Tapausselostus Taina Heinonen, Irma Soini, Timo Nyrke, Marja Mikkelsson ja Markku Hakala Artriittipotilaan hartiapunoksen neuropatia Neuralginen amyotrofia on neuropatia, joka yleensä vaurioittaa hartiapunosta ja siten häiritsee olkanivelen ja yläraajan toimintaa. Neuralgisessa amyotrofiassa yksittäiset olkapunoksesta lähtevät hermohaarat vaurioituvat, ja niiden hermottamat lihakset halvaantuvat. Muutokset näkyvät alkuvaiheessa olkapään magneettikuvissa näiden lihasten turvotuksena ja ENMG:ssä denervaatiolöydöksinä. Kuvaamme potilaan, jolla on sekä artriitti että neuralginen amyotrofia. Esittelemme potilaan kliiniset, magneettikuvaus- ja ENMGlöydökset. Tapaus osoittaa, että artriittipotilaan olkanivelen oireet ja toimintahäiriö voivat olla myös neurologista alkuperää. Hartiapunoksen akuuttia neuropatiaa kutsutaan pleksusneuriitiksi tai neuralgiseksi amyotrofiaksi (Parsonage Turnerin syndrooma). Neuropatia ei välttämättä rajoitu hartiapunoksen alueelle eikä edes hermopunosten alueelle, ja siksi nimitys neuralginen amyotrofia olisi parempi. Sairautta esiintyy sekä lapsilla että aikuisilla. Miehillä esiintyvyys on suurempi. Minnesotassa tehdyn tutkimuksen mukaan ilmaantuvuus on 1,64/100 000/v (Beghi ym. 1985). Sairaus voi olla tois- tai molemminpuolinen. Etiologiaa arvellaan autoimmuuniperäiseksi. Joitakin tapauksia on edeltänyt infektio, rokotus tai leikkaus. Neuralgista amyotrofiaa on kuvattu esimerkiksi parvovirus B19 infektion yhteydessä (Pellas ym. 1993). Neuralgisesta amyotrofiasta tunnetaan myös perinnöllinen muoto, joka periytyy autosomissa vallitsevasti (Kuhlenbäumer ym. 2005). Oma potilas Oma potilaamme on 34-vuotias nainen, jonka suvussa ei ole esiintynyt neurologisia tai reumasairauksia. Kesällä 2004 hänen oikeaan polveensa tuli turvotusta. Polven magneettikuvissa ei näkynyt muuta poikkeavaa kuin nestelisää. Verenkuva, lasko ja CRP-pitoisuus olivat normaalit. Reumatekijän, sitrulliini- ja tumavastaaineiden sekä HLA-B27:n määritystulokset olivat negatiiviset. Vasta-aineita borreliaa, salmonellaa tai yersiniaa vastaan ei löydetty. Potilaalle tehtiin ylävatsan kaikukuvaus, keuhkokuvaus, kilpirauhasen toimintakokeet ja keliakiakokeet normaalilöydöksin. Niveloireiden ja -turvotusten jatkuessa hoidoksi aloitettiin hydroksiklorokiinilääkitys, josta tuli ihottumaa. Lääkitys vaihdettiin sulfasalatsiiniin. Polvia on hoidettu paikallisin kortisonipistoksin. Röntgenkuvissa ei todettu ristinivelien tulehdusta. Oikea olkapää alkoi oireilla, ja sitä tutkittiin kaikukuvauksella. Subakromiaalibursassa todettiin runsaasti nestettä, samoin hauiksen pitkän jänteen tupessa, mutta ei olkanivelessä. Olkaluun päässä näkyi eroosioita ylemmän ja alemman lapalihaksen jänteiden kiinnityskohtien seudussa. Vasemmassa olkapäässäkin näytti olevan eroosio. Syksyllä 2006 potilas tuli ensimmäisen kerran sairaalaamme kuntouttavan hoidon jaksolle tarkoituksena selventää diagnoosia ja ohjata fysioterapeuttisia harjoitteita. Oikeassa kyynärpäässä epäiltiin lievää turvotusta. Oikeassa polvessa oli lievä nestelisä, ja nivelnestenäytteessä oli leukosyyttejä 1 300 10 6 /l. Käsien ja jalkaterien röntgenkuvissa ei näkynyt poikkeavaa. Oikean olkapään magneettikuvaus osoitti epäillyllä Duodecim 2007;123:2748 52 T. Heinonen ym.
