Leikkausmäärien alueelliset erot, jonotusajat ja keskittyminen

Näyttöön perustuva ortopedia HENNAMARI MIKKOLA, JUTTA JÄRVELIN, SEPPO SEITSALO JA ILMO KESKIMÄKI Ortopediset leikkaukset Suomessa 1987 22 Leikkausmäärien alueelliset erot, jonotusajat ja keskittyminen Stakesin ylläpitämään hoitoilmoitusrekisteriin kirjattiin vuonna 23 yhteensä 483 sairaalahoitojaksoa, joihin liittyi jokin toimenpide. Tuki- ja liikuntaelimiin kohdistunut toimenpide oli päätoimenpiteenä 3 %:ssa kaikista tällaisista hoitojaksoista ja runsaassa 4 %:ssa kirurgian erikoisalan toimenpiteellisistä hoitojaksoista. Myös kirurgisiin hoitoihin jonottavista potilaista suuri osa odottaa pääsyä ortopediseen leikkaukseen. Sen ohella, että ortopediseen kirurgiaan käytetään huomattava osuus terveydenhuollon voimavaroista, ovat potilasjonot kyseisiin toimenpiteisiin olleet keskeinen kysymys hoidon saatavuudesta käydyssä keskustelussa. Tässä kirjoituksessa pyrimme luomaan yleiskuvan siitä, miten keskeisten ortopedisten toimenpiteiden määrät, niiden alueellinen vaihtelu ja jonotusajat ovat kehittyneet 198-luvun lopulta 2-luvun alkuun. Duodecim 25;121:861 71 M aaliskuun 1. päivänä vuonna 25 tuli voimaan kansanterveyslain ja erikoissairaanhoitolain muutoksia, joilla pyrittiin turvaamaan hoidon saatavuus. Niiden valmistelussa nostettiin esille hoidon saatavuuden valtakunnallisia ja alueellisia ongelmia, muun muassa pitkät jonotusajat ja epäyhtenäiset hoitokäytännöt. Lainmuutoksilla haluttiin varmistaa hoidon oikea-aikainen saatavuus velvoittamalla kunnat järjestämään ensiarvio perusterveydenhuollossa kolmessa vuorokaudessa ja erikoissairaanhoidon yksiköt järjestämään hoidon tarpeen arvioinnin kolmessa viikossa lähetteen saapumisesta ja hoitoon pääsyn viimeistään kuudessa kuukaudessa. Vuonna 21 sosiaali- ja terveysministeriö esitti ohjekirjeessään (STM 21) vaativien hoitotoimenpiteiden keskittämistä riittävän suuriin yksiköihin. Ortopedisista toimenpiteistä puututtiin erityisesti lonkan ja polven tekonivelleikkauksiin. Hoitotuloksien ja komplikaatiomäärien sekä kirurgi- ja sairaalakohtaista kokemusta koskevan tutkimustiedon perusteella nämä toimenpiteet suositettiin keskitettäväksi yksiköihin, joissa suoritetaan vuosittain vähintään 2 tekonivelleikkausta (ks. esim. Kreder ym. 1997, Espehaug ym. 1999, Clark ja Heckman 21, Katz ym. 21). Stakesin (22) ylläpitämän hoitoilmoitusrekisterin (aiemmin sairaaloiden poistorekisteri) avulla voidaan tuottaa tietoja leikkausmäärien kehityksestä ja niiden alueellisista eroista sekä toteutuneista jonotusajoista. Rekisterin avulla muun muassa todettiin 199-luvun puolivälissä, että eri sairaanhoitopiirien välillä oli nelinkertaisia eroja lannerangan välilevytyräleikkausten määrissä (Seitsalo ym. 1996, 1999). Vuosien 1991 98 tarkastelu puolestaan osoitti alueellisten erojen olevan merkittävästi suuremmat välilevytyräleikkausten kuin lonkan ja polven tekonivelleikkauksien määrissä (Mikkola 23). Hoitoilmoitusrekisterin mukaan Suomessa 861

tehtiin asukaslukuun suhteutettuna selän välilevytyräleikkauksia kaksinkertainen määrä Ruotsiin nähden ja kolminkertainen määrä Englantiin verrattuna mutta toisaalta vain puolet Yhdysvaltain määrästä (Cherkin ym. 1994). Nomescon vuonna 22 ja OECD:n vuonna 23 julkaisemien tietojen mukaan Ruotsissa ja Norjassa tehdään lähes kaksi kertaa ja Saksassa kolme kertaa enemmän lonkan tekonivelleikkauksia kuin Suomessa asukaslukuun suhteutettuna (Nordic Medico Statistical Committee 22, Siciliani ja Hurst 23). Hoitoilmoitusrekisterin jonotietoja on käytetty vain vähän. Tämä johtuu rekisterin jonotietojen puutteista ja sairaalajonon määritelmiin liittyvistä ongelmista (Järvelin ja Linna 24). Useat maat ovat panostaneet Suomea enemmän jonojen seurannan menetelmiin (Blom 23, Hurst ja Siciliani 23). Kansallisen terveysprojektin tavoitteena ja jononhallintaa pohtineen työryhmän ehdotuksena onkin ollut parantaa jonojenseurantajärjestelmiä ja tehdä seurantaa avoimemmaksi. Tässä kuvattavassa tutkimuksessa pyrimme selvittämään, millainen tilanne oli ortopedisten leikkaushoitojen osalta ennen hoitoonpääsyn enimmäisaikoja koskevan lainsäädännön voimaantuloa kuvaamalla yleisempien ortopedisten leikkausten määrien ja jonotusaikojen ajallisia ja alueellisia vaihteluita. Lisäksi tarkastelemme keskittämissuositusten pohjalta tekonivelleikkausten ja vaativien selkäleikkausten sairaalakohtaisia toimenpidelukuja. Aineisto ja menetelmät Stakesin hoitoilmoitusrekisteristä poimittiin toimenpideluokituksen mukaisesti kaikki suomalaisissa