NÄKYMÄTÖN KIPU NÄKYVÄKSI Akuutin leikkauksen jälkeisen kivun arviointi aikuispotilaan hoitotyössä vuodeosastolla

NÄKYMÄTÖN KIPU NÄKYVÄKSI Akuutin leikkauksen jälkeisen kivun arviointi aikuispotilaan hoitotyössä vuodeosastolla Tarja Seppä Opinnäytetyö Kevät 2005 Diakonia-ammattikorkeakoulu Helsingin yksikkö Diakoninen sosiaali-, terveysja kasvatusalan koulutusohjelma Sairaanhoitaja AMK

TIIVISTELMÄ Seppä, Tarja. Näkymätön kipu näkyväksi. Akuutin leikkauksen jälkeisen kivun arviointi aikuispotilaan hoitotyössä vuodeosastolla. Helsinki. Kevät 2005. 89 sivua, 3 liitettä. Diakonia-ammattikorkeakoulu. Helsingin yksikkö. Diakoninen sosiaali-, terveysja kasvatusalan koulutusohjelma. Sairaanhoitaja AMK. Opinnäytetyön tarkoituksena oli kartoittaa aikuispotilaiden leikkauksen jälkeisessä hoitotyössä käytettäviä kivun arviointimenetelmiä ja laatia aiheesta opas sairaanhoitajille ja hoitotyön opiskelijoille. Mielenkiinnon kohteena olivat erilaiset kipumittarit, niiden teoreettiset perusteet sekä vahvuudet ja heikkoudet kliinisessä kivun arvioinnissa. Työ jakautuu kahteen osaan. Ensimmäinen osa on kirjallisuuskatsaus kivusta ja kivun arviointimenetelmistä sekä katsauksen perusteella kirjoitettu opas sairaanhoitajille ja hoitotyön opiskelijoille. Kirjallisuuskatsausosiossa tehtiin systemaattisia kirjallisuushakuja koti- ja ulkomaisista tietokannoista. Hakujen perusteella aineistoksi valikoitui tutkimuskirjallisuutta vuodesta 1948 vuoteen 2004. Tämän aineiston perusteella kirjoitettiin kuvaukset kivun arvioinnissa käytettävistä menetelmistä. Erityisesti kiinnitettiin huomiota siihen, mihin nämä menetelmät perustuvat, mihin ne soveltuvat ja mihin eivät. Kirjallisuuskatsauksen perusteella kirjoitettiin opas sairaanhoitajille ja hoitotyön opiskelijoille kivusta ja sen arvioinnista. Työn toinen osa on kyselytutkimus helsinkiläisen kirurgian toimialan sairaalan kahdella vuodeosastolla. Hoitajien kivun arvioinnissa käyttämiä menetelmiä kartoitettiin puolistrukturoidulla kyselylomakkeella, jossa esitettiin erilaisia vaihtoehtoja kivun arviointiin. Tulokset osoittivat, että potilaan omaa kertomusta kivusta pidettiin tärkeimpänä kivun arvioinnin apuvälineenä. Myös kipukäyttäytyminen sekä potilaalle tehty toimenpide mainittiin usein kivun arvioinnin perustana. ASIASANAT (FinMeSH): kipu, postoperatiivinen kipu, hoitotyö, kivun arviointi, postoperatiivinen hoito, kipumittari

ABSTRACT Seppä, Tarja. Making Invisible Pain Visible: the use of different pain assessment methods in the nursing care of adult surgical patients. Language: Finnish. Helsinki. 2005. 89 pages, 3 appendices. The objective of this thesis is to produce a guide for surgical nurses and nursing students on postoperative pain assessment in the surgical ward environment. The thesis was divided into two parts. The first part is a systematic literature review on acute postoperative pain and pain assessment methods. The guide was written on the basis of this review. The second part of the thesis was a survey of the pain assessment methods used by surgical nurses. It was conducted on two surgical wards. The literature review was accomplished using several academic databases. The searches included terms such as postoperative pain, pain assessment and pain scales. All literature searches were documented. Descriptions of the pain assessment methods mentioned in the research literature were recorded, after which the pros and cons were found from each method. The guide for surgical nurses was produced using this review as a source of information. Questionnaires were used to collect data on how nurses assess their patients postoperative pain in the surgical wards. 36 questionnaires were given out, with 28 returned. The survey was carried out on two orthopaedic wards in the Helsinki University Central Hospital (HUCH), Orthopaedics and Traumatology Clinic. The results will be used in the planning of further training for the nursing staff. There are some points on pain and pain assessment in the conclusions of the literature review that can be used as a best-practice statement. It was stated in some writings that that pain is an individual experience and that there is no direct link between pain and tissue damage. Additionally, the first and most reliable pain assessment means is the patient s self-reporting of pain, for which there are numerous methods, such as pain scales. Keywords: (MeSH) Pain, Postoperative; Pain Measurement; Pain Assessment; Pain Scales; Nursing Care

SISÄLTÖ TIIVISTELMÄ...2 ABSTRACT...3 1 JOHDANTO...5 2 OPINNÄYTETYÖN TAVOITTEET JA ONGELMANASETTELU...6 2.1 Perustelut aiheen valinnalle...6 2.2 Opinnäytetyön rakenne ja rajaukset...7 2.3 Kirjallisuuskatsauksen ja produktin tavoitteet...8 2.4 Kyselyn tavoitteet ja tutkimusongelmat...9 3 KIRJALLISUUSKATSAUS...10 3.1 Kirjallisuuskatsauksen toteutus...10 3.2 Johdatus kipuun ilmiönä...11 3.2.1 Akuutin postoperatiivisen kivun fysiologiset perusteet...14 3.2.2 Psyykkiset tekijät...18 3.2.3 Kulttuuriset tekijät...19 3.3 Kivun arviointi...20 3.3.1 Yksiulotteisia kivun arviointimenetelmiä...20 3.3.2 Moniulotteinen kipumittari McGill Pain Questionnaire...29 3.4 Hoitohenkilökunnan käytössä olevia arviointimenetelmiä...30 3.4.1 Fysiologiset suureet...31 3.4.2 Kipukäyttäytyminen...32 3.5 Tutkimuksia kivun arvioinnista...33 3.6 Yhteenveto kirjallisuuskatsauksesta...37 3.7 Produktin toteutus...40 4 KYSELY...41 4.1 Kyselyn toteutus...41 4.2 Tulokset...43 4.3 Tulosten tarkastelu...46 5 OPINNÄYTETYÖN EETTISET NÄKÖKOHDAT JA LUOTETTAVUUS...49 5.1 Opinnäytetyön eettiset näkökohdat...49 5.2 Kirjallisuuskatsauksen luotettavuus...50 5.3 Kyselyn luotettavuus...51 5.4 Produktin luotettavuus ja hyödynnettävyys...52 6 POHDINTA...53 6.1 Opinnäytetyöprosessin arviointi...53 6.2 Oma ammatillinen kasvu...54 6.3 Kehittämishaasteita...56 LÄHTEET:...58 OHEISKIRJALLISUUS:...63 LIITTEET...64

1 JOHDANTO Illness is the doctor to whom we pay the most heed: to kindness, to knowledge we make promises only: pain we obey. (Proust) Nykyään on käytössä monia tehokkaita ja turvallisia kivunhoitomenetelmiä. Siitä huolimatta akuutti leikkauksen jälkeinen kipu on edelleen yleinen ongelma. Potilaiden kokemusten mukaan se on pelätty ja ei-toivottu ilmiö. Kirurgisella vuodeosastolla työskentelevä sairaanhoitaja on tärkeässä asemassa leikkauksen jälkeisen hoitovaiheen toteuttajana. Lääkäri määrää lääkkeet, mutta niiden annostelusta vastaa sairaanhoitaja. Hoitaja on potilaan saatavilla ympäri vuorokauden. Sairaanhoitajan rooli leikkauksen jälkeisessä kivunhoidossa on ainutlaatuinen. Jotta akuuttia kipua voitaisiin hoitaa tehokkaasti, tarvitaan luotettavaa kivun arviointia. Hoitaja valitsee sopivan kivunhoitomenetelmän arvioituaan potilaan kivunlievityksen tarpeen. Kipu on yksilöllinen kokemus ja suhde kudosvaurion ja koetun kivun välillä ei aina ole suoraviivainen. Siksi on tärkeää, että kivun arviointi on mahdollisimman tarkkaa. Onnistunut kivunhoito perustuu hoitajan vahvaan tietoperustaan kivusta, sen arvioinnista ja hoidosta. Tietoperusta koostuu sekä tutkitusta tiedosta että kokemuksen mukanaan tuomasta hiljaisesta tiedosta Opinnäytetyöni tuotoksena syntyneessä oppaassa sairaanhoitajille ja hoitotyön opiskelijoille tarjotaan perustietoa aikuispotilaan akuutin kivun arvioinnista hoitotyön tietoperustan vahvistamiseksi.