eroosioalueella degeneratiivista kovertumaa. Lisäksi todettiin subakromiaalibursiitti ja ylemmän lapalihaksen osittainen repeämä. Perheenlisäyssuunnitelmien vuoksi metotreksaattilääkitystä ei aloitettu. Potilas tuli uudelle jaksolle kaksi kuukautta myöhemmin. Niveltilanne oli varsin rauhallinen edellisen jakson paikallishoitojen ansiosta. Sen sijaan potilas oli kuukautta aiemmin huomannut, että oikea lapaluu oli alkanut siirottaa, ja olkapäässä tuntui kipua. Tutkittaessa todettiin lapaluun siirotus oikealla ja oikean olkapään liikelaajuudet olivat rajoittuneet. Kiertäjäkalvosimen lihasten voimat olivat kuitenkin hyvät. Ylä- ja alaraajojen neurologisessa tutkimuksessa ei todettu poikkeavaa. Nivelistä ei tällä kerralla löytynyt kliinisesti poikkeavaa. Psoriaasiin sopivia iho- tai kynsimuutoksia ei todettu. Laboratoriokokeissa tuli esiin lääkitykseen sopivaa lievää makrosytoosia. Seerumin B 12 -vitamiinipitoisuus ja punasolujen folaattipitoisuus olivat normaalit. Kilpirauhasen toimintakokeiden tulokset, seerumin glukoosipitoisuuden paastoarvo ja ACE:n aktiivisuus olivat normaalit. ENMG-tutkimusta ei saatu tällä jaksolla, joten potilas kotiutui odottamaan uutta jaksoa. Ennen uutta jaksoa potilas soitti ja kertoi vasemman olkapään olleen kolme viikkoa erittäin kivulias, minkä vuoksi hän ei saanut nukuttua vaan kävi jopa ulkona kävelemässä keskellä yötä. Kipuun oli kotipaikkakunnalla aloitettu tramadoli- ja pregabaliinilääkitys ja lisäksi hän oli saanut kortisonipistoksia. Olkanivelessä uloskierron voima oli heikentynyt. Olkapäästä oli tehty myös uusi kaikukuvaus, jossa tuli vaikutelma olkaluun pään eroosiosta sekä ylemmän lapalihaksen ja hauislihaksen jänteiden ohenemisesta. Uudella jaksolla todettiin, että oikeanpuoleinen sahalihaspareesi ei ollut korjaantunut. Vasemmalla olkanivelessä esiintyi selvää uloskierron heikkoutta. Muuten ylä- ja alaraajojen neurologisessa tutkimuksessa ei todettu poikkeavaa. Myöskään aivohermojen toiminnassa ei ilmennyt poikkeavaa. Oikeassa polvessa oli jälleen lievä nestelisä. Neula-EMG:ssä todettiin oikealla etumaisessa sahalihaksessa tuoreen huomattavan hermovaurion merkit. Muut saman puolen lihakset myotomeissa CIV ThI olivat normaalit. Vasemmalla lavanpäällyshermon hermottamissa ylemmässä ja alemmassa lapalihaksessa todettiin myös tuoreen huomattavan hermovaurion merkit. Ylemmässä lapalihaksessa aktivoitui kuitenkin runsaasti motorisia yksiköitä. Muut tutkitut lihakset alueella CV VII vasemmalla olivat normaalit. Hermojohtonopeuksia mitattiin keski-, värttinä- ja kyynärhermon alueilta. Ne olivat normaalit. Vasemman olkapään magneettikuvauksessa todettiin ylemmän lapalihaksen jänne ohentuneeksi ja subakromiaalitila madaltuneeksi. Olkaluun päässä ylemmän lapalihaksen jänteen kiinnittymiskohdan läheisyydessä oli tälläkin puolella degeneratiivinen kovertuma. Alemman lapalihaksen, lavanaluslihaksen ja hauislihaksen jänteet olivat tavalliset. Synoviittia tai bursiittia ei todettu. Merkittävimpänä löydöksenä todettiin lapalihaksissa turvotusta (kuva). Kaularangan magneettikuvauslöydös oli normaali. Seerumin aldolaasi- ja kreatiinikinaasipitoisuudet olivat normaalit, samoin seerumin ja