Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkärien yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä.

Transkriptio

1 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkärien yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä Päivitetty , päivitetty kohdennetusti PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja lisätietoaineistoineen on saatavissa osoitteessa Kirjallisuusviite:. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkärien yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2018 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: VASTUUN RAJAUS Käypä hoito -suositukset ja Vältä viisaasti -suositukset ovat asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

2 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 2 Käypä hoito -suositukseen Diabetes on vuoden 2018 päivityksessä lisätty insuliininpuutosdiabeteksen osuus ja se on jaettu kahdeksi eri suositukseksi. Suositukset sisältävät molemmille diabetestyypeille yhteisiä osuuksia sekä omia osuuksiaan insuliininpuutosdiabetekselle ja tyypin 2 diabetekselle. Tämä suositus sisältää tyypin 2 diabeteksen osuudet. Johdanto Diabetes on nopeimmin yleistyviä sairauksia Suomessa ja maailmassa. Diabetesta sairastaa jo yli suomalaista, ja sen hoitokustannusten osuus Suomen terveydenhuollon kokonaismenoista on noin 15 %. Tyypin 2 diabetekseen sairastuneiden määrä Suomessa kasvoi nopeasti 2000-luvun alkupuolella: erityiskorvausoikeudella lääkkeitä käyttäneiden määrä kaksinkertaistui 12 vuodessa. Myös tyypin 1 diabetes yleistyy kolmanneksen 10 vuoden aikana, jos nykytrendi säilyy [1]. Diabetes on vanhastaan jaettu oletetun etiologiansa mukaan tyypin 1 ja tyypin 2 muotoihin. Nämä edustavat ääripäitä, joiden väliin mahtuu paljon potilaita, joilla on molempien pääryhmien piirteitä. Diagnostiikka perustuu harvoin etiologisiin tutkimuksiin, joten luokittelu on useimmiten subjektiivista. Koska aina ei ole mahdollista luokitella diabeetikkoa etiologiseen alatyyppiin, on parempi käyttää diagnoosia epävarma diabetestyyppi (E14) kuin tehdä loppuiäksi niin sanottu varma alatyypin diagnoosi. Tällä on myös merkitystä hoidon ja sen korvattavuuden kannalta. Insuliininpuutosdiabeteksen (tyypin 1 diabeteksen) hoitotulokset eivät vastaa nykyaikaisen hoidon ja verenglukoosin seurantaan ja hoitoon kehitetyn tekniikan antamia mahdollisuuksia. Diabeteksen hoidosta vastaa pääosin potilas itse, minkä vuoksi omahoidon voimavarojen tuella sekä omahoidon ja elintapojen ohjauksella on elämänlaadun ja hoidon tulosten kannalta tärkeä merkitys. Psykososiaaliset ja sosioekonomiset riskija voimavaratekijät, elämänlaatu ja hoidon aiheuttamat kuormitukset tulee huomioida sekä tyypin 2 diabeteksen ja valtimosairauksien ehkäisyssä että tyypin 1 ja tyypin 2 yksilöllisessä hoidossa ja ohjauksessa. Aiheen rajaus Tässä suosituksessa käsitellään 16-vuotiaiden diabeteksen ehkäisyä, diagnostiikkaa, hoitoa ja omahoidon ohjausta. Kohderyhmä Suosituksen kohderyhmänä ovat kaikki diabeetikoiden hoitoon osallistuvat terveydenhuollon ammattilaiset. Suosituksen keskeinen sanoma Suosituksen päätavoitteena on antaa keinoja diabeteksen ehkäisyyn, varhaiseen toteamiseen, hyvään hoitoon, elämänlaadun tukemiseen ja komplikaatioiden estoon. Yhteensä yli suomalaisen arvioidaan sairastavan diabetesta, ja määrä lisääntyi nopeasti 2000-luvun alussa. Erityiskorvattavia diabeteslääkkeitä käyttäneiden määrä on kaksinkertaistunut viimeisen 12 vuoden aikana (ks. Kelan lääkekorvaustilastot Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyyn ja varhaiseen toteamiseen panostettiin keskeisesti vuosien diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisen ohjelmassa [2]. Viime vuosina uusien lääkehoitoisten määrän kasvu on hidastunut noin 2,5 %:iin vuodessa, kun se vuosina oli noin 7 % vuodessa. Vuonna 2016 diabeteslääkkeitä käytti Kelan tilastojen mukaan henkilöä (ks. Kelan lääkekorvaustilastot Diabetesta sairastavien ikääntyneiden ( 70 vuotta) määrä kasvaa suhteessa nopeammin kuin nuorempien. Pääosa sairastuvuuden kasvusta koskee tyypin 2 diabetesta. Myös tyypin 1 diabeteksen ilmaantuvuus lähes kaksinkertaistui alle Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

3 KUVA 1. Diabeteksen etiologisten alaryhmien ja glykemian vaiheiden jakautuminen. Vaiheet Normoglykemia Hyperglykemia Etiologiset alaryhmät Normaali glukoosinsieto IFG tai IGT Ei insuliinihoitoa vaativa (NIR) Diabetes mellitus Insuliini tarpeen tasapainon vuoksi (IRC) Ehdoton insuliinin tarve (IRS) Tyypin 1 diabetes Tyypin 2 diabetes Muu diabetes Raskausdiabetes IFG = glukoosipitoisuuden suurentunut paastoarvo IGT = heikentynyt glukoosinsieto Suomalainen Lääkäriseura Duodecim KUVA 2. Diabeteksen eteneminen. 50 % 0 % Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Ei insuliinihoitoa vaativa diabetes (NIR) Insuliini tarpeen tasapainon vuoksi (IRC) Ehdoton puute Suhteellinen puute Ehdoton insuliinintarve (IRS) Aika (vuosia) KUVA 3. Patofysiologialtaan erilaisten diabetestyyppien sijoittuminen insuliinin tuotannon ja insuliiniresistenssin suhteelliselle asteikolle. MODY = maturity-onset diabetes in the young Insuliinin puutos MODY Tyypin 1 diabetes Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Insuliinireseptorimutaatiot Insuliiniresistenssi 15-vuotiaiden joukossa vuosina mutta vakiintui sitten vuoden 2005 tasolle [1]. Sairastumisriskin suurenemisen tai sen taittumisen syyt eivät ole tiedossa. Diabetes on sairaus, jota luonnehtii plasman kroonisesti suurentunut glukoosipitoisuus. Siihen voi liittyä äkillisiä ja kroonisia komplikaatioita, jotka oleellisesti vaikuttavat sairastuneen elämänlaatuun ja ennusteeseen [4]. Hyperglykemia saattaa johtua insuliinin puutteesta, insuliinin heikentyneestä vaikutuksesta tai molemmista. Diabetes ei ole yhtenäinen sairaus, vaan se voidaan ilmiasunsa tai etiologiansa perusteella jakaa eri tyyppeihin, joista yleisimmät ovat tyypin 1 ja tyypin 2 diabetes sekä sekundaarinen diabetes. Luokitus ei ole selkeä, vaan se perustuu konsensusmääritelmiin. Epätarkkaa jakoa alatyyppeihin ei voida pitää hoidon valinnan ainoana perusteena. Diabeteksen luonne saattaa myös muuttua sairauden edetessä (KUVAT 1, 2 ja 3), joten luokitusta tärkeämpää on huomioida diabeteksen vaikeusaste ja pyrkiä komplikaatioita tehokkaasti ehkäisevään hoitoon. Tässä suosituksessa on hoito-ohjeiden löytämisen helpottamiseksi yhteisosion lisäksi kaksi erillistä linjaa: insuliininpuutosdiabetes. * Insuliininpuutosdiabeteksella tarkoitetaan tässä yhteydessä tyypin 1 diabetesta ja siihen verrattavia tiloja (se- 3