6 2 OPINNÄYTETYÖN TAVOITTEET JA ONGELMANASETTELU 2.1 Perustelut aiheen valinnalle Kivunhoito on hyvin tutkittu aihe. Siitä on tehty Suomessa ammattikorkeakouluopinnäytetöitä, pro graduja ja väitöskirjoja. Kivun arviointia on myös tutkittu jonkin verran, mutta ammattikorkeakouluopinnäytetöitä aiheesta ei löytynyt. Aihe on tärkeä sillä kivun arvioinnilla on suora yhteys potilaiden saamaan kivunlievitykseen. Kivunhoidon voidaan ajatella olevan sairaanhoitajan eettinen velvollisuus.. Voidakseen hoitaa potilaan kipua parhaalla mahdollisella tavalla, tarvitsee hoitaja luotettavan arvion potilaan kokemasta kivusta (vrt. McCaffery & Beebe 1989, 4). Kivun arviointi on kirurgisella vuodeosastolla työskentelevän sairaanhoitajan työssä tärkeä osa-alue. (Ryhänen 2000,10.) Hoitotyötä voidaan kuvata prosessimallin avulla. Prosessin vaiheita ovat hoitotyön tarpeen arviointi, suunnittelu, toteutus ja vaikuttavuuden arviointi. Kivun arviointi asettuu hoitotyön prosessissa ensimmäiseen vaiheeseen, hoitotyön tarpeen arviointiin. Salanterä ja Hovi (2000, 10) kuvaavat artikkelissaan kivun arvioinnin sisältävän potilaan subjektiivisen arvion, arvioinnin apuvälineiden mahdollisen käytön, fysiologisten muuttujien, käytöksen, ilmeiden sekä eleiden seuraamisen. Arviointia tehdään sekä hoitotyön tarpeen arvioinnin yhteydessä että arvioitaessa hoitotyön vaikuttavuutta, esimerkiksi lääkeinjektion tuottamaa kivunlievitystä. Akuuttia postoperatiivista kipua ja sen hoitoa käsittelevissä lääketieteen ja sisätauti-kirurgisen hoitotyön perusteoksissa sekä useissa tutkimuksissa toistuu ohje arvioida potilaan kokemaa kipua huolellisesti ja mieluiten potilaslähtöisesti, jotta yksilöllinen kivunhoito voisi perustua mahdollisimman tarkkaan arvioon

7 juuri kyseisen potilaan tilasta ja hänen kokemastaan kivusta. (mm. Briggs 1995, 23; Iivanainen 2001, 127; Kalso 2002, 213; Salomäki 1996, 388; Sjöström 1995, 149.) Voidakseen arvioida ja hoitaa potilaan kipua parhaalla mahdollisella tavalla hoitaja tarvitsee monipuolista tietoperustaa kivusta ja sen arviointimenetelmistä. Hoitotyön tietoperusta koostuu sekä tutkitusta tiedosta että kokemusperäisestä, hiljaisesta tiedosta (vrt. Leino-Kilpi 2000, 10). Työssään hoitaja soveltaa tietoperustaansa nostamalla hoitotilanteessa tietoperustatasolla olevaa tietoa käyttötasolle. Opinnäytetyöni tarkoituksena on tarjota hoitotyön tietoperustan aineksiksi tutkittua tietoa kivusta ja erilaisista kivun arviointimenetelmistä kirjallisuuskatsauksen pohjalta laaditun oppaan avulla. Lisäksi tarkoituksena on selvittää tällä hetkellä käytännön työssä vallitsevia käytäntöjä kivun arvioinnissa kyselyn avulla. 2.2 Opinnäytetyön rakenne ja rajaukset Työni on toiminnallinen opinnäytetyö. Se koostuu kahdesta osasta. Ensimmäinen osa on systemaattinen kirjallisuuskatsaus kivusta ja kivun arvioinnista sekä katsauksen pohjalta tuotettu opas sairaanhoitajille ja hoitotyön opiskelijoille. Opas löytyy opinnäytetyön liitteenä. Toinen osa on kysely, jolla kartoitettiin sairaanhoitajien käyttämiä kivun arviointikeinoja kirurgisilla vuodeosastoilla. Selvitys toteutettiin yhteistyössä Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (HUS) kirurgian toimialan Töölön sairaalan kahden ortopedian ja traumatologian vuodeosaston kanssa. Selvitystä käytetään sekä opinnäytetyössäni että suunniteltaessa kivunhoidon koulutuksia Töölön sairaalassa. Opinnäytetyöraportissa esitellään ensin kirjallisuuskatsaus ja sitten kysely. Tämä järjestys on valittu siksi, että lukijan olisi helpompaa ymmärtää kyselyn tulosten esittelyä kirjallisuuskatsauksen perusteella. Kummankin osan toteutustapa esitellään osan alussa: kirjallisuuskatsauksessa käytetyt menetelmät löytyvät kirjallisuuskatsaus- pääotsikon alta, samaten kyselyn kohdalla. Jos lukija on

8 kiinnostunut vain työn sisällöstä eikä ollenkaan toteutuksesta, on mahdollista siirtyä suoraan kappaleeseen 4.4, kirjallisuuskatsauksen yhteenveto. Työssä käsitellään akuuttia, kudosvauriosta johtuvaa kipua ja sen arviointia kirurgisilla osastoilla. Kirjallisuushaut on rajattu siten, että tietoa on haettu sellaisten aikuispotilaiden kivun arvioinnista, joilla ei ole erityisiä kommunikaatioesteitä. Esimerkiksi krooninen kipu, tehohoitopotilaiden kipu ja lasten kipu on rajattu ulos. Vanhusten kipua sivutaan yhdessä suomalaisessa hoitotieteellisessä tutkimuksessa. Painopiste on työikäisen kirurgisen potilaan akuutissa kivussa ja sen arvioinnissa. Muut kipuun liittyvät tekijät, esimerkiksi psyykkinen ulottuvuus ja kulttuuri on käsitelty työssäni lähinnä maininnan tasolla. Näistä asioista kiinnostunut lukija voi etsiä lisää tietoa mm. opinnäyteyön tuotoksena syntyneen oppaan lopussa olevasta kirjallisuuslistasta. Opas löytyy opinnäytetyön takaa liitteenä. 2.3 Kirjallisuuskatsauksen ja produktin tavoitteet Oman kokemukseni mukaan kliinisessä työssä eri kivun arviointimenetelmiä käytetään usein hieman sattumanvaraisesti ja sekaisin keskenään. Opinnäytetyöni tarkoituksena on tuottaa tutkimustietoon perustuva opas, jonka avulla kivun arviointia voidaan systematisoida. Työn ensimmäisen osan, systemaattisen kirjallisuuskatsauksen avulla haettiin tutkittua tietoa kivusta ja erityisesti sen arvioinnista. Tavoitteena on etsiä näyttöä eri kivun arviointimenetelmien perusteista sekä näyttöä niiden pätevyydestä ja luotettavuudesta kliinisessä käytössä. Erityisenä mielenkiinnon kohteena olivat kivun arviointimenetelmien alkuperäisten kehittäjien omat näkemykset menetelmistä. Kirjallisuuskatsauksen perusteella laadittiin opas, jossa esitellään kipua ilmiönä sekä sellaisia kivun arviointimenetelmiä, jotka ovat osoittautuneet tutkimuksissa luotettaviksi ja päteviksi. Oppaan avulla tarjotaan hoitajille ja hoitotyön opiskelijoille tutkittua tietoa hoitotyön tietoperustaksi.