virtsan proteiinifraktiot. Potilaalta ei löytynyt antineutrofiilisia sytoplasmisia vasta-aineita, ei kiertäviä immunokomplekseja, eivätkä komplementti 3:n ja 4:n pitoisuudet olleet pienentyneet. IgM-luokan parvovirusvasta-aineita ei löytynyt seerumista, mutta IgG-luokan määritystulokset olivat positiiviset, yli 100 EIU. Potilaallamme todettiin artriitin lisäksi neuralginen amyotrofia, jonka diagnoosin olkapään magneetikuvaus ja ENMG varmistivat. Laajoissa etiologisissa laboratoriokokeissa ainoa poikkeavuus olivat seerumin IgG-luokan parvovirusvasta-aineet. Oireet, taudinkulku ja ennuste Van Alfen ja van Engelen (2006) keräsivät 246 potilaan aineiston selvittääkseen neuralgisen amyotrofian oireita, taudinkulkua ja ennustetta. Seurattavana oli sekä idiopaattista että perinnöllistä muotoa sairastavia. Potilaista 68 % oli miehiä. Noin puolet kertoi jostakin edeltävästä tapahtumasta: infektiosta, fyysisestä tai psyykkisestä rasituksesta, rokotuksesta, synnytyksestä tai leikkauksesta. Diabetesta, allergioita tai kasvainsairauksia ei tässä joukossa esiintynyt enempää kuin muussakaan väestössä. Idiopaattinen muoto oireili ensimmäisen kerran keskimäärin 41 vuoden iässä. Perinnöllinen muoto alkoi keskimäärin 28 ikävuoden aikaan. Nuorimmat potilaat olivat kolmivuotiaita. Keskimäärin kuuden vuoden seurannassa idiopaattista muotoa sairastavilla esiintyi 1,5 ja perinnöllistä muotoa sairastavilla 3,5 episodia. Kipu oli ensimmäinen oire 90 %:lla potilaista. Se alkoi yleensä yöllä ja paheni muutamassa tunnissa erittäin kovaksi. Kipu tuntui jatkuvana olkapään seudussa tai säteili yläraajaan. Miehillä kipuvaihe kesti keskimäärin 45 vuorokautta ja naisilla 23 vuorokautta. Parhaan avun alkuvaiheen kipuun potilaat saivat tulehduskipulääkkeen ja opiaatin yhdistelmästä. Kipua seurasi lihasheikkous 1 14 vuorokauden kuluessa. Tavallisimmat pareettiset lihakset olivat ylempi lapalihas ja etumainen sahalihas, mutta lähes mikä hyvänsä yläraajan lihas saattoi Artriittipotilaan hartiapunoksen neuropatia 2749
A B Kuva. Ylemmän (A) ja alemman lapalihaksen (B) turvotus näkyy kirkkaana olkapään poikkisuuntaisessa T2- rasvasuppressiokuvassa (nuolet). halvaantua. Perinnöllisessä muodossa halvausoireet olivat vaikeammat. Voima alkoi palautua puolen vuoden kuluessa. Tuntohäiriöitä esiintyi liki 80 %:lla potilaista. Perinnöllistä muotoa sairastavista yli puolella oireita ilmaantui myös hartiapunoksen ulkopuolelta: lanne-ristipunoksesta, palleahermosta ja nervus laryngeus recurrensista. Idiopaattisessa muodossa näitä oireita oli noin 17 %:lla. Palleahermon vaurio saattoi johtaa vaikeaan hengenahdistukseen. Pelkän palleahermon vaurioitakin on kuvattu (Lahrmann ym. 1999). Myös autonomisen hermoston toimintahäiriöitä kuvattiin: ihon troofisia muutoksia, turvotusta sekä lämmönsäätelyn ja hikoilun häiriöitä (van Alfen ja van Engelen 2006). Yli kolmen vuoden kuluttua kroonisesta kivusta kärsi vielä lähes puolet potilaista ja lievää lihasheikkoutta esiintyi lähes 70 %:lla, kohtalaista 14 %:lla ja vaikeaa lähes 3 %:lla. Komplikaatioina ilmeni mm. jäätynyttä olkapäätä ja olkanivelen subluksaatiota. Työkyvyttömiä oli 22 % ja 37 % joutui vaihtamaan työtä. Perinnöllisessä muodossa luvut olivat vielä