Silmänpohjan ikärappeuma vaikea ongelma sekä potilaalle että silmälääkärille

Katsaus Silmänpohjan ikärappeuma vaikea ongelma sekä potilaalle että silmälääkärille Kai Kaarniranta, Roope Sihvola, Antero Salminen, Mikko J. Lammi, Markku Teräsvirta ja Matti Kontkanen Silmänpohjan ikärappeuma on yleisin näkövammaisuutta aiheuttava silmäsairaus länsimaissa. Yli 65-vuotiaista 10 20 % kärsii sen aiheuttamista keskeisen näköalueen korjaantumattomista häiriöistä. Väestön vanhetessa ikärappeuman esiintyvyys on lisääntynyt. Sairauden kliiniset ja histopatologiset muutokset tunnetaan hyvin, mutta etiologia on tuntematon, ehkäisystä on niukasti tietoa ja hoitovaihtoehdot ovat vähäiset. Silmänpohjan ikärappeumasta on muodostunut yksi vaikeimmista ongelmista silmälääkäreille ja oftalmologian tutkijoille. Silmänpohjan ikärappeuma aiheuttaa keskeisen näön heikentymistä, joka ilmenee tekstin vääristymisenä, sokeina täplinä ja värinäön häiriöinä. Ikärappeuma jaetaan kuivaan (osuus 80 %) ja kosteaan muotoon (20 %). Molemmat rappeumamuodot ilmenevät samanlaisin oirein, mutta sairauden kulussa ja hoidoissa on eroja. Kuiva muoto etenee usein hitaammin eikä ole hoidettavissa. Nopeasti etenevässä kosteassa muodossa verkkokalvon alle kasvaa uudisverisuonia suonikalvostosta. Uudet suonet ovat hauraita ja vuotavat helposti aiheuttaen verkkokalvon hermosolukerroksen tuhoutumisen. Uudissuonia voidaan tuhota laserhoidolla tai fotodynaamisella terapialla ja pyrkiä näin ollen hidastamaan sairauden etenemistä (Jaakkola 2002). Ikärappeuma aiheuttaa Suomessa 40 % koko väestön näkövammaisuudesta. Yli 10 000 suomalaisella ainakin toisen silmän näkö on merkittävästi heikentynyt ikärappeuman takia, ja jos lievätkin oireet huomioidaan, yli 100 000 kärsii tästä sairaudesta (Immonen 1995). Useiden vuosikymmenien ajan on yritetty löytää syitä verkkokalvon keskeisen alueen eli makulan rappeutumiselle. Yhteys ikääntymiseen on ilmeinen, mitä heijastaa taudin englanninkielinen nimitys age-related macular degeneration (AMD). Sairauden syytä on etsitty kardiovaskulaarisista ongelmista, ympäristötekijöistä ja etnisistä seikoista. Tupakoinnin on osoitettu lisäävän silmänpohjan ikärappeumaa (Eye Disease Case-Control Study Group 1992). Tuoreimpien tutkimusten mukaan korkea verenpaine altistaa ikärappeumalle (Age-Related Eye Study Research Group 2000), mutta aiemmissa tutkimuksissa tätä yhteyttä ei ole todettu (Macular Photocoaculation Study Group 1997, Klein ym. 1998). Hyperlipidemia tai diabetes ei näyttäisi altistavan silmänpohjan ikärappeumalle (Voutilainen-Kaunisto ym. 2000, Delcourt ym. 2001). Antioksidantit saattavat hidastaa Duodecim 2003;119:935 42 935

A Kuva 1. A) Valokuva silmänpohjasta, jossa näkyvät foveola (sisin kehä), fovea (keskimmäinen kehä), makula (uloin kehä) ja papilli (nuoli). B) Silmänpohjan solu- ja kalvorakenteet. RPE = pigmenttiepiteelikerros. B ikärappeuman etenemistä tietyissä tapauksissa (Age-Related Eye Study Research Group 2001). Hormonikorvaushoidon hyödyllisyydestä taudin ehkäisyssä ei ole näyttöä (Evans 2001). Ultraviolettisäteilyn osuus rappeuman kehittymisessä on kiistanalainen (Evans 2001). Tiettyihin aasialaisiin rotuihin kuuluvilla näyttäisi olevan suurin riski sairastua silmänpohjan ikärappeumaan (La Cour ym. 2002). Verkkokalvon solubiologiaa Tarkka kuvanmuodostus tapahtuu verkkokalvon keskuskuopassa foveassa tarkan näkemisen alueella (kuva 1A). Fovean ympärillä olevaa kehää, joka jää verkkokalvon temporaalisten verisuonien väliin, kutsutaan makulaksi. Kirkas valo ja värit aistitaan verkkokalvon tappisolujen ja himmeä valo sauvasolujen välityksellä. Tappisolujen suhteellinen osuus on suurin foveassa. Niiden määrä on pienempi ääreisalueella, missä sauvasolujen osuus taas on suurempi. Syvyyssuunnassa tappi- ja sauvasolut sijaitsevat verkkokalvon hermosoluista uloimpana (kuva 1B). Kukin valoaistinsolu tuottaa ympärilleen hiilihydraatteja, proteiineja ja rasvoja muodostaen verkkokalvon hermokerroksen ulkoisen segmentin. Kun tämä materiaali täyttää ulkoisen segmentin sisäpuolen, osa segmentin ulkoreunasta hajoaa verkkokalvon pigmenttiepiteelisoluissa (RPE), jotka sijaitsevat verkkokalvon uloimmassa osassa. RPE-solut ylläpitävät oikeaa ionitasapainoa valoaistinsolujen ympärillä. Ne tuottavat ja hajottavat A-vitamiinijohdoksia, joiden avulla valoaistinsolut tunnistavat valon. RPE-solut kuljettavat ja suodattavat ravintotekijöitä, jotka ovat peräisin RPE-kerroksen takana olevasta suonikalvosta. Nimensä mukaisesti RPE-solut ovat hyvin pigmentoituneita. Niiden melaniinijyväset suodattavat hermosolukerroksen läpi kulkenutta valoa. Kukin RPE-solu huolehtii noin 50 valoaistinsolun homeostaasista. Ne hajottavat päivittäin jopa 10 % ulkosegmentistä. Tämä edellyttää, että jokaisen RPE-solun on hajotettava noin viiden punasolun massan verran ulkosegmenttiä päivittäin. Fagosytoosiominaisuus tekee RPE-soluista hyvin poikkeavia, koska niiden biomateriaalia hajottava aktiivisuus on moninkertainen verrattuna esimerkiksi makrofageihin (Sun ja Nathans 2001). Ikääntymisen seurauksena RPE-soluihin kertyy solunsisäistä materiaalia lipofuskiinia, joka on autofluoresoivaa monimuotoista rasvavalkuaisaineaggregaattia, kun taas RPE-solujen ulkopuolelle soluvälitilaan kasaantuu druseneiksi kutsuttuja kerääntymiä. Lipofuskiini ja drusenit ovat todennäköisesti ainakin osittain hajottamattomia hermosolukerroksen ulkoisen segmentin osia (Winkler ym. 1999, Bressler ym. 2001). 936 K. Kaarniranta ym.