9 2.4 Kyselyn tavoitteet ja tutkimusongelmat Kuinka kirurgisilla osastoilla työskentelevät sairaanhoitajat arvioivat potilaiden kipua, käytetäänkö arvioinnissa kipumittareita ja jos käytetään, niin miten? Aloittaessani opinnäytetyön tekemisen halusin saada tietoa siitä, mikä on tämänhetkinen tilanne kivun arvioinnin suhteen. Tätä päädyin kartoittamaan kyselyn avulla. Kysely toteutettiin yhteistyössä HUS:n Töölön sairaalan ortopedian ja traumatologian klinikan kahden vuodeosaston kanssa. Tarjosin näiden osastojen ylihoitajalle opinnäyteyhteistyötä. Päätimme yhdessä, että toteuttaisin kyselyn, joka palvelisi sekä opinnäytetyötäni että sairaalan kivunhoitoryhmää heidän suunnitellessaan tulevia koulutuksia. Sairaalan puolelta esitettiin toivomus kyselystä, jolla saataisiin tietoa hoitajien käyttämistä kivun arviointimenetelmistä sekä toiveista toimipaikkakoulutuksen suhteen. Oma intressini oli selvittää hoitajien kivun arvioinnissa käyttämiä menetelmiä. Kyselyssä yhdistyvät näin sekä oma mielenkiintoni, että sairaalan tarpeet. Kysely ei ollut varsinainen kvantitatiivinen tutkimus, vaan toiminnalliseen opinnäytetyöhön kuuluva selvitys. Käytän tässä kuitenkin tutkimusviestinnän termiä tutkimusongelma kuvaamaan niitä kysymyksiä, joihin kyselyn avulla etsittiin vastauksia. Tutkimusongelmat olivat: 1. Mitä menetelmiä sairaanhoitajat käyttävät apunaan arvioidessaan potilaiden kokemaa leikkauksen jälkeistä kipua? 2. Mitä menetelmiä he pitävät tärkeimpinä potilaiden kivun arvioinnissa? 3. Mitä toiveita sairaanhoitajilla on työnantajan järjestämän kivunhoidon koulutuksen suhteen?

10 3 KIRJALLISUUSKATSAUS 3.1 Kirjallisuuskatsauksen toteutus Kirjallisuuskatsauksessa käytin apuvälineenä Suomen sairaanhoitajaliiton näyttöön perustuvien hoitotyön suositusten laadintaan tuottamaa käsikirjaa. Systemoidun katsauksen menetelmää mukaileva kirjallisuuskatsaus toteutettiin suorittamalla selaushakuja Helsingin korkeakoulukirjastojen hakemistoista asiasanoilla kipu, smärta ja pain. Tieteellisistä tietokannoista hakuja tehtiin Suomen sairaanhoitajaliiton Hoitotieteellisellä näytöllä tuloksiin- hankekäsikirjan suosittelemista CINAHL-, Medline- ja Medic- tietokannoista Ebsco-, Ovid- ja Vertex-palveluntarjoajien kautta (Suomen sairaanhoitajaliitto 2004). Cochrane- - kirjasto sekä muut tietokannat rajattiin hauista ulos siksi, ettei minulla ollut oppilaitoksen puolesta pääsyä kokotekstiartikkeleihin näissä tietokannoissa. Joitakin yksittäisiä otsikon perusteella relevantilta vaikuttavia artikkeleita haettiin myös ScienceDirect-tietokannasta. Tietokannoista tietoa haettiin ensisijaisesti Medical Subject Headings- ja/tai FinMedical Subject Headings- asiasanaston selaushaulla hakutermeillä pain assesment, pain measurement, nursing, postoperative pain sekä näiden yhdistelmillä ja vastaavilla suomenkielisillä hakutermeillä. Medic-tietokannassa MeSH- ja FinMeSH- asiasanoja selattiin rinnakkain. Koska mielenkiinnon kohteena oli erityisalue, jonka asiasanaa ei löytynyt virallisista asiasanaluetteloista, käytettiin hakutermeinä myös omia termejä kuten pain scale, VAS, VAS scale. Vuosilukurajauksia ei käytetty siksi, että tavoitteena oli päästä mahdollisimman lähelle alkuperäisiä kuvauksia eri kipumittareista sekä hankkia lähdeaineistoksi alan arvostettujen asiantuntijoiden kirjoittamia klassikkoartikkeleita, joihin yhä viitataan 2000-luvun tutkimuksissa. Kipukiila-mittarin kohdalla jouduttiin vielä tekemään uusintahakuja sen kehittäjien nimillä sekä erilaisilla ha-

11 kusanoilla Medic- ja CINAHL- tietokannoista. Siitä huolimatta tästä kliinisesti paljon käytetystä mittarista ei löytynyt tutkimustietoa. Aineisto rajattiin haun aikana vain niihin artikkeleihin, joista oli edellä mainituissa tietokannoissa käytettävissä kokotekstiversio. Artikkelit valittiin ensin otsikon perusteella: otsikon täytyi liittyä kipumittareihin, kivun arviointiin tai postoperatiivisen kivun hoitotyöhön. Otsikon perusteella mukaan valituista artikkeleista osa karsiutui pois abstraktin perusteella. Näin jätettiin pois esimerkiksi joitakin toimintatutkimuksia, jotka käsittelivät hoitajien koulutustapahtumien vaikutusta kivun arviointiin. Tietokantahakujen lisäksi kaikkien käytettyjen artikkelien ja muun kirjallisuuden lähdeluettelot käytiin läpi ja niitä verrattiin toisiinsa. Lähdeluetteloiden perusteella mukaan valikoitui vielä joitakin alkuperäistutkimuksia, joita tietokannoista ei löytynyt. Kaikki otsikon ja abstraktin perusteella relevantit artikkelit kelpuutettiin mukaan. Kriteeriksi asetettiin se, että artikkeli löytyy Näytöllä tuloksiin- hankekäsikirjan suosittelemista tietokannoista, akateemisesta tai tunnetusta ammatillisesta julkaisusta tai että se on arvostetun asiantuntijan tai asiantuntijaryhmän kirjoittama. 3.2 Johdatus kipuun ilmiönä Kansainvälisen kivuntutkimusjärjestön IASP:n (International Association for the Study of Pain) taksonominen komitea on luonut kivulle yleisen ja paljon siteeratun määritelmän. Sen mukaan kipu on epämiellyttävä sensorinen ja emotionaalinen kokemus, joka liittyy tapahtuneeseen tai uhkaavaan kudosvaurioon tai jota kuvataan kudosvaurion termein (IASP 2005). Estlander esittelee Fordycen (1988) tähän määritelmään tekemän lisäyksen, johon kuuluu se, että kivun olemassaolo on havaittavissa kielellisessä tai ei-kielellisessä käyttäytymisessä (Estlander 2003, 13).

