Ikääntyneiden ihmisten kuntoutus

Ikääntyneiden ihmisten kuntoutus TAUSTATEKSTI OPPAASEEN TYÖNTEKIJÖILLE Aila Pikkarainen Jyväskylän ammattikorkeakoulu

2 Sisällys 1 Johdanto... 3 2 Ikääntyneiden kuntoutuksen lähtökohdat... 3 3 Ikääntyneen ihmisen kuntoutustarpeen tunnistaminen... 6 4 Ikääntyneiden kuntoutuksen sisällöt ja menetelmät... 9 5 Lopuksi... 11 6 Työntekijän muistilista kuntoutusprosessin eri vaiheisiin... 11 7 Kirjallisuutta... 13

3 1 Johdanto Ikääntyneet ihmiset ovat pitkään eläneitä aikuisia. Tällä hetkellä Suomessa on yli miljoona +65-vuotiasta kansalaista. Heistä yli 80 % elää ilman säännöllistä kotihoitoa useimmat omatoimisina ja hyvin aktiivisina kansalaisina. Vanhenemiseen liittyy monia muutoksia, jotka altistavat vanhenevat ihmiset erilaisille sairauksille ja tapaturmille sekä niiden liitännäisoireille. Hoitamattomina ja ilman aktiivista kuntoutusta näistä muutoksista seuraa toimintakyvyn, aktiivisuuden ja osallisuuden muutoksia. Seurauksena on paitsi inhimillistä kärsimystä, myös erilaisia hyvinvoinnin ja elämänlaadun muutoksia sekä ulkopuolista avun tarvetta ja yhteiskunnan palvelujen lisääntyvää käyttöä. Ikääntyneillä ihmisillä on yksilöllisiä voimavaroja ja elämänkulun viisautta, joita he käyttävät vanhuuden elämänvaiheen haasteiden ratkaisemiseen konkreettisesti ja innovatiivisesti. Ikääntyneet ihmiset verkostoineen ovat suomalaisen yhteiskunnan voimavara. Nämä voimavarat tulisi tiedostaa ja ottaa käyttöön terveyden ja toimintakyvyn edistämisessä ja varhaisvaiheen monialaisessa kuntoutuksessa. Tämä raportti täydentää Kelan julkaisemaa käytännönläheistä opasta nimeltään Ikääntyneiden kuntoutus Opas työntekijöille. Näiden julkaisujen tarkoituksena on nostaa ikääntyneiden ihmisten gerontologinen kuntoutus perinteisen gerontologisen hoitotyön ja gerontologisen sosiaalityön rinnalle yhdenvertaiseksi palvelusektoriksi. Eri palvelusektoreiden työntekijöiden tulee omassa työssään tunnistaa iäkkäiden asiakkaiden kuntoutusoikeudet ja -mahdollisuudet sekä ohjata heitä toimintakykynsä ja osallisuutensa ylläpitää sekä tarvittaessa aktiiviseen kuntoutukseen. Jokaiseen yksittäiseen asiakastilanteeseen voidaan sisällyttää erilaisia kuntouttavia tekijöitä, joiden kautta ikääntynyt ihminen voi kokea arvostusta ainutlaatuisena ihmisenä, yksilöllisine tarpeineen. Tässä raportissa kuvataan ikääntyneiden ihmisten kuntoutuksen lähtökohtia, sisältöjä ja menetelmiä esimerkkien kautta. Raportin lopussa on työntekijöille muistilista käytännön kuntoutustyön eri vaiheisiin sekä kirjallisuusluettelo. Lisää ikääntyneiden kuntoutuksesta voi lukea Kelan IKKU-hankkeen loppuraportista (Pikkarainen, Vaara & Salmelainen 2013) ja gerontologisen kuntoutuksen käsikirjasta (Pikkarainen 2013). Raportti on tehty Kelan rahoittamassa hankkeessa yhteistyössä Jyväskylän ammattikorkeakoulun (Pikkarainen) kanssa kevään 2014 aikana ja edelleen muokattu toukokuussa 2015. Raportti on ilmaiseksi ladattavissa Kelan www-sivuilta ja Jyväskylän ammattikorkeakoulun www-sivuilta. Kiitos kaikille yhteistyökumppaneille, jotka ovat arvioineet ja kommentoineet tekstiluonnoksia alkukesän 2014 aikana. Erityiskiitos Tiina Huuskolle, Anna-Liisa Salmiselle ja Pirjo K Tikalle (Kela), Sirkka-Liisa Karpille (asiantuntija), Sisko Salo-Chydeniukselle (A-Klinikkasäätiö) ja Anu Janssonille (Vanhustyön keskusliitto). 2 Ikääntyneiden kuntoutuksen lähtökohdat Ikääntyneille suomalaisille kuuluu yhdenvertainen kuntoutusoikeus nuorempien kansalaisten rinnalla. Jokainen ikääntyvä sukupolvi luo omanlaisen tavan olla asiakkaana erilaisissa palvelujärjestelmissä. Asiakkuudet muuttuvat yhteiskunnan kehittyessä, ajan kuluessa ja uusien ikäpolvien tullessa entistä heterogeenisemmiksi. Kun 65-, 75- tai 85-vuotias ihminen ottaa yhteyttä erilaisiin palvelujärjestelmiin, on hänen tilanteensa yleensä monimuotoisempi kuin nuoremman ihmisen. Hänen ilmaisemansa yksittäisen asian tai tarpeen taustalla voi olla erilaisia tekijöitä, joita hän itse, hänen läheisensä tai työntekijät eivät heti tunnista.

