Intoksikaatiopotilaan hoito 8.11.2011 James Boyd Lääkäri HUS ensihoito
Luennon sisältö Potilastapauksia ja mitä niistä opimme Hengitystien ja hengityksen hallinta Vasta-aineista Rytmihäiriöiden ja hemodynamiikan hoito Imeytymisen esto (lääkehiili) Kouristeleva potilas
1:1 Hätäpuhelun alku klo 10:59 keskiviikkona (sic!) 27-v. nainen. Pitkällistä huumeiden, alkoholin ja lääkkeiden väärinkäyttöä. Subutex-hoidossa Ravintolassa alkoa ja LAKKAA, tajuttomaksi kadulle. Joku soitti 112. Käännetään vasempaan kylkiasentoon Häken ohjeen mukaan Tavattaessa torjuu kipua ajoittain, hengitys ok. Sietää nielutuubin. RR 100/60, syke 45/min. Pupillat pienehköt. Pistojälkiä. Laukusta Tenox ja Lyrica purkit.
1:2 Saa vasta-ainetta (flumatseniili)-ei vastetta Viereisestä ravintolasta löytyy toinenkin potilas samassa kunnossa... Kuljetus vas. kylkiasennossa Meilahdessa herää äkisti Kotiutuu hyväkuntoisena noin klo 16:00 (n. 5 h hätäpuhelusta) ja lupaa parantaa tapansa
Hengitystieongelma Vakavissa myrkytyksissä tavallisin ja tärkein ongelma on, myrkytyksen aiheuttajasta riippumatta: Tajunnan tason lasku Kielen painuminen takanieluun ja Tukehtuminen
Imeytymisen estohoidot - asentohoito (Ann.Emerg.Med.1992) Potilas siis vasempaan kylkiasentoon!!
2:1 28 v. mies, tulee WC:stä, kouristaa, kädestä putoaa neula ja ruisku Ottanut heroiinia? Tavattaessa makaa keittiön lattialla: Kasvot sinertävät, hengittää 6/min Silmäterät pistemäiset Ei reagoi kivulle Tuore pistojälki kyynärtaipeessa
2:2 Avustetaan hengitystä palkeilla Väri paranee, ei rohise Annetaan naloksonia 0,4 mg sc + 0,1 mg iv Herää, sanoo ottaneensa heroiinia 0,15 g ja MDPV 0,1 g iv Keskustelun jälkeen kieltäytyy jatkohoidosta jää kotiin
Naloksoni I Nalone, 0.4 mg/ml, 1 ml ampulli Opiaattireseptorisalpaaja Voidaan antaa iv/im/sc Jopa nenän limakalvolle tai neulalla kielen tyveen Annostus 0,08-0,4-2,0 mg erissä ad 10 mg Heroiiniyliannostuksessa 0,8 mg iv riittää tavallisesti herättämään potilaan
3:1 Puhelun alku 12:45 74-v. mies. Paniikkioireistoa, harhaluuloisuutta. Verenpainetauti Ottanut mm. Opamox 30 mg x 100 kpl
3:2 Tavattaessa hengittää tyydyttävästi, verenkierto ok, reagoi huonosti kivulle Saa vasta-ainetta (flumatseniili), jolla herää täysin ja juo lääkehiilet itse. Kuljetus ppkl:lle seurantaan.
Flumatseniili (Lanexat ) 0,2 mg iv, 1 (-3) mg saakka Bentsodiatsepiinivasta-aine Varo sekamyrkytyksiä! Älä käytä potilailla, joilla Tiedossa kouristelutaipumusta tai epilepsialääkitys Pitkäaikainen runsas bentsojen käyttö taustalla
4:1 Pariskunta tavannut päihtyneen 30-v. miehen torilla, pyytäneet kylään 7. krs asuntoonsa. Asunnolla mies mennyt huonoon kuntoon, pariskunta soittanut 112. Tavattaessa iso mies makaa selällään, kasvot sinertävät ja hengitys rohisee voimakkaasti. Lattialla ja suupielissä oksennusta. Kivulle huonosti reagoi.
4:2 Ennen lyyhistymistään kertonut ottaneensa buprenorfiinia, alkoholia ja bentsoja. Syke 130/min, RR 90/60 mmhg, SpO2 max. 85% maskiventilaatiolla. B-gluc ok.
4:3 Lisälääkitys fentanyyli + midatsolaami + sukolin -> intubaatio. Nesteytys ja noradr-infuusio. Srlassa todetaan reipas aspiraatiopneumonia.
Tarinoiden opetukset I Vasen kylkiasento+hengitysteiden avaaminen Hengityksen avustaminen tarvittaessa Vasta-aineet? Intubaatio? Yleisimmät komplikaatiot myrkytyspotilailla Aspiraatiopneumonia Rabdomyolyysi
5:1 64-v. nainen Ottanut (ilmeisesti) suuren määrän Triptyl :ä (amitriptyliini) noin 1-2 h aiemmin Tavattaessa kivulle reagoimaton, kouristelee, Syke 40/min selvästi leveällä kompleksilla, RR 70/40. Hengitys rohisee, vaikean näköistä, SpO2%??. Iho kuiva, punakka, lämmin.
5:1 Intubaatio, nesteytys Atropiinia 2mg Dopamiini-infuusio 10 mikrog/kg/min Nm-letku ja hiilet ->
5:2 Intubaatio, nesteytys Atropiinia 2mg Dopamiini-infuusio 10 mikrog/kg/min Nm-letku ja hiilet-> Sairaalaan tultaessa syke 35/min, RR 65/?, potilas agonaalinen...