12 Kivuntutkimuksen uranuurtaja, kanadalaisen McGillin yliopiston psykologian emeritusprofessori Ronald Melzack kirjoittaa teoksessaan The Challenge of Pain (1982) kivun määrittelemisen vaikeudesta. Hän arvioi IASP:n määritelmän vahvuudeksi sen, että kivun ja kudosvaurion yhteyttä ei korosteta tarpeettomasti. Lisäksi määritelmässä otetaan huomioon kivun sensorisen ulottuvuuden lisäksi myös emotionaalinen ulottuvuus. Kriittisesti Melzack suhtautuu kivun määrittelemiseen epämiellyttäväksi. Hänen mukaansa se on aivan liian lievä ilmaisu kuvaamaan sitä kärsimystä, jota kipu siitä kärsivälle aiheuttaa. (Melzack 1982, 70.) Huolimatta IASP:n määritelmän vahvuuksista Melzack kirjoittaa, että kipututkimuksessa ei olla vielä saavutettu täysin tyydyttävää määritelmää kivulle. Hän vertaakin kipututkimusta fysiikkaan, jossa yhä edelleen tavoitellaan täsmällistä määritelmää keskeisille käsitteille kuten aine tai energia. Tämä kivun määritelmän kritiikki julkaistiin vuonna 1982. Edelleen kipua ja sen hoitoa käsittelevissä teoksissa käytetään tätä samaa IASP:n julkaisemaa määritelmää yleisesti, yleensä sitä kyseenalaistamatta. (Melzack 1982, 70.) Kivun hoitotyöhön liittyy voimakkaasti alan tunnetun tutkijan Margo McCafferyn määritelmä kivusta hoitotyön näkökulmasta. Hänen mukaansa kipu on mitä tahansa sitä kokeva yksilö sanoo sen olevan ja se on olemassa aina silloin kun yksilö sanoo sen olevan. Tällä korostetaan erityisesti sitä, että kun potilas sanoo hänellä olevan kipua, hoitohenkilökunta todella toimii sen mukaisesti. (McCaffery & Beebe 1989, 7.) Länsimaiseen kulttuuriperintöön kuuluu mm. antiikin filosofiasta ja kristinuskosta juurensa juontava kaksijakoinen ihmiskäsitys. Siihen kuuluu ajatus ihmiseen kuuluvista kahdesta ulottuvuudesta, aineellisesta ja henkisestä. Kipu ilmiönä ja kivuntutkimus nykymuodossaan asettavat haasteen tälle selkeän kaksijakoiselle ajattelulle. Kun puhutaan kivun tutkimisesta, on ensin määriteltävä, tarkoitetaanko fyysistä kipua. Suomen kielessä on mahdollista käyttää kipu-sanaa myös psyykkisiä ilmiöitä kuvaamaan. Jos määritellään, että tutkimuksen kohteena on fyysinen kipu, seuraa siitä ongelma, kuinka määritellä tämä ilmiö. Onko kyse puhtaasti fysiologisesta ilmiöstä vai puhutaanko jostakin kokonaisval-

13 taisemmasta ja vaikeammin mitattavasta asiasta? Ranskalainen filosofi René Descartes kuvasi kipua ilmiönä luonnehtimalla iholta kulkevan suoran kanavan aivoihin, jotka hän kuvasi tuntemusten keskukseksi. Descartes n filosofiassa ihmiskuva oli jyrkän kaksijakoinen, hän kuvasi aivoissa sijaitsevan linkin ruumiin ja sielun välillä. Ratkaisua siihen, mikä on ihmisen todellinen olemus tuskin saamme tieteen keinoilla koskaan. Se, mitä kukin itse ajattelemme ihmisyydestä sekä kivusta ja sen synnystä on hyvä tiedostaa silloin, kun hoidamme kipua työksemme. (Bonica & Loeser 2001, 7; Vartiainen 2000, 18; Wall 2000, 27.) Akuutista kivusta puhutaan silloin, kun kipu kestää suhteellisen lyhyen ajan ja on yleensä aiheutunut kudosvauriosta ja kipua aistivien hermopäätteiden aktivaatiosta vaurioalueella. Sillä on tärkeä merkitys elimistöä suojaavana tekijänä mm. väistöheijasteen kautta. Tämä heijaste saa ihmisen esimerkiksi nopeasti vetämään kätensä pois tulikuumalta levyltä. Lisäksi voimakas akuutti kipu käynnistää myös muita elimistön suojamekanismeja. Akuutille kivulle on ominaista paraneminen, kun sen aiheuttava kudosvaurio paranee. Melzack kuvaa akuuttia kipua siirtymävaiheena kudosvaurion tapahtumisen ja siitä selviämisen ja toisaalta paranemiseen suuntautumisen välillä. Hänen mukaansa akuutti kipu on yhdistelmä kudosvauriota, kipua ja ahdistusta. (Kalso, Vainio & Estlander 2002, 86-87; Turk & Okifuji 2001, 17; Melzack 1982, 53-54.) Krooninen kipu saa myös usein alkunsa kudosvauriosta, mutta loppujen lopuksi kipu ja siihen vaikuttavat tekijät voivat olla alkuperäiseen syyhyn nähden hyvinkin kaukaisia. Krooniselle kivulle on ominaista suhteellisen pitkä ajallinen kesto tästä on olemassa useita erilaisia määritelmiä. Aikaan perustuvan määritelmän mukaan kipu voidaan määritellä krooniseksi jos se on kestänyt yli 3-6 kuukautta. Monitieteisen kivuntutkimuksen uranuurtaja Yhdysvalloissa, jo edesmennyt Kansainvälisen kivuntutkimusjärjestön IASP:n perustaja, John J. Bonica määritteli kivun olevan krooninen, jos sen kesto ylittää kudosten tavanomaisen paranemisajan. Krooniseen kipuun ei välttämättä ole löydettävissä selkeää aiheuttavaa sairautta tai kudosvauriota samalla tavalla kuin akuutissa kivussa useimmiten on. Krooninen kipu on myös usein suhteellisesti lievempää intensiteetiltään kuin akuutti kipu, jossa rajallisen ajan sisällä kipu voi olla hyvin intensiivistä. (Turk & Okifuji 2001, 17; Vainio 2002, 94.)

14 Kipua on pyritty luokittelemaan myös sen syntymekanismin kautta. Tässä työssä mielenkiinnon kohteena on akuutti leikkauksen jälkeinen kipu. Sitä voidaan luonnehtia nosiseptiiviseksi kivuksi, jossa kudosten kudosvaurioon vastaavat tuovat hermopäätteet reagoivat voimakkaaseen, mahdollisesti vaurioittavaan ärsykkeeseen. Nosiseptiivisessa kivussa itse kivun aistimisjärjestelmä on yleensä terve ja vahingoittumaton. Erotukseksi esimerkiksi ihovaurioon tai luunmurtumaan liittyvään kipuun, nosiseptiivista kipua, joka saa alkunsa sisäelimiä hermottavien tuovien hermosäikeiden aktivoitumisesta kutsutaan viskeraaliseksi kivuksi. Sille on ominaista laaja-alaisuus ja vaikeahko paikannettavuus sekä autonomiset oireet kuten hikoilu, kalpeus, sydämentykytys sekä pahoinvointi. Näiden kahden nosiseptiivisen kiputyypin lisäksi voidaan erotella vielä neurogeeninen eli hermovauriokipu sekä idiopaattinen eli tuntemattomasta syystä johtuva kipu. (Kalso 2002, 50; Vainio 2002, 96-97.) 3.2.1 Akuutin postoperatiivisen kivun fysiologiset perusteet Leikkauksen jälkeinen kipu on voimakkuudeltaan vaihtelevaa mutta yleensä lyhytkestoista. Sen hyvä hoito on tärkeää sillä voimakas kipu haittaa potilaan toipumista toimenpiteestä ja anestesiasta. Vajavaiseksi jäänyt akuutin leikkauksen jälkeisen kivun hoito lisää myös kivun kroonistumisen riskiä. Leikkauksen jälkeinen kipukokemus on monimutkainen, kokonaisvaltainen psykofyysissosiaalinen tapahtuma. Seuraavissa kappaleissa käsitellään niitä fysiologisia tapahtumia, jotka liittyvät potilaan kokemaan yksilölliseen kipukokemukseen. Lisäksi tarkastellaan lähemmin olemassa olevan kudosvaurion ja koetun kivun välistä suhdetta. Leikkauksen jälkeinen kipu fysiologisena tapahtumana syntyy kudosvaurion aiheuttamasta kipua välittävien tuovien hermojen ääreishermopäätteiden ärsytyksestä. Koko kipujärjestelmä voidaan jakaa neljään vaiheeseen. Näitä ovat kipua aistivan hermopäätteen aktivoituminen, kipuviestin välittyminen perifeerisestä hermostosta keskushermostoon selkäytimeen ja sieltä aivorungon ja talamuksen kautta aivokuorelle, kivun muuntelu keskushermostossa mm. kivun