huonommat. Vain 4 % toipui täysin; nämä olivat kaikki idiopaattista muotoa sairastaneita. Ikä ei vaikuttanut ennusteeseen. Potilaista 41 oli saanut hoidoksi kortisonikuurin, mutta se ei muuttanut ennustetta. Kliinisenä löydöksenä pitkän rintahermon vauriosta on siirottava lapaluu ja lavanpäällyshermon vauriosta tyypillisesti olkavarren uloskierron heikkous. Olkavarren abduktion heikkous on seurausta hartialihaksen (m. deltoideus) heikkoudesta, joka puolestaan johtuu kainalohermon vauriosta. Olkapään magneettikuvauslöydökset Olkapään T2-painotteisissa magneettikuvissa todetaan pian oireiden alun jälkeen diffuusia signaalinvoimistumaa lihaksissa neurogeenisen turvotuksen merkkinä. Löydös paikantuu usein ylempään ja alempaan lapalihakseen ja joskus hartialihakseen. Myöhemmin samoissa lihaksissa näkyy myös atrofiaa, mutta rasvoittumista ei ole todettu (Helms ym. 1998, Bredella ym. 1999, Gaskin ja Helms 2006). Helmsin ym. (1998) tutkimuksessa yhdelle potilaalle tehtiin hartiapunoksen magneettikuvaus, mutta siinä ei todettu patologisia löydöksiä. Ryan ym. (2004) tutkivat koko vartalon magneettikuvauksella kolme potilasta sulkeakseen pois myopatian muista lihaksista. Muissa lihaksissa ei todettu poikkeavaa. Yhdellä potilaalla sairauden aiheuttamat muutokset sijaitsivat epäkäslihaksessa merkkinä lisähermon vauriosta. Tiettävästi etumaisen sahalihaksen muutoksia ei ole tutkittu magneettikuvauksella. Suurimman aineiston, 27 potilasta, ovat kuvanneet Gaskin ja Helms vuonna 2006. Kolmella potilaalla todettiin neurogeenisia lihaslöydöksiä molemmissa olkapäissä. T2-painotteiset 2750 T. Heinonen ym.
kuvat osoittivat 97 %:ssa olkapäistä muutoksia lavanpäällyshermon hermottamissa lihaksissa, 50 %:ssa kainalohermon hermottamissa ja 3 %:ssa lavanalushermon hermottamista lihaksissa. Osassa olkapäistä havaittiin muitakin löydöksiä, kuten kiertäjäkalvosimen repeämää. ENMG-löydökset ENMG:n osoittama vaurio voi rajoittua vain yhden hermon säikeisiin tai ilmetä usean hermon tai hermosegmentin alueella. Yläraajoista mitattavissa olevat motoriset johtonopeudet ovat yleensä normaalirajoissa. Sensorisissa johtonopeuksissa ja vasteiden amplitudeissa saatetaan todeta poikkeavuutta. Neula-EMG-löydökset riippuvat siitä, mihin hermoihin erkaneviin säikeisiin hartiapunoksen vaurio kohdistuu. Lavanpäällyshermon vauriossa neula-emg-muutokset löytyvät ylemmästä ja alemmasta lapalihaksesta ja pitkän rintahermon vauriossa etumaisesta sahalihaksesta (Falck ja Puusa 2006). Edellä mainituista magneettikuvaustutkimuksista kolmessa (Helms ym. 1998, Bredella ym. 1999, Gaskin ja Helms 2006) oli tehty myös elektrofysiologisia tutkimuksia. Niiden löydökset korreloivat erittäin hyvin magneettikuvalöydösten kanssa. Pääasiassa oli tehty neula-emg-tutkimuksia, ja niissä tuli esiin denervaatiomuutoksia. Hermojohtonopeuksiakin oli mitattu, ja ne olivat normaaleja tai kohtalaisesti hidastuneita. Erotusdiagnostiikka Neuralgisen amyotrofian erotusdiagnostiikassa on huomioitava kaularangan välilevytyrä, juuriaukkoahtauma ja niistä johtuva hermojuurioireisto. Traumaperäisissä hartiapunosvaurioissa anamneesi on yleensä selkeä. Hartiapunos voi joutua myös kasvaimen painamaksi tai vaurioitua sädehoidosta. Hartiapunoksen