Mitä tarkoittaa 70-vuotiaan, aikaisemman pitkäaikaistyöttömän tapa olla terveydenhuollon asiakkaan verrattuna 70-vuotiaaseen yksityisyrittäjään, joka edelleen tekee työtä omassa yrityksessään? Todennäköisesti terveydentila seurannalla, olemassa olevien sairauksien hoidolla ja siten myös varhaisvaiheen kuntoutustarpeilla on heille erilainen merkitys. Molemmilla on kuitenkin yhdenvertainen oikeus palveluohjaukseen ja ajankohtaiseen tietoon, mitä kuntoutusmahdollisuuksia heillä on. Tutkimusten mukaan kronologinen, numeerinen ikä ei ole este kuntoutukseen osallistumiselle tai tavoitteelliselle kuntoutumiselle (mm. Luoma, Vaara & Röberg 2013) Kuntoutuksen lähtökohtana ei myöskään ole yksiselitteisesti vain tietyt sairaudet diagnooseineen ja oireineen. Kuntoutuksen ja kuntoutumisen0f1 lähtökohtia ovat yksilöllinen elämänkulun toimijuus ja arjessa tarvittava toimintakyky sekä näihin molempiin liittyvät vanhenemisen haasteet, mutta myös vahvuudet. Lisäksi kuntoutusvalmiuteen vaikuttavat nykyisen elämänvaiheen ja -tilanteen yksilölliset tavoitteet ja niihin liittyvät tarpeet. Ikääntyneen asiakkaan kokonaistilanteen hahmottaminen ja arvioiminen vaatii työntekijältä aikaa vastavuoroisen ja luottamuksellisen keskusteluyhteyden rakentamiseen, jolloin mahdollistuu asiakkaan kokemusten ja tarpeiden hahmottaminen (kuvio 1). Kiireettömässä ja kunnioittavassa ilmapiirissä ikääntynyt asiakas voi tuoda esille kysymyksensä, tunteensa ja ajatuksensa, mikä edistää asiakaslähtöistä ja tavoitteellista yhteistoimintaa. Yhdessä asiakkaan kanssa pohditaan, miten tilanteesta jatketaan eteenpäin ja millaista verkostoa ja keitä toimijoita tarvitaan hänen rinnalleen tavoitteiden saavuttamiseksi. Näissä rauhallisissa keskusteluissa hahmottuvat myös kuntoutuksen sisältö, muoto ja paikka luontevasti. Jokainen ihminen, myös ikääntynyt, motivoituu tulevaan prosessiin, kun hän saa kokemuksen kuulluksi ja ymmärretyksi tulemisesta sekä itselleen tarkoituksenmukaista ja ajankohtaista tietoa (esim. Saarenheimo 2013, Oksanen 2014). Kuvio 1. Asiakaslähtöisen kuntoutumisprosessin rakentuminen ikääntyneen ihmisen ja työntekijän välillä. 4 Ikääntyneiden ihmisten kuntoutus voi käynnistyä mistä tahansa hänen palveluverkostonsa osasta ja yksilöllisesti erilaisilla tarpeilla, joita hänellä on aikaisemman elämäkulun, nykyisen elämänvaiheen ja myös tulevaisuuden näkökulmasta. Tutkimusten mukaan kuntoutuksen tavoitteet löytyvät menneen, eletyn elämän sekä nykyisen elämäntilanteen kautta asteittain (mm. Pikkarainen ym. 2013; vrt. ICF-viitekehyksen eri osat). 1 Kuntoutuminen = yksilöllinen asiakkaan tekemä, kokema eli eletty prosessi, kuntoutus = järjestelmä, rahoitus- ja toteuttajatahon tuottama palvelu/tuote toimenpiteineen.

5 Laajuudeltaan ja sisällöltään ikääntyneiden tavoitteellinen kuntoutus voi kohdistua (kuvio 2): (A) nykyisen sairauden tai tapaturman tehostettuun hoito- ja kuntoutusvaiheeseen (esim. aivohalvaus tai lonkkamurtuma), (B) asteittain heikentyneeseen toimintakykyyn omassa arjen ympäristöissä (esim. alkava muistisairaus, pahenevat tuki- ja liikuntaelinoireet), (C) aikaisemman elämänkulun ja siihen kuuluneen toimijuuden läpikäymiseen (esim. päihteiden käyttö aikaisemmin ja nyt, elämänkulun traumat, yksinäisyys, työttömyys) tai (D) oman ikäpolven teemojen käsittelyyn (esim. sota-ajan tapahtumat, lapsuuden, nuoruuden ja/tai aikuisuuden yhteiskunnalliset tilanteet ja vaikutukset omaan elämänkulkuun, yhteinen sukupolvikokemus). Kuvio 2. Ikääntyneiden ihmisten monialainen kuntoutus oman ikäpolven (kohortin), elämäkulun toimijuuden, toimintakyvyn ja terveydentilan sekä tulevaisuuden näkökulmasta. Riippuen yksilöllisestä lähtötilanteesta jokaisen kuntoutujan kuntoutuspolku palveluineen muodostuu erilaiseksi. Koska pitkään elämänkulkuun liittyy erilaisia vaiheita, on monialaisen kuntoutuksenkin oltava monipuolista, tarkoituksenmukaista ja usein myös pitkäkestoista. Vanhuuden elämänvaiheen yksittäiset ja äkilliset tapahtumat (esim. traumaattinen eläkkeelle jääminen tai läheisen menetys) voivat aiheuttaa psykososiaalisen tuen, terapian ja kuntoutuksen tarvetta akuutisti. Myöhemmissä vanhuuden vaiheissa kuntoutus voi käynnistyä uudelleen esimerkiksi erilaisissa sairastumistilanteissa tai toimintakyvyn muuttuessa. Kuntoutuksen käynnistyminen yhden sairauden ja siihen liittyvien toimintakyvyn rajoitteiden vuoksi voi käynnistää myös laajemman elämänkulun käsittelyn, jolloin kuntoutuksen tulee kestoltaan, muodoiltaan ja sisällöiltään muuttua vastaamaan kuntoutujan yksilöllisiä tarpeita. Ikääntyneen asiakkaan kuntoutusta ja yksilöllistä kuntoutumisprosessia voidaan kuvata neljänä vaiheena, joiden kaikkien tulee konkreettisesti kiinnittyä hänen arkeensa ja elinympäristöihinsä eli hänelle merkityksellisiin asioihin (tietty tekeminen, tuttu kotiympäristö, merkitykselliset sosiaaliset roolit).