15 välittymistä estävien hermoratojen aktivoitumisen kautta sekä aivoissa tapahtuva kivun kokeminen. (Kalso 2002, 50.) Kipua aistivien ääreishermopäätteiden esiintyvyys vaihtelee eri puolilla kehoa. Niitä on paljon mm. ihossa, limakalvoissa, nivelissä, nivelsiteissä, joissakin sisäelimissä, luukalvossa, ja lihaksissa. Vähän tai ei lankaan niitä on maksakudoksessa, munuaisissa, aivoissa ja keuhkoissa..ääreishermoja on kahdenlaisia, myeliinitupellisia ja tupettomia. Tuovat ääreishermot voidaan jakaa paksuihin myeliinitupellisiin syihin ja ohuisiin, myeliinitupettomiin syihin. Näiden hermosyiden toiminnot ja johtumisnopeus eroavat toisistaan suurestikin. Suurin osa nosiseptiivisistä eli kipua aistivista hermosyistä on joko myeliinitupellisia A- tai myeliinitupettomia C-syitä. A-syyt ovat herkkiä terävälle sekä osa niistä myös kuumuuden kudosvauriota aiheuttavalle ärsytykselle. (Kalso 2002, 50-53.) Suurin osa ääreishermoston tuovista hermosyistä vastaa kaikenlaisiin ärsykkeisiin, sekä mekaanisiin, termaalisiin että kemiallisiin. Paksut hermosäikeet ovat johtumisnopeudeltaan nopeita ja ne välittävät terävän ja tarkasti paikannettavissa olevan akuutin kiputuntemuksen. Tällaisella kivulla on tärkeä merkitys kudosvauriolta suojelevana tekijänä sillä se aiheuttaa välittömän väistöheijasteen. Ohuemmat, syyt puolestaan välittävät hitaammin ilmenevän, jomottavan, epämääräisemmän kiputuntemuksen sekä lämpöaistimuksen. (Kalso 2002, 50-53; Kalso, Vainio & Estlander 2002, 85; Malmberg 2000, 185.) Ensimmäinen vaihe kipujärjestelmässä on kipua aistivan ääreishermopäätteen aktivoituminen. Seuraava vaihe on kudosvauriota aiheuttavan energian muuntuminen hermoimpulssiksi. Tässä hermoimpulssimuodossa ärsyke voi siirtyä ääreishermostosta keskushermostoon. Viesti etenee ääreishermoa pitkin selkäytimen takasarveen, jossa tuova hermo synapsoi selkäytimen projektiohermon kanssa. Tätä selkäytimen hermoa pitkin impulssit siirtyvät aivorungon ja talamuksen kautta aivokuorelle. (Kalso 2002, 50-53.) Seuraava vaihe kipujärjestelmässä on muuntelu. Muuntelua voidaan tarkastella monesta eri suunnasta. Voidaan puhua kipuviestiä tuovien hermosyiden toiminnan estämisestä selkäydintasolla, aivorunkotasolla tapahtuvasta muuntelusta

16 sekä stressin ja käyttäytymisen provosoimasta fysiologisesta muuntelutapahtumasta. Ääreishermostosta kipuviestejä tuovien hermojen kiinnittymiskohdassa selkäytimen takasarvessa on kipuviestiä keskushermostoon kuljettavien projektiohermojen lisäksi myös viestin kulkua estäviä ja edistäviä hermoja. Tuovien hermosyiden viestinopeuden hidastamiseen osallistuvat etuaivokuorelta ja hypotalamuksesta laskeutuvat radat, jotka aktivoivat selkäytimessä kulkevien kipuviestien kulkua estäviä hermoratoja. Kipuviestien kulun hidastamiseen vaikuttavat sekä ääreishermostosta tulevat muut kuin kipuärsykkeet sekä aivokuorelta tulevat laskeutuvat viestit. (Kalso 2002, 50-53.) Kivun ja olemassa olevan kudosvaurion suhde ei aina ole aivan selvä. Saman toimenpiteen läpikäyneet potilaat voivat kokea voimakkuudeltaan aivan erilaista kipua. Porttikontrolliteoria on eräs tapa selittää tätä ilmiötä. Se on eräs tärkeä kivun neuropsykologisiin mekanismeihin liittyvä teoria, jonka loivat 1960-luvulla Melzack ja Wall. Teoria on vuosien saatossa hioutunut tekijöidensä ja tiedeyhteisön muokkaamana, mutta sitä pidetään edelleen merkittävänä askeleena pyrittäessä ymmärtämään kivun ja kudosvaurion välistä löyhää suhdetta. Leikkauksen jälkeisestä kivusta kärsivän potilaan hoitotyön kannalta porttikontrolliteoria on tärkeä siksi, että se tarjoaa teorian muodossa oleva mallin siitä, kuinka monien eri tekijöiden summa kunkin potilaan kipukokemus on. Se puoltaa potilaskeskeistä suhtautumista kivun arviointiin. Hermostossa tapahtuu kipuviestien muuntelua jo ennen kuin ne saavuttavat aivot ja yksilöllisyys kivun kokemisessa ulottuu näin fysiologian tasolle. Siksi kipu on aina arvioitava jokaisen potilaan kohdalla yksilöllisesti. (McCaffery & Beebe 1987, 36-37; Melzack & Wall 1982, 227.) Porttikontrollissa tärkeässä roolissa on selkäytimen takasarven alueella sijaitseva hyytelömäinen hermokudos. Tässä kudoksessa sijaitsevat hermosäikeet toimivat estäen kipuimpulssin etenemistä selkäytimessä ylöspäin kohti aivoja. Tämä puolestaan johtaa kipuaistimuksen vaimenemiseen kun impulssien välittyminen selkäytimestä talamukseen vähenee. Tämän substantia gelatinosan alueella toimivan portin toimintaan vaikuttavat ääreishermostosta, esimerkiksi raajan alueelta tulevien kipuviestien määrä ja luonne sekä aivoista alas sel-

17 käydintä tulevien kipuviestiä estävien viestien määrä. (Kalso 2002, 74; Melzack & Wall 1965, 974; Melzack & Wall 1982, 223.) Kipuviestiä kuljettavat ohuet hermosyyt, jotka tuovat viestejä ääreishermostosta selkäytimen takasarveen ikään kuin avaavat portin tuomalleen viestille. Jos kipua tuntevalta alueelta tulee samanaikaisesti viestejä myös paksuja, kosketusta, kylmää jne. aistivia yleistuntohermosyitä pitkin, vaikuttavat nämä paksuja syitä pitkin saapuvat viestit portin sulkevasti. Portin sulkeutuessa kipuviestin eteneminen hidastuu ja myös kipukokemus vaimenee aivoihin saapuvan kipuviestien määrän laskiessa. Tähän perustuvat esimerkiksi kipeän paikan hierominen, heiluttelu ja kylmäpakkauksen laittaminen kivun lievittämiseksi. Myös kivun hoidossa käytettävä TENS-menetelmä eli transkutaaninen hermostimulaatio perustuu siihen, että paksuja hermosyitä on helppo ärsyttää antamalla ihon kautta pieni määrä sähköärsykkeitä. Nämä ärsykkeet auttavat vähentämään aivoihin saapuvien kipuviestien määrää sulkemalla portin selkäytimessä. (Kalso 2002, 74; Melzack & Wall 1965, 975; Melzack & Wall 1982, 229; Wall 2000, 54.) Aivoista selkäytimeen laskeutuvat kipuviestin etenemistä estävät radat vaikuttavat myös omalta osaltaan koettuun kipuun. Esimerkiksi vaaratilanne tai voimakas keskittyminen voi aktivoida selkäytimen laskevia ratoja, jotka puolestaan sulkevat portin selkäytimen tasolla. Tämä estää kipuviestien kulkua keskushermostoon päin ja kipukokemus vaimenee. (Melzack & Wall 1982, 35; Vainio 2004, 29.) Tämä teoria voi omalta osaltaan auttaa ymmärtämään eri potilaiden keskenään hyvin erilaisia kipukokemuksia. Suuri kudosvaurio ei automaattisesti tarkoita kovaa eikä pieni vaurio lievää kipua. Tämän vuoksi on tärkeää kuunnella potilaan omaa kuvausta kivustaan ja uskoa häntä.