5:3 Intubaatio, nesteytys Atropiinia 2mg Dopamiini-infuusio 10 mikrog/kg/min Nm-letku ja hiilet-> Sairaalaan tultaessa syke 35/min, RR 65/?, potilas agonaalinen Saa Natriumbikarbonaattia 200 ml-> Verenkierto alkaa vakiintumaan
Tarinoiden opetukset II Natriumbikarbonaatin anto jos QRS leviää Myrkytyspotilaan hypotensio Nesteytys Noradrenaliini-infuusio
Sitalopraami-intoksikaatio ja KKK 36-v. nainen. Sitalopraamia 20 mg x 50 kpl 32 h aiemmin. Tullessa QTc 0.572-0.600 s Hoito: MgSO4 2 g iv, kalium-korjaus, isoprenaliiniinfuusio, bipo ja ylitahdistus (110/min) Journal of Medical Toxicology 2008;4(2):101-5. HARVINAISIA
Imeytymisen estosta Arvio riski-hyötysuhde Lääkehiili ensisijainen Näyttöä tehosta ei ole? (de Silva et al Lancet 2003!!) Tutkimusten laatu? Suolihuuhtelu? Depot/Retard-valmiste tai ei sitoudu l.hiileen Mahahuuhtelu?? Aine ei sitoudu lääkehiileen, on vielä mahassa ja aiheuttaa hengenvaarallisen myrkytyksen Oksettaminen???
Lääkehiili eli aktiivihiili (Carbomix ) Annostus Lapset: 1-2 g tai 5-10 ml valmista liuosta/kg Käytännössä aikuiselle koko pullo (50 g) Sitomiskyky 10:1 (Hiili:lääke) 50 g lääkehiiltä sitoo max 5 g lääkettä Sitomiskyky ylittyy helposti esim ASAssa tai parasetamolissa (suuri tablettikoko) Ei tehoa jos kyseessä alkoholi, petrolituotteet, syövyttävät hapot tai emäkset, fluori, rauta, litium, kalium
Lääkehiili: Vasta-aiheet: Hengitystie ei ole hallinnassa Aspiraatio tärkein potentiaalinen komplikaatio Myrkkynä Syövyttävä happo tai emäs tai liuotin /hiilivety Mahasuolikanavassa reikä
Lääkehiili Voidaan sekoittaa Rst, veteen, jugurttiin tms Cola-juoma, muki, kansi ja pilli lapsille? Kolme ruokalusikallista (45 ml) lääkehiilirakeita= 10g Voimakkaasti sokeroidut aineet heikentävät lääkehiilen tehoa 10-15%:lla Joko juo itse tai intubaatio ja nenämahaletkuun Ei juoteta puolitajuttomalle!
6:1 Puhelun alku 22:12 23-v. mies. Ottanut n klo 19:30 mm. Propral 80 mg x 12 kpl = 960 mg Anafranil(klomipramiini) 75 mg > 20 kpl > 1,5g
6:2 Tavattaessa sekava, unelias. RR syst 66/-, syke 60/min, hengitys ok, alko 0,53 prom Saa glukagonia iv, adrenaliini-infuusio, lääkehiilet. Maltillinen nesteytys. Tilanne stabiloituu, kuljetus KS ppkl:lle, jossa hoidot jatkuvat
6:3 3 tuntia ppkl:lla NA 0,02 mg/ml 60 ml/h, Glukagoni-infuusio, TTE, ph, laktaatti normaalit. Klo 03:00 lääkärin jututtaessa kouristustaa -PEA Asy - 30 min resuscitaatio (m.l. bipolaaritahdistin) tulokseton
Myrkytykset ja kouristelu Vakavan myrkytyksen merkki Myrkytyksissä yleensä GM tyyppinen Pitkittyneen kouristuksen aiheuttajat Häkä Bupropioni (Zyban ) Isoniatsidi Teofylliini (ja kofeiini) Hoidetaan kuten muutkin kouristelijat Bentsodiatsepiinit Yleisanestesia (propofoli, lapsilla tiopentaali/midatsolaami) EI FENYTOIINIA!
Tarinan opetukset III Oikeilla lääkkeillä lähteen henki suhteellisen pienillä kappalemäärillä......ja jopa viipeellä Kouristeleva myrkytyspotilas=hengenvaara
Propranololi Propral, Ranoprin : 10, 40 ja 80 mg tbl Aikuisilla Vaikeaa hypotensiota: 800 mg Kouristelua > 1.2 g Selvästi kohonnut riski kouristeluun ja kardiovaskulaarioireisiin > 2 g Wax PM: B-blocker ingestion. Clin Toxicol 43:131-46, 2005
Beetasalpaajamyrkytyksen lääkehoito: Glukagoni: Aikuiset: 3-10 mg, 10-20 min välein iv. Infuusio: 2-5 mg/h Lapset: 50-150 mikrog/kg Infuusio 0.05-0.1 mg/kg/h Adrenaliini-infuusio: Jopa 1 mikrog/kg/min Kalsium??: CaCl 2 1-2g 5 min:ssa 10-20 min välein Jatkoon infuusio
Emerg Med Clin N Am 2008;25:715-39
Emerg Med Clin N Am 2008;25:715-39