6 Kuvio 3. Ikääntyneen asiakkaan kuntoutus- ja kuntoutumisprosessi. 3 Ikääntyneen ihmisen kuntoutustarpeen tunnistaminen Kuntoutuksella edistetään olemassa olevaa toimintakykyä tai vahvistetaan käyttämättä jäänyttä toimintakykyä erilaisissa terveyden ja toimintakyvyn muutostilanteissa sekä uusissa toimintaympäristöissä ja elämäntilanteissa. Kuntoutustarpeen arviointi ja kuntoutusmahdollisuuksista kertominen tulisi olla ikääntyneiden kanssa työskentelevien työntekijöiden luonnollinen, vakiintunut työtehtävä ennen kuin mistään tukipalvelusta päätetään pysyvästi. Nykyisin palveluohjaustilanteessa tehtävä toimintakyvyn arviointi ja nykytilanteen kuvaus antaa hyvän pohjan tarkastella kuntoutuksen mahdollisuuksia jokaisen ikääntyneen asiakkaan kanssa. Työntekijöiden tulee arvioida, ovatko heidän omat käsityksensä ikääntymisestä, toimintakyvystä ja aktiivisuudesta sekä kuntoutuksesta ajankohtaisia. Lisäksi heidän tulee pohtia ja analysoida, onko heidän kuntoutusta koskeva tietoperustansa ja asenteensa sellaisia, että ikääntyneet ihmiset nähdään aktiivisina, potentiaalisina kuntoutujina, eikä vain hoidon ja hoivan kohteena tai passiivisina palvelujen vastaanottajana. Kuntoutus ei tarkoita aina edistymistä tai palautumista täysin entiseen terveydentilaan tai toimintakykyisyyteen, vaan se on myös toimintarajoitteiden hidastamista ja niistä seuraavien haittojen minimointia. Ikääntyneiden kuntoutuksen tavoite on elämänlaadun ja elämänhallinnan (jopa elämänhalun) sekä osallisuuden ja autonomisuuden ylläpitäminen huolimatta terveydentilan, toimintakyvyn ja vanhenemisen monista muutoksista (vrt. ICF-viitekehys ja se eri osa-alueet). Jokainen työntekijä on kuntoutuksesta tiedottaja ja kuntoutukseen ohjaaja ammattinimikkeestä, työtehtävästä tai organisaatiosta riippumatta. Erityisesti lääkäreiden, palveluohjaajien ja kotihoidon henkilöstön tulee tunnistaa kuntoutuksen mahdollisuudet ikääntyneiden asiakkaiden erilaisissa tilanteissa ja käynnistää tarvittavat toimenpiteet kuntoutuksen käynnistämiseksi. Kuntoutus tulee ymmärtää monitasoisena ja ulotteisena toimintana, jossa kuntoutujan yksilöllisen toimintakyvyn vahvistamisen ohella kuntoutus voi kohdistua niin kuntouttavan ympäristön rakentamiseen (avustajat, apuvälineet, toimintatavat tai rakentaminen) kuin läheisten ihmisten ja avustavien henkilöstön ohjaamiseen ja tukemiseen kuntoutujan rinnalla arjen eri tilanteissa. Taulukossa 1 kuvataan palveluverkoston kohtia, joissa ikääntyneiden asiakkaiden kuntoutustarpeet tulee tunnistaa.

Taulukko 1. Esimerkkejä ikääntyneiden ihmisten kuntoutustarpeen tunnistamisesta, arvioimisesta ja toteuttamisesta erilaisissa palveluverkostoissa. Asiakasryhmä Eläkkeelle siirtyneiden terveyden ja toimintakyvyn ylläpitämistä tulee vahvistaa ensimmäisinä eläkevuosina terveydenhuollossa (julkinen, yksityinen, perus- ja erikoissairaanhoito) Kuntoutuksen ajankohta, toimenpiteet ja vaikutukset Työelämän päättymisen jälkeen ikääntynyt ihminen jää työyhteisön ja samalla työterveyshuollon ulkopuolelle ja ilman säännöllistä terveydenhuoltoa, ellei hän itse aktiivisesti huolehdi terveydentilansa seurannoista ja toimintakykynsä ylläpitämisestä. Terveyden edistäminen, sairauksien hyvä hoito ja toimintakyvyn heikkenemisen riskitekijöiden tunnistaminen edistää tehokkaasti myöhempien vanhuusvuosien hyvää terveyttä ja toimintakykyä sekä elämänlaatua ja hyvinvointia. Terveydenhuollossa tulee aktiivisesti ohjata tähän ikäryhmään kuuluvia ihmisiä varhaisvaiheen kuntoutukseen omaehtoisena toimintana tai ohjattuna kuntoutusjaksoina aina kun hänen tilanteessaan huomataan muutoksia ja hänellä ilmenee erilaisia arjessa suoriutumisen riskitekijöitä Ennakoivalla toiminnalla ikääntyneiden omat voimavarat ja vertaistuki saadaan käyttöön, jolloin myös osallisuus vahvistuu. Kun ikääntynyt asiakas tai Yleensä asiakirjoihin ja erilaisiin tukihakemuksiin kuvataan hänen läheisensä hakevat hakijan terveyttä ja toimintakykyä sekä arkielämän erilaisia etuisuuksia Kelasta haasteita. Näissä tilanteissa tulee arvioida, miten aktiivisella kuntoutuksella voidaan tukea ja ennaltaehkäistä tai sosiaalitoimistosta, tulee arvioida asiakkaan kuntoutustarpeita ja kuntoutuspalve- jaksamista (omaisten kuntoutus). toimintakyvyn heikkenemistä ja myös vahvistaa läheisten lujen ajankohtaisuutta osana Hakijoita tulee informoida erilaisista kuntoutusmahdollisuuksista avo- ja laitosjaksoina, kotiin annettavina palve- etuisuuksien arviointia. luina tai itse maksettavina tukitoimina. Akuuttisairastumisen tai tapaturman jälkeiset kotiutustilanteet tulee toteuttaa niin, että kuntoutus jatkuu välittömästi kotiympäristössä ilman katkoksia erikoissairaanhoidon ja/tai sitä seuraavan kuntoutusosastovaiheen jälkeen. Kotihoidon asiakkaaksi siirrytään aina kuntoutusprosessin kautta. Kotihoito ei ole hoitoa, vaan toimintakyvyn ja aktiivisuuden sekä osallisuuden ylläpitämistä kaikin mahdollisin keinoin yhdessä ikääntyneen ihmisen ja hänen läheistensä kanssa. Erikoissairaanhoidossa käynnistynyt kuntoutus siirretään ikääntyneen asiakkaan kotikunnan