28.10.2015 Infektiotauteihin erikoistuva lääkäri Johanna Vilhonen
Mikä tahansa eliö, joka käyttää hyväkseen toista eliötä tuottamatta tälle hyötyä, on parasiitti. Jaetaan perinteisesti pääryhmiin: alkueläimet, madot ja niveljalkaiset Elinympäristön mukaan parasiitit voidaan jakaa neljään ryhmään: ihoparasiitit, suolistoparasiitit, veriparasiitit ja kudoksissa elävät parasiitit Patogeeneja ja nonpatogeeneja
A) Alkueläininfektiot Voivat tarttua suoraan ihmisestä toiseen Lisääntyvät ihmiselimistössä Aiheuttavat oireisen taudin B) Matoinfektiot Muutamaan poikkeusta lukuun ottamatta eivät tartu ihmisestä toiseen eivätkä lisäänny ihmiselimistössä Lieväoireisia tai oireettomia - oireita, jos matoja on runsaasti
1. Amebat ( TTR vuosittain 30-40) Entamoeba histolytica on patogeeni ja olennaista on erottaa se apatogeenisesta E. disparista Esiintyy maailmanlaajuisesti ( eniten sub/trooppiisissa maissa ) Kystat säilyvät elinkykyisinä ulosteessa tai vedessä useita viikkoja, mutta eivät kestä -20 C / 50 C 5min Tartunta saadaan tyypillisesti ulkomailta Itämisaika 1-3 vk 4 kk - vuosiin
DG: F-ParaO ( löytyy kystat) ja /tai F-Ameb Vr ( löytyy trofotsoiitit) Vaaditaan jatkotutkimukseksi F-EhistAg, jolla erotetaan E. histolytica E. disparista Kystista vapautuvat trofotsoiitit voivat tunkeutua paksusuolen limakalvoon ja aiheuttaa vuotavia kraatterimaisia haavaumia. Edelleen verivirran mukana ne saattavat kulkeutua muualle elimistöön, tavallisimmin maksaan ( perna, aivo, keuhkopussi) Taudinkuva: lievästä ripulista vakavaan veriripuliin ja absessioireisiin.
2. Giardia lamblia ( TTR 2012 400 kpl) Esiintyy maailmanlaajuisesti ( eniten sub/trooppisissa maissa ) Ihmisen lisäksi esiintyy koti- ja luonnoneläimissä Suurin osa suomalaisten tartunnoista on peräisin ulkomailta, mutta giardiaa esiintyy Suomessa jätevesissä, minkä Nokian jätevesionnettomuus todisti Itämisaika: 1-3 vk
Taudinkuva A) akuutti: ripuli, mahan turvotus, ilmavaivat, vatsakivut B) krooninen: ajoittaiset vatsankouristelut, löysät ulosteet, mahan turvotus, laihtuminen ( nukkalisäkeatrofia ja imeytymishäiriöt) C) oireeton Hoidon jälkeen oireet voi jatkua viikkoja
3. Dientamoeba fragilis Tartunnan saaneista 20-60% saa oireita: vatsakipu, ripuli, ilmavaivat, pahoinvointi, laihtuminen, peräaukon kutina Ei muodosta kystia > ei löydy F-ParaO ( kokenut mikroskopoija voi epäillä), vaan tarvitaan F-Ameb Vr ( trofotsoiitit) > tarttuu suoraan isännästä toiseen Ihminen on lajin pääisäntä Patogeenisuus kiistanalaista > konsensus: vain oireiset hoidetaan, jos muuta syytä ei löydy
4. Kryptosporidioosi ( TTR vuosittain 10-20 ) Cryptosporidium parvum, hominis : maailmanlaajuisesti Esiintyy myös muilla nisäkkäillä ja tartunnan voi saada kotimaastakin ( talousvesi, elintarvikkeet) Itämisaika 4-12 vrk Taudinkuva: Terveellä: 10-14 päivässä itsestään ohimenevä raju vesiripuli, johon voi liittyä mahakipuja, ilmavaivoja, kuumettakin Immuunipuutteisille: pitkittynyt fulminantti vesiripuli, hengitystie- sappitie- tai haimatieinfektio
5. Cyclospora cayetanensis Maailmanlaajuisesti Matkailijoille 1-2 vrk:n inkubaatioajan jälkeen vesiripuli, väsymys, ruokahaluttomuutta, vatsakipua, kuumetta, laihtumista. Ohittuu itsestään 2-6 vk kuluttua. Immuunipuutteisille kroonista jaksottaista ripulia.