sairaaloissa vuosina 1987 22 suoritetut lonkan ja polven primaari- ja uusintaleikkaukset sekä selkärankaan kohdistuvat toimenpiteet (nikamavälilevytyräleikkaukset, selkärangan ahtauman takia tehdyt dekompressioleikkaukset ja luudutusleikkaukset). Lisäksi mukaan otettiin polven tähystysleikkaukset, ristisiteen korjaukset, luunsisäisen kiinnitysvälineen poistot ja rannekanavan vapautukset. Hoitoilmoitusrekisterin luotettavuutta ei ole selvitetty viime vuosina, mutta aiempien arvioiden mukaan se on kirurgisten toimenpiteiden osalta verrattain hyvä. 198-luvun lopulla vähintään 95 % sairaaloissa suoritetuista toimenpiteistä kirjattiin hoitoilmoitusrekisteriin ja 95 % toimenpidetiedoista vastasi sairauskertomuksen merkintöjä (Keskimäki ja Aro 1991). Vuosien 1987 96 rekisteritiedot poimittiin käyttäen Sairaalaliiton toimenpidenimikkeistöä, ja vuodesta 1997 alkaen käytettiin pohjoismaisen toimenpideluokituksen suomalaista versiota (Stakes 1996). Luudutusleikkausten, polven tähystysleikkausten, ristisiteen korjausten ja luunsisäisten kiinnitysvälineiden poistojen osalta leikkausluokitusten väliset erot ovat niin merkittäviä, että näiden leikkausten määrällistä kehitystä voidaan luotettavasti tarkastella vasta vuodesta 1997 lähtien. Leikkausmäärien kehitystä kuvataan tässä leikkaustaajuuksien lisäksi tutkittavan ajanjakson leikkausmäärien keskimääräisellä kasvulla (taulukko 1). Sairaanhoitopiirien välisiä alue-eroja tarkastellaan ikäja sukupuolivakioitujen indeksien avulla. Lisäksi toimenpiteiden aluevaihtelun ikä- ja sukupuolivakioitujen indeksien muutoksia kuvataan variaatiokertoimen avulla (variaatiokerroin = keskihajonta / keskiarvo *1). Tässä tutkimuksessa jonotusaika määriteltiin hoitojonoonasettamispäivän ja sairaalaansaapumispäivän aikaväliksi ja jonotusaika laskettiin vain varattuna aikana leikkaukseen saapuneille julkisten ja yksityisten sairaaloiden potilaille. Koska jonotusajat eivät yleensä jakaudu normaalisti, käytettiin jonotusaikojen tarkastelussa keskiarvon sijasta mediaania eli havaintojen keskimmäistä arvoa. Tulokset Leikkausmäärien kehitys. Vuosien 1987 22 välisenä aikana tekonivelleikkausten määrä kasvoi keskimäärin noin 5 % ja polvileikkausten noin 12 % vuodessa. Vielä 199-luvun alussa polvileikkauksia tehtiin osapuilleen puolet lonkkaleikkausten määrästä. Vuonna 22 polven primaarit tekonivelleikkaukset ohittivat määrältään lonkkaleikkaukset. Lonkan tekonivelen uusintaleikkauksia tehdään edelleen paljon, mutta niiden määrän kasvu näyttäisi suhteellisesti hidastuneen 199-luvun puolen välin jälkeen. Polven tekonivelen uusintaleikkauksissa suuntaus näyttäisi olevan samankaltainen. Uusintaleikkausten keskimääräinen kasvu noudattaa tekonivelleikkausten määrän kasvua yleensä. Suhteellinen lisäys polven tekonivelten uusintaleikkauksissa näyttää olevan hieman pienempi kuin lonkan tekonivelten uusintaleikkauksissa (taulukko 1). Lannerangan välilevytyräleikkaukset kasvoivat nopeasti vuoteen 1994 asti, minkä jälkeen leikkausten määrä vakiintui ja on viime vuosina pienentynyt hieman. Välilevytyräleikkausten keskimääräinen lisäys on tutkitulla ajanjaksolla 862 H. Mikkola ym.

ollut kaikkein vähäisintä, vajaat 3 %. Selkärangan ahtauman dekompressioleikkaukset ovat kasvaneet tasaisesti. Luudutusleikkausten osalta kehitys näyttää olevan samankaltainen. Rannekanavan vapautusleikkaukset näyttävät lisääntyneen erityisesti viime vuosina. Vuoden 21 lääkärilakko on ilmeisesti vaikuttanut selkärangan dekompressioleikkausten, polven tähystysleikkausten ja eturistisiteen korjaustoimenpiteiden sekä luunsisäisten kiinnitysvälineiden poistoleikkausten tilapäiseen vähenemiseen. Alueellinen vaihtelu. Vuoden 22 ortopedisten leikkausten alueellisesta vaihtelusta ei erottunut selkeästi, että jokin sairaanhoitopiiri olisi tehnyt kaikkia toimenpiteitä enemmän tai vähemmän kuin maassa keskimäärin tehtiin. Poikkeuksia olivat kuitenkin Vaasan, Helsingin ja Uudenmaan sekä Kanta-Hämeen sairaanhoitopiirit. Vaasan sairaanhoitopiirissä lähes kaikkien tutkittujen leikkauksien yleisyys oli alle maan keskitason. Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä vain selkärangan luudutusleikkauksien yleisyys oli hieman yli maan keskitason, ja Kanta-Häme jäi leikkausmäärissä alueen väestöön nähden alle maan keskitason kaikissa paitsi polven tähystysleikkauksissa (taulukko 2). Tekonivelleikkauksista lonkan primaareja tekonivelleikkauksia tehtiin vuonna 22 koko maan tasoon nähden keskimääräistä enemmän Keski-Pohjanmaan (1,28-kertaisesti, 143 leikkausta sataatuhatta asukasta kohti), Kainuun (1,21) ja Varsinais-Suomen (1,2) sairaanhoitopiireissä. Lonkan uusintaleikkauksia tehtiin erityisen paljon Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä (1,72) ja polven primaareja tekonivelleikkauksia tehtiin runsaasti Pohjois-Savossa (1,69) ja Lapissa (1,4). Polven uusintaleikkauksia tehtiin erittäin paljon Pohjois-Pohjanmaalla (2,13) ja Kymenlaakson sairaanhoitopiirissä (1,76) (taulukko 2). Selkärankaan kohdistuvista toimenpiteistä lanneselän nikamavälilevytyräleikkauksia tehtiin vuonna 22 suhteellisesti erittäin vähän Vaasan ja Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirien asukkaille, vain noin puolet maan keskitasosta (,57 ja,57). Itä- ja Pohjois-Savossa taas näiden toimenpiteiden määrät ylittivät selvästi maan keskitason (1,56 ja 1,55). Selkäydinkanavan ahtau- (NAU1,2,NBU1,2,NCU1,2, NDU1,2,NHU1,2) Luunsisäisen kiinnitysvälineen poisto 4 135 4 454 4 21 4 34 4 114 4 25,7 Polven eturistisiteen korjaus (NGE3-55) 1 565 1 537 1 657 1 912 1 857 2 153 6,9 Polven tähystys (NGA3, NGD5-NGD25) 17 767 17 538 17 219 18 13 16 29 16 996 -,7 Selkärangan luudutus ( NAG4-99) 984 1 16 1 16 1 11 987 1 258 5,8 Rannekanavan vapautus (ACC59 + G56.) 2 58 2 618 2 429 2 553 2 58 2 781 3 38 3 541 3 641 4 125 4 89 5 132 5 861 6 441 6 572 7 169 7,5 Selkärangan ahtauman dekompressio (ABC36) 754 843 78 816 836 1 3 1 21 1 412 1 422 1 316 1 4 1 57 1 691 1 782 1 623 1 85 6,4 Nikamavälilevyn tmp (ABC1-ABC26) 2 541 2 43 2 637 2 854 2 934 3 26 3 623 4 21 4 25 3 998 4 198 4 148 4 99 3 993 3 497 3 568 2,6 Uusintaleikkaus (NGC-NGC99) 14 142 168 176 227 299 385 45 429 534 375 449 416 43 418 488 1, Polven tekonivelleikkaus (NGB1-NGB99) 1 126 1 38 1 361 1 591 1 93 2 337 2 71 3 18 3 229 3 693 4 74 4 27 4 376 4 865 5 175 6 121 12,1 Uusintaleikkaus (NFC-NFC99) 642 676 74 813 914 1 111 1 155 1 167 1 287 1 32 1 153 1 157 1 269 1 239 1 333 1 212 4,7 Lonkan tekonivelleikkaus (NFB3-NFB99) 2 892 3 4 2 944 3 198 3 551 3 698 4 17 4 466 4 334 4 399 4 62 4 549 4 666 4 985 5 28 5 76 4,8 Toimenpide (koodi) 1987 1988 1989 199 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2 21 22 Kasvu % / v TAULUKKO 1. Yleisimpien ortopedisten leikkausten kehitys ja vuosittainen keskimääräinen lisääntyminen 1987 22. Leikkausmäärien alueelliset erot, jonotusajat ja keskittyminen 863

TAULUKKO 2. Yleisten ortopedisten leikkausten ikä- ja sukupuolivakioidut määrät sataatuhatta asukasta kohti ja alueellista vaihtelua kuvaava indeksi (koko maa = 1) vuonna 22. Lonkan tekonivelleikkaus Lonkan uusintaleikkaus Polven tekonivelleikkaus Polven uusintaleikkaus Nikamavälilevyn toimenpide Selkärangan ahtauman dekompressio Selkärangan luudutukset Polven tähystys Polven eturistisiteen korjaus Luunsisäisen kiinnitysvälineen poisto Rannekanavan vapautus Alue Varsinais-Suomi 134 12 34 145 135 115 11 117 6 87 59 171 23 96 364 111 65 157 111 135 156 113 Satakunta 96 86 22 94 118 1 6 61 76 11 26 75 18 73 56 154 39 95 128 156 158 114 Kanta-Häme 14 93 22 93 15 89 6 64 62 9 23 67 1 39 391 119 24 57 77 94 139 1 Pirkanmaa 12 91 18 78 14 88 9 91 53 77 1 29 21 89 429 131 57 137 7 86 11 73 Päijät-Häme 86 77 25 15 1 85 7 7 13 149 46 132 27 113 411 125 32 76 1 122 113 82 Kymenlaakso 116 14 26 11 139 118 17 176 47 68 3 87 12 5 283 86 2 48 62 75 116 84 Etelä-Karjala 82 73 1 43 98 83 3 36 54 79 35 1 28 117 272 83 58 141 76 92 114 83 Etelä-Savo 17 96 26 111 133 113 9 91 67 97 43 122 46 19 216 66 28 66 46 56 165 119 Itä-Savo 16 94 19 81 128 18 16 163 18 156 41 117 39 16 425 129 7 17 18 132 64 46 Pohjois-Karjala 117 15 24 11 128 19 11 117 12 148 59 168 33 136 164 5 29 7 5 61 16 77 Pohjois-Savo 124 11 26 113 199 169 11 119 17 155 57 163 45 188 37 93 47 113 67 82 216 157 Keski-Suomi 123 11 31 133 98 83 12 128 96 14 36 13 47 193 292 89 38 92 82 1 157 114 Etelä-Pohjanmaa 124 111 25 17 123 14 7 77 69 1 17 49 25 11 276 84 2 48 77 94 137 99 Vaasa 98 88 19 8 73 62 2 18 39 57 5 15 25 12 29 63 24 57 53 64 1 72 Keski-Pohjanmaa 143 128 4 172 85 72 13 135 69 99 46 133 33 135 371 113 36 87 89 18 271 196 Pohjois-Pohjanmaa 128 115 23 96 127 18 2 213 39 57 28 79 3 125 368 112 46 11 15 129 246 178 Kainuu 135 121 24 1 118 1 15 158 76 11 31 89 26 18 314 96 47 114 63 77 163 118 Länsipohja 13 92 23 96 114 97 9 9 59 86 14 4 26 17 411 125 36 86 138 168 188 136 Lappi 13 117 3 129 165 14 12 121 77 112 33 93 29 121 296 9 43 14 79 96 19 79 Helsinki-Uusimaa 14 93 19 82 13 88 7 72 56 82 37 17 14 6 292 89 41 99 75 91 18 78 Koko maa 112 1 23 1 118 1 1 1 69 1 35 1 24 1 329 1 42 1 82 1 138 1 864 H. Mikkola ym.