vastuulle ja esimerkiksi kuntoutusosastolle. Kotiutusvaiheessa käynnistetään kotiin annettava kuntoutus. Kuntoutuspolun tulee käynnistyä viivytyksettä ja jatkua ilman katkoksia ikääntyneen asiakkaan palveluketjun eri osissa. Kuntoutuksen tulee olla sisällöltään ja muodoltaan itsenäistä kotona asumista ja osallisuutta tukevaa. Kun ikääntynyt kuntalainen tai hänen läheisensä ottaa yhteyttä ensimmäisen kerran kunnan vanhuspalveluihin tai kotihoitoon, tulee hänelle tehdä laaja-alainen toimintakyvyn arviointi ennen palvelujen pysyvää aloittamista. Samalla arvioidaan kuntoutuksen tarvetta, ja sovitaan avo- tai laitosmallisen kuntoutuksen käynnistämisestä ikääntyneen ihmisen tarpeiden ja tilanteen pohjalta. Kuntoutus on kokonaisvaltaista moniammatillista toimintaa, jossa fyysisen, psykososiaalisen ja kognitiivisen kuntoutuksen sekä kuntouttavan toiminnan periaatteet ovat laaja-alaisesti käytössä. Kuntoutus toteutetaan kotona, kodin lähiympäristössä ja niissä toiminnoissa, joissa ikääntynyt tarvitsee ohjausta, neuvontaa ja harjoittelua (harrastukset, asioiminen, sosiaalinen elämä ja osallisuus). Kuntoutuksen tavoitteena on itsenäisen ja myös autonomisen kotona asuminen tukeminen ja merkityksellisen arjen jatkuminen. Tehostettu 7

Kotihoidon asiakkaiden tulee saada kuntoutusta (a) ennakoivasti sovittujen kriteerien mukaan ja/tai (b) tehostetusti säännöllisin väliajoin. (vrt. sotaveteraanien ja -invalidien vuosittaiset kuntoutusjaksot) Ikääntyneiden ihmisen muutto omasta kodista palvelutaloon vaatii aktiivista kuntoutusta toimintakykyisen kotiutumisen edistämiseksi. (tätä voidaan kutsua myös aktiiviseksi perehdyttämiseksi tai kotiuttamiseksi) Pitkäaikaissairaiden kuntoutukseen tulee suunnitella säännölliset kuntoutuksen vauhditusjaksot, joilla esimerkiksi vähennetään tai hidastetaan liitännäisoireiden etenemistä / ilmaantumista. kuntoutus kotihoidon käynnistymisvaiheessa auttaa ikääntynyttä itseään ja hänen läheisiään suuntautumaan aktiiviseen ja toimintakykyä ylläpitävään toimintatapaan, vaikka kotihoitopalvelut käynnistyisivät ja asteittain laajenisivat. Kotihoidon asiakkaiden toimintakyvyn muutoksia seurataan ja kuntoutusta tarjotaan kotiin aina tarpeen mukaan tehostettuina jaksoina. Kotihoidon kuntoutus on monialaista ja vastaa nopeasti ja joustavasti asukkaan toiminnassa tapahtuviin muutoksiin. Näin voidaan edistää kotona asumisen jatkuvuutta ja siirtää palveluasumiseen siirtymistä myöhäisempään vaiheeseen. Ikääntyneen ihmisen kuntoutumispotentiaali (hyöty ja tarve) tunnistetaan sekä fyysisestä ja psykososiaalisesta näkökulmasta. Heikkenevän fyysisen kokonaistilanteen rinnalla tunnistetaan niin kognitiiviset kuin psykososiaaliset voimavarat ja niiden merkitys kotona asumisen jatkuvuuden kannalta. Kotihoidon tehostettuun kuntoutukseen sisältyvät myös ajankohtaiset liikkumisen apuvälineet, muut kotona toimimiseen ja kodin turvallisuuteen liittyvät apuvälineet sekä tarvittavat asunnon muutostyöt, kuljetuspalvelut ja henkilökohtaiset avustajat. Kuntouttava kotihoito perustuu hyvään perussairauksien hoitoon. Ikääntyneen ihmisen muuttaessa tutusta kotiympäristöstä senioritaloon, tuettuun tai tehostettuun palveluasumiseen kuntoutus tarkoittaa ikääntyneen muuttajan toimintakyvyn tukemista ohjauksen, neuvonnan ja harjoittelun avulla niin, että hän ottaa koko toimintakykynsä ja toimintarepertuaarinsa aktiivisesti käyttöön uudessa asuinympäristössään. Uuden asukkaan olemassa oleva toimintakyky ei pääse käyttöön, koska uuden ympäristön toimintatavat ovat hänelle vieraita tai hän ei saa riittävästi ohjausta tai neuvontaa siitä, mitkä ovat uuden asuinympäristön olemassa olevat, itsenäisyyttä ja omatoimisuutta tukevat mahdollisuudet. Muutot tulee suunnitella yhdessä ikääntyneen ihmisen kanssa ja häntä valmennetaan muuton aiheuttamiin haasteisiin tukemalla hänen oppimisprosessejaan. Ikääntyneiden neurologisten ja monisairaiden asiakkaiden akuuttivaiheen ja kotiutuksen jälkeen heille tulee järjestää tarvittaessa kertaus- ja vauhditusjaksoja, jolloin tehostettu kuntoutus annetaan kotiin tai toteutetaan laitosjaksoina kuntoutukseen erikoistuneilla osastoilla tai organisaatioissa. Tehostettu kuntoutusjakso voidaan toteuttaa myös ryhmämuotoisena avomallisena kuntoutuksena omassa lähiyhteisössä. Kuntoutukseen tarvittavat välineet, laitteet ja ohjausresurssit ovat kotona asuvien ikääntyneiden vaikeavammaisten käytössä joustavasti. Omaisten ohjaukseen ja jaksamiseen kiinnitetään huomiota ja sitä tuetaan esimerkiksi avustajien ja ohjaajien avulla. 8