6. Harvinaiset: Isospora belli Sarcocystis sp. Mikrosporidiumit Balantidium coli Entamoeba polecki
Blastocystis Hominis Löytyy jopa 50%:lla suomalaisista, mutta suurimmalla osalla määrät ovat pieniä Yleensä sivulöydöksen F-ParaO-tutkimuksessa Oireetonta ei tarvitse hoitaa Jos potilaalla on oireita, ensisijaisesti etsitään muita syitä, jos näitä ei löydy ja blastokystista löytyy runsaasti eri aikoina otetuista näytteistä, voidaan tehdä hoitokokeilu
Entamoeba coli, dispar, hartmanni Endolimax nana Iodamoeba butschlii Chilomastix mesnili Trichomonas hominis, tenax Enteromonas hominis Niiden esiintyminen on usein merkki matkailusta.
Hoito immunokompetenteilla
Oireeton: 1. Paromomysiini 25-35 mg/kg/ vrk jaettuna 3 annokseen 7 vrk 2. Jodokinoloni Vaihtoehtona Diloksanidi 500 mg x 3 x 10 vrk Metronidatsolin vaihtoehto: Tinidatsoli 2g x1 x 3 vrk Kystien häätöön: paromomysiini (25-35 mg/kg/ vrk jaettuna 3 annokseen 7 vrk) tai jodokinoloni Tinidatsoli tai Nitatsoksanidi ( 500 mg x2 x 3 vrk) ensisijaiset Vaihtoehtona Metronidatsoli ( 250 mg x3 x 5 vrk) ja Paromomysiini (25-35 mg/kg/ vrk jaettuna 3 annokseen x 5-10 vrk ) tai Albendatsoli (400 x1 x5 vrk ruuan kanssa)
Dientamoeba fragilis 1. ( Jodokinoloni 650 mg x3 x 20d ) 2. Paromomysiini 25-35mg/kg/ vrk jaettuna 3 annokseen 7 vrk 3. Metronidatsoli 750 mg x3 x 10 vrk 4. Tetrasykliini 500 mg x4 x 10 vrk + jodokinoloni tai jodokinoloni + paromomysiini Kryptosporidioosi: Itsestään ohimenevä Nitatoksanidi 500 mg x 2 x 3 vrk
Blastocystis Hominis Metronidatsoli 750 mg x 3 x 10 vrk Jokokinoloni 650 mg x3x 20 vrk Cotrim forte 1x2 x 7 vrk Nitatoksanidi 500 mg x 3 x 3 vrk
A) Sukkulamadot 1. Trichuris trichiuria eli piiskamato (130) Yleensä oireeton, mutta jos matoja runsaasti voi erityisesti lapsilla esiintyä vatsavaivoja, anemiaa, laihtumista 2. Enterobius vermicularis eli Kihomatoinfektio ( > 5000) Suomen yleisin matotauti Tarttuu helposti ihmisestä toiseen, erityisesti lapsilla Naarasmadot vaeltavat yöllä peräaukon luo ja munivat sinne > yöaikainen kutina
A) Sukkulamadot 3. Ascaris lumbricoides eli suolinkainen (130) Kaikkialla maailmassa, eniten tropiikissa, mutta myös Suomessa Vaellusvaiheessa n. viikko tartunnasta voi ilmaantua pneumoniittia (kuume, yskä, keuhkoinfiltraatti, eosinofilia) Suolessa elävät madot aiheuttavat harvoin oireita, paitsi lapsilla (vatsakipuja, imeytymishäiriöitä, suolentukkeuma) Eosinofilia ja kohonnut IgE ovat tavallisia Jos ulosteessa useita matoja, suolinkainen hoidetaan ensin
A) Sukkulamadot 4. Ancylostoma duodenale ja Necator americanus eli koukkumatoinfektiot ( 20) Sub/trooppisissa maissa, Etelä-Euroopassa, tuontiinfektiona myös Suomessa Maaperässä munasta kuoriutuu toukka, joka tunkeutuu ehjän ihon läpi, yleensä varpaiden välistä, minkä jälkeen kiertokulun alkuvaihe oireineen on samanlainen kuin suolinkaisella Tärkein seuraus anemia, kun matoja 500-1000 Polttavia vatsakipuja, ajoittaista ripulia, valkuaishukkaa ja imeytymishäiriöitä Huomattava eosinofilia
A) Sukkulamadot 5. Strongyloides stercoralis (20) Sub/trooppisissa maissa, Etelä-Euroopassa Tavallisesti toukka tunkeutuu maasta terveen ihon läpi. Kiertokulun alkuvaihe ja sen oireet ovat samanlaiset kuin koukkumadolla Voi joskus tarttua ihmisestä toiseen (kosketusvarotoimet) n. kolmannes on oireettomia, suolistovaiheessa voi esiintyä ripulia, vatsakipua, laihtuminen Voimakas eosinofilia