18 3.2.2 Psyykkiset tekijät Melzack ja Casey (1968) kuvaavat kipua kolmen ulottuvuuden kautta. Heidän mukaansa kipuun liittyy sensorinen ja erotteleva ulottuvuus, johon sisältyvät kivun sijainti, laatu ja voimakkuus. Nämä ominaisuudet välittyvät keskushermostoon nopeiden selkäytimen toimintojen kautta. Toinen ulottuvuus on affektiivinen ja motivationaalinen, siihen sisältyvät kipuaistimuksen aiheuttamat voimakkaan epämiellyttävät tunteet, näiden syntyyn liittyy retikulaarinen ja limbinen järjestelmä keskushermostossa. Kolmas ulottuvuus on kognitiivinen ja arvioiva. Sen syntyyn vaikuttavat korkeammat keskushermostotoiminnot ja siihen sisältyy olemassa oleva käsitys kivusta sekä arvio kivusta esimerkiksi verrattuna aikaisempiin kipukokemuksiin. (Coll ym. 2004, 125; Ryhänen 2000, 11.) Melzackin ja Caseyn kolmijakoista teoriaa kivun ulottuvuuksista on tutkittu jonkin verran tarkoituksena hakea kokeellisen tutkimuksen kautta näyttöä sen teoreettisen rakenteen käyttökelpoisuudesta. Tutkimuksista on saatu keskenään hieman ristiriitaisia tuloksia. Lowe, Walker ja MacCallum (1991,59) tutkivat tämän kolmijakoisen teorian paikkaansa pitävyyttä akuutin leikkauksen jälkeisen kivun ja synnytyskivun arvioinnin pohjana. Heidän tuloksensa puoltavat Melzackin alkuperäistä kolmijakomallia. Aikaisemmat elämänkokemukset vaikuttavat kipukokemukseen, samaten senhetkiset ajatukset, tunteet sekä käyttäytymismallit. Kivun merkitys on tärkeä tekijä kipukokemuksessa: synnytyskipu on mielekkyytensä vuoksi erilaista kuin esimerkiksi trauman aiheuttama kudosvauriokipu. Toisaalta vaara- tai kilpailutilanne voi vaikuttaa voimakkaasti aivokuorelta laskeutuviin kipuaistimusta hidastaviin hermoratoihin ja vaimentaa siten kipukokemusta. Myös potilaan psyykkiset selviytymiskeinot tulevat tässä vaiheessa kuvaan. Kipukokemukseen vaikuttavat myös potilaan huomion suuntautuminen kipuun tai siitä pois. Jo sanan kipu mainitseminen voi vaikuttaa potilaan kokemukseen kivustaan. Potilaan itsemääräävyys ja kontrollin tunne vaikuttavat kipukokemukseen tekemällä sen siedettävämmäksi. (Estlander 2003, 28; Melzack & Wall 1982, 33-40.)

19 3.2.3 Kulttuuriset tekijät Kipukokemuksessa on läsnä fysiologisten ja yksilöön liittyvien psykologisten tekijöiden lisäksi myös kipua kokevan yksilön kulttuuriyhteisö. Se, kuinka kipu ymmärretään, kuinka siihen suhtaudutaan ja kuinka sitä ilmaistaan, opitaan usein kasvettaessa johonkin kulttuuriin. Perhe ja muu lähiyhteisö sekä länsimaisessa ympäristössä myös koulu, media ja yhteiskunnan yleinen ilmapiiri vaikuttavat omalta osaltaan kipuun ja sen ilmaisuun liittyviin käsityksiin. (Sarlio 2000, 24.) Akuutti leikkauksen jälkeinen kipu on luonteeltaan mielekästä ja usein varsin lyhytkestoista kipua. Se voi liittyä erilaisten terveysongelmien hoitoon, kyseessä voi olla äkillinen sairastuminen tai vammautuminen tai toisaalta pitkäkestoinen vaiva, hyvän- tai pahanlaatuinen. Syynä voi olla myös tavallaan normaaliin elämänkulkuun kuuluva asia kuten lapsen syntymä, jonka syystä tai toisesta tapahtuu leikkauksen avulla. Se, millaisen merkityksen kokija kivulleen antaa, vaikuttaa hänen kipukokemukseensa. Jotkut kivut voivat olla luonteeltaan hyväksyttävämpiä kuin toiset ja tämä vaikuttaa mm. siihen, kuinka potilas ilmaisee kipuaan hoitohenkilökunnalle (Vrt. Vainio 2004, 18; Melzack & Wall 1982, 30.) Eri kulttuurien suhtautuminen kipuun voi vaihdella hyvin paljon jopa saman maan sisällä. Esimerkiksi Yhdysvaltain italialaisväestö suhtautuu Zborowskin mukaan kipuun välttelevästi kasvattaessaan lapsiaan, kun taas protestanttisia angloamerikkalaisia kulttuureita leimaa kivun kestämisen ajatus (Sarlio 2000, 24). Työkseen kipua hoitava henkilökunta tapaa työssään todennäköisesti potilaiden hyvin erilaisia tapoja ilmaista kipua. Joissain kulttuureissa kärsiminen hiljaa ja valittamatta on hyve, toisissa taas kipua ilmaistaan herkästi ja äänekkäästi. Nämä erilaiset kivun ilmaisut vaikuttavat herkästi kivun arviointeihin. On tärkeää tiedostaa se, että kipukäsitykset ja kivun ilmaisu ovat kulttuurisidonnaisia asioita ja ottaa nämä tekijät huomioon kunkin potilaan yksilöllistä kipukokemusta arvioitaessa.

20 3.3 Kivun arviointi Puhuttaessa kivusta taustalla vaikuttaa aina olemassa oleva kipukäsitys, miten kukin tämän ilmiön ymmärtää. Lähestymistapoja on monia ja ne vaikuttavat sekä kielenkäytön että käytännön toiminnan kautta. Kivun arviointia käsittelevässä kirjallisuudessa puhutaan joko kivun arvioimisesta (pain assesment) tai sen mittaamisesta (pain measurement). Mittaaminen viittaa yksiulotteiseen toimintaan, mitataan jotakin mitattavaa suuretta ja ilmoitetaan tulos sovitulla mittaasteikolla. Arviointi puolestaan viittaa moniulotteisempaan lähestymistapaan, siihen voi sisältyä mittaamista, mutta myös muuta. Akuutin postoperatiivisen kivun arvioimisen yhteydessä on hyvä pitää mielessä kaksi seikkaa. Toinen niistä on se, että potilaalle tehty toimenpide tai potilaan diagnoosi ei ole luotettava tekijä arvioitaessa potilaan kokemaa kipua. Toki esimerkiksi suuret rintakehän alueen leikkaukset ovat usein kivuliaampia kuin esimerkiksi raajoien alueen leikkaukset. Saman toimenpiteen läpi käyneiden potilaiden kipukokemukset voivat kuitenkin olla hyvin erilaisia. Tämä johtuu aivokuoren toimintojen osuudesta porttikontrollissa. Erilaiset aivokuorelta tulevat impulssit voivat aktivoida selkäytimen laskevia, kipuimpulssien kulkua estäviä ratoja, jotka vaikuttavat kipukokemukseen vähentävästi. Toinen tärkeä seikka on leikkauksesta kulunut aika. Usein ajatellaan, että postoperatiivinen kipu on ohi nopeasti ja jo toisena postoperatiivisena päivänä se on huomattavasti vähentynyt. Usein näin onkin, mutta joidenkin tutkimustulosten mukaan kipu voi olla pahimmillaan vielä 4-7 päivää leikkauksen jälkeen. Tämän perusteella voidaan siis ajatella, että toimenpiteellä ja siitä kuluneella ajalla tulisi olla hyvin pieni rooli kivun arvioinnissa. (Briggs 1995.) 3.3.1 Yksiulotteisia kivun arviointimenetelmiä Koska kipu on yksilöllinen kokemus, on potilaan oma arvio kivustaan aina ensisijainen hoitajan arvioon nähden. Kipututkimuksessa viimeisen 40 vuoden aika-