man dekompressioleikkauksia suoritettiin paljon Pohjois-Karjalassa ja Pohjois-Savossa (1,68 ja 1,63), ja lanneselän alueen luudutusleikkausten yleisyys oli puolestaan suuri Keski-Suomessa, Etelä-Savossa ja Pohjois-Savossa (1,93, 1,9, 1,88). Selkään kohdistuvissa leikkauksissa alueelliset erot ovat suhteellisesti suurempia kuin tekonivelleikkauksissa. Muista tarkastelluista toimenpiteistä polven tähystysleikkaukset olivat erityisen yleisiä Satakunnan sairaanhoitopiirissä (1,54) ja polven eturistisiteen korjaukset Varsinais-Suomessa (1,57). Länsipohja ja Satakunta erottuvat muista alueista luunsisäisten kiinnitysvälineiden poistojen määrissä (1,68 ja 1,56 kertaa) ja Keski- Pohjanmaa ja Pohjois-Pohjanmaa rannekanavan vapautusleikkausten määrissä (1,96 ja 1,78). Alueellisen vaihtelun kehitys. Alueellisten erojen muutosta voitiin tarkastella vain tekonivel- ja selkäleikkausten osalta; niistä aineistossa oli kattavat aikasarjat. Kaikkien tekonivelleikkausten alueellinen vaihtelu näyttää pienentyneen vuosina 1987 22 (kuva 1). Erityisen selvää vaihtelun väheneminen on polven primaareissa tekonivelleikkauksissa. Uusintaleikkausten alueellisen vaihtelun väheneminen on noudattanut samaa suuntausta. Näiden leikkausten vaihtelu näyttäisi olleen laajempaa kuin primaaritoimenpiteiden, mutta tämä ei ole varmaa, sillä tutkimuksessa käytetyn hajontamittarin antamiin arvoihin vaikuttaa tarkasteltujen toimenpiteiden yleisyys. Harvinaisemmat toimenpiteet voivat saada suhteellisen satunnaisvaihtelun runsaamman osuuden takia suurempia variaatiokertoimen arvoja. Selkärankaan kohdistuvista toimenpiteistä luudutus- ja dekompressioleikkauksissa alueellisen vaihtelun laajuus on muuttunut paljon vuosien mittaan, mutta koko tarkastelujakson aikana vaihtelu näyttää asteittain vähentyneen. Lanneselän nikamavälilevytyräleikkauksissa alueellinen vaihtelu säilyi samansuuruisena 199-luvun puoliväliin saakka, minkä jälkeen se on jonkin verran vähentynyt (kuva 2). Jonotusaikoja kyetään hoitoilmoitustietojen perusteella tarkastelemaan vuodesta 1992 lähtien, jolloin tieto jonoonasettamispäivästä otettiin mukaan hoitoilmoitukseen. Tästä vuodesta lähtien jonotusajat kaikkiin tarkasteltuihin toimenpiteisiin pitenivät (taulukko 3). Eniten (lähes 14 %) piteni jonotusaika selkärangan ahtauman dekompressioleikkaukseen ja vähiten (noin 2 %) jonotusaika lonkan tekonivelen uusintaleikkaukseen. Potilaat pääsivät yleensä lonkan ja polven tekonivelen uusintaleikkauksiin nopeammin kuin ensimmäiseen leikkaukseen. Jonotusajat vaihtelivat paljon sairaanhoitopiireittäin ja toimenpiteittäin (taulukko 3). Esimerkiksi polven tekonivelleik- Variaatiokerroin 8 7 6 5 4 3 2 1 Polven uusintaleikkaukset Lonkan uusintaleikkaukset Polven tekonivelleikkaukset Lonkan tekonivelleikkaukset 1988 199 1992 1994 1996 1998 2 22 KUVA 1. Tekonivelleikkausten alueellisen vaihtelun kehitys hajontaa kuvaavan variaatiokertoimen mukaan vuosina 1987 22. Variaatiokerroin on keskihajonta jaettuna keskiarvolla ja kuvassa tämä suhde on ilmoitettu prosentteina. Ts. kuvan variaatiokerroin 5 tarkoittaa sitä, että keskihajonta on puolet keskiarvosta. Leikkausmäärien alueelliset erot, jonotusajat ja keskittyminen 865

Variaatiokerroin 8 7 6 5 4 3 2 Selkärangan ahtauman dekompressioleikkaukset Selkärangan luudutusleikkaukset Nikamavälilevytyräleikkaukset 1 1988 199 1992 1994 1996 1998 2 22 KUVA 2. Selkäleikkausten alueellisen vaihtelun kehitys vuosina 1987 22 kuvattuna variaatiokertoimen (kts. kuva 1) avulla. kauksen jonotusajan mediaani oli Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä 129 päivää ja Länsipohjan sairaanhoitopiirissä 574 päivää. Koko maassa kaikkein pisimpään jouduttiin jonottamaan polven tekonivelleikkaukseen ja nopeimmin päästiin nikamavälilevyleikkaukseen. Yhtäaikaisesti jonotusaikojen pitenemisen kanssa ovat kasvaneet lähes kaikkien tutkimuksessa mukana olleiden toimenpiteiden määrät (taulukot 1 ja 3). Monien toimenpiteiden määrät kasvoivat miltei samassa suhteessa kuin niihin jonottaminen piteni. Esimerkiksi lonkan tekonivelleikkausten määrä kasvoi ja jonotusaika piteni yli 5 % vuodesta 1992 vuoteen 22. Samana ajanjaksona polven tekonivelleikkausten määrä kasvoi yli 15 % ja jonotusaika piteni noin 8 % (kuva 3). Yli kuusi kuukautta toimenpiteeseen jonottaneiden osuus kaikista leikatuista potilaista oli suurin polven ja lonkan tekonivelleikkauksissa (4 % ja 31 %) ja vähäisin nikamavälilevyn toimenpiteissä ja rannekanavan vapautusleikkauksissa (2 % ja 9 %) (taulukko 4). Leikkausten keskittyminen. Vuonna 22 tekonivelleikkauksia tehtiin yhteensä 66 sairaalassa. Sosiaali- ja terveysministeriön keskittämisohjeen mukaisesti yli 2 leikkausta tehtiin vain 25 sairaalassa. Enemmistö eli 41 sairaalaa jäi alle suosituksen. Alle 1 leikkauksen sairaaloita oli 24, alle 5 leikkausta tehtiin 14 sairaalassa ja alle 3 leikkausta kymmenessä, joista kahdeksan oli yksityisiä (taulukko 5). Yli 2 tekonivelleikkausta tehneiden sairaaloiden joukossa ovat luonnollisesti kaikki yliopistolliset keskussairaalat. HYKS:n nimiin kirjattujen leikkausten määrän suuri kasvu johtuu Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin muodostumisesta. Osa keskussairaalatason sairaaloista, kuten Seinäjoen sairaala ja Satakunnan keskussairaala, tuottaa lähes yhtä paljon tekonivelleikkauksia kuin yliopistosairaalat. TAYS:n luvuissa näkyy tekonivelleikkausten keskittäminen sairaala COXAan. Invalidisäätiön sairaala Orton on viiden suurimman joukossa, ja yli 2 leikkaukseen yltää myös yksityisiin lukeutuva Reumasäätiön sairaala Heinolassa. Varsinaisista yksityissairaaloista mikään ei yltänyt sosiaali- ja terveysministeriön asettamaan 2 leikkauksen tavoitteeseen. Aluesairaaloista Jorvi, Peijas, Hyvinkää ja Loimaa lukeutuvat myös 25:n eniten leikkauksia tehneen joukkoon. Kaksi erikoislääkärijohtoista terveyskeskussairaalaa Turun kaupunginsairaala ja Jämsän seudun Jokilaakson sairaala ovat myös tehneet varsin paljon tekonivelleikkauksia (taulukko 5). Uusintaleikkausten prosenttiosuudet kertovat myös sairaaloiden välisestä työnjaosta. Varsinkin vaikeampia uusintaleikkauksia on pyritty keskittämään suurimpiin yksiköihin. Keskussairaaloista muun muassa Mikkelin ja Seinäjoen 866 H. Mikkola ym.