5. Strongyloides stercoralis Immunipuutteiselle voi kehittyä sisäelinten massiivinen toukkainvaasio, josta seuraava hyperinfektio voi olla hengenvaarallinen Syytä aina hoitaa ja myös endeemiseltä alueelta tulevilta sulkea pois ennen immunosuppressiivisen hoidon aloittamista
B) Imumatoinfektiot 1. Skistosomiaasi eli bilhartsioosi eli halkiomatotauti (5) Afrikka, Lähi-Itä, Keski- ja Etelä-Amerikka, Aasia Toukat tunkeutuvat ihon läpi, ja pätyvät ihmiselimistössä suoliston laskimoverkostoon Munat aiheuttavat granulomatoottisen tulehdusreaktion Oireiden vaikeusaste riippuu munien määrästä, suurin osa on kuitenkin oireettomia tai lieväoireisia
C) Heisimatoinfektiot 1. Diphyllobothrium latumia eli leveä heisimato eli lapamato (100) On tavattu runsaasti Suomessa ja maissa, joissa syödään raakaa kalaa. Kilpailee isäntänsä kanssa suolistoon tulevasta B12- vitamiinista ja voi aiheuttaa pernisioosin anemian. 2. Taenia saginta/ väkäsetön/ naudan kapea heisimato ja Taenia solium / väkäsellinen/ sian kapea heisimato ( 1-3) Esiintyy kaikkialla maailmassa Suomessa harvinaisia
Hoito immunokompetenteilla
Albendatsoli 400 mg x1x3 > Mebendatsoli 100 mg x2 x 3 vaihtoehtona ivermektiini 3 vrk Toiste -taan d14 7 vrk 3 vrk
Perusohje: 2-3 näytettä 3 viikon kuluttua hoidosta Giardiaasissa lisäksi 2 kk kuluttua hoidosta Heisimatotaudissa 3 kk kuluttua hoidosta
Alkueläininfektioissa kaikki patogeenit hoidetaan Suomen oloissa kaikki matoinfektiot hoidetaan Suomessa uuden infektion riski on pieni ja myös oireettomat suolistoparasiitin kantajat on syytä hoitaa teoreettisenkin tartuntariskin poistamiseksi ja mahdollisten myöhempien komplikaatioiden ehkäisemiseksi.
Immuunipuutteisen potilaan hoito kuuluu esh:oon Raskaana olevien kohdalla herkästi (paperi/puhelin)konsultaatio Hoitoresistentit tapaukset: konsultaatio / lähete esh:oon > lähetteeseen tarkka kirjaus annetuista hoidoista Suoliston ulkopuolelle levinneet taudit esh:oon Immuunipuolustukseltaan terveen potilaan suolistoparasiittilöydökset voi hoitaa avopuolella. Tarvittaessa voi konsultoida tai tehdä paperikonsultaation
Hyvä anamneesi ja kliininen tutkimus Oireet suoliston ulkopuolella? Kuumeilua? Vatsan palpaatio Kuvantamiset ainoastaan, jos herää epäily suoliston ulkopuolisesta invaasiosta ( ESH) Alkueläinten aiheuttamissa infektioissa tiedostettava tartuntamahdollisuus lähikontakteihin Invasiivisen amebiaasin yhteydessä tutkitaan lähikontaktit Toistuvissa giardia-relapseissa syytä tutkia perheenjäsenet ja kotieläimet
Lähes kaikki käytettävät valmisteet erityislupavalmisteita Vaatii reseptin lisäksi erityislupahakemuksen, näiden kanssa potilas saa apteekista 1-2 vk:ssa valmisteen Jodokinolonia ja Nitatoksanidia ei ole ainakaan toistaiseksi saatavilla ( varmistettu 19.10.2015) Reseptivalmiste; Määräaikainen erityislupavalmiste > pelkkä resepti riittää
Ongelmana isot pakkauskoot Paromomysiini, albendatsoli, mebendatsoli 100 tabl. pakkauksissa Diloksanidi 30 tabl., tinidatsoli 16 tabl. pakkaus Terveyskeskus voi tilata omasta sopimus apteekista soittamalla tarvittavan määrän lääkevalmistetta > potilaalle ilmainen hoito Näin toimitaan inf. pkl:lla Turun terveyskeskuksilla sopimus TKS:n sairaalaapteekin kanssa Paimion, Raision ja Liedon tk:lla sopimus TYKS:n sairaala-apteekin kanssa