Työhön liittyvät niska-hartiaseudun ja yläraajan sairaudet

Työterveys Eira Viikari-Juntura ja Helena Varonen Työhön liittyvät niska-hartiaseudun ja yläraajan sairaudet Niskakivut ja yläraajan oireet ovat tavallisia. Niiden selvittelyssä keskeistä on tunnistaa tekijöitä, joihin vaikuttamalla voidaan estää oireiden pitkittymistä ja työkyvyttömyyden kehittymistä. Fyysisen aktiivisuuden ylläpito, sopiva kuormitus, liikunta ja kivun turvallinen hoito ovat ensisijaisia tapoja vaikuttaa oireisiin. Terveydenhuollon voimavaroja käytetään myös moniin hoitomuotoihin, joiden vaikuttavuus on osoittamatta. N iska-hartiaseudun ja yläraajan kivut ovat tavallisia ja yleinen hoitoon hakeutumisen syy. Salon seudun terveyskeskuksen vuosien 2003 2005 aineistossa 22 % kaikista lääkärikäynneistä johtui tuki- ja liikuntaelinsairauksista, 2 % tarkemmin määrittämättömistä yläraajaoireista, 1,2 % niskaoireista, 0,2 % epikondyliiteistä ja 0,08 % rannekanavaoireyhtymistä (Seppo Y. T. Junnila, henkilökohtainen tiedonanto). Tuki- ja liikuntaelinten sairaudet ovat syynä noin kolmasosaan Kansaneläkelaitoksen sairauspäivärahakausista. Kun Kela vuonna 2004 maksoi päivärahoja kaikkiaan 670 miljoonaa euroa, niistä 5,4 miljoonaa kului kaularangan välilevysairauksiin ja 31 miljoonaa olkapään kiputiloihin (Kansaneläkelaitoksen tilastollinen vuosikirja 2004). Niska-hartiaseudun ja yläraajan sairaudet ovat harvoin yksinään työkyvyttömyyseläkkeen syynä. Kliinisen tutkimuksen ja diagnoosin merkitys Valtaosalla yleis- tai työterveyslääkärin vastaanotolle tulevista potilaista ei ole spesifistä niska-hartiaseudun tai yläraajan sairauden diagnoosia. Heillä voi esiintyä paikallisia tai laaja-alaisia oireita ilman kliinisiä löydöksiä, tai oireet ja kliiniset löydökset eivät»täsmää» siten, että spesifisen kiputilan diagnostiset kriteerit täyttyisivät. Spesifinen diagnoosi ja positiiviset kliiniset löydökset näyttävät ennustavan oireiden pitkittymistä (Silverstein ym. 2006) ja sairauslomia (Viikari-Juntura ym. 2000). Spesifiset kiputilat ovat myös selkeämmin yhteydessä fyysisiin kuormitustekijöihin kuin epäspesifiset (Walker-Bone ym. 2006). Täsmällisen kliinisen diagnoosin määrittämisellä on siten merkitystä paitsi hoidon valinnassa myös ennusteen arvioimisessa ja riskitekijöiden tunnistamisessa. Olkapään ja muun yläraajan kiputiloille on laadittu konsensustyönä diagnostisia kriteerejä (Sluiter ym. 2001, Walker-Bone ym. 2002), jotka pohjautuvat oireisiin ja kiputilalle spesifiseen provokaatiotestiin (Yläraajan rasitussairauksien kliininen tutkiminen verkkokurssi). Niskakivut luokitellaan yleensä paikantumisen (paikallinen tai säteilevä niskakipu) ja keston (akuutti alle 12 viikkoa, krooninen 12 viikkoa tai enemmän) perusteella. Kliinisen tutkimuksen avulla suljetaan Duodecim 2007;123:732 9 E. Viikari-Juntura ja H. Varonen

Taulukko 1. Työn fyysisiä kuormitustekijöitä, jotka lisäävät niska-hartia- ja yläraajasairauksien esiintyvyyttä tai ilmaantuvuutta. Kuormitustekijä Niskakipu tai -sairaus Kiertäjäkalvosimen jännetulehdus Epikondyliitti Rannekanavaoireyhtymä Voiman käyttö Yläraajan suuren voiman käyttö (Ariëns ym. 2000) Fyysisesti kuormittavat työtehtävät (Mäkelä ym. 1999) Käden suuren puristusvoiman käyttö erityisesti yhdessä työliikkeiden suuren toistuvuuden kanssa Käden suuren puristusvoiman käyttö, vähäistä näyttöä myös voimakkaasta pinsettiotteesta (Walker-Bone ym. 2006) Työliikkeiden toistuvuus Työliikkeiden suuri toistuvuus (Andersen ym. 2003) Vähän tutkimuksia Työliikkeiden suuri toistuvuus erityisesti yhdessä käden suuren voimankäytön kanssa Työliikkeiden suuri toistuvuus (Walker-Bone ym. 2006) Asento Niskan etukumara asento erityisesti staattisessa työssä (Ariëns ym. 2001) Kädet koholla työskentely (Miranda ym. 2005) Ei selvää näyttöä Vähäistä näyttöä ranteen taipuneista asennoista (Walker-Bone ym. 2006) Käteen kohdistuva tärinä Tärisevien työkalujen käyttö (Ariëns ym. 2000) Vähäistä näyttöä tärisevien työkalujen käytöstä (Stenlund ym. 1993) Ei selvää näyttöä Tärisevien työkalujen käyttö (Walker-Bone ym. 2006) Psykososiaaliset tekijät Suuri työmäärä, huonot vaikuttamismahdollisuudet ja huono työtovereiden tai esimiesten tuki (Ariëns ym. 2002) Vähän tutkimuksia Vähän tutkimuksia Vähän tutkimuksia pois vakavat sairaudet ja selvitetään, onko kysymyksessä hermojuuren tai kaulaytimen puristustila (Niskakipu: Käypä hoito suositus 2002). Työhön liittyvät ja yksilölliset riskitekijät Työterveyshuollossa toimivan lääkärin tehtäviin kuuluu selvittää potilaan työn fyysisiä ja psykososiaalisia kuormitustekijöitä ja muodostaa käsitys siitä, missä määrin niillä voi olla merkitystä vaivojen syynä tai pahentajana (taulukko 1). Koska työterveyslääkärit hallitsevat työn ja sairauden yhteyksien selvittelyn, he voisivat toimia nykyistä useammin myös muiden yleis- ja erikoislääkäreiden konsultteina sairauslomien tarpeen ja sairauksien työperäisyyden selvittelyssä. Joskus oireiden syynä voi olla jokin vapaaajan harrastus tai tapaturma ja oireisto pahenee työssä tai haittaa suoriutumista. Niskakipujen, Työhön liittyvät niska-hartiaseudun ja yläraajan sairaudet olkapään ja useimpien yläraajasairauksien riski lisääntyy iän myötä. Tietyt kiputilat esimerkiksi niskakivut, epikondyliitti ja rannekanavaoireyhtymä ovat naisilla yleisempiä kuin miehillä (taulukko 2). Muihin yksilöllisiin riskitekijöihin voidaan pyrkiä vaikuttamaan. Työhön kohdistuvat toimenpiteet Jos työn kuormitustekijät näyttävät aiheuttavan tai pahentavan niska- ja yläraajavaivoja, kuormitustekijöihin vaikuttaminen on osa hoitoa. Mahdollisuuksista vaikuttaa työolosuhteisiin kannattaa keskustella potilaan esimiehen kanssa. On turha antaa potilaan mukaan esimiehelle vietäväksi suositusta toimenpiteistä, joita ei käytännössä ole mahdollista toteuttaa. Toimenpiteet voivat kohdistua työmenetelmiin siten, että voimankäyttö, työliikkeiden toistuvuus, hanka- 733

Taulukko 2. Yksilöllisiä tekijöitä, jotka lisäävät niska-hartia- ja yläraajasairauksien esiintyvyyttä tai ilmaantuvuutta. Yksilöllinen tekijä Niskakipu tai -sairaus Kiertäjäkalvosimen jännetulehdus Ikä Esiintyvyys kasvaa iän myötä työikäisillä (Mäkelä ym. 1991) Esiintyvyys kasvaa huomattavasti iän myötä (Miranda ym. 2005) Epikondyliitti Esiintyvyys kasvaa iän myötä noin 50 vuoteen asti (Shiri ym. 2007) Sukupuoli Naisilla yleisempi Ei yhteyttä Naisilla jonkin verran yleisempi Ylipaino Vähäistä näyttöä (Mäkelä ym. 1991) Mahdollinen yhteys (Wendelboe ym. 2004) Ei yhteydessä lateraaliseen epikondyliittiin, vähäistä näyttöä yhteydestä mediaaliseen epikondyliittiin naisilla Tupakointi Ei selvää näyttöä Ei selvää näyttöä Mahdollinen yhteys Liikunnan harrastaminen Tutkimustulokset ristiriitaisia (Hildebrandt ym. 2000) Yleissairaudet Ei selvää näyttöä Diabetes yhteydessä jännetulehdukseen (Miranda ym. 2005) Yleinen terveys, henkinen terveys Huono yleinen terveydentila, henkinen rasittuneisuus, mielenterveyden häiriöt (Walker-Bone ym. 2006) Rannekanavaoireyhtymä Esiintyvyys kasvaa iän myötä noin 50 vuoteen asti ja uudelleen 70 ikävuoden jälkeen (Shiri ym. 2007) Naisilla huomattavasti yleisempi Yhteys todettu useissa tutkimuksissa (Nordstrom ym. 1997) Mahdollinen yhteys naisilla (Vessey ym. 1990) Ei selvää näyttöä Ei selvää näyttöä Ei selvää näyttöä Ei selvää näyttöä Diabetes, hypotyreoosi ja nivelreuma yhteydessä rannekanavaoireyhtymään (van Dijk ym. 2003) Vähän tutkimuksia Vähän tutkimuksia Vähän tutkimuksia lat asennot tai työn staattisuus vähenee. Muita keinoja ovat työn tauottaminen tai jaksottaminen ja opastus. Riskitekijöihin puuttumisen vaikutuksista niska- tai yläraajasairauksissa on kuitenkin melko vähän tutkimuksiin perustuvaa näyttöä (Niskakipu: Käypä hoito suositus 2002, Käden ja kyynärvarren rasitussairaudet: Käypä hoito -suositus 2007). Työfysioterapeutti voi työpaikkakäynnillä selvittää tarkemmin työn kuormitustekijöitä. Tässä yhteydessä selvitetään yleensä ensin tärkeimmät työtehtävät ja sen jälkeen kuormittaviin tehtäviin liittyvät fyysiset ja psykososiaaliset kuormitustekijät. Suomessa käytössä olevia työn kuormitustekijöiden analysointimentelmiä ovat Toisto- Repe (Ketola ja Laaksonlaita 2004) ja Rasitusvammaoppaassa kuvattu yläraajan kuormituksen arviointimenetelmä (Ketola ym. 2003). Yksilölliset terveyskäyttäytymistä koskevat ohjeet Ylipainon on osoitettu olevan rannekanavaoireyhtymän ja olkapään jännetulehduksen riskitekijä (taulukko 2). Se on myös nivelrikon riskitekijä ja voi siten selittää osan kaularangan ja yläraajan nivelten vaivoista. Tutkimustulokset liikunnan harrastamisen yhteyksistä niskan ja yläraajan sairauksiin ovat olleet ristiriitaisia (Hildebrandt 2000), mutta liikunnan harrastamisen on todettu vähentävän yleisesti sairauslomia (Proper ym. 2002). Liikunnan suosittamises- 734 E. Viikari-Juntura ja H. Varonen

