. Vaatteille joutuessaan natriumhypokloriitti poistaa värit kankaasta, se aiheuttaa myös ärsytystä limakalvolle tai iholle joutuessaan Jos kavumia pitää puhdistaa vielä ruusulla, käytä pussitettuja puolipitkiä ruusuja 5

6 JUURIHOITO PULPAKAVUMIN KATON POISTAMINEN JA POHJAN SIISTIMINEN Käytä riittävän isoa ruusuporaa: kun pulpakavumin pohja on tasainen on juurikanavien etsiminen helpompaa Varmista suora suuntaus ja hyvä näkyvyys kanaviin KANAVIEN ETSIMINEN terävä sondi tai endosondi on hyvä kanavien paikantamiseen käytä tarvittaessa kuituvaloa obliteroituneiden kanavien etsimisessä CROWN DOWN tekniikka Tehdään tilaa sinne missä sitä tarvitaan eli juurikanavan kervikaalisimpaan osaan jotta voit edetä helpommin apikaalisuuntaan JUURIHOITO KANAVAN PITUUDEN MÄÄRITTÄMINEN potilastöissä tapahtuu ensisijaisesti apex-mittaria käyttäen, neulakuvaa ei oteta ellei siihen ole erityistä tarvetta referenssipisteet kirjataan ylös esim: palat 19mm (mes.reuna) TYÖSKENTELYPITUUDEN MÄÄRITYS Määritetään pienillä k-viiloilla apex-mittaria apuna käyttäen Kanavan laajuuden perusteella valitaan koko, useimmissa kanavissa kuitenkin std on sopiva kun kanavan apikaalialueelle mennään ensimmäistä kertaa. H-viiloja tai pieniä NiTi-neuloja (std 15-20) ei käytetä apikaalialueella Arvioi rtg-kuvasta (alkukuva) kanavan laajuus ja pituus alustavasti, samoin arvioi myös kanavan muotoa 6

7 TYÖSKENTELYPITUUDEN MÄÄRITYS APEX-MITTARILLA Kun preparointipituus määritetään ensimmäisen kerran, pienellä scout-neulalla mennään hieman yli apeksin ja sen jälkeen peruutetaan, kunnes apex-mittarin lukema on 0.0 Pienet neulat (std 10-15) eivät aiheuta tuhoa apikaalialueella vaikka neula ylittäisikin apeksin. Kanavien pituudet määritetään aluksi opettajan kanssa, jolloin mittarin käyttö tulee tutuksi Koska työskentelypituus pyritään säilyttämään koko preparoinnin ajan se kannattaa varmistaa ajoittain uudelleen eri hoitovaiheissa apex-mittarilla (maintain patency) Apex-mittari on erittäin herkkä ja tarkka oikein käytettynä Apex-mittari kanavan pituuden määrityksessä Kuva oppikirjasta Kaikki märän kanavan apex-mittarit toimivat samalla periaatteella laitteesta riippumatta Kanavaa mitattaessa kanavassa on huuhteluainetta. Ylimäärä huuhteluainetta poistetaan esim. steriilillä vanupallolla kavumista, sensijaan kanavia ei kuivata Jos nestettä on liikaa, muodostuu sähköä johtava nestesilta toisten kanavien kanssa tai esim. amalgaamin kanssa eikä tulos ole luotettava. Myöskään kuivasta kanavasta mittaus ei onnistu Apex-mittari kertoo suhteellisen etäisyyden todellisesta apeksista, se EI KERRO neulan kärjen etäisyyttä millimetreissä 7