4 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 4 kundaariseen, tyypin 2, monogeeniseen tai muuhun diabetekseen liittyvä merkittävä insuliininpuute). tyypin 2 diabetes (sisältää LADA-diabeteksen alkuvuosina, jolloin hoito noudattaa tyypin 2 diabeteksen hoitoa). * On huomioitava, että myös alun perin tavalliselle tyypin 2 diabeetikolle voi ajan myötä kehittyä merkittävä insuliininpuutos, jolloin hyperglykemian hoito siirtyy insuliininpuutosdiabeteksen linjalle. Insuliininpuutosdiabeteksen hoito vaatii erityisosaamista ja moniammatillista verkostoa eri elämäntilanteissa ja sairauden eri vaiheissa. Hoito ja hoidonohjaus on syytä keskittää asiaan perehtyneelle hoitohenkilökunnalle. Diabeteksen hoidon ja omahoidon ohjauksen tärkeimpänä tavoitteena on tukea sairastuneen fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista hyvinvointia ja valmiuksia vaikuttaa omaan hyvinvointiinsa ilman kohtuuttomia rajoituksia ehkäistä akuutteja komplikaatioita (vakavat hypoglykemiat, ketoasidoosi, hyperosmolaarinen hyperglykeeminen oireyhtymä) ja niiden aiheuttama kuolema ehkäistä glukoositasapainon poikkeavuudesta (hyperglykemia, hypoglykemia) johtuvia oireita ehkäistä pitkäaikaisia komplikaatioita eli mikro- (retinopatia, nefropatia, neuropatia) ja makrovaskulaarikomplikaatioita hyvällä verenglukoosin ja metabolisen oireyhtymän osatekijöiden hoidolla. Hyperglykemian hoidon intensiivisyys on ratkaistava yksilöllisesti niin, että otetaan huomioon omahoidon voimavarat, hypoglykemiaherkkyys, sairauden vaihe, muut sairaudet ja odotettavissa oleva elinikä. Yksilöllisesti asetettuihin glukoositavoitteisiin tulee pyrkiä aktiivisesti, ja insuliininpuutosdiabeteksen hoidossa niihin pääsemiseksi tulee aktiivisesti tarjota modernin hoidon (pumppuhoito ja sensoroinnit) tarjoamia mahdollisuuksia niistä hyötyville. Diabeteksen hoidon suorien kustannusten osuus Suomen terveydenhuollon kokonaismenoista on 15 %, ja vähintään kaksi kolmannesta niistä koituu vältettävissä olevien, elämänlaatuun merkittävästi vaikuttavien komplikaatioiden hoidosta. Makrovaskulaarikomplikaatiot ovat merkittävin kuoleman ja sairastavuuden syy. Suomalaisessa rekisteritutkimuksessa ikävakioitu kokonaiskuolleisuus oli insuliininpuutosdiabetesta sairastavilla miehillä kolminkertainen ja naisilla nelinkertainen koko väestöön verrattuna. Tyypin 2 diabeetikoiden kokonaiskuolleisuus oli sekä miehillä että naisilla lähes kaksinkertainen vertailuväestöön nähden. Yksittäisistä kuolemansyyryhmistä sepelvaltimotautiin liittyvä ylikuolleisuus oli vuosina insuliininpuutosdiabetesta sairastavilla naisilla lähes 8 kertaa ja miehillä yli 4 kertaa yleisempää kuin koko väestöllä [5]. Pitkäaikaisten komplikaatioiden ehkäisemiseksi tarvitaan kokonaisvaltaista riskitekijöiden (mm. dyslipidemia, kohonnut verenpaine, tupakointi, hyperglykemia, psykososiaaliset riskitekijät) hoitoa moniammatillisen ohjauksen ja tuen sekä lääkehoidon avulla. Diabeteksen hoito, omahoidon ohjaus ja tuki on suunniteltava yksilöllisesti niin, että huomioidaan sairastuneen elämäntilanne ja voimavarat (mm. tiedot, taidot, psyykkiset, sosiaaliset ja taloudelliset). Elämänlaatuun vaikuttaa sairauden lisäksi usein haasteellinen hoito. Keskeistä hoidon ja tarvittavien elintapamuutosten onnistumisessa on motivoiva, voimavaroja tukeva ja moniammatillinen omahoidon ohjaus ja tuki. Määritelmät Mikä diabetes on? Diabetes on sairaus, jossa plasman glukoosipitoisuus on pitkäaikaisesti suurentunut. Sairauteen voi liittyä äkillisiä ja pitkäaikaisia komplikaatioita, jotka vaikuttavat oleellisesti potilaan elämänlaatuun ja ennusteeseen [4]. Hyperglykemia voi johtua insuliinin puutteesta, insuliinin heikentyneestä vaikutuk- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

5 sesta tai molemmista. Tyypin 1 diabetes (T1D, DM1) (ICD- 10-koodi E10): Tyypin 1 diabeteksessa insuliinia tuottavat haiman beetasolut tuhoutuvat vaihtelevalla nopeudella autoimmuuniprosessin kautta. Seurauksena on insuliininpuutos, joka johtaa hoitamattomana ketoasidoosiin, koomaan ja kuolemaan. Insuliinin vaikutus (insuliiniherkkyys) on yleensä normaali ensimmäisinä kuukausina diagnoosin jälkeen. Ylipaino ja metabolinen oireyhtymä voivat esiintyä yhdessä tyypin 1 diabeteksen kanssa. Taudin etiologiassa sekä perintö- että ympäristötekijöillä on osuutensa. 90 %:lla potilaista on sairastumisvaiheessa mitattavissa diabeteksen autovasta-aineita. Tyypin 1 diabeetikoiden osuus kaikista Suomen diabeetikoista on noin %. LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) (ICD-10-koodi E10): Diagnoosi on vakiintumaton eivätkä kriteerit ole yksiselitteisiä. Sekä maailman terveysjärjestön että Amerikan Diabetesyhdistyksen luokituksissa LADA sisällytetään tyypin 1 diabeteksen alle [6]. LADAlla tarkoitetaan alkuvaiheessa tyypin 2 kaltaista diabetesta, joka ei suoraan vaadi insuliinihoitoa mutta jossa puolelle potilaista kehittyy myöhemmin merkittävä insuliininpuute. Tämän ajatellaan liittyvän autoimmuuniprosessiin, josta on merkkinä diabetesvasta-ainepositiivisuus. Suoraa näyttöä asiasta ei kuitenkaan ole. LADAan viittaavat taudin alkaminen aikuisiällä ilman alkuvaiheen insuliinihoidon tarvetta ja GAD-vastaaineiden löytyminen verestä [7, 8]. Jopa 10 %:lla potilaista, jotka sairastuvat diabetekseen yli 35 vuoden iässä, on veressä GAD-vasta-aineita. Niiden määritys kuuluu siten diabeteksen diagnostiikkaan. LADA muistuttaa tyypin 2 diabetesta, mutta siinä insuliininpuute kehittyy yleensä nopeammin kuin tyypin 2 diabeteksessa ja hitaammin kuin tyypin 1 diabeteksessa [1]. Vastaavasti LADApotilailla on metabolisen oireyhtymän komponentteja lievempänä kuin tyypin 2 diabeetikoilla, mutta vaikeampina kuin tyypin 1 diabeetikoilla [9]. Koska piirteitä on molemmista päätyypeistä, nämä on myös huomioitava hoidossa. Ainakin puolet LADA-potilaista tarvitsee jossakin vaiheessa insuliinihoitoa. (T2D, DM2) (ICD- 10-koodi E11): on heterogeeninen sairausryhmä, jolta puuttuvat selkeät diagnostiset kriteerit. Sairauden tavallisin muoto alkaa aikuisiässä. Usein potilas on ylipainoinen ja hänellä on kohonnut verenpaine tai rasva-aineenvaihdunnan häiriö eli metabolinen oireyhtymä. Kehittymiseen vaikuttavat sekä perimä että ympäristötekijät. Sairauteen liittyvät sekä insuliininpuute että insuliinin heikentynyt vaikutus (insuliiniresistenssi). Koska insuliiniresistenssi lisää insuliinin tarvetta, insuliinin tuotanto on tarpeeseen nähden riittämätön. Sairastumisriskiin ovat yhteydessä myös monet psykososiaaliset (mm. pitkäaikainen stressi, univaikeudet, masennus) ja sosioekonomiset kuormitustekijät [10 19]. Noin 75 % Suomessa diagnosoiduista diabeetikoista sairastaa tyypin 2 diabetesta. Erityisesti afrikkalais- ja aasialaistaustaisilla esiintyy jopa ketoasidoosin taudinkuvalla alkavaa diabetesta ilman autovasta-aineita. Tyypillisesti alkuvaiheen jälkeen insuliinihoito voidaan purkaa ja jatkaa tablettihoidolla. Osalla hyperglykemia-ketoasidoosivaihe uusiutuu toistuvasti. Tilaa on pidetty tyypin 2 diabeteksen alamuotona, joskin Amerikan Diabetessäätiö sijoittaa tämän ryhmän tyypin 1 diabeteksen alle (idiopaattinen tyypin 1 diabetes) [6]. Sekundaarinen diabetes (ICD-10-koodi E13): 5