sa kannattaa edullisten metabolisten vaikutusten ohella pitää mielessä tiettyihin urheilulajeihin liittyvä vammautumisriski (Miranda ym. 2001). Vaikka näyttö elintapojen ja terveyskäyttäytymisen yhteyksistä niska- ja yläraajasairauksiin on puutteellista ja osittain ristiriitaistakin, yhteydet selkä- ja nivelsairauksiin ovat niin vakuuttavia, että sosiaali- ja terveysministeriö päätyi jo 1990- luvulla suosittamaan yleistä terveyden edistämisen strategiaa myös liikuntaelinten sairauksien ehkäisyyn (Sosiaali- ja terveysministeriö 1996). Strategia sopii myös työterveyshuollon toiminnan pohjaksi. Satunnaistettuihin tutkimuksiin perustuvaa näyttöä terveyskäyttäytymiseen vaikuttamisesta primaari- tai sekundaaripreventiossa on kuitenkin vähän. Spesifiset hoidot Työhön liittyvät niska-hartiaseudun ja yläraajan sairaudet Niskakipu. Akuutilla paikallisella kivulla on yleensä hyvä ennuste. Tällaisen kivun hoitoa on tutkittu vähän. Yleinen suositus on jatkaa tavanomaisia päivittäisiä toimia ja vaikuttaa mahdollisiin oireita provosoiviin tekijöihin (Niskakipu: Käypä hoito suositus 2002). Lääkityksenä voidaan käyttää ensisijaisesti parasetamolia ja toissijaisesti tulehduskipulääkkeitä. Paikallisista kipulääkkeistä, ruiskeista tai akupunktuurista ei ole selvää näyttöä. Kaularangan liikkuvuutta parantavasta mobilisaatiohoidosta voi olla apua oireiden kestettyä yli kuukauden (Kay ym. 2005). Hoitavan lääkärin kannalta tärkeimpään kysymykseen miten niskakivun kroonistuminen voitaisiin estää ei tutkimusten perusteella löydy yksiselitteistä vastausta. Naisilla ja iäkkäämmillä näyttää olevan suurempi niskakivun ilmaantumisen ja myös pysyvyyden riski. Niin ikään henkisellä rasittuneisuudella ja kivun laaja-alaisuudella on ennusteellista merkitystä (Hill ym. 2004). Pitkittyneessä ja kroonisessa paikallisessa kivussa niska-hartiaseutua vahvistavasta harjoittelusta ja venyttelystä on lyhyt- ja pitempiaikaistakin hyötyä (Kay ym. 2005). Yhdistämällä liikehoito mobilisaatioon tai manipulaatioon on voitu vähentää niskakipua ja siihen liittyvää päänsärkyä. Suomalaisessa hoitosuosituksessa (Niskakipu: Käypä hoito suositus 2002) ei kuitenkaan suositella kaularangan manipulaatiota siihen liittyvän komplikaatioriskin vuoksi. Erityyppisten harjoitteiden esimerkiksi kestävyysja voimaharjoitteiden vaikutukset eivät näytä eroavan toisistaan (Kay ym. 2005). Akupunktuurilla on saatu krooniseen niskakipuun lyhytaikainen vaikutus (Trinh ym. 2006), ja saksalaisessa tutkimuksessa lääkärin antama akupunktuurihoito arvioitiin lyhyellä aikavälillä kustannusvaikuttavaksi (Willich ym. 2006). Hieronnan vaikutuksia yksinään tai yhdessä muiden hoitojen kanssa ei ole voitu osoittaa (Haraldsson ym. 2006). Tulehduskipulääkkeitä ei suositella kroonisen niskakivun pitkäaikaishoitoon. Moniammatillisen kuntoutuksen ei ole havaittu vaikuttavan niskakipuun, sen aiheuttamaan haittaan tai sairauslomiin (Karjalainen ym. 2003, Storro ym. 2004). Potilaita, joilla esiintyy selkeää säteilykipua tai niskaperäistä yläraajojen puutumista, tulee seurata huolellisesti kliinisellä tutkimuksella. Akuuteissa oireissa hoitoperiaatteet ovat samat kuin paikallisessa niskakivussa (Niskakipu: Käypä hoito suositus 2002). Yläraajojen hermojuuren ja erityisesti kaulaytimen puristustilan riski kasvaa myöhemmällä iällä, mutta näitä tiloja esiintyy myös työikäisillä. Tilanne voi kehittyä hiljalleen ilman, että potilas huomaa selvää muutosta oireissa. Motorisen puutosoireen ilmaantuessa potilas on lähetettävä leikkaushoidon arvioon. Olkapään sairaudet. Kiertäjäkalvosimen rappeumaan liittyvä jännetulehdus, iän myötä lisääntyvä olkapään hankausoireyhtymä (impingement) ja kiertäjäkalvosimen repeämät muodostavat tärkeimmän spesifisten sairauksien ryhmän. Työn fyysiset kuormitustekijät, kuten kädet koholla työskentely ja fyysisesti kuormittavat työt yleensä, ovat kiertäjäkalvosimen jännetulehduksen riskitekijöitä (taulukko 1). Vaikka ergonomisten toimenpiteiden vaikuttavuudesta ei ole satunnaistettuihin tutkimuksiin perustuvaa näyttöä, olkapääsairauksissa saattaa esiintyä tiettyihin tehtäviin liittyvää toimintakyvyn rajoittumista. Tällöin on järkevintä selvittää, onko työjärjestelyistä apua. Kiertäjäkalvosimen jännetulehduksessa erityisesti olkavarren loitonnus on kivulias. Potilasta voidaan neuvoa 735