8 JUURIHOITO KANAVIEN PREPAROINTI Kanavia voit periaatteessa preparoida käsin tai koneellisesti. Kanavan preparoinnissa pyritään käyttämään NiTi-instrumentteja aina kun se on mahdollista. Käyrissä kanavissa laajenna kanava ainakin std 15:een ennen koneellista preparointia. Ja tämä alkulaajennus siis k-viiloilla Pääsääntöisesti pyritään aina laajentamaan kanavat loppuun asti jo ensimmäisellä kerralla. Jos et ehdi, pyri kuitenkin tekemään mahdollisimman valmista Mikäli aikaa ei ole kunnolliseen juurihoidon suorittamiseen, esim. ensiaputilanteet, poistetaan särkevästä hampaasta puudutettuna vain karies ja kruunupulpa eikä varsinaisesti mennä ollenkaan juurikanavien puolelle. Eugenoli eli neilikkaöljy on tehokas kivunlievittäjä vitaaleissa hampaissa. Kavumiin voit laittaa alle löysän ZOE-tahnan (=sinkkioksidi-eugenoli) ja sen päälle IRM:ä. Varsinainen juurihoito tehdään seuraavassa istunnossa kun aikaa on varattu riittävästi. Kerro potilaalle että hammas voi särkeä, särky hoituu useimmiten särkylääkkeellä. JUURIHOITO KANAVIEN HUUHTELU perushuuhtelulaineena käytetään natriumhypokloriittiliuosta. Salissa on käytössä on 2.5% Canasol-liuos. 5% natriumhypokloriittiliuosta käytetään opettajan valvonnassa jos / kun tarvitaan tehokkaampaa pitoisuutta EDTA-liuos tubulusten avaamiseen poistaa epäorgaanisen preparointijätteen. Salissa on käytössä Pulpdent 1-3 min vaikutusaika ennen klorheksolihuuhtelua lääkkeen vaikutus tehostuu kun tubulukset on avattu Lopuksi kanavan huuhtelu 0.5%:lla klorheksoliliuoksella Huuhtelun jälkeen kanavat kuivataan kuivausnastoilla. Sen jälkeen kanavat lääkitään tai täytetään. NaOCl EDTA - Klorheksol 8

9 JUURIHOITO LÄÄKITYS Ennen kuin kanava lääkitään, se kuivataan kuivausnastoilla kuivaksi. Peruslääke: kalsiumhydroksidi. Salissa on käytössä Calasept ruiskussa. Kalsiumhydroksidia viedään ruiskusta spaattelille. Siitä lääke viedään neulan kärjellä juurikanavaan. Koneellinen instrumentti pyöriessään levittää kalsiumhydroksidin tehokkaasti kanavaan. Lääke viedään kanavaan preparointikokoa pienemmällä koneellisen preparoinnin neulalla preparointikokoa vähän pienemmällä NiTi-neulalla (käsi-instr.) jos koneelliset instrumentit eivät ole käytössä tai kanavaa ei ole laajennettu niin paljoa että sinne voi koneellisella neulalla mennä Lääkityksen jälkeen kavumalue puhdistetaan huolellisesti klorheksoliin kastetulla vanupallolla. Kalsiumhydroksidi on saatava hyvin pois kavumin alueelta, ettei väliaikaisen täytteen sauma vuoda Kalsiumhydroksidi on emäksistä ja se aiheuttaa ärsytystä tai jopa kudosnekroosia jos sitä joutuu suuria määriä kanavan ulkopuolelle. Siksi ei ole suositeltavaa, että kalsiumhydroksidia vietäisiin suoraan ruiskun kärjellä kanavaan. Ruiskun kärjellä kalsiumhydroksia viedessä et myöskään voi olla varma siitä, meneekö lääkettä varmasti apikaalialueelle asti JUURIKANAVALÄÄKKEEN VAIKUTUSAJAT KANAVASSA Vitaaliekstirpaatio: lääkitysvaihetta ei tarvita. Kanava voidaan täyttää heti kun se on puhdistettu ja preparoitu. Vitaaleissa hampaissa kanava pyritään preparoimaan ja täyttämään samassa istunnossa Apikaaliparodontiitti: kanava pyritään laajentamaan riittävän laajaksi jo ensimmäisellä kerralla, jonka jälkeen se lääkitään. Täyttö seuraavalla kerralla, joka on aikaisintaan viikon kuluttua (mieluummin 1-3 viikon kuluttua, tapauksesta riippuen) Uusintajuurihoito on indikoitua, jos juurentäyte on ollut paljaana 2-3 viikkoa. Tuolloin bakteerit ovat pääset tiiveimmänkin juurentäytteen läpi infektoiden juurikanavaa Huomaa myös muut mahdolliset uusintajuurihoidon indikaatiot: Apikaaliparodontiitti, oireileva hammas tai huono juurentäyte kun hammasta aletaan korjata uudelleen esim. täytteen lohkeamisen yhteydessä Jos uusintajuurihoito tehdään vain preproteettisin indikaation (eli apikaaliparodontiittia ei ole mutta hampaan juurentäyte on huonolaatuinen), juurikanava voidaan yleensä täyttää samalla kerralla kun vanha täyte on poistettu ja kanava laajennettu Muuten uusintajuurihoidoissa pyritään ainakin kahteen preparointi- ja lääkitsemiskertaan sen jälkeen kun juurentäytemateriaali on saatu poistettua (eli yhteensä 3 hoitokertaa) 9