9 4 Ikääntyneiden kuntoutuksen sisällöt ja menetelmät Ikääntyneiden kuntoutus ei ole nuorempien kuntoutujien kevytversio. Ikääntyneiden kuntoutuksen keskeisenä perustana on ajankohtainen ja monialainen gerontologinen tieto. Ikääntyneiden kuntoutus noudattaa periaatteiltaan yleisiä hyviä kuntoutuskäytänteitä (vrt. Paltamaa ym. 2011). Ajankohtainen gerontologinen tieto täydentää kuitenkin oleellisesti ikääntyneiden kuntoutuksen perusperiaatteita (kuvio 4). Kuntoutuksen lähtökohtana on primäärisen eli tavanomaisen ja normaalin vanhenemisen prosessien ja muutosten ymmärtäminen. Jokaisella ikääntyneellä asiakkaalla on yksilöllinen elämänkulku ja sen aikana muodostunut toimijuus, joka tulee esille arjen konkreettisena toimintakykynä. Arjessa toimiminen puolestaan kuvastaa sisäistä ja ulkoista elämänhallintaa. Kuvio 4. Ikääntyneiden kuntoutuksen periaatteet gerontologisen ja kuntoutustiedon näkökulmasta. Kuntoutuksessa työntekijän vuorovaikutus, neuvonta ja ohjaus kohdistuvat yleensä ikääntyneen asiakkaan sekundääriseen vanhenemiseen eli niihin tekijöihin, joiden perusteella kuntoutuspäätös ensisijaisesti tehdään (lääketieteelliset perusteet kuten diagnoosit ja oireet). Ikääntyneiden kuntoutuksen seurannassa ja vaikuttavuuden arvioinnissa on toistaisesti käytetty mitattua toimintakykyä (vrt. kuvio 2), jolloin elämänkulun toimijuus (lifecourse agency) on jäänyt huomioimatta tai se ei ole ollut virallinen (tai tilastoitu) osa kuntoutusta tai kuntouttavaa työtä. Toimijuus (agency) tarkoittaa ikääntyneen kuntoutujan konkreettista tekemistä arjen eri ympäristöissä, mutta erityisesti myös kokemusta oman elämän hallinnasta. Hallinnantunnetta voidaan vahvistaa tukemalla ihmisen valintoja ja päätöksentekoa ja mahdollistamalla autonomisuuden kokemus. Kun konkreettinen kykeneminen heikkenee ja osaaminen hiipuu, voi ikääntynyt ihminen saada tilalle ns. pienen tai hauraan toimijuuden, jonka kautta voi kokea suurta osallisuutta (vrt. Honkasalo 2013; Jyrkämä 2013). Tutkimusten mukaan ikääntyneiden kuntoutuksen vaikuttavuus näyttäisi tuottavan ristiriitaisia tuloksia. Tämä johtunee juuri toimintakyvyn ja toimijuuden alueella tapahtuvista erillisistä prosesseista. Se, mikä mitattuna toimintakykynä ei edisty tai jopa heikkenee kuntoutuksen aikana, voi tulla esille ikääntyneen kuntoutujan koetun toimijuuden vahvistumisena, oman elämänhallinnan tunteen parantumisena ja lisääntyneenä toiveikkuutena tulevaisuuteen. Koska vuorovaikutus (vrt. Mönkkönen 2007: mukaantulo; allianssi) on kuntoutuksen keskeinen interventio konkreettisen harjoittelun rinnalla, on vanhenemiseen liittyvät tiedonkäsittelytaidot sekä muut kognitiiviset ja psykososiaaliset prosessit on otettava huomioon kuntoutusprosessin kaikissa vaiheissa. Kun ikääntynyt hakija harkitsee kuntoutuspäätöstään, pohtii kuntoutuksen mahdollisia hyötyjä itselleen tai arvioi kuntoutusta tulevaisuutensa kannalta, hän tarvitsee

aikaa päätösten tekemiseen ja saadun tiedon käsittelyyn. Hänen kuntoutusprosessinsa käynnistyy yleensä verkkaisemmin kuin nuorempien aikuisten ja hän tarvitsee valmistautumisja valmentautumisaikaa, jotta hänen asiakaslähtöinen kuntoutumisprosessinsa voi käynnistyä. Kuntoutuksen käynnistymisvaiheen tulee olla tempoltaan rauhallinen ja sisällöltään selkeä, jolloin kuntoutuja saa kokemuksen kuulluksi ja ymmärretyksi tulemisesta. Tämä edistää hänen sitoutumistaan ja aktiivisuuttaan kuntoutumisprosessin alusta lähtien. Erityisesti ikääntyneen kuntoutukseen hakijan kanssa tulee käsitellä ja pohtia kuntoutuksen käynnistymiseen, toteutukseen, kuntoutujan rooliin ja vastuuseen liittyviä asioita. Etukäteen saatava, monipuolinen tieto tulevasta kuntoutumisesta edistää kuntoutumisprosessin käynnistymistä ja siten kuntoutuksen vaikuttavuutta. Seuraavaksi kuvataan joitakin kuntoutuksen muotoja ikääntyneiden asiakkaiden näkökulmasta (esimerkkejä). Ikääntyneiden yksilöllisen kuntoutuksen kestoja, tempoa, muotoja ja sisältöjä tulee tarkastella ja uudistaa gerontologisen tiedon näkökulmasta. Erityisesti tulee kehittää fyysinen harjoittelun helposti arkeen sovellettavia tapoja, mielen hyvinvointia edistäviä kuntoutusmuotoja sekä mahdollistaa kuntoutujille monipuolisen tiedon saaminen terveydestä, toimintakyvystä, kipujen hoidosta ja niiden hallinnasta. Ikääntyneen kuntoutujan oma vastuu ja rooli vahvistuvat riittävän pitkäkestoisissa, asiakaslähtöisessä, kumppanuuteen perustuvissa yksilöprosesseissa. Ikääntyneiden ryhmämuotoisen kuntoutuksen kestoa, menetelmiä ja sisältöjä tulee tehostaa ja pohtia yhdessä kuntoutujien kanssa, mitä tarkoittaa ryhmässä toimiminen ja ryhmätoiminnat kuntoutuksen muotona. Kuntoutusryhmissä todentuva vertaistuki on ryhmämuotoisen kuntoutuksen keskeinen interventio ryhmässä tapahtuvan konkreettisen harjoittelun rinnalla. Ryhmäytyminen keskusteluineen ja ryhmäläisten omaehtoisen, itsenäisen toiminnan tukeminen ovat konkreettista psykososiaalista kuntoutumista ja edistävät ryhmäläisten yksilöllisiä prosesseja ja ryhmien omaa itsenäistä toimintaa. Jo mukana oleminen ja toisten seuraaminen edistää osallisuuden tunnetta. Ikääntyneiden avo- ja laitosmallinen kuntoutus täydentävät parhaimmillaan toisiaan. Yksilölliset prosessit luovat valmiuksia osallistua ryhmien toimintaan ja ryhmissä saatu vertaistuki avaavat yksilöprosesseihin uudenlaisia mahdollisuuksia. Avomallisessa kuntoutuksessa saadut kokemukset rohkaisevat osallistumaan erilaisiin ryhmiin ja myös pitkäkestoisempaa laitosmalliseen kuntoutukseen. Kuntoutuksenmuodot tulee valita yksilöllisesti ikääntyneen kuntoutujan tarpeiden ja tavoitteiden mukaan. Ikääntyneiden