21 na tapahtunut edistys puoltaa omalta osaltaan mm. porttikontrolliteorian muodossa jokaisen kipukokemuksen ainutlaatuisuutta ja jopa riippumattomuutta olemassa olevasta kudosvauriosta. Jos jokainen kipukokemus on ainutlaatuinen ja linkki koetun kivun ja kudosvaurion suuruuden välillä on kyseenalainen, on tästä loogisesti seurauksena se, että kipua ei voi arvioida esimerkiksi tehdyn toimenpiteen tai edellisenä päivänä tarvitun kivunlievityksen mukaan. Potilaan oma arvio kivustaan on siis lähtökohta aina kun se vain on mahdollista. (Vrt. Melzack 1982, 20-21; McCaffery & Beebe 1989, 7; Meinhart &McCaffery 1983, 352.) Sjöströmin (1995, 149) tutkimuksessa pienimmät erot hoitajien ja potilaiden kivun arviointien välillä löytyivät sellaisesta ryhmästä hoitajia, jotka käyttivät arviointistrategianaan potilaaseen suuntautunutta strategiaa. Siihen kuului kivun arvioinnissa sen kuunteleminen, mitä potilas itse sanoo. Tutkimuksen perusteella voidaan sanoa, että on tärkeää kysyä kivusta potilaalta itseltään ja uskoa potilasta, kun hän kertoo kivusta. Akuutissa postoperatiivisessa hoitotyössä käytetään usein yksiulotteisia kivun arvioinnin apuvälineitä. Nämä antavat tietoa kivun määrällisestä, kvantitatiivisesta puolesta (Chapman, Casey, Dubner, Foley, Gracely & Reading 1985, 21). Kolmijakoisessa kivun teoreettisessa mallissa yksiulotteiset mittarit kuvaavat vain kivun sensorista ulottuvuutta ja esimerkiksi emotionaalinen puoli jää tästä arviosta ulos. Eri asia on se, miten kivun eri ulottuvuudet näkyvät potilaiden yksiulotteisissa itsearvioinneissa. Esimerkiksi Sjöströmin mukaan potilaiden kivun arvioinneissa näkyvät kivun intensiteetin lisäksi monet muut seikat kuten ahdistus, pelko ja kaikki, mikä liittyy leikkaukseen ja sairaalassa oloon (Sjöström 1995, 131). Yksiulotteisia kivun arvioinnin välineitä ovat erilaiset kipuasteikot, joiden avulla potilas voi eri tavoin ilmaista kokemansa kivun voimakkuutta. Tunnetuimpia kipuasteikoita ovat VAS-asteikko (Visual Analogue Scale, visuaalinen analogiasteikko), jota kutsutaan myös kipujanaksi, sanallinen kipuasteikko (Verbal Descriptor Scale, VDS) ja numeraalinen kipuasteikko (Numerical Ratinfg Scale, NRS). Suomessa käytetään lisäksi paljon kipukiila-mittaria.

22 Sanallinen kipuasteikko Ei kipua Lievä kipu Kohtalainen kipu (Melko kova kipu) Kova kipu (Sietämätön kipu) Kuvio 1. Sanallinen kipuasteikko Ensimmäisiä kirjallisuuden tuntemia kipumittareita oli Keelen vuonna 1948 The Lancet- lehdessä esittelemä viisiportainen kuvaileva, kvantitatiivinen, kivun voimakkuutta arvioimaan tarkoitettu asteikko. Sitä voidaan pitää ensimmäisenä sanallisena kipuasteikkona. Tässä asteikossa käytettiin numeroa ja sitä kuvaavaa adjektiivia yhdessä siten, että numero 0 tarkoitti samalla ei kipua, 1 lievää, 2 kohtalaista, 3 voimakasta ja 4 sietämätöntä kipua. Lisäksi potilaalle annettiin paperi, jolle hänen tuli kirjata kipunsa voimakkuus vuorokauden ajan tietyin aikavälein. Keelen mittarilla pyrittiin siis selvittämään kivun voimakkuutta ja sen vaihtelua ajan funktiona. Lisäksi lomakkeelle merkittiin maininta erityisistä kipuun liittyneistä tapahtumista, esimerkiksi erityisistä fyysisistä ponnisteluista. (Keele 1948, 6-8.) Sanallista kipuasteikkoa käytetään usein 4- tai 5-portaisena, adjektiivit ovat ei kipua, lievä kipu, kohtalainen kipu, (melko kova kipu) ja kova kipu. Tätä asteikkoa pidetään yleisesti hyvin helppokäyttöisenä ja selkeänä. Esimerkiksi anestesian jälkeinen pöpperöisyys saattaa aiheuttaa vaikeuksia monimutkaisten kipumittarien käytössä. Sanallisen kipuasteikon kanssa tämä ongelma on harvinaisempi. Myös esimerkiksi iäkkäät tai kognitiivisilta kyvyiltään heikommat potilaat pystyvät vastaamaan sanallisen kipuasteikon mukaiseen arviointiin. Coll ym. 2004, 129; Briggs &Closs 1999, 439; Kalso 2002, 41; Houde 1980, 27; Chapman ym. 1985, 19; Chapman & Syrjala 2001, 311.) Tämä kivun arviointimenetelmä ei ole riippuvainen potilaan asennosta joten sitä voidaan käyttää myös vuodepotilailla sekä käsileikatuilla potilailla, joiden koh-

23 dalla voi esiintyä rajoituksia esimerkiksi VAS-mittarin käytössä. Huonoina puolina useat tutkijat mainitsevat sen, että tämä asteikko ei ole kovin herkkä johtuen sen karkeudesta. 4- tai 5-portainen asteikko tarjoaa hyvin vähän vaihtoehtoja, joista valita ja potilas joutuu valitsemaan välttämättä jonkin tarjotuista vaihtoehdoista. Tämä johtaa siihen, että sanallinen kipuasteikko ei välttämättä tarjoa tietoa merkittävistäkään muutoksista kivun voimakkuudessa (Lee 2001, 283). Eri vaihtoehtojen keskinäisten suhteiden katsotaan usein olevan sanallisen kipuasteikon kohdalla epäsuhtaiset etäisyys kohtalaisen kivun ja kovan kivuin välillä voi olla pitempi kuin lievän ja kohtalaisen välillä. Sanallisen asteikon eri luokkien tulkinnanvaraisuus ja riippuvaisuus vastaajan sanavarastosta asettaa haasteen mittarin pätevyydelle: sama sana voi tarkoittaa kahdelle eri potilaalle eri asiaa. (Coll ym. 2004, 129; Briggs &Closs 1999, 439; Kalso 2002, 41; Houde 1980, 27; Chapman ym. 1985, 19; Chapman & Syrjala 2001, 311.) Kremerin ym. (1981) tutkimuksessa tilastollisesti merkittävä osuus tutkimukseen osallistuneista potilaista piti sanallista asteikkoa kaikkein miellyttävimpänä kolmesta käytetystä kipumittarista. Tämä ei kuitenkaan vaikuttanut kivun arviointien tuloksiin, vaan kaikki kolme tutkimuksessa mukana ollutta menetelmää, VAS, numeraalinen ja verbaalinen asteikko tuottivat hyvin samansuuntaiset tulokset. Huomattavaa on myös se, että tässä tutkimuksessa kaikki osallistuneet potilaat onnistuivat täyttämään sanallisen kipuasteikon, kun esimerkiksi VASmittarin käyttö ei onnistunut 11 prosentilla potilaista. (Kremer, Atkinson & Ignelzi 1981, 245-246.) Sanallisen kipuasteikon ja VAS-mittarin keskinäinen korrelaatio on todettu hyvin korkeaksi myös mm. Ohnhausin ja Adlerin (1975) sekä Scottin ja Huskissonin (1976) mukaan (Houde 1980, 27). Melzackin ja Torgersonin vuonna 1975 esittelemän moniulotteisen kipumittarin, McGill Pain Questionnairen (tarkemmin seuraavassa kappaleessa) yksi osaalue on kipuindeksi Present Pain Intensity, PPI. Se on viisiportainen sanallinen asteikko, jossa numeroa 0 vastaa määritelmä ei kipua, 1 = lievää kipua, 2 = epämukavaa oloa aiheuttavaa kipua, 3 = ahdistavaa, 4 = hirvittävää ja 5 = sietämätöntä kipua. Tämä mittari vaikuttaisi vaativan potilaan sanavarastolta