6 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 6 Diabetes voi syntyä muiden sellaisten sairauksien ja tilojen seurauksena, jotka vaikuttavat insuliinineritykseen tai insuliiniherkkyyteen. Näitä ovat esimerkiksi vaikea tai toistuva haimatulehdus ja muut haiman sairaudet tai haiman poisto, hemokromatoosi, Cushingin oireyhtymä tai kortisonihoito, feokromosytooma ja akromegalia. Haiman sairauksien yhteydessä on muistettava myös eksokriinisen vajaatoiminnan selvittäminen ja entsyymikorvaushoidon aloittaminen. * Elinsiirron jälkeinen hyljinnänestolääkitys voi aiheuttaa diabeteksen. MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young) (ICD-10-koodi E13 tai E14) [20]: MODY kattaa erilaisia monogeenisen diabeteksen muotoja, jotka aiheutuvat mutaatioista yli kymmenessä eri geenissä. Yleisimmät niistä ovat glukokinaasi (GCK) ja Hepatic Nuclear Factor (maksan tumatekijä, HNF) 1A, HNF4A ja HNF1B. Diagnoosi perustuu DNA-testiin [21, 22]. MODY:lle on tyypillistä, että autovastaainenegatiivista alle 25 vuoden iässä todettua diabetesta esiintyy useassa peräkkäisessä sukupolvessa. Raskausdiabetes on myös näissä suvuissa yleinen. MODY voi olla kyseessä myös ilman sukuhistoriaa. Esimerkiksi 5 %:lla GCKdiabeetikoista ja 50 %:lla HNF1B-diabeetikoista on uusi niin sanottu de novo -mutaatio. Geenivirheet vaikuttavat haiman kehitykseen tai tuhoutumiseen tai insuliinivasteeseen glukoosille. Kliinisesti ne ilmenevät vaihtelevan asteisena insuliininpuutoksena. Erotukseksi tyypin 1 diabeteksesta monia MODY-muotoja voidaan hoitaa insuliinineritystä stimuloivilla lääkeaineilla. Osassa MODY-muotoja esiintyy myös eksokriinisen haiman vajaatoimintaa (rasvaripuli) sekä munuaisten, haiman, sukuelinten ja sappiteiden rakennepoikkeavuuksia, hypomagnesemiaa, hyperurikemiaa, maksa-arvojen poikkeavuutta ja hypotriglyseridemiaa. Glukokinaasidiabetes (GCK-diabetes, ennen MODY2) on Suomessa yleisin MODY-diabeteksen muoto. Siihen liittyy lievästi suurentunut glukoosipitoisuuden paastoarvo, joka pysyy yleensä muuttumattomana eikä vaadi lääkehoitoa. Toiseksi yleisin muoto on HNF1Adiabetes (ennen MODY3), johon liittyy reilu hyperglykemia aterian yhteydessä. Potilaat ovat usein erittäin herkkiä sulfonyyliureavalmisteille, ja heille voi kehittyä jo pienellä annoksella hypoglykemia. HNF4A-diabetes (ennen MODY1) muistuttaa HNF1A-diabetesta mutta on harvinaisempi. Raskautta voi komplisoida lapsen suuri paino ja hypoglykemiataipumus. Triglyseridipitoisuus on tyypillisesti hyvin pieni. HNF1B-diabetekseen (ennen MODY5) voivat liittyä kystinen munuaissairaus, haiman osittainen agenesia, transaminaasipitoisuuksien suureneminen, kihti ja sukupuolielinten ja sappiteiden rakenneanomaliat. MODY:n osuus kaikista diabetestapauksista Suomessa on alle 2 %. Mitokondriaalinen diabetes (mitochondrial diabetes with deafness, MIDD) (ICD-10-koodi E13) [23]: Mutaatio mitokondriaalisessa DNA:ssa voi aiheuttaa harvinaisen diabetesmuodon, joka periytyy vain äidiltä. Taudinkuva on kirjava, mutta siihen kuuluu useimmiten kuulon alenema, neurologisia oireita, lihasoireita, pienikokoisuus ja laktatemia. Insuliininpuutteen vaikeusaste vaihtelee hyvin lievästä tablettihoitoa vaativasta diabeteksesta täydelliseen insuliinipuutokseen. Diagnoosi perustuu DNA-testiin. Raskausdiabetes (ICD-10-koodi O24.4): Raskauden aikana todettua diabetesta kutsutaan raskausdiabetekseksi. Diabetes häviää yleensä raskauden jälkeen. Tyypin 2 diabeteksen kehittymisen riski on raskausdiabeetikoilla suuri, Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

7 minkä vuoksi raskauden jälkeinen seuranta on tärkeää. Ks. Käypä hoito -suositus Raskausdiabetes. Myös aikaisemmin toteamaton tyypin 1, tyypin 2 tai MODY-diabetes voidaan todeta raskauden aikana. Jos raskausdiabetes todetaan nuorella potilaalla, (jolla ei ole metabolista oireyhtymää) kannattaa määrittää GAD-vasta-aineet ja pitää mielessä myös MODY:n mahdollisuus. Raskausdiabeteksen diagnoosissa käytettävät plasman glukoosipitoisuuden kriteerit poikkeavat muusta diabetesdiagnostiikasta [24]. Neonataalidiabetes (NDM) [25, 26]: Jos diabetes todetaan alle 6 kuukauden iässä, sitä kutsutaan neonataalidiabetekseksi. NDM voi olla joko pysyvä (ICD- 10-koodi E13) tai ohimenevä (P70.2). Pysyviä NDM-muotoja aiheuttavia geenivirheitä tunnetaan useita [27]. Diagnoosi perustuu DNA-testiin ja on oikean hoidon valinnan edellytys. Diabeteksen alatyypit kuvataan tarkemmin lisätietoaineistossa. Epidemiologia Tyypin 1 diabeteksen ilmaantuvuus on Suomessa maailman suurin. Ilmaantuvuuden vaihtelu eri väestöjen välillä on yli 350-kertainen [28]. Tyypin 1 diabetes lisääntyi Suomessa 38 % vuodesta 1992 vuoteen 2002 (3,2 % vuodessa) [1]. Ilmaantuvuus kasvoi vuosina alle 15-vuotiailla 35:stä 65:een sairastuneeseen henkilövuotta kohden mutta vakiintui sittemmin vuoden 2005 tasolle [1]. Ei tiedetä, mitkä tekijät aiheuttivat voimakkaan sairastumisriskin suurenemisen tai sen taittumisen. Ilmaantuvuuden kasvun takana on todennäköisesti jokin toistaiseksi tuntematon ympäristötekijä, jonka vaikutuksesta entistä suurempi osa geneettisesti alttiista väestöstä sairastuu [29]. on maailmanlaajuisesti yleistymässä, ja sen sairastumisikä on laskemassa. todetaan usein jo nuorilla tai lapsilla erityisesti afrikkalais-, aasialaistaustaisissa väestöryhmissä tai alkuperäiskansojen edustajilla [30]. Vuosina kootussa laajassa suomalaisessa väestöotannassa (45 74-vuotiaita) aikaisemmin diagnosoituja diabeetikkoja oli miehistä 7,4 % ja naisista 4,3 % [31]. Diabeteksen esiintyvyys oli miehillä 15,7 % ja naisilla 11,2 %, kun huomioidaan tutkimuksessa löydetyt aiemmin diagnosoimattomat tapaukset [31]. Yhteensä yli suomalaisen arvioidaan sairastavan diabetesta, ja määrä kasvoi nopeasti 2000-luvun alussa. Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyyn ja varhaiseen toteamiseen panostettiin keskeisesti vuosien diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisen ohjelmassa [2]. Kelan rekisterin mukaan diabeteslääkkeet sai erityiskorvattuna vuonna 2016 yhteensä henkilöä (5,7 % väestöstä) [32], Määrä kasvoi 5-vuotiskautena noin puolella, minkä jälkeen kasvu on hidastunut noin 4 % vuodessa. Kaikki diabeetikot eivät käytä lääkehoitoa, eikä osa lääkehoitoa käyttävistä diabeetikoista ole Kelan erityiskorvauksen piirissä. Diabeteslääkkeitä (ATC-koodi A10) hankki vuoden 2016 aikana yhteensä henkilöä [32]. Määrä kasvoi Kelan tilastoissa vuosina keskimäärin 6,9 % vuodessa, vuosina keskimäärin 3,6 % vuodessa ja vuosina keskimäärin 2,5 % vuodessa. Ylipaino on tyypin 2 diabeteksen tärkein riskitekijä [33]. FINRISKI tutkimuksessa työikäisten miesten painoindeksi oli keskimäärin 27,1 kg/m 2 ja naisten 26,0 kg/m 2. Miehistä 20,4 % ja naisista 19,0 % oli merkittävästi lihavia (painoindeksi yli 30 kg/m 2 ) [34]. Yksi tärkeimmistä syistä ylipainon lisääntymiseen on fyysisen aktiivisuuden väheneminen. * Erityisesti lasten ja nuorten liikuntaan tulisi tämän vuoksi kiinnittää huomiota. 7