Epikondyliitin hoidossa kortikosteroidiruiskeet lisäävät uusiutumia pitämään yllä nivelen liikelaajuutta viemällä käsi etukautta (fleksiossa) ylös ja aloittamalla liike myös kyynärpää fleksiossa. Ohjatulla harjoitteluohjelmalla on kiertäjäkalvosimen jännetulehduksessa parannettu toimintakykyä sekä lyhyellä että pitemmällä aikavälillä (Green ym. 2003). Subakromiaalisia kortikosteroidiruiskeita käytetään yleisesti kiertäjäkalvosimen jännetulehduksessa. Systemoitujen katsausten mukaan ne saattavat olla fysioterapiaa tehokkaampia (Green ym. 2003). Vaikutukset näyttävät kuitenkin vähäisiltä ja lyhytaikaisilta (Buchbinder ym. 2003). Työkyvyttömyyden aiheuttavassa kroonisessa jännetulehduksessa voidaan harkita kirurgista hoitoa. Kun todetaan selvästi tapaturmainen repeämä, potilas on lähetettävä leikkaushoidon harkintaan. Jäätynyt olkapää on kiertäjäkalvosimen jännetulehdusta selvästi harvinaisempi sairaus. Sen alkuvaiheessa ongelmana on kipu ja tämän jälkeen usein pitkittyvä liikerajoitus. Kipuvaiheessa nivelensisäisellä kortikosteroidiruiskeella on vähäinen vaikutus, joka kestää yleensä yhdestä kahteen kuukauteen (Buchbinder ym. 2003). Vaikka jäätyneen olkapään liikehoidosta ei ole satunnaistettuihin tutkimuksiin perustuvaa näyttöä (Green ym. 2003), siihen turvaudutaan yleisesti pahimman kipuvaiheen mentyä ohi. Narkoosimanipulaatiohoitoa käytetään joissakin pitkittyneissä tapauksissa, vaikka vaikutuksia ei ole voitu osoittaa satunnaistetuilla tutkimuksilla (Green ym. 2000). Yläraajan rasitussairauksiin luetaan ranteen ja käden jännetulehdukset, epikondyliitti ja rannekanavaoireyhtymä. Lisäksi yläraajan alueella esiintyy erilaisia paikallisia, pehmytosiin paikantuvia kiputiloja, joita on vaikea ja joskus tarpeetontakin diagnosoida tarkasti. Toimistotyöntekijöillä näitä oireita kutsutaan monesti hiirikädeksi, vaikka niiden syntyyn saattavat vaikuttaa hiiren käytön lisäksi monet muutkin tekijät. Tanskalaisessa kohorttitutkimuksessa seurattiin yli 6 900:aa päätetyöntekijää vuoden ajan (Lassen ym. 2004). Näppäimistön ja hiiren käyttöajat olivat suoraan verrannollisia koettuihin kipuoireisiin, mutta päätetyön yhteyttä spesifisiin diagnooseihin, kuten epikondyliittiin, ei voitu osoittaa. Spesifisille rasitussairauksille altistavia tekijöitä ovat käden puristusvoiman käyttö ja toistotyö. Riski on erityisen suuri suuren puristusvoiman ja toistuvien työliikkeiden esiintyessä yhdessä. Ranteen taipuneet asennot näyttävät olevan yksinään heikompi riskitekijä ja merkittävämpi yhdistyessään suureen puristusvoimaan tai toistuviin työliikkeisiin. Käteen kohdistuva tärinä lisää rannekanavaoireyhtymän riskiä (taulukko 1). Akuutissa vaiheessa rasituksen välttäminen ja riittävä kipulääkitys ovat ensisijaisia käden ja kyynärvarren jännetulehdusten ja paikallisten kipujen hoitokeinoja. Paikallisesti käytettävien tulehduskipulääkkeiden tehosta on riittävä näyttö, kun geeliä tai voidetta käytetään 3 4 kertaa päivässä (Paakkari 2004). Rannekanavaoireyhtymässä tehokkain konservatiivinen hoitokeino on yölastan käyttö (O Connor ym. 2003, Verdugo ym. 2003). Pitkittyneiden rasitussairauksien hoito vaatii harkintaa, ja monesti tarkkaavainen seuranta on vaikuttavinta. Rasitussairauksilla on yleensä hyvä ennuste, kun rasitustekijään puututaan. Kortikosteroidiruiskeiden tehosta on näyttöä lyhyellä, 6 12 viikon aikavälillä jännetulehdusten ja epikondyliitin hoidossa. Epikondyliitin hoidossa kortikosteroidiruiskeiden tiedetään kuitenkin lisäävän uusiutumia 3 12 kuukauden seurannassa. Australialaisessa satunnaistetussa tutkimuksessa joukko epikondyliittipotilaita jaettiin