kuntosalitoimintaa voidaan tehostaa ottamalla käyttöön pareittain työskentely, vertaisohjaus, yhdessä liikkeiden arkeen soveltaminen ja psykososiaalinen ryhmäytymisprosessi. Psykososiaalista kuntoutusta voidaan toteuttaa ikääntyneiden kanssa kahdella tavalla. (A) Psykososiaalinen kuntoutus on erillinen toimintamuoto, jossa käytetään hyvin suunniteltuja, suljettuja ryhmiä ikääntyneiden ryhmäläisten erilaisten tarpeiden mukaan (omaishoito, yksinäisyys, masennus, leskeytyminen). (B) Psykososiaalinen tuki ja ohjaus otetaan mukaan osaksi kaikkea kuntoutustoimintaa ja vuorovaikutusta eri kuntoutustilanteita. Vuorovaikutus on liima joka sitoo kaikki ja erilaiset kuntoutustapahtumat ja myös epäviralliset kohtaamiset yhteen antaen ikääntyneille kuntoutujille kokemuksen olla ainutlaatuinen ja arvokas ihminen, eriikäisten ihmisten keskellä. Kotikäynnit tulee toteuttaa ennakoivasta, toimintakykyä ja osallisuutta vahvistavasta näkökulmasta. Kotikäynneillä kuntouttava toiminta kiinnitetään arjen ympäristöihin luontevaksi osaksi asukkaan toimijuutta ja elämäntapaa. Kuntoutuksen vaikuttavuus tulee näkyväksi vasta kodissa ja sen lähiympäristöissä, joten kotikäyntien kestoa, sisältöjä ja seurantoja tulee tehostaa. Ikääntyneet kuntoutujille tulee tarjota myös pitkiä kuntoutustapahtumia (2 4 tuntia), joihin sisällytetään ja rytmitetään erilaista ohjattua toimintaa, tietoainesta, harjoittelua sekä yksin, pareittain ja erilaisissa pienryhmissä tehtävää toimintaa. Jaksotettu, tauotettu toimintaa vahvistaa oppimis- ja sisäistämisprosesseja ja mahdollistaa monipuolisen kuntoutuspedagogiikan 10

käyttämisen. Ikääntyneiden kuntoutuksen keskeinen toimintatapa tulisi olla myös työparitoiminta, jolloin eri alan työntekijät suunnitellusti toimivat rinnakkain, vuorotellen ja toisiaan täydentäen yksilö- ja ryhmätilanteissa. Kuntoutuksen päätös- eli siirtovaihe tulee nivoa osaksi koko kuntoutusprosessia sen alkuvaiheesta lähtien. Kuntoutuksessa opittujen harjoitteiden ja tiedon siirtäminen arjen eri ympäristöihin sisältyy kaikkiin kuntoutustapahtumiin. Ikääntyneet kuntoutujat sisäistävät omaehtoisen toimintakyvyn ja aktiivisuuden sekä osallistumisen ylläpitämisen ja seuraamisen. Tutkimusten mukaan kuntoutuksen varsinaisten interventioiden jälkeen ikääntyneiden toimintakyky, elämänhallinta ja hyvinvointi edistyvät vielä pitkälle tulevaisuuteen (Luoma, Vaara & Röberg 2013). Kuntoutuksen seurantaa voidaan toteuttaa (a) säännöllisinä puhelinkontakteina työntekijöiden ja ikääntyneiden kuntoutujien välillä, (b) kuntoutujien keskinäisenä vertaistukena ja (c) kotipaikkakunnan järjestäminä konkreettisina ja suunniteltuina palveluina. 11 5 Lopuksi Ikääntyneiden kuntoutuksen perustan luovat hyvät yleiset kuntoutuskäytännöt ja gerontologia eli vanhenemisen tutkimukseen liittyvä, jatkuvasti uudistuva tieto. Ikääntyneen ihmisen kuntoutuksen erityisyys muodostuu pitkästä menneestä elämänkulusta ja lyhyestä tulevaisuusperspektiivistä siksi nykyisyys on erityisen tärkeä. Anna ikääntyneelle ihmiselle mahdollisuus käydä läpi mennyttä ja pohtia nykyisyyttä. Se on oikeasti kuntouttavaa, psykososiaalista toimintaa. Rakenna toiveikkuutta tulevaisuuteen, mielekkyyttä ikääntyneen ihmisen elämään sekä hyvinvointia hänen arkeensa. Kokonaisvaltainen, monialainen gerontologinen kuntoutus on ikäidentiteettityötä, jossa ainutlaatuiset yksilölliset tekijät ja sosiaaliset ja kulttuuriset ympäristötekijät toimivat voimavaroina ja edistävät ikääntyneen osallisuutta. Vaikka sairaudet lisääntyvät ja suorituskyky heikkenee iän karttuessa (Jyrkämä, 2013; vrt. ICF-viitekehys), pienen ja hauraaseen ikääntyneen ihmisen toimijuuteen voidaan luoda suurta osallisuuden tunnetta ja autonomisuuden kokemusta (Honkasalo 2013). 6 Työntekijän muistilista kuntoutusprosessin eri vaiheisiin A. Kuntoutustarpeen tunnistaminen 1. Kuuntele ikääntynyttä ihmistä, jotta voit tunnistaa hänen yksilöllisen tilanteensa sekä hänen näkemyksensä ja ajatuksensa omasta elämästään. Kirjaa näitä asioita, koska ne unohtuvat sinulta nopeasti tai muistat ne erilailla tai vain osittain seuraavassa tilanteessa. 2. Keskustele ikääntyneen ihmisen kanssa hänen toiveistaan, tarpeistaan ja odotuksistaan arjen tilanteissa ja ympäristöissä. Vastavuoroinen, rauhallinen vuorovaikutus on jo itsessään tehokas ja vaikuttava toimintakykyä ja osallisuutta vahvistava interventio. 3. Tunnista ikääntyneen ihmisen toimintakyvyn vahvuudet ja rajoitteet. Älä katso vain sairauksia ja niiden oireita. Huomioi myös normaalin ja / tai tavanomaisen ikääntymisen muutokset erilaisten sairauksien ja toimintakyvyn rajoitteiden ohella. Mukauta omaa toimintapaasi ja työtehtäviäsi asiakkaan yksilöllisen tilanteen ja yksilöllisten tarpeiden mukaan. 4. Tarkastele ikääntyneen ihmisen fyysistä, kognitiivista, psykososiaalista ja henkistä toimintakykyä konkreettisina arjen tehtävinä sekä eri ympäristöissä tapahtuvana yksilöllisenä toimintatapana ja elämäntyylinä (elämänkulun toimijuutena). Tunnista hänelle tärkeät ihmiset ja verkostot arjen voimavaroina tunnista myös näissä olevat haasteet.