8 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 8 Myös monilla psykososiaalisilla (mm. pitkäaikainen stressi, univaikeudet, masennus) ja sosioekonomisilla kuormitustekijöillä on yhteys tyypin 2 diabeteksen syntyyn ja etenemiseen [10 19, 35 37]. Ehkäisy Tyypin 2 diabeteksen ehkäisy Riski sairastua tyypin 2 diabetekseen on kaksinkertainen, jos toisella vanhemmista on tyypin 2 diabetes, ja viisinkertainen, jos molemmilla vanhemmilla on tyypin 2 diabetes [38]. Onnistuneet elintapamuutokset (laihduttaminen, liikunnan lisääminen, niukasti kovaa ja kohtuullisesti pehmeää rasvaa sisältävä runsaskuituinen ruokavalio) puolittavat riskin sairastua tyypin 2 diabetekseen, jos taustalla on heikentynyt glukoosinsieto tai suurentunut glukoosipitoisuuden paastoarvo [39 43] A. Ehkäisyssä ja elintapaohjauksessa vaikuttavimpia ovat käyttäytymistieteen teorioihin ja tutkimusnäyttöön perustuvat, ryhmien ja yksilöiden tarpeisiin räätälöidyt moniammatilliset interventiot. Elintapaohjauksen vaikutus riskiin näyttää säilyvän vuosia ohjauksen lopettamisen jälkeen [40, 44]. Päivittäisellä, vähintään 30 minuutin pituisella kohtuukuormitteisella kestävyystyyppisellä liikunnalla voidaan ehkäistä tyypin 2 diabeteksen ilmaantumista. Ks. Käypä hoito -suositus Liikunta. Diabeteksen riskiä pienentää yleisten ravitsemussuositusten mukaisesti koottu ruokavalio. Ks. kohta Ruokavalio diabeteksen ehkäisyssä. Tähän asti tehtyjen diabeteksen ehkäisytutkimusten ja -hankkeiden parhaat käytännöt on koottu käsikirjaksi. Ks. Tartu toimeen ehkäise diabetes -käsikirja. Elintapamuutokset kuvataan tarkemmin lisätietoaineistossa. Elintapaohjaus ja mahdolliset kuntoutusinterventiot ovat suositeltavia jo prediabeetikoille. Ks. kohta Sopeutumisvalmennus ja kuntoutus. Lääkehoitoa ei suositella tyypin 2 diabeteksen ehkäisyyn, eikä minkään diabeteslääkkeen käyttöaihe ole diabeteksen ehkäisy. Diagnostiikka ja seulonta Seulonnan tavoitteena on löytää toteamattomat tyypin 2 diabetestapaukset ja kaikki uudet diabetestapaukset varhaisessa vaiheessa seulomalla riskiryhmiä systemaattisesti ja tarkentamalla diabeteksen diagnostiikkaa. Diabeteksen toteaminen Potilailla, joilla on klassiset diabetekseen liittyvät oireet (jano, suuret virtsamäärät, selittämätön laihtuminen), diagnoosi voi perustua satunnaiseen plasman yli 11 mmol/l:n glukoosipitoisuuteen [45, 46]. Ks. TAULUKKO 1. Nopeasti kehittyneiden oireiden yhteydessä verenglukoosi on aina mitattava. HbA 1c voi olla poikkeuksellisesti jopa normaali. Oireettomilla diagnoosi perustuu joko plasman glukoosipitoisuuden suurentuneeseen paastoarvoon (vähintään 7 mmol/l) tai kahden tunnin arvoon glukoosirasituskokeessa (yli 11 mmol/l) tai HbA 1c :n mittaukseen ( 48 mmol/mol, 6,5 %). Poikkeava tulos on tarkistettava eri päivänä, jos potilaalla ei ole oireita ja jos diagnoosi perustuu yksinomaan paastoarvoon tai 2 tunnin arvoon. Pelkän plasman glukoosipitoisuuden paastoarvon mittauksen tai HbA 1c -arvon perusteella löydetään vain osa diabetestapauksista, joten suuren riskin potilaalle tulee tehdä 2 tunnin glukoosirasituskoe [31, 47, 48] A. * Glukoosirasitusta ei tarvita diabeteksen diagnoosia varten, jos kriteerit täyttyvät jo paastoarvojen perusteella. * Glukoosirasituskokeen 1 tunnin arvolle ei ole viitearvoja, joten sitä ei voida käyttää diagnostiikassa. Diabeteksen esiasteet: Jos plasman glukoosipitoisuuden paasto- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

9 TAULUKKO 1. Glukoosiaineenvaihdunnan häiriöiden luokittelu laskimoverestä otetun plasmanäytteen glukoosipitoisuuden perusteella. Mitattava suure Normaali IGT IFG Diabetes Paastoarvo (mmol/l) 6,0 (WHO) 6,1 6,9 (WHO) 7,0 5,5 (ADA) 5,6 6,9 (ADA) Glukoosirasituskokeen kahden tunnin arvo (mmol/l) Satunnainen arvo oireisella potilaalla (mmol/l) < 7,8 7,8 11,0 > 11,0 > 11,0 HbA 1c -pitoisuus (mmol/mol, %) < 42 mmol/mol, 6,0 % 48 mmol/mol, 6,5 % WHO = Maailman terveysjärjestö ADA = American Diabetes Association IGT = heikentynyt glukoosinsieto IFG = suurentunut paastoarvo arvo on 6,1 6,9 mmol/l, kyse on suurentuneesta glukoosipitoisuuden paastoarvosta (impaired fasting glucose, IFG). Jos plasman glukoosipitoisuuden 2 tunnin arvo on 7,8 mmol/l 11,0 mmol/l, kyse on heikentyneestä glukoosinsiedosta (impaired glucose tolerance, IGT). IFG:tä ja IGT:tä nimitetään esidiabetekseksi. Raskausdiabeteksen osalta noudatetaan erilaisia diagnostisia arvoja. Ks. Käypä hoito -suositus Raskausdiabetes. Normaali HbA 1c -arvo ei sulje pois heikentynyttä glukoosinsietoa tai diabetesta [49 52] A, joten glukoosirasituskoe kannattaa tehdä riskiryhmille. HbA 1c -arvo pitää myös aina määrittää hoidon ohjausta ja seurantaa varten heti, kun diagnoosi on tehty. Suomessa eniten käytettyjen HbA 1c :n määritysmenetelmien viitealue on mmol/l (4 6 %). Menetelmät vaihtelevat laboratorioittain ja maittain. HbA 1c -arvon tuottava keskimääräinen plasman glukoositaso vaihtelee yksilöittäin, enimmäkseen punasolujen erilaisen eliniän vuoksi. Diabeteksen diagnostiikassa suositellaan kapillaariglukoosipitoisuuden määrittämisen (sormenpäämittaus) sijasta luotettavampaa laskimoveren plasman glukoosipitoisuuden (P-Gluk) määrittämistä [45, 46]. Plasman glukoosipitoisuus on hieman suurempi (noin 1,13-kertainen) kuin kokoveren glukoosipitoisuus, ja sen määritys on luotettavampi. Kudosglukoosin seurantalaitteilla (sensoreilla) ei voi tehdä diabetesdiagnoosia. Glukoosirasituskokeessa käytetään ainoastaan laskimonäytteitä [53, 54]. Suurentuneet GAD-vasta-ainepitoisuudet viittaavat autoimmuunidiabetekseen. Negatiivinen GAD-vasta-ainelöydös ei sulje pois tyypin 1 diabetesta. B-lausunto erityiskorvattavia lääkkeitä varten tehdään heti diabetesdiagnoosin jälkeen kaikille diabeetikoille, raskausdiabetesta lukuun ottamatta. Tyypin 1 diabeetikoille laaditaan myös todistus verotusta varten. Alkukartoitus Alkukartoituksen sisältö kuvataan lisätietoaineistossa. Diabetestyypin diagnoosi Yksiselitteisiä kriteerejä eri diabetesmuodoille ei diagnoosivaiheessa ole, vaan luokitus perustuu todennäköisimpään vaihtoehtoon ja täydentävät kokeet vahvistavat tarvittaessa diagnoosin. Diabeteksen erotusdiagnostiikkaa käsitellään lisätietoaineis- 9