yksittäisissä hermohaaroissa saattaa olla myös kompressiovaurioita. Esimerkiksi lavanpäällyshermon kulkureitillä voi olla ganglio tai ligamenttipaksuuntuma lapaluun lovessa. Hermovaurion saattaa aiheuttaa myös esimerkiksi painava rinkka (selkäreppusyndrooma). Perinnöllisistä sairauksista haurashermosyndroomaan voi liittyä mono- tai Artriittipotilaan hartiapunoksen neuropatia multifokaalisia neuropatioita, mutta niissä kipu ei ole tavallinen oire. Olkapään seudun kipua ja toimintahäiriöitä aiheuttavat myös olkanivelen seudun rakenteiden sairaudet, kuten kiertäjäkalvosimen repeämä ja jäätynyt olkapää. Pohdinta Bakteereista kampylobakteeri, yersinia, salmonella ja klamydia ovat tavallisia reaktiivisen artriitin aiheuttajia. Bulgen ym. 1979 kuvasivat miespotilaan, joka sai yersiniainfektion jälkeen sekä reaktiivisen artriitin että neuralgisen amyotrofian. Potilaallamme ei ollut yersiniavasta-aineita. Viruksista esimerkiksi vihurirokkovirus, Epstein Barrin virus ja Coxsackie B virus voivat aiheuttaa postinfektiivisen artriitin. Parvovirus B19 aiheuttaa erythema infectiosumin eli parvorokon. Parvovirus aiheuttaa myös postinfektiivistä artriittia (Reid ym. 1985). Sen aiheuttama artriitti on tyypillisempi naisilla. Edeltävään infektioon ei aikuisilla yleensä liity ihooireita, ja infektio saattaa niveloireita lukuun ottamatta olla muuten oireeton. Niveloireet voivat alkaa jo itse infektion aikana, ja tyypillisesti ne ovat symmetriset ja alkavat käsistä tai polvista. Niveloireisto alkaa yleensä helpottaa parissa viikossa, mutta joillakin potilailla oireet jatkuvat vuosia. Infektio voidaan todeta vasta-ainetutkimuksin. IgM-luokan parvovirusvasta-aineet häviävät yleensä noin kolmessa kuukaudessa. Englanninkielisestä kirjallisuudesta löytyy neljä tapausselostusta, joissa naisen parvovirusinfektioon on liittynyt neuralginen amyotrofia. Yksi englanninkielinen tapausselostus on nuorehkosta naispotilaasta, jolla parvovirusinfektioon liittyi sekä artriitti että neuralginen amyotrofia (Puéchal ym. 1998), ja yksi saksankielinen naisesta, jolla erythema infectiosumia komplisoivat sekä artriitti että hartiapunoksen neuriitti siirottavine lapaluineen (Zander ym. 2001). Potilaallemme ei tehty laajoja serologisia selvityksiä virus- ja bakteerivasta-aineista. Potilas tuli sairaalaamme runsaan kahden vuoden kuluttua niveloireiden alusta, joten odotettavaa oli, että enää ei todettu IgM-luokan parvovirusvastaaineita. Emme siis tiedä, onko potilaalla esiin- 2751
tynyt oireiden alkuvaiheessa IgM-luokan parvovirusvasta-aineita. Löydös sitoisi tämän viruksen varmasti oireisiin. Pidämme mahdollisena, että parvovirus on oireiden syy. Potilaamme kyllä poikkeaa aiemmin kuvatuista siinä, että muille neuralginen amyotrofia on ilmaantunut hyvin pian parvovirusinfektion jälkeen. Potilaallamme oli niveloireita jo runsaan kahden vuoden ajan ennen neurologisten oireiden alkua. Potilaamme on ammatiltaan sihteeri, eikä olkapäitten toimintahäiriö tee hänestä työkyvytöntä. Pahimman neuropaattisen kivun aikaan hän oli muutaman viikon työkyvytön. Potilaan neuralgisen amyotrofian hoito on ollut oireenmukaista, ja hän on saanut fysioterapeuttista ohjausta. Neuralgisessa amyotrofiassa ei