24 enemmän kuin yksinkertaisempi sanallisen luokitteluasteikko. Remes tutki pro gradu-tutkielmassaan eri kipumittarien soveltuvuutta käyttöön vanhuspotilailla. Hänen tutkimustulostensa mukaan PPI-kipusanamittari antoi tilastollisesti poikkeavia tuloksia sellaisten vanhuspotilaiden kohdalla, joiden kognitiivinen taso oli alentunut. Remeksen mukaan tämä viittaa siihen, että tämä mittari ei sovellu käytettäväksi vanhuspotilailla. Tässä opinnäytetyössä käsitellään akuuttia postoperatiivista kipua, jota arvioitaessa vaikuttavat tekijät kuten anestesia-aineiden jäämät ja niiden aiheuttama uneliaisuus. Voidaan ajatella, että laajaa ja vivahteikasta sanavarastoa vaativat kipumittarit eivät ehkä ole paras mahdollinen valinta postoperatiivisen kivun arviointiin ainakaan leikkauspäivänä. (Melzack 1975, 281; Chapman & Syrjala 2001, 311; Remes 1999, 62.) Numeraalinen kipuasteikko 0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10 Kuvio 2. Numeraalinen kipuasteikko Numeraalinen kipuasteikko (Numerical Rating Scale, NRS) on yksinkertainen ja paljon käytetty kivun arvioimisen apuväline. Siihen kuuluu jana, joka on jaettu numeroihin, yleensä nollasta kymmeneen. Jana voi olla pysty- tai vaakasuorassa. Numero 0 kuvaa luonnollisesti tilannetta, jossa kipua ei ole ollenkaan ja numero 10 pahinta mahdollista kipua (Coll ym. 2004, 126). Tämän menetelmän vahvuus on selkeästi sen helppokäyttöisyydessä. Numeroiden käyttö on aikuisväestölle usein tuttua koulumaailmasta ja tämä voi vaikuttaa siihen, että numeraalinen asteikko tuntuu helpommalta tavalta tuottaa omaa kipukokemusta kuin esimerkiksi VAS-mittarin graafinen muoto (Salanterä ym. 2000, 21.) Yksitoistaportaisessa numeraalisessa asteikossa (0-10) on enemmän vaihtoehtoja kuin esimerkiksi sanallisessa kipuasteikossa, jossa vaihtoehtoja on usein neljä tai viisi. Tämä vaikuttaa positiivisesti numeraalisen asteikon herkkyyteen reagoida kipukokemuksessa tapahtuviin muutoksiin. VAS-mittari on tutkimuksissa osoittautunut kuitenkin herkemmäksi (Coll ym. 2004, 129). Mittaria vali-

25 tessa tuleekin harkita käytettävyyden ja herkkyyden kohdalla kunkin tilanteen vaatimia ominaisuuksia. VAS-mittari I--------------------------------------------------------------------I Ei kipua Kovin mahdollinen kipu Kuvio 3 VAS-mittari Tunnetuin ja luultavasti eniten kliinisessä kivun arvioinnissa käytetty mittari on VAS- eli visuaalianalogiasteikko. Se kehitettiin 1900-luvun alkupuolella subjektiivisten ilmiöiden mittaamiseen ja 1970-luvulla Huskisson alkoi käyttää sitä apuvälineenä kivun voimakkuuden mittaamisessa (Coll ym. 2004, 126; Huskisson 1974, 1128). VAS- mittari yhdistää näköaistiin perustuvan visuaalisen ulottuvuuden ja millimetreinä ilmoitettavan numeraalisen arvon. Perusmuodossaan VAS on joko vaaka- tai pystyasennossa esitettävä 100 mm pitkä jana, jonka alkupää merkitsee ei ollenkaan kipua ja loppupää kovinta kuviteltavissa olevaa kipua. Horisontaalinen ja vertikaalinen VAS on tutkimuksissa havaittu yhtä päteviksi, mutta vertikaalinen versio on joidenkin tutkimusten mukaan herkempi, tuottaa korkeampia mittaustuloksia ja on myös helppokäyttöisempi potilaille. Alkupää on horisontaalisessa suunnassa esitettävässä janassa vasemmalta oikealle kirjoittavissa kulttuureissa yleensä vasemmalla ja vertikaalisessa VAS- janassa alhaalla. Käyttäjä merkitsee esimerkiksi lyijykynällä merkin siihen kohtaan janaa, mikä hänen nähdäkseen parhaiten kuvaa hänen kokemansa kivun voimakkuutta. Hoitaja mittaa etäisyyden alkupisteestä potilaan tekemään merkintään ja ilmoittaa tuloksen millimetreinä. Janalla on perusmuodossa olevassa VAS-mittarissa rajoitukseton määrä pisteitä, joihin potilas voi halutessaan tehdä merkinnän. Joissakin versioissa jana on jaettu esimerkiksi 10 mm välein olevin asteikoin. Tämä kuitenkin vähentää mm. Giftin (1989, 286) mukaan mittarin herkkyyttä. VAS:n avulla mitataan sekä kyseisellä hetkellä olemassa olevaa kipua että vaihtelua kivun määrässä erilaisten interventioiden,

26 kuten lääkityksen tai asennonmuutoksen jälkeen. Kipulääketutkimuksessa pyritään selvittämään nimenomaan eroja ja lääkkeen vaikuttavuutta koettuun kipuun. (Crichton 2001, 706; Gift 1989, 286-287.) VAS- mittari on erittäin runsaasti tutkittu kivun arvioinnin ja mittaamisen apuväline. Collins, Moore ja McQuay selvittivät tutkimuksessaan kokeellisen kivun mittaamisen näkökulmasta VAS-mittarilla saatujen mittaustulosten suhdetta neliportaiseen luokitteluasteikkoon. Tarkoituksena oli selvittää, millaiset tulokset VAS-mittarilla kertovat kohtalaiseksi tai kovaksi luokitellusta kivusta luokitteluasteikolla. Tutkimusaineistona käytettiin 1080 potilastiedostoa useista kontrolloiduista, kokeellisista, satunnaistetuista kipulääketutkimuksista. Tuloksiksi tutkijat saivat, että kohtalaista kipua luokitteluasteikolla kuvaavien potilaiden VASmittaustuloksen keskiarvo oli 49 mm, 90% potilaista ilmoitti vähintään 26 mm arvon. Kovaa kipua kuvaavien potilaiden kohdalla keskiarvo oli 75 mm, 90% potilaista ilmoitti vähintään 49 mm arvon. Tutkijat kuvaavat johtopäätöksenään, että käytettäessä VAS-mittaria ainoana kivun arvioinnin apuvälineenä potilaan ilmoittaessa VAS-asteikolla yli 30 mm arvon, voidaan pitää todennäköisenä, että hän kuvaisi luokitteluasteikolla vähintään kohtalaista kipua. Jos taas potilas ilmoittaa yli 54 mm arvon, olisi luokitteluasteikkoarvo todennäköisesti kovaa kipua. (Collins ym. 1997, 95-97.) Arvioitaessa VAS:n avulla intervention tehokkuutta eli esimerkiksi kipulääkkeen vaikutusta asettaa se mittaukselle erityisvaatimuksia. Tutkijat eivät ole yksimielisiä siitä, onko järkevää näyttää potilaalle hänen alkuperäinen mittaustuloksensa ja pyytää merkitsemään uusi VAS-lukema suhteessa entiseen. Joidenkin tutkimusten mukaan potilaat itse eivät välttämättä halua nähdä alkuperäisiä lukemiaan. Kivun vaihtelun mittaamisessa saatavat tulokset ovat myös riippuvaisia monesta seikasta, esim. jollakin aikavälillä tehtyjen interventioiden määrästä. Tämän vuoksi on yksinkertaisempaa pyytää potilasta ilmaisemaan vain ko. hetkellä tunnettu kipu ja seurata näiden absoluuttisten arvojen kehitystä ja suhdetta toisiinsa esimerkiksi lomakkeella. (mm. Gift 1989, 287.) Kliinisessä työssä VAS-mittaria käytettäessä eräs huomioitava aspekti on se, millainen ero kahden eri mittaustuloksen välillä on merkitsevä. Mitä siis voidaan