Intubaatio ensihoidossa hengenvaarallinen toimenpide? Timo Jama Anestesiologian ja akuuttilääketieteen erikoislääkäri Ensihoitolääketieteen, päivystyslääketieteen sekä sukellus- ja ylipainelääketieteen erityispätevyys
Sisältö Miksi ensihoidossa pitäisi intuboida? Miten hyvin intubaatio onnistuu ensihoitajilta? Miksi intubaatio ei onnistu? Paraneeko vai huononeeko potilaan ennuste? Yhteenveto
Intubaation indikaatioista Elottomuus Syvä tajuttomuus Ei kykene ylläpitämään avointa hengitystietä Kurkunpään suojarefleksit heikentyneet/pois pelistä CO2-kontrolli ei toimi Uhkaava hengitystietukos Allerginen turvotus; infektio Trauma kaulan alueella; inhalaatiopalovamma Verenvuoto, muu vierasesine Vaikea hengitysvajaus Hengityspysähdys
Intubaation indikaatioista (2) EIKÄ nopeasti hoidettavaa syytä: 1. hypoglykemia (/hyperglykemia) 2. hypoksemia 3. hyperkarbia 4. matala RR (/korkea RR) 5. kouristelu 6. spesifin intoksikaation antidoottihoito
Intubaatiotutkimuksen haasteita Heterogeeninen materiaali Elottomuus Traumat Muut Epäyhtenäinen raportointi Erilaiset hoitoprotokollat Kontrolloitavien tekijöiden suuri lukumäärä Kokemus, koulutus, n-luku RSI-lääkestrategioiden suuri hajonta Postintubaatiohoito kentällä (ventilaatio, sedaatio, jne) Sairaalahoitovaihe
Tieteenfilosofista pohdiskelua.. liberaali optimisti kriittinen optimisti kriittinen pessimisti
Miten hyvin intubaatio onnistuu ensihoitajilta? 86,8 %; 92,8 % (eloton), 76,8 % (ei eloton) Resuscitation 2003;58:49-58 85,3 % (eloton) J Emerg Med 2003;25:251-6 77,0 %; 78 % (eloton), 72,8 % (ei eloton) Resuscitation 2011;82:378-85 86,4 % (eloton); 95,1 % (lääkeavusteinen) Air Med J 2011;30:140-8
Entä RSI-protokollalla? 96,8 % (RSI-protokolla 62 %:lla) J Emerg Med 2009;36:257-65 97,5 % (ei vammapotilaita) Emerg Med J 2013;doi:10.1136/emermed-2013-202930 97 % (kallovammapotilaita) Ann Surg 2010;252:959-65 96,7 % Air Med J 2011;30:140-8 92 % Prehosp Emerg Care 2006;10:8-13 99 % Crit Care Med 2014;42:1372-8
Ensihoitolääkäri : 99,1 % Ensihoitaja (RSI): 95,5 %
Miksi intubaatio ei onnistu kentällä? Acad Emerg Med 2003;10:717-24 Trismus (OR 9.7) Kyvyttömyys uittaa putkea äänihuulten välistä (OR 7.6) Kyvyttömyys visualisoida äänihuulia (OR 7.6) Nieluheijasteita jäljellä (OR 7.0) IV-yhteys laitettu ennen intubaatioyritystä (OR 3.1) Ylipaino (OR 1.5)
Mallampati-luokitus Cormack-Lehane -luokitus
2 Pään asemointi 0 1
Miksi intubaatio ei onnistu kentällä? (2) J Emerg Med 2014;47:294-300 Obesiteetti 13 % Iso kieli 18 % Lyhyt niska 13 % Pieni alaleuka 4 % Jäykkä niska 50 % Veri / oksennus hengitysteissä 80 % Hengitystieturvotus 12 % Kasvojen ja / tai kaulan alueen trauma 33 %
Vaikea intubaatio?
Prehospitaali-intubaatio ja outcome?
Ennuste huononee Sydänpysähdyksessä intubaatio (ETI) vs SGA Prehosp Emerg Care 2014;18:244-56 Yli 2 yrityksen tilanteissa Anesth Analg 2004;99:607-13 Traumapotilailla Emerg Med J 2013;30:935-41 (lääkkeetön ETI) J Trauma 2003;54:307-11 (RSI-prokolla) Prehosp Disaster Med 2014;29:32-6 (TBI-potilaita)
Traumapotilaan intubaatio ja outcome Tyyppi Inkluusio Asetelma Mortaliteetti huomioita viite retro, casecontrol n=1092 GCS 8 + tylppä vamma ETI vs. ei ETI Kuolleisuus väheni: 50% -> 23% ei lääkkeitä Arch Surg 1997 retro n=852 GCS 8 ja hais 3 intuboidut yritetty, ei onnistu ei yritetty 81% 77% 43% ei lääkkeitä J Trauma 2000 retro n=4098 hais 3 Field-ETI vs ED-ETI OR 3,99 ei lääkkeitä Ann Emerg Med 2004 prospekt. n=191 GCS 8 ja hais 3 Field-ETI vs. ED-ETI 23% vs. 12,4% 1.yritys raakana, RSI protokolla, ei kipulääkettä J Trauma 2003 prospekt. +kaltaist. verrokit n=209+627 GCS 8 + epäily TBI Field-ETI vs. ED-ETI 33% vs. 24,2% 1.yritys raakana, kevyt RSI protokollalääkitys J Trauma 2003
Pitkittynyt intubaatioyritys on erityisen vaarallista!
Elvytyksessä Ennuste paranee ETI vs SGA: Resuscitation 2012;83:1061-6 ETI vs SGA: J Emerg Med 2013;44:389-97 ETI / BVM vs SGA: Resuscitation 2012;83:313-9 ETI vs SGA: Resuscitation 2014;85:617-22 Ei kumpaakaan -> OR 4,23 (hyvä neurologinen toipuminen! Traumapotilailla RSI vs. ETI: J Emerg Med 2010;38:175-81* Prehosp RSI vs. ED RSI Ann Surg 2010;252:959-65
Heikoin lenkki?
Päijät-Hämeen ratkaisu Vaativan hoitotason käyttöönotto 2013 Elossa olevan intubaatio keskitettiin vateille Osa kokeneista ensihoitajista koulutetaan pidemmälle N. 50 t koulutuspaketti (hengitysvajaus, verenkiertovajaus, SERTI) Lääkitysprotokollan optimointi: s-ketamiini lisäksi (2014 vain KJ:t) Hälytysohjeella keskitetään kiireellisiä tehtäviä N-luvun kasvu / ensihoitaja PANIC protokollan käyttöönotto Säännöllinen leikkaussaliharjoittelu (1-2 x / vuosi) Tavoite: min 10 intubaatiota / vuosi / ensihoitaja 2015: säännölliset PANIC protokollan CRM-harjoitteet
HEMS is good..
FinnHEMS lääkäriyksiköt Suomessa
Yhteenveto Tutkimusnäyttöä on puolesta ja vastaan Lääkkeetön intubaatio on haitallista (ainakin) vammapotilailla RSI-protokollalla ensihoitajien intubaatiovarmuus on lähes ensihoitolääkäritasoa Asianmukaisella koulutuksella, riittävällä kokemuksella ja tiukalla protokolla-ohjauksella toiminta näyttäisi olevan turvallista Tarvitaan suomalainen monikeskustutkimus
KIITOS