10 JUURIHOITO VÄLIAIKAINEN TÄYTE Juurikanava suljetaan hoitokertojen välillä tiiviillä va-täyttteellä: Cavit, IRM tai Coltosol Käytä mieluiten kahta väliaikaista täytettä päällekkäin esim cavit+irm / li / ym. Väliaikaista juurentäytettä purettaessa poistetaan ensin turbiinilla ulompi väliaikaismateriaali (IRM / li / ym). Sen jälkeen asetetaan kofferdam ja desinfioidaan työskentelyalue. Kun työskentelyalue on desinfioitu, poistetaan alempi va-täyte ruusuporalla ilman vesijäähdytystä TIIVIIT VÄLIAIKAISET TÄYTTEET Cavit G Cavit W IRM Coltosol JUURIHOITO JUURENTÄYTTÖ Pyydä hoitaja avuksi kun alat tehdä juurentäyttöä Täyttönastojen kalibrointi reikäraudalla - täyttönastoja EI katkaista - sovita nasta reikärautaan jos täyttönasta tulee reikäraudasta läpi tai, jos nasta jää vajaaksi (kärki ei tule näkyviin reikäraudan toiselta puolelta) -> ota uusi nasta Etsitään kunnes löytyy reikärautaan sopiva täyttönasta. Se sovitetaan kanavaan, pituus merkitään nastaan. Jos nasta ei mene tarpeeksi pitkälle sovitettaessa, käydään kuivassa kanavassa std 40 neulalla muutamaan otteeseen ja neula puhdistetaan tyynyyn. Kanavaan kertyy apikaalisesti preparointijätettä (dentiinipurua), joka pakkautuu helposti kärkeen. Kanavan voi täyttää kun sovitettu täyttönasta menee preparointipituuteen. Älä oikaise tässä vaiheessa! Jos olet laajentanut kanavan kokoon std 40, se myös pyritään täyttämään saman koon täyttönastalla. Kanavien preparointi ja täyttö perustuvat ISOstandardiin Pääsääntöisesti salissa otetaan masterpoint-kuva ennen juurentäyttöä. Masterpoint-kuvaa ei välttämättä aina tarvita, silloin käytössä on kuitenkin useimmiten neulakuva 10

11 JUURIHOITO JUURENTÄYTTÖ Kanava täytetään 2,4, tai 6%:lla täyttönastoilla sen mukaan mihin olet sen laajentanut Koneellisesti laajennetuissa kanavissa käytetään yleensä GT (greater taper) täyttönastoja koska kanava on laajennettu koonisemmaksi kuin käsi-instrumentein. Koonisempia nastoja (taper 4 tai 6 %) ei voi kalibroida reikäraudalla Revo-S:n koneellista menetelmää käytettäessä juurikanavat täytetään 4%:n täyttönastoilla (vaikka kanava on apikaalisesti laajennettu 6%:iin, laajennus on Revo-S:llä 6% ainoastaan apikaalisimman 5mm:n osalta. Siksi muut kuin Revo-S:n täyttönastat eivät mahdu kanavaan ellei kanava jo ennestään ole hyvin laaja) Crown down ja kanavan koonisuus.02 6% 4% 2% /2 or 2/3 of WL WL - 2 mm 1/2 or 2/3 WL - 2 mm WL Calas et al