TAULUKKO 3. Jonotusajan mediaani (vrk) toimenpiteittäin ja sairaanhoitopiireittäin vuonna 22. Sairaanhoitopiiri Lonkan tekonivelleikkaus Lonkan tekonivelen uusintaleikkaus Polven tekonivelleikkaus Polven tekonivelen uusintaleikkaus Nikamavälilevyn toimenpiteet Lannerangan ahtauman dekompressio Lannerangan luudutusleikkaus Polven tähystys ja nivelkierukan toimenpiteet Polven eturistisiteen korjaus Luunsisäisen kiinnitysvälineen poisto Varsinais-Suomen 137, 95, 162, 91, 42, 72,5 235,5 74, 116, 52, 47, Satakunnan 27, 64, 286,5 1, 28, 61, 71, 65, 88, 39,5 44, Kanta-Hämeen 146,5 73,5 149, 76, 29, 77,5 55, 67,,5 74,5 85, Pirkanmaan 157, 96, 245, 99,5 17,5 5, 12, 63, 92, 14,5 45, Päijät-Hämeen 161,5 55, 223, 53, 18, 39, 66, 61, 64,5 92,5 35, Kymenlaakson 147, 56, 27,5 84, 25, 47, 111, 23, 115, 68,5 36, Etelä-Karjalan 84, 58,5 247,5 216, 17,5 57, 61, 43, 75, 46, 51, Etelä-Savon 131,5 58, 187, 23, 43,5 74, 63,5 89, 9, 112,5 5,5 Itä-Savon 93, 37, 133, 8,5 8, 42, 46,5 49,5 83, 128, 5, Pohjois-Karjalan 24, 117, 265, 56, 26, 33, 64,5 145, 55,5 91,5 57, Pohjois-Savon 187,5 81,5 218, 65, 48, 9, 91, 79, 16,5 124, 68, Keski-Suomen 161, 8,5 271,5 245, 32,5 1, 1, 9, 112, 96, 46, Etelä-Pohjanmaan 164, 184, 18, 14,5 28, 56, 87, 7, 147, 8, 66, Vaasan 165, 185,5 224, 229, 34, 65,5 75, 44, 79,5 85, 44, Keski-Pohjanmaan 25,5 48, 185, 8,5 16, 71, 75, 57, 49,5 37, 46,5 Pohjois-Pohjanmaan 136, 83, 129, 117, 7, 46, 98, 139,5 162,5 44, 123, Kainuun 327, 77, 338, 86,5 33,5 84, 97, 81, 25,5 5, 64, Länsipohjan 253, 224, 573,5 217, 71, 258, 114, 125, Lapin 261, 5,5 318, 34,5 15,5 9,5 4, 19,5 147, 35,5 132,5 Ahvenanmaan 87,5 6, 76, 53, 96, 111,5 49, 178,5 Helsingin ja Uudenmaan 113, 88, 18, 78, 17, 54, 166,5 43, 52, 62, 46, Rannekanavan vapautusleikkaus Koko maa 149, 82, 195, 84, 22, 57, 98, 62, 83, 69, 55, Muutos koko maa 1992 22 (%) 55,2 18,8 8,6 17,4 83,3 137,5 18,5 77,1 Ei tietoa v. 1992 38, 66,7 Leikkausmäärien alueelliset erot, jonotusajat ja keskittyminen keskussairaalat näyttävät keskittyneen lähinnä primaarileikkauksiin. Selkärankaan kohdistuvista leikkauksista luudutus- ja ahtauman dekompressioleikkauksia tehtiin vuonna 22 yhteensä 57 sairaalassa. Yli 5 leikkausta tehtiin vain 14 sairaalassa, joista pääosan muodostivat yliopistolliset keskussairaalat ja muutama keskussairaala. Yksityisistä tai yleishyödyllisten säätiöiden sairaaloista Ortonissa tehtiin edellä mainittuja toimenpiteitä neljänneksi eniten. Sairaala Pulssi Oy ja Helsingin Diakonissalaitos ovat myös merkittäviä näiden leikkausten tekijöitä kuten myös Turun erikoislääkärijohtoinen terveyskeskus. Pohdinta Hoidon saatavuuden turvaamiseen tähtäävällä lainsäädännöllä pyritään tarjoamaan potilaille mahdollisuus päästä hoitoon kohtuullisessa ajassa ja yhdenmukaistamaan hoitokäytäntöjä maan eri osissa. Kolmen vuoden takaisella sosiaali- ja 867

KUVA 3. Lonkan ja polven tekonivelleikkausten sekä selkärangan dekompressio- ja luudutusleikkausten määrät ja jonotusajat 1992 22. 16 14 12 1 8 6 4 2 25 2 Lonkan tekonivelleikkaus 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2 21 22 Polven tekonivelleikkaus 15 1 5 6 5 4 3 2 1 12 1 8 6 4 2 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2 21 22 Selkärangan dekompressioleikkaus 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2 21 22 Selkärangan luudutusleikkaus 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2 21 22 = jonotusajan mediaani = leikkausten määrä sataatuhatta asukasta kohti terveysministeriön ohjekirjeellä pyrittiin keskittämään hoitoja ja parantamaan näin vaativien toimenpiteiden tuloksia. Tutkimuksemme perusteella hoidon saatavuuden ja laadun parantaminen esimerkiksi keskittämisen avulla on myös ortopedisen kirurgian osalta erittäin aiheellista. Vaikka ortopedisen kirurgian toimenpidemäärät lisääntyivät huomattavasti 199-luvun aikana, pitenivät myös jonotusajat ja ne vaihtelivat huomattavasti sairaanhoitopiireittäin. Erityisesti tekonivelkirurgiassa jonotusajat ovat olleet jatkuvasti pitkiä. Vuonna 22 lähes puolet polven ja kolmannes lonkan tekonivelleikkauksessa olleista joutui odottamaan toimenpidettä kauemmin kuin kuusi kuukautta. Alueelliset erot väestöön suhteutetuissa leikkausmäärissä ovat myös 868 H. Mikkola ym.