10 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 10 tossa. Alustava diagnoosi tehdään anamnestisten tietojen (oireiden kehittymisnopeus, laihtuminen, infektio, muut sairaudet, sukuanamneesi, ylipaino ja vyötärönympärys), glukoositason, kliinisen tilan ja tarvittaessa ketoaine- ja Astrup-arvojen perusteella. Lisätutkimusten vastausten saaminen kestää pari viikkoa (C-peptidi, GAD-va), joten työdiagnoosia ei voi perustaa niihin. Ylipainon arvo luokittelussa on vähentynyt: aikuisväestöstä jopa 50 % on ylipainoisia, ja myös tyypin 1 diabetekseen tai monogeeniseen diabetekseen sairastuva voi olla ylipainoinen. Ellei ylipainoa ole, potilaalla ei todennäköisesti ole tyypin 2 diabetesta. Poikkeuksena tästä ovat afrikkalais- ja aasialaistaustaiset potilaat, joilla tyypin 2 diabetes kehittyy usein ilman merkittävää ylipainoa. Alkuvaiheessa on oleellista selvittää, voiko kyseessä olla merkittävä insuliininpuutos, joka vaatii nopean insuliinihoidon aloituksen. Potilailta, joilla on muutaman viikon aikana alkaneet merkittävät hyperglykeemiset oireet (polyuria, janotus) tai joilla on ilmennyt ketoasidoosiin viittaavia oireita (pahoinvointia, vatsakipuja tai oksentelua) tai laihtumista, tulee tarkistaa ketoaineet pikamittarilla sormenpäästä tai heidät tulee ohjata päivystykseen (ks. kohta Ketoasidoosi). Jos ketoainepitoisuudet ovat suurentuneet (yli pikamittarin tai laboratorion viitealueen), potilas ohjataan päivystykseen tai tarkistetaan päivystysluonteisesti Astrup-arvot (ph ja BE, emäsylimäärä) sen mukaan, missä terveydenhuollon pisteessä toimitaan. GAD-vasta-ainepitoisuuden tutkiminen auttaa autoimmuunidiabeteksen toteamisessa tai sulkemisessa pois [55 57] C. Autoimmuunidiabetes voi kehittyä missä iässä tahansa, mutta määritystä suositellaan ainakin kaikille alle 40-vuotiaana sairastuneille ja seuraavissa tapauksissa: Potilaalla ei ole metabolista oireyhtymää (esim. ylipainon puuttuminen, normaalit lipidipitoisuudet). Diabetekseen liittyy merkittävä laihtuminen. Potilaan sukulaisella on tyypin 1 diabetes. Potilas on murrosikäinen tai nuori aikuinen. * On otettava huomioon, että erityisesti lapsilla ja nuorilla esiintyy insuliini-, saarekesolu- ja tyrosiinifosfataasi (IA-2) -vasta-aineita yleisemmin kuin GAD-vasta-aineita. GAD-vasta-aineet sopivat seulontaan, mutta jos tulos on negatiivinen murrosikäisellä tai nuorella aikuisella, kannattaa tarkistaa esimerkiksi IA2-vasta-aineet ainakin 30. ikävuoteen asti. Monipistosinsuliinihoidon tarve kehittyy nopeasti (alle 1 2 vuodessa). Diabetekseen liittyy muita autoimmuunitauteja. Tyypin 1 diabetesdiagnoosin saaneen potilaan remissio kestää yli 2 3 vuotta. * * Ellei vasta-aineita ole diagnoosivaiheessa tai myöhemmin, on harkittava monogeenisen diabeteksen mahdollisuutta. Mittausmenetelmä ja viitearvot voivat vaihdella laboratorioittain [58]. C-peptidipitoisuutta käytetään insuliininerityksen mittarina. Pitoisuuden määritys ei vaikuta ensihoidon valintaan. Samanaikaisesti mitataan aina glukoosipitoisuus. Insuliininpuutetta voidaan arvioida C-peptidipitoisuuden perusteella vain, jos plasman glukoosipitoisuus >7 mmol/l. Alle 7 mmol/l:n glukoositasoilla C-peptidipitoisuus voi olla normaalistikin pieni. * Näytteenoton ajankohdalla tai syömisellä ei ole merkitystä, mutta tulkinnassa on syytä käyttää laboratorion viitearvoja aterianjälkeiselle (eli stimuloidulle) C-peptidille eikä paasto- C-peptidille. Diabeteksen alkuvaiheessa C-peptidipitoisuuden tulkinta on vaikeaa. * Pitkään kestänyt hyperglykemia uuvuttaa beetasoluja, jolloin C-peptidi- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

11 pitoisuus voi pienentyä ohimenevästi. * Alle 0,3 nmol/l:n C-peptidipitoisuus hyperglykemian aikana merkitsee yleensä merkittävää insuliininpuutetta ja voi altistaa ketoasidoosille [59]. * Alle 0,7 nmol/l:n C-peptidipitoisuus hyperglykemian aikana merkitsee mahdollista insuliininpuutetta ja insuliinihoidon tarvetta. * C-peptidipitoisuus voidaan tarkistaa rauhallisessa vaiheessa. Taudin seurannassa toistuvista määrityksistä voi olla hyötyä, koska ne osoittavat insuliinin puutteen kehittymistä tai korjaantumista. Tyypin 2 diabeteksen seulonta Diabetes on alidiagnosoitu [47]: jopa puolet tyypin 2 diabetestapauksista on diagnosoimatta. Tyypin 2 diabeteksen todennäköisyyttä lisäävät ylipaino, erityisesti keskivartalolihavuus aikaisemmin todettu glukoosiaineenvaihdunnan häiriö korkea ikä raskausdiabetes diabeteksen esiintyminen suvussa vähäinen fyysinen aktiivisuus kohonnut verenpaine uniapnea unihäiriöt [16 19] lääkitys (diureetit, epäselektiiviset beetasalpaajat, statiinit, neuroleptit) valtimosairaus [60, 61] psykososiaaliset ja sosioekonomiset kuormitukset (mm. pitkäaikainen stressi) [10 15] masennus ja sen lääkehoito (ks. kohta Masennus) sekä jotkin psyykenlääkkeet (antipsykootit klotsapiini ja olantsapiini) [62, 63]. Glukoosiaineenvaihdunnan häiriöt ovat tavallisia potilailla, joilla on sydän- ja verisuonitauti, ja erityisesti potilailla, joilla on ollut sydäninfarkti [64 68] B tai aivoinfarkti [69 71] C. Ruotsalaisessa tutkimuksessa diabeteksen ja heikentyneen glukoosinsiedon esiintyvyys oli suuri vielä 3 kuukautta akuutin infarktin jälkeen [64 67, 69, 70]. Diabeteksen riskin arvioimiseksi ja riskiryhmien löytämiseksi suositellaan Suomessa kehitettyä diabetesriskitestiä. Ks. Suomen Diabetesliiton verkkosivut www. diabetes.fi, [60]. Vaihtoehtoisesti voidaan selvittää KU- VASSA 4 esitetyt riskitekijät. Ikäryhmätarkastuksiin suositellaan omaehtoista riskitestausta. Riskitestin jatkoselvittelyihin johtavaa pisterajaa tulee tarkistaa käytettävissä olevien kokonaisresurssien mukaan (15 pistettä = suuri tai erittäin suuri diabeteksen riski, pistettä = kohtalainen diabeteksen riski). Seulonnan ohella tulee kehittää seuranta- ja interventiostrategioita (esim. raskausdiabeteksessa 5 vuoden diabetesriski on erittäin suuri). Joillain etnisillä ryhmillä, kuten afrikkalais- ja aasialaistaustaisilla sekä monilla alkuperäisväestöillä, on huomattavan suuri diabetesriski. Henkilöillä, joilla on vakavia mielenterveyden häiriöitä, erityisesti skitsofreniaa, esiintyy merkittävästi enemmän tyypin 2 diabetesta [72]. * Skitsofreniaa sairastavia (potilaita, joilla on epätyypillinen antipsykoottinen lääkitys) tulee seurata vuosittain tyypin 2 diabeteksen kehittymisen riskin vuoksi [6, 73]. Hoito Diabeetikon hoidon tavoitteet glukoositasapainon, lipidien ja verenpaineen osalta esitetään TAULUKOSSA 2. Hoidon yleiset tavoitteet Hoidon ja omahoidon ohjauksen tavoitteina ovat mahdollisimman hyvä ja normaalin pituinen elämä, komplikaatioiden välttäminen sekä sujuva arki ilman kohtuuttomia rajoituksia. Konkreettisina tavoitteina ovat oireetto- 11