ole tehty kontrolloituja lääketutkimuksia, joten luotettavaa tietoa eri hoitomuotojen tehosta ei ole. Jos potilaamme oireista olisi seurannut toimintakyvyn vaikeampi heikkeneminen, olisi tullut harkittavaksi hoitokokeilu laskimoon annettavalla immunoglobuliinilla. Tapausselostuksien määrän perusteella kyseessä näyttää olevan hyvin harvinainen tautiyhdistelmä tai sitten näitä tapauksia ei tunnisteta. Niveltulehdustapauksissa voi käydä niin, että olkapään seudun lihasheikkouden neurologinen alkuperä jää huomaamatta ja heikkoutta pidetään seurauksena nivelen tulehduksesta, kivusta ja toimintahäiriöstä tai kiertäjäkalvosimen sairauksista. Kirjallisuutta van Alfen N, van Engelen BGM. The clinical spectrum of neuralgic amyotrophy in 246 cases. Brain 2006;129:438 50. Beghi E, Kurland LT, Mulder DW, Nicolosi A. Brachial plexus neuropathy in the population of Rochester, Minnesota, 1970 1981. Ann neurol 1985;18:320 3. Bredella MA, Tirman PFJ, Fritz RC, Wischer TK, Stork A, Genant HK. Denervation syndromes of the shoulder girdle: MR imaging with electrophysiologic correlation. Skeletal Radiol 1999;28:567 72. Bulgen DY, Hazleman BL, Warren RE. Arthritis and neuralgic amyotrophy due to Yersinia enterocolitica. BMJ 1979:1250 1. Falck B, Puusa A. Akuutti idiopaattinen neuropatia (neuriitti). Kirjassa: Partanen J, Falck B, Hasan J, Jäntti V, Salmi T, Tolonen U, toim. Kliininen neurofysiologia. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2006, s. 485 6. Gaskin CM, Helms CA. Parsonage-Turner syndrome: MR imaging findings and clinical information of 27 patients. Radiology 2006;240:501 7. Helms CA, Martinez S, Speer KP. Acute brachial neuritis (Parsonage- Turner syndrome): MR imaging appearance report of three cases. Radiology 1998;207:255 9. Kuhlenbäumer G, Hannibal MC, Nelis E, ym. Mutations in SEPT9 cause hereditary neuralgic amyotrophy. Nat Genet 2005;37:1044 6. Lahrmann H, Grisold W, Authier FJ, Zifko UA. Neuralgic amyotrophy with phrenic nerve involvement. Muscle Nerve 1999;22:437 42. Pellas F, Olivares JP, Zandotti C, Delarque A. Neuralgic amyotrophy after parvovirus B19 infection. Lancet 1993;342:503 4. Puéchal X, Hilliquin P, Kahan A, Menkés CJ. Neuralgic amyotrophy and polyarthritis caused by parvovirus B19 infection. Ann Rheum Dis 1998;57:262. Reid DM, Reid TMS, Brown T, Rennie JAN, Eastmond CJ. Human parvovirus-associated arthritis: a clinical and laboratory description. Lancet 1985;1:422 5. Ryan M, Twair A, Nelson E, Brennan D, Eustace S. Whole body magnetic resonance imaging in the diagnosis of Parsonage Turner syndrome. Acta Radiol 2004;5:534 9. Zander D, Perlick L, Diedrich O. Scapula alata as a complication of infection with human parvovirus B19 (erythema infectiosum). Saksankielinen. Z Orthop Ihre Grenzgeb 2001;139:174 6. TAINA HEINONEN, LL, erikoislääkäri, erikoistuva lääkäri taina.heinonen@reuma.fi IRMA SOINI, dosentti, erikoislääkäri, ylilääkäri TIMO NYRKE, LKT, erikoislääkäri, konsultoiva neurofysiologi MARJA MIKKELSSON, dosentti, erikoislääkäri, ylilääkäri Reumasäätiön sairaala 18120 Heinola MARKKU HAKALA, professori, ylilääkäri Tampereen yliopisto, lääketieteen laitos 33014 Tampereen yliopisto ja Reumasäätiön sairaala 18120 Heinola 2752