tarkkaavaiseen seurantaan, fysioterapiaan ja kortikosteroidiruiskehoitoon (Bisset ym. 2006). Vuoden kuluttua paranemistulos oli paras seurantaryhmässä, toiseksi paras fysioterapiaryhmässä ja selvästi heikoin kortikosteroidiruiskeryhmässä. Vaikeissa tapauksissa hoitokeinot on harkittava yksilöllisesti. Moniammatillisen kuntoutuksen vaikuttavuudesta on saatu näyttöä myös yläraajan rasitussairauksissa (Meijer ym. 2006). Selkeästi vaikuttamattomista hoitomuodoista, kuten hieronnasta ja laserhoidosta, on syytä luopua. Epikondyliitin sokkiaaltohoidosta on tehty useita vertailevia tutkimuksia, mutta vaikuttavuutta ei ole voitu osoittaa. Näyttö ultraääni- 736 E. Viikari-Juntura ja H. Varonen

hoidosta ja liikeharjoittelusta on vähäistä ja osin ristiriitaista. Hermovenytys- ja ultraäänihoidon tehosta rannekanavaoireyhtymässä ei ole näyttöä. Rannekanavaoireyhtymässä on syytä harkita leikkaushoitoa, jos todetaan lihasheikkoutta, ENMG:ssä vahvasti poikkeava löydös, oireet ovat voimakkaita tai eteneviä tai konservatiivinen hoito ei tuota tulosta. Muissa yläraajan rasitussairauksissa leikkaushoitoa tarvitaan harvoin. Yläraajasairaudet ammattitauteina Yläraajan rasitussairaudet ovat edelleen tavallisin ammattitautilain perusteella korvattava sairausryhmä. Niiden osuus kaikista korvatuista tapauksista on noin kolmannes. Korvattaviin yläraajan rasitussairauksiin kuuluvat jännetuppitulehdus, olkaluun sivunastan tulehdus ja rannekanavaoireyhtymä. Muita mahdollisia yläraajan ammattitauteina korvattavia sairauksia ovat kyynärpään bursiitti (korvataan tapaturmana) ja kyynärvaltimon tromboosi. Ammattitautikorvaus edellyttää, että yläraajan rasitussairaus on todennäköisesti ja pääasiallisesti aiheutunut työn rasitustekijöistä. Jännetuppitulehduksissa ja epikondyliiteissä korvauksen edellytyksenä on, että työhön sisältyy toistotehtäviä tai voimankäyttöä tai hankalia yläraajan työasentoja. Lisäksi edellytetään, että oireet ovat ilmaantuneet nopeasti työn alkamisen tai työkuvan muutoksen jälkeen. Työtehtävien outous (uusi työ, uudet työvälineet tai työtavat taikka työhön paluu tauon jälkeen) tukee ammattitautidiagnoosia. Rannekanavaoireyhtymässä ammattitautikorvaus edellyttää, että työ on sisältänyt ennen oireiden ilmaantumista pitkäaikaisesti, vähintään puolen vuoden ajan, ranteen keskiasennosta poikkeavia asentoja ja ranteen kuormitusta yhdistettynä suureen voimankäyttöön. Ammattitautikorvausta puoltavia lisätekijöitä ovat ranteen ja käden toistuvat työliikkeet ja tärisevien työkalujen käyttö. Yläraajan rasitusvammoja korvattaessa on katsottu, että tavanomainen toimisto- tai atktyö ei ole riittävän rasittavaa, jotta rasitusvamma voisi syntyä. Siivous- tai ompelutyö ei Työhön liittyvät niska-hartiaseudun ja yläraajan sairaudet yleensä myöskään ole johtanut ammattitautikorvauksiin. Korvattavia rasitusvammoja taas voi esiintyä lihanleikkaajan, peltisepän, muurarin ja pakkausalan töissä sekä teollisuuden vaihetöissä. Poikkeuksia kuitenkin on: Korkeimman oikeuden ennakkopäätöksissä toimistotyöntekijän peukalon rasitusvamma ja pankkitoimihenkilön epikondyliitti on katsottu ammattitaudeiksi. Rannekanavaoireyhtymässä on tehty korvauspäätöksiä, jos työntekijä on työskennellyt lihanleikkaajana, peltiseppänä, muurarina taikka pakkausalan tai teollisuuden vaihetöissä. Työhöntulotarkastukset ja riskiryhmien seuranta Nykytiedon perusteella ei pystytä kovin hyvin ennustamaan, ketkä oireettomista henkilöistä saavat niskan tai yläraajan sairauksia. Tenosynoviittiin liittyy lisääntynyt uusiutumisriski, jos työ säilyy samana (E. Viikari-Juntura, henkilökohtainen tiedonanto). Tämä on pidettävä mielessä työhönsijoitustarkastuksissa. Poikkeuksellisen kuormittaviin tehtäviin sijoittamisesta on erityismääräyksiä. Esimerkiksi hävittäjälentäjille tehdään koko selkärangan magneettikuvaus jo ennen koulutuksen aloittamista (Puolustusvoimien asiakirja 2005). Näin voidaan todeta rakenteelliset poikkeavuudet ja tallentaa tieto selkärangan tilanteesta ennen altistumista suurille voimille ja kiihtyvyyksille lentojen yhteydessä. Riskialoilla työskentelevien niska- ja yläraajaoireiden seuranta työhöntulo- ja määräaikaistarkastuksien yhteydessä tehtävin oirekyselyin voi antaa hyödyllistä tietoa terveydentilan kehittymisestä (Descatha ym. 2007) ja ennakoida tulevaa sairastavuutta. Sairausloman tarpeen arviointi Sairausloman tarve arvioidaan tapauskohtaisesti ottaen huomioon oireiden vaikeus, työn kuormitustekijät ja mahdollisuudet vaikuttaa niihin. Niskaoireissa 1 3 päivänkin sairausloma voi olla riittävä ja yli viikon pituinen sairausloma on harvoin tarpeen (Viikari-Juntura ym. 2000). Spesifisissä yläraajasairauksissa ja erityisesti ammattitautien yhteydessä sairauslomat ovat usein 737