12 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS KUVA 4. Esimerkki diabeteksen seulontamalliksi. Kirjallisuutta: Lindström J ym. Diabetes Care 2003;26:725-31, Lyssenko V ym. Diabetes 2005;54:166-74, Tirosh A ym. N Engl J Med 2005;353: Oireettomien aikuisten diabetesriskin arviointi viiden vuoden välein - diabeteksen riskitesti - riskitekijät Merkittävä riski FINDRISC 12 pistettä tai vähintään kaksi riskitekijää* Vähäinen riski Uusi arviointi viiden vuoden kuluttua Kahden tunnin glukoosirasituskoe (WHO, 75 g) Normaali glukoosinsieto (NGT) - elintapaohjaus - uusi arviointi kolmen vuoden kuluttua Heikentynyt glukoosinsieto (IGT) tai glukoosipitoisuuden suurentunut paastoarvo (IFG) - elintapaohjaus - seuranta vuosittain: plasman glukoosi, HbA1c-pitoisuus Diabetes - hoito ja seuranta diabetesvastaanotolla * Tyypin 2 diabeteksen riskitekijät - tyypin 2 diabetesta lähisuvussa - painoindeksi yli 30 kg/m 2 tai vyötärönympärys miehillä yli 100 cm ja naisilla yli 90 cm - joskus todettu suurentunut glukoosipitoisuus, IGT, IFG tai raskausdiabetes - hypertensio tai kardiovaskulaarinen sairaus, kuten sepelvaltimotauti, aivohalvaus tai perifeerinen valtimotauti Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 12 muus ja mahdollisimman normaalin verenglukoositason ylläpitäminen (liian suurten ja liian pienten verenglukoosiarvojen ja liiallisten verenglukoosin vaihteluiden, vuoristoradan, välttäminen). Hoidon tavoitteet määritetään yksilöllisesti niin, että huomioidaan potilaan elämäntilanne ja omahoidon voimavarat. Yksilölliset tavoitteet voivat olla tiukempia tai väljempiä kuin yleiset tavoitteet. Yksilölliset tavoitteet perusteluineen kirjataan hoitosuunnitelmaan. Suunnittelussa on otettava huomioon omahoidon ja hoidossa jaksamisen tuki. Ks. kohdat Hoidonohjaus sekä Psykososiaalinen tuki. Diabeetikolla tulee olla selkeät numeeriset ja toiminnalliset omahoitotavoitteet (esim. mittausten määrä ja ajankohta, hypoglykemiakynnyksen korjautuminen). Glukoositasapaino: Yleinen HbA 1c -tavoite on alle 53 mmol/ mol (7,0 %) lääke- tai insuliinihoidon aikana (tai yksilöllinen tavoite). Plasman glukoosipitoisuuden paastoarvo on omamittauksissa pääsääntöisesti alle 7 mmol/l (tai yksilöllinen tavoite). Aterianjälkeinen (2 tuntia) glukoosipitoisuus on omamittauksissa pääsääntöisesti alle 8 10 mmol/l. LDL-kolesterolipitoisuus alle 2,5 mmol/l: Tavoitteeseen pyritään elintapamuutosten ja tarvittaessa lääkehoidon avulla [74 81] A. LDL-tavoite on alle 1,8 mmol/l tai vähintään 50 %:n pienenemä lähtöarvosta statiinihoidon avulla, jos potilaalla on todettu sepelvaltimotauti, aivovaltimotauti, perifeerinen valtimotauti tai mikrovaskulaarikomplikaatioita (esim. mikro- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

13 TAULUKKO 2. Diabeetikon hoidon yleiset tavoitteet glukoositasapainon, lipidien ja verenpaineen osalta. Mittari Tavoite Huomioitavaa HbA 1c -pitoisuus (mmol/mol, %) Alle 53 (7,0 %) Ellei vakavia hypoglykemioita (yksilöllinen tavoiteasettelu; ks. kohta Hoidon yleiset tavoitteet) Glukoosipitoisuuden paastoarvo (mmol/l) Aterian jälkeinen glukoosipitoisuus (noin 2 tuntia ateriasta) (mmol/l) Alle 7 Alle 10 Omamittauksissa pääsääntöinen taso Omamittauksissa pääsääntöinen taso LDL-kolesterolipitoisuus (mmol/l) Alle 2,5 Kaikilla diabeetikoilla Alle 1,8 tai 50 %:n vähenemä lähtöarvosta Diabeetikoilla, joilla on valtimosairaus, mikrovaskulaarikomplikaatioita tai muita valtimosairauden riskitekijöitä Verenpaine (mmhg) Alle 140/80 albuminuria) tai muita verisuonitaudin riskitekijöitä [80 90] B. Verenpaine: Verenpaineen yleinen hoitotavoite diabeetikoilla on < 140/80 mmhg [80, 91]. Ks. Käypä hoito -suositus Kohonnut verenpaine. Ruokavalio: Tavoitteena on ruokavalio, joka on edullinen glukoositasapainon ja painonhallinnan kannalta ja joka pienentää valtimosairauksien riskiä. Ks. kohta Ruokavalio diabeteksen hoidossa. Painonhallinta on keskeistä tyypin 2 diabeteksessa mutta enemmän myös muissa diabetesmuodoissa. Ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (aikuiset). Painonhallinnan osalta asetetaan yksilölliset tavoitteet. Yleensä 5 %:n painonlasku vaikuttaa myönteisesti glukoositasapainoon. Lihavuuden leikkaushoitoa voidaan yksilöllisesti harkita tyypin 2 diabeetikolla, jos potilaan BMI on > 35 kg/m 2 eikä konservatiivinen lihavuuden hoito ei ole tuottanut riittävää tulosta, erityisesti jos glukoositaso ei ole tavoitteiden mukainen. Ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (aikuiset). Lihavuusleikkaus vähentää tyypin 2 diabeteksen lääkehoidon tarvetta etenkin 2 ensimmäisen vuoden aikana. Ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (aikuiset), [92, 93]. Diabeetikon hoitotasapainon seurantaa tulee jatkaa leikkauksen jälkeen, vaikka lääkityksen tarve väistyisi. Liikunta: Säännöllinen liikunta on oleellinen osa hoitoa erityisesti tyypin 2 diabeteksessa. Lääkkeillä ei voida korvata liikunnan laajaalaista vaikutusta. Liikunta lisää diabetestyypistä riippumatta insuliiniherkkyyttä, pienentää plasman glukoosipitoisuuden paastoarvoa ja alentaa verenpainetta. Diabeteslääkityksen tulee sallia liikunnan harrastaminen ongelmitta. Ks. Käypä hoito -suositus Liikunta ja tämän suosituksen kohta Liikunta. Tupakointi: Tupakoinnin lopettaminen on osa diabeteksen hoitoa. Ks. Käypä hoito -suositus Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus ja tämän suosituksen kohta Tupakka ja päihteet. Alkoholinkäyttö: Alkoholinkäytön tarkastelu kokonaisuuden kannalta on tarpeen (ks. Käypä hoito -suositus Alkoholiongelmaisen hoito ja tämän suosituksen kohta Alkoholi), koska: * alkoholi sisältää merkittävästi energiaa * alkoholinkäyttö altistaa hypoglykemialle ja voi komplisoida insuliinihoidon toteuttamista * runsas alkoholinkäyttö nostaa verenpainetta. 13