5. Pohdi yhdessä ikääntyneen kanssa, millaista olemista, tekemistä, toimintaa ja elämäntapaa ikääntynyt ihminen haluaa jatkaa tai mitä hän haluaa nykytilanteessa muuttaa. Haasta ja kannusta ikääntynyttä ihmistä oman vanhuutensa aktiiviseen ja konkreettiseen suunnitteluun. 6. Ole tietoinen ja tarvittaessa selvitä mitä ikääntyneen asiakkaan asuinalueella, toimintaympäristöissä ja eri palveluverkostoissa tarjotaan ikääntyneiden asukkaiden toimintakyvyn ja osallisuuden ylläpitämiseen ja edistämiseen. Tämä laajentaa käsitystäsi toimintakyvystä, sen ylläpitämisestä ja myös monialaisesta kuntoutuksesta. 7. Kunnioita asiakkaasi valintoja ja päätöksiä. Kaikki eivät tarvitse ohjattua toimintaa kodin ulkopuolella tai konkreettisia kuntoutuspalveluja. Etsikää yksilöllisiä ratkaisuja ja erilaisia vaihtoehtoja. 12 B. Kuntoutukseen hakeutuminen ja valmistautuminen 1. Keskustele ikääntyneen ihmisen odotuksista, asenteista ja ennakkoluuloista kuntoutukseen liittyen. Selvitä hänen kanssaan kuntoutuksen erilaisia muotoja ja sisältöjä, sillä riittävä tiedonsaanti erilaisista kuntoutusmahdollisuuksista innostaa ja motivoi häntä aktiiviseen osallistumiseen. Tämä käynnistää lisäksi ikääntyneen ihmisen oman pohdinnan kuntoutustavoitteiden sisällöistä. 2. Mieti yhdessä ikääntyneen ihmisen kanssa, miten hänen aktiivisuutta voitaisiin tukea tai miten kuntoutuspolku voisi käynnistyä. Voisiko hän esimerkiksi lisätä omaehtoista arkitoimintaa tai mennä mukaan lähialueella järjestettävään toimintaan? Näkisikö hän hyötyvänsä kotikuntoutuksesta? Voisiko vaihtoehtona olla päiväkeskuksen tai eri yhdistysten ryhmätoimintaan osallistuminen? Auttaisiko yksilöllinen tai ryhmämuotoinen laitoskuntoutus häntä nykyisessä tilanteessa parhaiten? 3. Suunnittele yhdessä ikääntyneen ihmisen kanssa eri toimista ja kuntoutusvaihtoehdoista juuri hänelle soveltuvia aktiivisuutta ja osallisuutta edistäviä viikko-ohjelmia tai kokonaisuuksia. Tehkää myös vaihtoehtoisia suunnitelmia, jos asiakkaan tarvitsemia toimintoja ei ole saatavilla. Arvioikaa yhdessä, mitä apua ja tukea erilaiset palvelut voivat tarjota juuri hänelle ja miten läheiset voisivat olla mukana hänen arjessaan. Pohtikaa erityisesti, miten monialainen ja/tai kohdennettu kuntoutus voisi vastata hänen tarpeisiinsa ja tavoitteisiinsa. 4. Täytä yhdessä ikääntyneen ihmisen kanssa kuntoutukseen tarvittavat asiakirjat (esim. kuntoutushakemus, lääkärin B-lausunto) ja tue häntä hakemuksen jättämisessä. Tehkää hakemukseen yhdessä mahdollisimman konkreettinen ja laaja toimintakyvyn kuvaus arjen haasteista, kuntoutuksen alustavista tarpeista ja hänen yksilöllisistä tavoitteista. Tämä edistää ikääntyneen ihmisen kuntoutukseen valmistautumista ja mahdollisimman suuren ja yksilöllisen hyödyn saamista tulevasta kuntoutuksesta. 5. Kuntoutuspäätöksen ja/tai kuntoutusajan saamisen jälkeen käynnistäkää yhdessä kuntoutukseen valmistautuminen esimerkiksi fyysisinä alustavina omaehtoisina harjoituksina. Tämä edistää kuntoutumiseen tarvittavaa oppimis- ja muutosprosessia. 6. Valmistautukaa yhdessä asiakkaan kanssa kuntoutukseen, koska kuntoutus on aina hyvin yksilöllinen ja usein myös yllätyksellinen prosessi. Kuntoutuksessa käsitellään ikääntyneen kuntoutujan terveydentilaa, toimintakykyä ja elämänvaihetta kokonaisvaltaisesti. Vaikeat ja haastavat asiat kuuluvat kuntoutukseen, joten se vaatii kuntoutujalta asioiden työstämistä, uudenlaisten toimintatapojen kokeilemista ja joskus myös epäonnistumista. Kyse on kuitenkin ennen kaikkea onnistumisen elämyksistä ja ilon kokemisesta pienten edistymisaskeleiden kautta. C. Kuntoutuksen toteutuminen 1. Ikääntynyt ihminen ei mene kuntoutukseen, vaan kuntoutus tulee hänen yksilölliseen elämäänsä ja arkeensa. Muista, että tarkoituksenmukaisessa ja vaikuttavassa kuntoutuksessa

iäkäs ihminen itse on aktiivinen suunnittelija, vaikuttaja, arvioija ja osallistuja, joka tulee saada tietoa oman kuntoutuksensa perusteista, mahdollisuuksista ja vaihtoehdoista. Keskustele, hänen kanssaan hänen oikeuksistaan ja velvollisuuksistaan kuntoutusprosessin eri vaiheissa. 2. Kun ikääntynyt ihminen on kuntoutuksessa, ole aktiivisesti hänen tukenaan pitämällä häneen yhteyttä. Kuntoutus on myös osa kotihoidon työntekijöiden työtä sekä omaisten ja muiden läheisten elämää. Keskustele kuntoutuksen toteutumisesta, sen herättämistä tunteista ja ajatuksista ikääntyneen kuntoutujan kanssa. Seuraa kuntoutumisen prosessia, kannusta ja ole kiinnostunut siitä. 