pitempiä. Lihanjalostusteollisuudessa ranteen ja kyynärvarren alueen tenosynoviittien aiheuttamien sairauslomien mediaani oli kymmenen päivää ja epikondyliitin 16 päivää (Kurppa ym. 1991). Vuoden 2007 alusta voimaan tullut osasairauspäivärahalaki tarjoaa uuden mahdollisuuden palata osa-aikatyöhön pitkähköltä, yli 60 sairauspäivärahapäivää kestäneeltä sairauslomalta. Osasairauspäiväraha saattaa edistää työhön paluuta myös kroonistuneissa niska- ja yläraajavaivoissa. Lopuksi Työhön liittyvät niska-hartiaseudun ja yläraajan sairaudet aiheuttavat kipua ja toimintakyvyn menetystä. Väestön kannalta merkittävimmät haitat ovat työkyvyttömyys ja siitä aiheutuvat kustannukset. Menetetty työaika ja sairauspäivärahat ovat suurin kustannus, mutta terveydenhuollon resursseja kuluu paljon myös sairauksien toteamiseen ja hoitoon. Toistaiseksi on tehty vain vähän tutkimuksia, joissa tulosmuuttujana olisi käytetty sairauslomapäivien vähenemistä tai työhön paluun nopeutumista. Näyttää kuitenkin selvältä, että hyötyjä ja vaikuttavuutta saavutetaan, jos tavoitteena on oireiden lievittämisen lisäksi sairauspoissaolojen optimointi ja siihen kohdistetaan interventioita. Abasolo ym. (2005) vertasivat aktiivista puuttumista tavanomaiseen hoitoon yli 13 000 tukija liikuntaelinsairauksien vuoksi hoitoon hakeutuneen ryhmässä. Intervention osia olivat potilaiden informointi, potilasohjeet ja tehostetut yksilölliset hoito-ohjelmat. Sairauslomien määrä väheni interventioryhmässä merkittävästi (26 vs 41 päivää), ja myös pitkäaikaistyökyvyttömien osuus väheni (38 vs 99 henkilöä). Työterveyshuoltoon tarvitaan lisää tutkimustietoa ja suosituksia sairauslomien kestosta ja mahdollisuuksista mukauttaa työtä toimintakyvyn mukaan. Vielä ei ole riittävää tutkimustietoa siitä, miten sairauspoissaoloihin voidaan parhaiten vaikuttaa. Mahdollisilta toimintavoilta näyttävät vaikuttaminen työpaikan käytäntöihin sekä työterveyshuollon hoito-ohjelmien ja korvausjärjestelmän kehittäminen. y d i n a s i a t Niskakivun akuutissa vaiheessa pyritään jatkamaan päivittäisiä toimia ja vaikuttamaan oireita provosoiviin tekijöihin. Vaivojen kroonistuessa lihasvoimaa ja kestävyyttä lisäävät harjoitteet vähentävät kipua ja parantavat toimintakykyä. Pitkiä oraalisia tulehduskipulääkehoitoja tulee yleensä välttää niska- ja yläraajakipujen hoidossa. Yläraajakivuissa paikallinen tulehduskipugeeli voi olla riittävä. Paikallisella kortisoniruiskeella on lyhytaikaisia suotuisia vaikutuksia olkapään jänne- ja jännetuppitulehdusten hoidossa, mutta epikondyliitissa ruiskehoidon pitkäaikaistulokset näyttävät huonommilta kuin muiden hoitojen. Potilas kannattaa pyrkiä pitämään työssä fyysisiin kuormitustekijöihin vaikuttamalla ja hyödyntämään jäljellä olevaa työkykyä. Tutkimukset ovat toistaiseksi keskittyneet hoitojen terveysvaikutuksiin. Sairauspoissaolojen hallinnasta ja kustannusvaikuttavuudesta tarvitaan lisää tutkimustietoa. 738 E. Viikari-Juntura ja H. Varonen

Kirjallisuutta Abasolo L, Blanco M, Bachiller J, ym. A health system program to reduce work disability related to musculoskeletal disorders. Ann Intern Med 2005;143:404 14. Andersen JH, Kaergaard A, Mikkelsen S, ym. Risk factors in the onset of neck/shoulder pain in a prospective study of workers in industrial and service companies. Occup Environ Med 2003;60:649 54. Ariëns GA, van Mechelen W, Bongers PM, Bouter LM, van der Wal G. Physical risk factors for neck pain. Scand J Work Environ Health 2000;26:7 19. Ariëns GA, Bongers PM, Douwes M, ym. Are neck flexion, neck rotation, and sitting at work risk factors for neck pain? Results of a prospective cohort