14 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 3. Aikuisen diabeetikon arviokäynnin sisältö kuukauden välein Vuosittain 1 3 vuoden välein Omahoidon toteutuminen ja haasteet, mieliala, hoidossa jaksaminen P-Krea, laskennallinen glomerulusten suodatusnopeus (egfr) S-ALAT HbA 1c -pitoisuus Mikroalbuminuria Lipidit Hypoglykemiat (glukoosipitoisuus, joka aiheuttaa oireita), ketoasidoosit Paino, liikunta, ruokailutottumukset, elintavat Verenpaineen taso kotimittauksissa Jalkojen kunto Suun ja hampaiston terveys Verenpaineen mittaus ja sykkeen tunnustelu Silmänpohjakuvaus ja näkökyky Aikuisilla EKG ja fyysisen suorituskyky Pistospaikat PVK Jalkojen tutkiminen (riskijalat) P-K ja Na verenpainelääkitystä käyttäviltä Ajoterveys Seuraavat tutkimukset otetaan tarvittaessa: TSH 5 vuoden välein ja potilailta, joilla on hypoglykemioita Keliakiavasta-aineet kaikilta tyypin 1 diabeetikoilta diagnoosivaiheessa ja 5 vuoden välein 20. ikävuoteen asti ja myöhemmin, jos potilaalla on keliakiaan sopivia vatsaoireita tai anemia. S-Korsol tyypin 1 diabeetikolta, jolla epäillään Addisonin tautia (selittämätön laihtuminen tai hypoglykemiataipumus, hyperpigmentaatio, pahoinvointi, hyperkalemia, hyponatremia, joka ei selity hyperglykemialla). 14 Seurantakäynnit (lääkärin tai diabeteksen hoitoon perehtyneet hoitajan vastaanotto) Seurantakäynnit sovitaan yksilöllisesti siten, että otetaan huomioon muun muassa diabeteksen kesto, hoitotapa ja diabeetikon ikä ja muut sairaudet. Kerran vuodessa tulee tehdä kattavampi tarkastus ja arvioida diabeetikon tuen ja ohjauksen tarpeita. Diabeettisen retinopatian ja nefropatian sekä raskausdiabeteksen hoidosta on annettu tarkemmat ohjeet omissa Käypä hoito -suosituksissaan. Ks. TAULUKKO 3. Hyperglykemian hoito Hyperglykemian hoidon tavoitteina ovat oireettomuus sekä akuuttien ja kroonisten komplikaatioiden kehittymisen ehkäisy. Epätarkkaa jakoa diabeteksen alaryhmiin ei voida pitää hoidon valinnan ainoana perustana. Diabeteksen luonne saattaa muuttua vuosien kuluessa (KUVAT 1, 2 ja 3). Elintapamuutokset ovat hyperglykemian hoidon kulmakivi tyypin 2 diabeteksessa. Elintapamuutosten lisäksi metformiinilääkitys suositellaan aloitettavaksi diabeteksen diagnoosivaiheessa tyypin 2 diabeteksessa, ellei sille ole vasta-aiheita [94] A. Glukoositasapainon parantaminen estää sekä mikro- että makrovaskulaarikomplikaatioiden ilmaantumista keskimäärin 6,5 10 vuoden seurannassa [95 98]. Hyperglykemian tehokas hoito diabeteksen varhaisvaiheessa saattaa vähentää sydän- ja verisuonitauteihin sairastumista pitkällä aikavälillä [95 99] C. Hyperglykemian hoito ja tavoitteen mukainen glukoositasapaino suojaavat myös pitkään jatkuneen hyperglykemian mahdollisilta kognitiivisilta vaikutuksilta (muisti, keskittyminen, aloitekyky), väsymykseltä ja vaikutuksilta mielialaan. Pitkään tyypin 2 diabetesta sairastaneilla hyperglykemian tehohoito, jonka pyrkimyksenä on lähes normaali HbA 1c -pitoisuus, ei vähennä sydän- ja verisuonitautien ilmaantuvuutta [ ] A. Hoito räätälöidään yksilöllisesti elämäntilanteeseen sopivaksi. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

15 Hypoglykemiaa aiheuttavien lääkkeiden (insuliini, sulfonyyliureat ja glinidit) annoksiin ja yhteensovittamiseen ruokailun ja liikunnan kanssa on kiinnitettävä erityistä huomiota ikääntyneillä. Hyperglykemian hoidon valinta esitetään interaktiivisessa hoitokaaviossa; ks. suosituksen verkkoversio osoitteessa Aikuisten tyypin 2 diabeetikoiden lyhyen aikavälin riski sairastua sydän- ja verisuonitauteihin tai menehtyä ei merkittävästi eronnut eri hyperglykemialääkeaineryhmiä käyttävien välillä [104] B. Niillä tyypin 2 diabeetikoilla, joilla on suuri sydän- ja verisuonitapahtumien riski ja suboptimaalinen glykemiataso, empagliflotsiinin [105] B, liraglutidin [106] B tai semaglutidin [107] C lisääminen muuhun glykemialääkitykseen näyttää kuitenkin pienentävän vaikeiden sydän- ja verisuonitapahtumien riskiä. Eksenatidin lisääminen ei näyttäisi pienentävän riskiä [108] C. Empagliflotsiinin osalta on esitetty, että kyseessä voisi olla SGLT-2:n estäjien ryhmävaikutus, mutta sitä ei toistaiseksi ole osoitettu muilla tämän ryhmän lääkkeillä [109]. Monoterapiana käytettynä metformiini pienensi HbA 1c -pitoisuutta tasoa paremmin kuin sulfonyyliurea-, tiatsolidiinidioni-, DPP-4:n estäjä- ja alfaglukosidaasin estäjävalmisteet tyypin 2 diabeetikoilla [104] B. Yhdistettynä metformiiniin sulfonyyliurea-, tiatsolidiinidioni-, DPP-4:n estäjä- ja alfaglukosidaasin estäjävalmisteiden teho HbA 1c -pitoisuuden pienenemisessä oli samanlainen tyypin 2 diabeetikoilla [104] B. Diabeteslääkkeet ja insuliinikorvaushoito Diabeteslääkkeet Diabeteslääkkeiden annokset, käyttöaiheet ja yleisimmät haittavaikutukset esitetään TAULUKOSSA 4. Metformiini Metformiinia käsitellään tarkemmin lisätietoaineistossa. Sen päävaikutus on maksan glukoosintuotannon vähentäminen. Metformiinia suositellaan tyypin 2 diabeteksen ensimmäiseksi lääkkeeksi [110] B ja aloitettavaksi diagnoosivaiheessa. Metformiini ei aiheuta hypoglykemiaa yksinään tai yhdistettynä glitatsoniin, GLP- 1-analogeihin tai DPP-4:n tai SGLT-2:n estäjiin. Metformiinihoito ei käyttöaiheiden mukaan toteutettuna suurenna maitohappoasidoosin riskiä muuhun diabeteksen lääkehoitoon verrattuna [111]. Munuaisten vajaatoiminnassa, hypoksemiassa tai runsaan alkoholinkäytön yhteydessä metformiinin kertyminen elimistöön voi altistaa laktaattiasidoosille. Erityisesti tulee huomioida vanhukset, sydämen vajaatoimintaa sairastavat, alkoholin suurkuluttajat ja kuivumiselle altistavat tilanteet, kuten gastroenteriitti. Lääke ei ole nefrotoksinen. Se poistuu lähinnä munuaisten kautta ja on valmisteyhteenvedon mukaan vasta-aiheinen munuaisten merkittävässä vajaatoiminnassa (egfr < 60 ml/min/1,73 m 2 ), joskin sitä voidaan käyttää pienempänä annoksena egfr-tasoilla ml/min/1,73 m 2. Metformiinin yleisimpiä haittavaikutuksia ovat gastrointestinaaliset oireet, jotka liittyvät hoidon aloitukseen ja ovat useimmiten tilapäisiä. * Gastrointestinaalisia haittavaikutuksia voidaan minimoida ottamalla metformiini aterioiden jälkeen. Pitkäaikaiskäyttöön voi liittyä B 12 -vitamiinipitoisuuden annoksesta riippuvainen pieneneminen [112, 113] B. B 12 -vitamiinipitoisuus tulee tarkistaa 3 5 vuoden välein. Tarvittaessa aloitetaan substituutio tablettihoidolla (tarpeen mukaan pistoshoito). DPP-4:n estäjät eli gliptiinit Gliptiinit suurentavat elimistön tuottamien suolistohormonien GLP-1:n ja GIP:n pitoisuutta estämällä niitä hajottavaa DPP- 4-entsyymiä. 15