TAULUKKO 4. Yli kuusi kuukautta odottaneiden osuus kaikista julkisella sektorilla leikatuista potilaista vuonna 22. Toimenpide Yli 6 kk odottaneita (%) Lonkan tekonivelleikkaus 36 Lonkan tekonivelen uusintaleikkaus 17 Polven tekonivelleikkaus 45 Polven tekonivelen uusintaleikkaus 17 Nikamavälilevyn toimenpiteet 3 Selkärangan ahtauman dekompressio 13 Selkärangan luudutusleikkaus 23 Polven tähystys ja nivelkierukkaan kohdistuvat toimenpiteet 13 Polven eturistisiteen korjaus 22 Luunsisäisen kiinnitysvälineen poisto 19 Rannekanavan vapautusleikkaus 1 Leikkausmäärien alueelliset erot, jonotusajat ja keskittyminen TAULUKKO 5. Yli 2 tekonivelleikkauksen sairaalat, niiden lonkka- ja polvileikkausten määrät ja uusintaleikkausten prosenttiosuudet vuonna 22. Tekonivelleikkaukset yhteensä Lonkkaleikkaukset Lonkan uusintaleikkausten %-osuus Polvileikkkaukset Polven uusintaleikkausten %-osuus HYKS 1 156 49 28 486 9 KYS 697 224 32 37 9 OYKS 612 246 35 216 3 Orton 69 283 32 196 2 Seinäjoen ks 567 243 2 261 5 TYKS 532 186 62 196 17 Satakunnan ks 51 198 23 26 2 Pohjois-Karjalan ks 489 24 22 227 6 Keski-Suomen ks 434 28 28 138 22 Päijät-Hämeen ks 45 166 26 183 7 COXA 1 42 175 2 175 1 Kymenlaakson ks 324 12 24 157 12 Jorvi 35 137 13 142 6 Mikkelin ks 34 12 21 157 1 Turun tk 296 126 2 164 2 TAYS1 292 18 4 126 12 Peijas 263 96 28 134 5 Kainuun ks 241 19 15 16 9 Hyvinkään as 232 18 2 116 5 Keski-Pohjanmaan ks 226 116 26 72 11 Reumasäätiö 226 68 5 17 16 Loimaan as 214 98 11 13 2 Jämsän tk 211 93 19 96 4 Kanta-Hämeen ks 28 92 33 82 5 Vaasan ks 21 97 28 75 3 1 Sairaala Coxa aloitti toimintansa vuoden 22 syyskuussa. COXAn ja TAYS:n lukuja pitää tarkastella yhdessä kyseisestä ajankohdasta alkaen. säilyneet sairaanhoitopiirien välillä suurina, vaikka useissa toimenpiteissä, kuten tekonivelleikkauksissa, piirien välinen vaihtelu on vähentynyt. Vaativien toimenpiteiden keskittäminen ei myöskään näytä edenneen. Vain kolmanneksessa tekonivelleikkauksia vuonna 22 suorittaneista sairaaloista tehtiin vuosittain vähintään 2 tällaista leikkausta. Vaikka hoitoilmoitusrekisterin tietojen luotettavuus on vuosi vuodelta parantunut, siinä on edelleen puutteita: muun muassa pieni osa hoitojaksotiedoista jää ilmoittamatta. Aikasarjavertailuissa myös toimenpideluokitukseen vuonna 1997 tehty muutos saattaa jonkin verran vaikeuttaa leikkausmäärien muutosten arviointia. Pienistä puutteista huolimatta hoitoilmoitusrekisterin avulla saatava kokonaiskuva ortopedisen kirurgian 199-luvun toimenpidemäärien ja alueellisen vaihtelun kehityksestä on varsin luotettava. Rekisterin jonotiedoissa on sen sijaan enemmän puutteita, ja myös puutteellisten jonotietojen osuus vaihtelee sairaaloittain. On kuitenkin luultavaa, että jonotietojen puutteet ovat pääosin satunnaisia ja että käyttämämme mediaani-tunnusluku antanee näin suhteellisen paikkansa pitävän arvion jonotilanteesta. Ortopedisten leikkausten määrän suurin kasvu ajoittui tutkimusajanjakson alkuun ja lamavuosiin 199-luvun alussa lähes kaikkien tutkittujen leikkaustyyppien osalta. Vain polven tähystysleikkauksissa ja luunsisäisten kiinnitysvälineiden poistoissa (joita toimenpideluokitusmuutoksen takia kyettiin seuraamaan vain vuodesta 1997) toimenpidemäärät eivät ole kasva- 869