study. Occup Environ Med 2001;58:200 7. Ariëns GA, Bongers PM, Hoogendoorn WE, van der Wal G, van Mechelen W. High physical and psychosocial load at work and sickness absence due to neck pain. Scand J Work Environ Health 2002;28:222 31. Bisset L, Beller E, Jull G, Brooks P, Darnell R, Vicenzino B. Mobilisation with movement and exercise, corticosteroid injection, or wait and see for tennis elbow: randomised trial. BMJ 2006;333:939. Buchbinder R, Green S, Youd JM. Corticosteroid injections for shoulder pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 1. Art. No.: CD004016. DOI: 10.1002/14651858.CD004016. Descatha A, Roquelaure Y, Chastang J, Evanoff B, Melchior M. Validity of Nordic-style questionnaires in surveillance of upper-limb workrelated musculoskeletal disorders. Scand J Work Environ Health 2007 (painossa). Green S, Buchbinder R, Glazier R, Forbes A. Interventions for shoulder pain. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD001156. Green S, Buchbinder R, Hetrick S. Physiotherapy interventions for shoulder pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Art. No.: CD004258. DOI: 10.1002/14651858.CD004258. Haraldsson BG, Gross AR, Myers CD, ym. Massage for mechanical neck disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD004871. DOI: 10.1002/14651858.CD004871.pub3. Hildebrandt VH, Bongers PM, Dul J, van Dijk FJ, Kemper HC. The relationship between leisure time, physical activities and musculoskeletal symptoms and disability in worker populations. Int Arch Occup Environ Health 2000;738:507 18. Hill J, Lewis M, Papageorgiou AC, Dziedzic K, Croft P. Predicting persistent neck pain: a 1-year follow-up of a population cohort. Spine 2004;29:1648 54. Karjalainen K, Malmivaara A, van Tulder M, ym. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for neck and shoulder pain among working age adults. Cochrane Database Syst Rev 2003(2):CD002194. Kurppa K, Viikari-Juntura E, Kuosma E, Huuskonen M, Kivi P. Incidence of tenosynovitis or peritendinitis and epicondylitis in a meat-processing factory. Scand J Work Environ Health 1991;17:32 7. Kay TM, Gross A, Goldsmith C, ym. Exercises for mechanical neck disorders. Cochrane Database Syst Rev 2005;(3):CD004250. Kansaneläkelaitoksen tilastollinen vuosikirja 2004. Kansaneläkelaitoksen julkaisuja T:40 Ketola R, Laaksonlaita S. Toisto - Repe, Toistotyön arviointimenetelmä. Työterveyslaitos, 2004. Ketola R, Viikari-Juntura E, Malmivaara A, Karppinen J. Rasitusvammaopas. Yläraajan rasitussairaudet ja yläraajoihin kohdistuvan kuormituksen arviointi. Helsinki: Työterveyslaitos, Sosiaali- ja terveysministeriö, 2003. Käden ja kyynärvarren rasitussairaudet. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin ja Suomen Työterveyslääkäriyhdistyksen asettama työryhmä. Duodecim 2007 (painossa). Lassen CF, Mikkelsen S, Kryger AI, ym. Elbow and wrist/hand symptoms among 6,943 computer operators: a 1-year follow-up study (the NUDATA study). Am J Ind Med 2004 Nov;46:521 33. Meijer EM, Sluiter JK, Heyma A, Sadiraj K, Frings-Dresen MH. Cost-effectiveness of multidisciplinary treatment in sick-listed patients with upper extremity musculoskeletal disorders: a randomized, controlled trial with one-year follow-up. Int Arch Occup Environ Health 2006;79:654 64. Miranda H, Viikari-Juntura E, Martikainen R, Takala EP, Riihimaki H. Physical exercise and musculoskeletal pain among forest industry workers. Scand J Med Sci Sports 2001;114:239 46. Miranda H, Viikari-Juntura E, Heistaro S, Heliovaara M, Riihimaki H. A population study on differences in the determinants of a specific shoulder disorder versus nonspecific shoulder pain without clinical findings. Am J Epidemiol 2005;161:847 55. Mäkelä M, Heliövaara M, Sievers K, Impivaara O, Knekt P, Aromaa A. Prevalence, determinants, and consequences of chronic neck pain in Finland. Am J Epidemiol 1991;134:1356 67. Mäkelä M, Heliövaara M, Sainio P, Knekt P, Impivaara O, Aromaa A. Shoulder joint impairment among Finns aged 30 years or over: prevalence, risk factors and co-morbidity. Rheumatology. 1999;38:656 62. Niskakipu [verkkoversio]. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Societas Medicinae Physicalis et Rahabilitationis Fenniae ry:n ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseuran Duodecim 2002 [päivitetty 15.8.2000]. www.kaypahoito.fi Nordstrom DL, Vierkant RA, DeStefano F, Layde PM. Risk factors for carpal tunnel syndrome in a general population. Occup Environ Med 1997;54:734 40. O Connor D, Marshall S, Massy-Westropp N. Non-surgical treatment (other than steroid injection) for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2003(1):CD003219. Paakkari P. Iholta imeytyvät tulehduskipulääkkeet. Duodecim 2004; 120:1485 9. Proper KI, Staal BJ, Hildebrandt VH, van der Beek AJ, van Mechelen W. Effectiveness of physical activity programs at worksites with respect to work-related outcomes. Scand J Work Environ Health 2002;28:75 84. Puolustusvoimien asiakirja (PAK) I 3:03 Sotilaslentäjien lääketieteellinen valintamenettely 13.12.2005. Shiri R, Varonen H, Heliövaara M, Viikari-Juntura E. Hand dominance in upper extremily musculoskeletal disorders. J Rheumatol 2007;34 (painossa) Shiri R, Viikari-Juntura E, Varonen H, Heliovaara M. Prevalence and determinants of lateral and medial epicondylitis: a population study. Am J Epidemiol 2006;164:1065 74. Silverstein BA, Viikari-Juntura E, Fan ZJ, Bonauto DK, Bao S, Smith C. Natural course of nontraumatic rotator cuff tendinitis and shoulder symptoms in a working population. Scand J Work Environ Health 2006;32:99 108. Sluiter JK, Rest KM, Frings-Dresen MH. Criteria document for evaluating the work-relatedness of upper-extremity musculoskeletal disorders. Scand J Work Environ Health. 2001;27 Suppl 1: 1 102. Sosiaali- ja terveysministeriö. Tuki- ja liikuntaelinsairaudet Suomessa. Ongelman laajuus, syyt sekä ehkäisy-, hoito- ja kuntoutusmahdollisuudet. Helsinki: Sosiaali- ja terveysmnisteriön työryhmämuistioita 1996:18. Stenlund B, Goldie I, Hagberg M, Hogstedt C. Shoulder tendinitis and its relation to heavy manual work and exposure to vibration. Scand J Work Environ Health 1993;19:43 9. Storro S, Moen J, Svebak S. Effects on sick-leave of a multidisciplinary rehabilitation programme for chronic low back, neck or shoulder pain: comparison with usual treatment. J Rehabil Med 2004;36:12 6. Trinh KV, Graham N, Gross AR, ym. Acupuncture for neck disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD004870. DOI: 10.1002/14651858.CD004870.pub3. van Dijk MA, Reitsma JB, Fischer JC, Sanders GT. Indications for requesting laboratory tests for concurrent diseases in patients with carpal tunnel syndrome: a systematic review. Clin Chem 2003;49:1437 44. Verdugo RJ, Salinas RS, Castillo J, Cea JG. Surgical versus non-surgical treatment for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2003(3):CD001552. Vessey MP, Villard-Mackintosh L, Yeates D. Epidemiology of carpal tunnel syndrome in women of childbearing age. Findings in a large cohort study. Int J Epidemiol 1990;19:655 9. Viikari-Juntura E, Takala E, Riihimaki H, Martikainen R, Jäppinen P. Predictive validity of symptoms and signs in the neck and shoulders. J Clin Epidemiol 2000;53:800 8. Walker-Bone K, Byng P, Linaker C, ym. Reliability of the Southampton examination schedule for the diagnosis of upper limb disorders in the general population. Ann Rheum Dis 2002;61:1103 6. Walker-Bone K, Reading I, Coggon D, Cooper C, Palmer KT. Risk factors for specific upper limb disorders as compared with non-specific upper limb pain: assessing the utility of a structured examination schedule. Occup Med 2006;56:243 50. Wendelboe AM, Hegmann KT, Gren LH, Alder SC, White GL Jr., Lyon JL. Associations between body-mass index and surgery for rotator cuff tendinitis. J Bone Joint Surg Am 2004;86-A:743 7. Willich SN, Reinhold T, Selim D, Jena S, Brinkhaus B, Witt CM. Cost-effectiveness of acupuncture treatment in patients with chronic neck pain. Pain 2006;125:107 13. Yläraajan rasitussairauksien kliininen tutkiminen verkkokurssi. www. kaypahoito.fi/oppimateriaalit/verkkokurssit EIRA VIIKARI JUNTARA, LKT, tutkimusprofessori eira.viikari-juntura@ttl.fi HELENA VARONEN, LT, ylilääkäri, tiimipäällikkö Työterveyslaitos, Terveys ja työkyky -osaamiskeskus Topeliuksenkatu 41 a A 00250 Helsinki 739