16 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 4. Diabeteslääkkeiden ominaisuuksia. Lääkeryhmä Lääke Päiväannos (mg) Ottokertoja (pv) Käyttöaihe Yleisimmät haittavaikutukset Biguanidit Metformiini Ensisijaislääke hyperglykemian hoitoon Gliptiinit Sitagliptiini Hyperglykemian hoito Vildaglipitiini Hyperglykemian hoito Saksagliptiini 2,5 5 1 Hyperglykemian hoito Linagliptiini 5 1 Hyperglykemian hoito Alogliptiini 6, Hyperglykemian hoito Sulfonyyliureat Glimepiridi Hyperglykemian hoito Glipitsidi 2, Hyperglykemian hoito Glinidit Repaglinidi 0,5 16 ateriat Aterian jälkeisen hyperglykemian hoito GLP-1-analogit Liraglutidi 0,6 1,8 1 Hyperglykemian hoito ylipainoisella diabeetikolla Eksenatidi 5 10 µg 2 Hyperglykemian hoito ylipainoisella diabeetikolla Vatsavaivat, pahoinvointi Päänsärky Pahoinvointi Pahoinvointi Pahoinvointi Pahoinvointi Hypoglykemia, painon nousu Hypoglykemia, painon nousu Hypoglykemia, painon nousu Alkuvaiheen pahoinvointi Alkuvaiheen pahoinvointi Eksenatidi (pitkävaikutteinen) 2 kerran viikossa Hyperglykemian hoito ylipainoisella diabeetikolla Alkuvaiheen pahoinvointi Dulaglutidi 0,75 1,5 kerran viikossa Hyperglykemian hoito ylipainoisella diabeetikolla Liksisenatidi µg 1 Aterian jälkeisen hyperglykemian hoito SGLT-2:n estäjät Dapagliflotsiini 10 1 Hyperglykemian hoito Empagliflotsiini Hyperglykemian hoito Glitatsonit Pioglitatsoni Hyperglykemian hoito Alkuvaiheen pahoinvointi Alkuvaiheen pahoinvointi Genitaali- ja virtsainfektiot Genitaali- ja virtsatieinfektiot Turvotus, anemia 16 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

17 Gliptiinit parantavat glukoosista riippuvaista insuliinineritystä ja sopivat aterianjälkeisen hyperglykemian hoitoon. Suomessa ovat käytössä alogliptiini, linagliptiini, saksagliptiini, sitagliptiini ja vildagliptiini. Gliptiinit ovat kohtalaisen tehokkaita ja turvallisia, eikä niiden käyttöön liity hypoglykemian riskiä. Gliptiinit sopivat yhdistettäviksi kaikkien oraalisten diabeteslääkkeiden kanssa. Linagliptiiniannosta ei tarvitse säätää munuaisten tai maksan vajaatoiminnassa. Saksagliptiiniä, sitagliptiiniä, vildagliptiiniä ja alogliptiiniä voidaan käyttää pienennettynä annoksena myös munuaisten vajaatoiminnassa. Saksagliptiini [114], alogliptiini [115] ja sitagliptiini [116] yhdistettyinä muuhun tyypin 2 diabeteksen lääkehoitoon eivät lisänneet tai vähentäneet merkitsevästi sydän- ja verisuonitapahtumia, mutta saksagliptiini ja alogliptiini lisäsivät sydämen vajaatoiminnasta johtuvia sairaalahoitoja (20 25 %). Sulfonyyliureat Sulfonyyliureat salpaavat haiman beetasolujen kaliumkanavia, mikä aiheuttaa insuliinin vapautumisen verenkiertoon. Plasman glukoosipitoisuutta pienentävä vaikutus ilmenee nopeasti ja usein jo aloituspäivänä. Sulfonyyliureat lisäävät insuliinineritystä veren glukoosipitoisuudesta riippumatta ja voivat siten aiheuttaa hypoglykemiaa ja painonnousua. Sulfonyyliureoita ei suositella käytettäväksi yksinään ensisijaislääkkeenä ilman erityissyytä. Tällainen voi olla esimerkiksi MO- DY-diabetes tai neonataalidiabetes. Sulfonyyliureoiden teho voi hiipua tyypin 2 diabeetikoilla 1 2 vuoden jälkeen. Pitkäaikaiskäytössä lääkityksen teho tulee tarkistaa parin vuoden välein. Glinidit eli meglinitidit Glinidit salpaavat sulfonyyliureoiden tapaan haiman beetasolujen kaliumkanavia ja lisäävät siten insuliinineritystä. Suomessa on käytössä repaglinidi. Glinidit otetaan aterian yhteydessä. Glinidien glykeemisen tehon säilymisestä pitkäaikaisessa hoidossa ei ole näyttöä. Lyhytvaikutteisuudestaan huolimatta glinidit voivat aiheuttaa painonnousua ja hypoglykemiaa, ja niiden vaikutus saattaa kestää yli 3 tuntia. Insuliiniherkillä MODY-diabeetikoilla glinidi on lyhytvaikutteisuutensa vuoksi hyvä vaihtoehto. GLP-1-analogit GLP-1-reseptorin kautta vaikuttavien GLP- 1-analogien hajoaminen elimistössä on luontaista GLP1-peptidiä selvästi hitaampaa. Suomessa ovat käytössä lyhytvaikutteiset eksenatidi ja liksisenatidi sekä pitkävaikutteiset dulaglutidi, eksenatidi ja liraglutidi. GLP-1-analogit parantavat glukoosista riippuvaista insuliinineritystä ja pienentävät suurentunutta glukagonipitoisuutta, joten ne sopivat aterianjälkeisen hyperglykemian hoitoon. Pitkävaikutteiset GLP-1-analogit sopivat myös paastohyperglykemian hoitoon. Lisähyötynä on painonlasku, joka noin kolmasosalla voi olla huomattava. Yleisin haittavaikutus on hoidon alkuun painottuva pahoinvointi, jota voidaan vähentää suurentamalla annoskokoa asteittain varsinaiseen hoitoannokseen ja pienentämällä metformiiniannosta alle 2 g/vrk. Lyhytvaikutteiset GLP-1-analogit aiheuttavat jonkin verran enemmän pahoinvointia kuin pitkävaikutteiset. GLP-1-analogit annostellaan vakioannoksina ihonalaisin pistoksin. GLP-1-analogien pitkäaikaisesta käytöstä ei ole vielä laajaa kokemusta. SGLT-2:n estäjät Suomessa ovat käytössä dapagliflotsiini ja empagliflotsiini, jotka ovat selektiivisiä natriumglukoosikuljettajaproteiini 2:n (SGLT- 2) estäjiä. SGLT-2:n estäjät lisäävät glukoosin erittymistä virtsaan (keskimäärin 70 g/vrk, mikä 17