3. Kuntoutuspolku voi muuttua, katketa ja alkaa uudelleen erilaisista terveyden- ja elämäntilanteen muutoksista johtuen. Kerro asiakkaalle, että täydellisiä kuntoutujia ja kuntoutusprosesseja on vain oppikirjoissa. 4. Muista, että kuntoutus ei ole diagnoosien hoitamista tai työntekijöiden työtehtäviä, vaan yhteistyötä ikääntyneen ihmisen kanssa parhaalla mahdollisella asiantuntemuksella ja riittävällä ajan käytöllä. Vuorovaikutus on oleellinen osa tuloksellista ja merkityksellistä yksilöllistä kuntoutumisprosessia. 5. Keskustele avoimesti ja tiedota kaikkia eri osapuolia kuntoutuksen toteutumisesta ja etenemistä. Korosta, että ikääntynyt kuntoutuja itse on vastuussa tiedonkulusta, mikä koskee hänen tilannettaan ja vaikuttaa suoraan kuntoutuksen sisältöön tai toteutustapaan (esimerkiksi muut sairaudet, kuulemisen, näkemisen tai jaksamisen ongelmat). 13 D. Kuntoutuksen päättäminen 1. Siirrä ikääntyneen kuntoutujan oppimia uusia toimintatapoja ja harjoitteita aktiivisesti hänen arkeensa ja eri toimintaympäristöihin esimerkiksi kotikäyntien avulla. Tue myös hänen tulevaisuuden tavoitteitaan kuntoutuksen päättymisen jälkeen. Ohjaa omaisia ja läheisiä tukemaan ja ohjaamaan iäkästä kuntoutujaa hänen arjessaan. Muista, että heidän rooliinsa ja vastuunsa päätetään kuitenkin aina yhteistyössä itse ikääntyneen kuntoutujan kanssa. 2. Kiinnitä harjoitteet luontevaksi osaksi ikääntyneen ihmisen normaalia kotiympäristöä ja arkea sekä hänen päivärytmiinsä ja tekemiseensä sovittaen (esim. kotivoimisteluohjeet, apuvälineet ja uudet toimintatavat). 3. Laadi jatkosuunnitelmat yhdessä ikääntyneen ihmisen kanssa konkreettisiksi toimenpiteiksi, joille nimetään vastuuhenkilöt, sovitaan seuranta-aikataulut ja pohditaan vaihtoehtoja erilaisia muutostilanteita varten. 7 Kirjallisuutta Heikkinen E, Jyrkämä J & Rantanen T. (toim.) 2013. Gerontologia. Helsinki: Duodecim. Heimonen S & Pajunen H. (toim.) 2012. Mielen terveys vanhuudessa. Helsinki: Edita. Honkasalo M-L. 2013. Katveessa. Pieni toimijuus kriittisenä avauksena toiminnan teoriaan. Tiede & Edistys, 42 61. Jyrkämä J. 2013. Vanheneminen, arkitilanteet ja toimijuus. Teoksessa E Heikkinen, J Jyrkämä & T Rantanen (toim.) Gerontologia, Helsinki: Duodecim, 421 425. Laine M. 2013. Mielen Voimaa. Logoterapeuttisia näkökulmia mielen hyvinvoinnin vahvistamiseen. Opas ikääntyville ihmisille. Helsinki: Ikäinstituutti. Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta ja iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista 980/2012.

Luoma ML, Vaara M & Röberg M. 2013. Gerontologisen kuntoutuksen vaikuttavuus. Teoksessa A Pikkarainen, M Vaara & U Salmelainen (toim.) Gerontologisen kuntoutuksen toteutus, vaikuttavuus ja tiedon välittyminen. Helsinki: Kela, 197 256. Lyyra TM, Pikkarainen A & Tiikkainen P. Vanheneminen ja terveys. Helsinki: Edita. Mönkkönen K. 2007. Vuorovaikutus. Dialoginen asiakastyö. Helsinki: Edita. Oksanen J. 2014. Motivointi työvälineenä. Helsinki: PS-kustannus. Paltamaa J, Karhula M, Suomela-Markkanen T & Autti-Rämä 1. 2011. Hyvän kuntoutuskäytännön perusta. Käytännön ja tutkimustiedon analyysista suosituksiin vaikutusvammaisten kuntoutuksen kehittämishankkeessa. Helsinki: Kela. Pikkarainen A. 2013. Gerontologisen kuntoutuksen käsikirja, osa I. Jyväskylä: Jyväskylän ammattikorkeakoulun julkaisusarja 159. Saatavilla: https://helda.helsinki.fi/handle/10138/42029 Pikkarainen A, Vaara M & Salmelainen U. 2013. Gerontologisen kuntoutuksen toteutus, vaikuttavuus ja tiedon välittyminen. Helsinki: Kela. Saatavilla: http://www.jamk.fi/fi/tutkimus-ja- kehitys/jamkin-julkaisut/julkaisuja/jamkjulkaisuja159-gerontologisen-kuntoutuksen-kasikirja-- -Osa-I/ Saarenheimo M. Mielenterveys. Teoksessa E Heikkinen, J Jyrkämä & T Rantanen (toim.) Gerontologia, Helsinki: Duodecim, 373 380. Salminen A-L & Rintanen S. 2014. Monialainen kuntoutus. Kartoittava kirjallisuuskatsaus. Kelan työpapereita 55. Helsinki: Kela. www.kela.fi (Tietoa kuntoutuksesta ja kuntoutuspalveluista). www.keynet.fi (Ikääntyneiden kuntoutuksen edistämisyhdistys, tietoa kuntoutuksesta, kuntoutuksen tutkimuksesta ja kehittämisestä, erilaiset hankkeet) www.kuntoutusportti.fi (Tietoa kuntoutuksesta ja kuntoutuksen tutkimuksesta) www.mielenterveysseura.fi (Tietoa masennuksesta ja apua masennukseen) www.paihdelinkki.fi (Tietoa päihdeongelmista ja apua päihdeongelmiin) www.vtkl.fi (Vanhustyön keskusliiton toiminta, Ystäväpiiritoiminta ja erilaiset hankkeet) Erilaiset sairausryhmäkohtaiset järjestöt ja heidän kuntoutustoiminta 14