12 JUURIHOITO JUURENTÄYTTÖ Huuhtelun ja masterpoint-kuvanoton jälkeen kanava kuivataan. Juurentäyte tehdään kuivattuun kanavaan aiemmin sovittamillasi täyttönastoilla aiemmin mitattuun pituuteen Salissa on käytössä sealerinä AH+. Sealeriä annostellaan spaatteliin. Ota täyttönastaan sealeriä ja vie se kanavaan. Varmista että täyttönasta menee aiemmin mitattuun pituuteen Juurentäyte tiivistetään saman koon spreaderillä ja tiivistysnastoilla (lateraalikondensaatio) kunnes se on tiivis eikä lisää tiivistysnastoja voi kanavaan enää viedä Tee lopuksi vertikaalinen kondensaatio juurikanavatäppäimellä Poista juurentäytemateriaalia vielä juurikanavan suulta niin että saat siihen tiiviin tulpan: käytä joko kuumennettua täppäintä tai steriiliä ruusuporaa ilman vesijäähdytystä Kun juurentäyttö on tehty, siitä otetaan täyttökuva samalla kerralla. Täyttökuvan voit ottaa väliaikaisen täytteen laiton ja klammerin poiston jälkeen RÖNTGENKUVAT JUURIHOITOJEN YHTEYDESSÄ Arvioi röntgenkuvan tarve opettajan kanssa Kuvat otetaan pidikkeen avulla aina jos se on mahdollista, kohtisuora projektio on suositeltavin. Juurihoidossa käytettävät pidikkeet ovat ENDOBITE SUPERBITE etualueelle omat vihreät endo- ja superbite-pidikkeet Kaikki opiskelijoiden röntgenkuvat otetaan opettajan valvonnassa Vältä turhia kuvauksia: jokaisesta röntgenkuvasta pyritään saamaan kaikki mahdollinen informaatio (neulat kaikissa kanavissa neulakuvaa otettaessa jne.) 12

13 RÖNTGENKUVAT JUURIHOITOJEN YHTEYDESSÄ ALKUKUVA röntgenkuva hampaasta ennen juurihoidon aloittamista NEULAKUVA ei pääsääntöisesti oteta ellei siihen ole erityistä tarvetta MASTER POINT-KUVA otetaan harkinnan mukaan TÄYTTÖKUVA otetaan aina SEURANTAKUVA yleensä seurantakuva otetaan vuoden kuluttua juurihoidon valmistumisesta. Joskus tilannetta arvioidaan pidempäänkin vuosittain juurihoitokontrollien yhteydessä. Esim. paraneminen on hidasta tai näyttää siltä, että paranemista ei ole tapahtunut oireettomassa hampaassa JUURIHOITO Röntgenkuvien otto kofferdam:n kanssa Neula- tai masterpoint-kuvanotossa on suositeltavaa että kanavissa on klorheksol-liuosta sekä vanupallo kuvanoton ajan Jos epäilet että kavumiin voi kofferdamista huolimatta päästä sylkeä kuvanoton aikana, laita kanavan suulle lisäksi Cavit. Cavit on melko sotkevaa ainetta ja esim. täyttönastojen puhdistus kuvanoton jälkeen työlästä, joten tee näin vain jos siihen todella on aihetta 13

14 HOITOTIETOJEN KIRJAAMINEN Täytä juurihoitokorttia. Toistaiseksi suorittet kirjataan juurihoitokorttiin Muista kirjata potilastietoihin huolellisesti mitä olet tehnyt. Kirjaa ylös myös kaikki materiaalit, joita olet käyttänyt (HLISÄ). Tee kirjaukset mieluiten heti tai ainakin samana päivänä ja hyväksytä ne opettajalla viimeistään viiden päivän kuluessa. Opettaja kuittaa juurihoidon toimenpiteet potilaspapereihin. 14