neet. Lannerangan välilevytyräleikkaus on myös poikkeus yleisestä linjasta: 199-luvun alun nopean kasvun jälkeen kehitys tasaantui vuosikymmenen puolivälissä, ja viime vuosina välilevytyräleikkausten määrät ovat alkaneet vähentyä hieman. Ortopedisten leikkausten määrien muutokset vastaavat aiemmissa tutkimuksissa havaittua sairaaloiden tuotannollisen tehokkuuden kehitystä. Tutkimusten mukaan sairaaloiden tekninen tehokkuus kasvoi erityisesti lamavuosina (Linna 1999), kun taas viime vuosina tuotannon tehokkuus on heikentynyt (Linna ja Häkkinen 24). Vuoden 21 lääkärilakko vaikutti myös osaltaan toimenpidemääriin. Sen sijaan taloudellisilla kannusteilla, kuten sairaaloiden hinnoittelujärjestelmien muutoksilla, hoitopakettihinnoittelun käyttöönotolla ja DRG-hinnoittelulla, ei aiempien tutkimusten mukaan näytä olleen mainittavaa vaikutusta ortopedisten leikkausten volyymiin. Myöskään leikkaavien lääkäreiden määrien ja ortopedisten leikkausten määrien yhteys ei ole selvä. Äskettäin julkaistun tutkimuksen mukaan lonkan tekonivelleikkauksien ja niitä tekevien lääkärien määrien muutoksien välillä ei ollut 199-luvulla tilastollista yhteyttä (Järvelin ym. 24), kun taas lannerangan välilevytyräleikkauksissa leikkaavien lääkäreiden määrän 1 %:n kasvu lisäsi leikkauksia noin 3 % (Mikkola 23). Alueelliset erot yksittäisten ortopedisten toimenpiteiden yleisyydessä säilyivät aineistossamme koko tarkastelujakson ajan suurina, vaikka alueellinen vaihtelu useissa leikkauksissa ajan myötä jonkin verran vähenikin. Muutokset alueellisen vaihtelun laajuudessa voivat kuitenkin olla myös satunnaisia, varsinkin pienten toimenpidemäärien osalta. Alueellisen vaihtelun arvioinnissa käyttämämme mittari on herkkä leikkausten absoluuttisten määrien kasvun aiheuttamalle satunnaisvaihtelun osuuden pienenemiselle, joten osa alueellisten erojen supistumisesta voi selittyä tämänkaltaisella teknisellä harhalla. Varauksista huolimatta on todennäköistä, että useissa toimenpiteissä alueellisen vaihtelun pienentyminen on ainakin osin todellista. 199-luvun alkupuolelta lähtien Suomessa on kiinnitetty huomiota kirurgisten ja erityisesti ortopedisten toimenpiteiden alueellisiin eroihin (Keskimäki ym. 1992, Seitsalo ym. 1996, 1999). Tämän lisäksi hoitokäytäntöjen vaihtelusta ja hoidon näyttöön pohjautuvista kriteereistä on käyty viime vuosikymmenen aikana vilkasta keskustelua ja myös ortopedian alalta on julkaistu Käypä hoito -suosituksia. Yhdessä nämä ovat saattaneet vaikuttaa sairaaloiden välisten hoitokäytäntöjen erojen pienenemiseen. Alueelliseen vaihteluun on onnistuttu vaikuttamaan aiemmin muun muassa Yhdysvalloissa. Washingtonin osavaltiossa todettiin 198-luvun lopulla sairaaloiden toiminta-alueilla 15-kertaisia eroja selkäleikkauksien yleisyydessä, mutta kun tietoja suurista alueellisista eroista alettiin julkaista ja asiasta keskustella, erot pienenivät nelinkertaisiksi (Volinn ym. 1992). Hoitojonoja pidetään usein tyydyttämättä jäävän hoidontarpeen mittarina. Terveydenhuollon jonoista tehty tutkimus ei kuitenkaan tue sitä, että jonojen pituutta voitaisiin suoraan käyttää palvelujen tarpeen arvioimiseen ja voimavarojen kohdentamiseen. Tutkimusten mukaan useiden toimenpidejonojen pituudet ja jonotusajat eivät ole alueellisesti tai sairaaloittain yhteydessä leikkausmääriin (Nordberg ym. 1994, Järvelin ym. 24). Jonotusaikojen pituuteen vaikuttavatkin myös muun muassa kriteerit, joilla hoitopäätöksiä tehdään, sekä se, miten huolellisesti ja joh- Y D I N A S I A T Ortopedisessa kirurgiassa hoitoon pääsyn enimmäisaikojen määrittämisellä näyttäisi olevan varsin suuri käytännön merkitys. Lähes kaikkien tutkittujen leikkaustyyppien osalta potilaiden pääsyä hoitoon tulisi selvästi tehostaa, jos kaikki potilaat halutaan leikata alle kuudessa kuukaudessa. Eniten enimmäisjonotusajat vaikuttaisivat lonkan ja polven tekonivelleikkauksissa. 87 H. Mikkola ym.

donmukaisesti jonotusjärjestelmää hoidetaan. Jonotietojen käyttöä vaikeuttavat myös jonotietojen puutteet. Sairaaloiden välillä on eroja jonon määritelmässä ja jonoon asettamisen kriteereissä. Sairaanhoitopiirit eivät merkitse omiin järjestelmiinsä kaikkien potilaiden jonoonasettamispäivämääriä eivätkä ole toimittaneet kaikkia jonotietojaan hoitoilmoitusrekisteriin. Jonotusaikoja säätelevien määräysten tullessa voimaan jonoon asettamiseen liittyviä ohjeistusta tulisi yhdenmukaistaa, ja hoitoon pääsyn enimmäisaikojen seuraamiseksi tulisi luoda koko maan kattava jonojenseurantajärjestelmä. Lopuksi Sairaanhoitopiireissä mietitään parhaillaan, miten hoitoon pääsy saadaan nopeammaksi. Voimavarojen lisääminen ei kuitenkaan aina näytä olevan toimiva ratkaisu. Vuonna 23 valtio ja kunnat ohjasivat yhteensä 5 miljoonaa euroa jonojen purkuun. Sosiaali- ja terveysministeriön ja Suomen Kuntaliiton selvityksen mukaan mainitulla summalla toteutettiin noin 8 poliklinikkakäyntiä ja 29 pääosin toimenpiteen sisältävää hoitojaksoa (Punnonen 24). Kuitenkin kun verrattiin toimenpiteiden määriä vuoden 22 hoitoilmoitusrekisterin lukuihin, poliklinikkakäyntien määrän todettiin pysyneen muuttumattomana ja leikkauksia tehdyn,5 % vähemmän. Lisäksi hoitoilmoitusrekisterin alustavien tietojen mukaan jonotusajat lonkan ja polven tekonivelleikkauksiin eivät lyhentyneet vuonna 23. Kuntien kireässä rahoitustilanteessa lisävoimavarat saattavat myös olla pois jostain muusta terveydenhuollon toiminnasta. Väestön vanhetessa ortopediassa epäilemättä tarvitaan lisävoimavaroja hoitoon pääsyn turvaamiseksi, mutta lisäksi tarvitaan toimintaprosessien tehostamista. Leikkausmäärien suuriin alueellisiin eroihin liittyvät hoitokäytäntöjen ja hoitokriteerien vaihtelut sekä palvelutuotannon hajautumiseen liittyvät laaturiskit johtavat voimavarojen epätarkoituksenmukaiseen käyttöön. Terveydenhuollossa tarvitaankin valmiutta hoitokäytäntöjen kriittiseen arviointiin ja päätöksiin palvelutuotannon järkiperäistämisestä. Kirjallisuutta Blom M. Hoidon odotusaikojen raportointi ja seuranta läpinäkyvää Australiassa. Suom Lääkäril 23;58:3111 4. Cherkin D, Deyo R, Loeser J, Bush T, Waddel G. An international comparison of back surgery rates. Spine 1994;19:195 8. Clark CR, Heckman JD. Volume versus outcomes in orthopaedic surgery: a proper perspective is paramount. J Bone Joint Surg Am 21;83:1619 21. Espehaug B, Havelin LI, Engesaeter LB, Vollset SE. The effect of hospital-type and operating volume on the survival of hip replacements. A review of 39.55 primary total hip replacements reported to the Norwegian Arhtroplasty Register 1988 1996. Acta Orthop Scand 1999;7:12 8. Hurst J, Siciliani L. Tackling excessive waiting times for elective surgery: a comparison of policies in twelve OECD countries. OECD Health Working Papers 23;6:33. Järvelin J, Mikkola H, Keskimäki I. Analyysi sairaalajonoja selittävistä tekijöistä vaikuttaako lääkäreiden määrä jonotusaikaan? Teoksessa: Mikkola H, Klavus J, toim. Terveystaloustiede 24. Aiheita 3. Stakes, 24, s. 35 4. Järvelin J, Linna M. Mitä hoitoilmoitusrekisterin jonotiedot kertovat? Suom Lääkäril 24;12:1283 9. Katz JN, Losina E, Barrett J, ym. Association between hospital and surgeon procedure volume and outcomes of total hip replacement in the United States Medicare population. J Bone Joint Surg Am 21;83:1622 9. Keskimäki I, Aro S. Accuracy of data on diagnosis, procedures and accidents in the Finnish Hospital Discharge Register. Int J Health Sci 1991;2:15 21. Keskimäki I, Aro S, Teperi J. Leikkaustoimenpiteiden alueellinen vaihtelu Suomessa. Duodecim 1992;18:1674 9. Kreder HJ, Deyo RA, Koepsell T, Swiontkowski MF, Kreuter W. Relationship between the volume of total hip replacements performed by providers and the rates of postoperative complications in the state of Washington. J Bone Joint Surg Am 1997;79:485 94. Linna M. Measuring hospital performance; the productivity, efficiency and costs of teaching and research in Finnish hospitals. Stakes Research Reports 1999;98. Linna M, Häkkinen U. Erikoissairaanhoidon tuottavuuden kehitys 1998 22. Teoksessa: Junnila M, toim. Sairaaloiden tuottavuus benchmarkingtietojen käyttö erikoissairaanhoidon toiminnan suunnittelussa, seurannassa ja arvioinnissa. Raportteja 28. Stakes, 24, s. 44 71. Mikkola H. Hospital pricing reform in the public health care system an empirical case study from Finland. Int J Health Care Finance Econ 23;3:267 86. Nordberg M, Keskimäki I, Hemminki E. Johtuvatko jonot hoitokäytäntöjen eroista? Sosiaalilääk Aikak 1994;31:3:28 5. Nordic Medico Statistical Committee. Health Statistics in the Nordic Countries 22. Punnonen H. Sairaaloiden ja sairaanhoitopiirien tammi joulukuu 23. Yhteenvetoa kysynnästä, tuotannosta ja taloudesta. Suomen Kuntaliiton raportti 24. Seitsalo S, Keskimäki I, Paavolainen P: Selkäleikkaukset Suomessa 1987 1994. Nousevia käyriä alueellisia eroja. Suom Ortop Traumatol 1996;19:199 24. Seitsalo S, Keskimäki I, Kotilainen E. Selkäkipujen leikkaushoito on poikkeusratkaisu miksi selkäleikkaukset yleistyvät? Duodecim 1999;115:1734 42. Siciliani L, Hurst J. Explaining waiting times variations fo elective surgery across OECD countries. OECD Health Working Paper, 23, n.7:1 71. Stakes. Toimenpideluokitus Nomeskon leikkausluokituksen suomalainen versio. Ohjeita ja luokituksia 3. Stakes, 1996. Stakes. HILMO Sosiaalihuollon ja terveydenhuollon hoitoilmoitus 23, määrittelyt ja ohjeistus. Ohjeita ja luokituksia 1. Stakes, 22, s. 25. STM. Sosiaali- ja terveysministeriön ohje, Erityistason sairaanhoidon järjestäminen 2.6.21. Voimassaoloaika 1.1.21. Volinn E, Mayer J, Diehr P, Van Koevering D, Connell F, Loeser J. Small area analysis of surgery for low-back pain. Spine 1992;17:575 81. HENNAMARI MIKKOLA, KTT, erikoistutkija hennamari.mikkola@stakes.fi JUTTA JÄRVELIN, LL, MSc, tutkija Stakes, Terveystaloustieteen keskus CHESS PL 22, 531 Helsinki SEPPO SEITSALO, professori, johtava ylilääkäri Sairaala ORTON Tenholantie 1 28 Helsinki ILMO KESKIMÄKI, dosentti, tutkimuspäällikkö Stakes, sosiaali- ja terveyspalvelut PL 22, 531 Helsinki Leikkausmäärien alueelliset erot, jonotusajat ja keskittyminen 871