Kuva 2. A) Kuiva ikärappeuma, jossa esiintyy kovia druseneita ja pigmenttiepiteelin epätasaisuutta (nuoli). B ja C) Fluoreseiiniväriainekuvissa ei näy uudissuonten muodostusta. D) Kostea ikärappeuma, jossa esiintyy kovia (ohut nuoli), pehmeitä (paksu musta nuoli) ja konfluoivia druseneita (valkea nuoli). E) Alkuvaiheen fluoreseiiniväriainekuva kosteasta ikärappeumasta. F) Klassinen fovean vieressä oleva uudissuonimuodostus (nuoli). G) Loppuvaiheen fibroottinen muutos silmänpohjan kosteassa ikärappeumassa. H) Fluoreseiiniväriainekuvassa uudissuonten runsas muodostus täyttää lähes koko makulan alueen (nuoli). Drusenit RPE-solujen tyvikalvon ja Bruchin kalvon väliin kasaantuvat drusenit ovat paikannettavissa oftalmoskoopin tai mikroskoopin avulla. Kliinisesti drusenit on jaettu koviin ja pehmeisiin kertymiin. Kovat drusenit ovat pieniä, pyöreitä ja tarkkarajaisia (kuva 2A). Pehmeät drusenit ovat suurempia, ja niiden muoto on vaihtelevampi kuin kovien (kuva 2D). Drusenit voivat myös yhdistyä, jolloin puhutaan konfluoivista muodoista (kuva 2D). Pehmeiden druseneiden arvellaan muodostuvan kovista druseneista (Hageman ja Mullins 1999). Drusenien suuri määrä ja suuri koko korreloivat ikärappeuman syntyyn (Mullins ym. 2000). Drusenien muodostumistapa ja sisältö on edelleen arvoitus, vaikka niistä on onnistuttu tunnistamaan useita proteiineja, kuten vitronektiiniä, beeta-amyloidia, amyloidi P:tä, apolipoproteiini E:tä, TIMP-3:a, komplementtitekijöitä C1q, C3c, C3d, C4 ja ubikitiiniä. Vitronektiinin on osoitettu olevan keskeisin proteiini sekä kovissa että pehmeissä druseneissa (Mullins ym. 2000, Crabb ym. 2002). Se osallistuu solujen adheesioon ja hemostaasin ylläpitoon ja estää solujen komplementtivälitteistä hajoamista. Kyseinen proteiini yhdistetään myös useisiin kerty- Silmänpohjan ikärappeuma vaikea ongelma sekä potilaalle että silmälääkärille 937

mäsairauksiin, kuten ateroskleroosiin, amyloidoosiin ja elastoosiin. Beeta-amyloidia, amyloidi P:tä ja apolipoproteiini E:tä esiintyy Alzheimerin taudin kertymämuutoksissa (Mullins ym. 2000). TIMP-3 kuuluu entsyymeihin, jotka säätelevät sidekudoksen erilaistumista ja haavan paranemista. TIMP-3-proteiinin häiriintynyt ilmentyminen yhdistetään niveltulehduksiin, syöpäsolujen metastaaseihin ja ateroskleroosiin (Brew ym. 2000). Mutaatio TIMP-3-geenissä johtaa Sorbyn makulaariseen dystrofiaan (Felbor ym. 1997). Ubikitiini ohjaa vauroituneiden proteiinien hajotusta soluissa (Kaarniranta ym. 2001). Makuladegeneraatiolla ei ole osoitettu olevan selvää yhteyttä muihin kertymäsairauksiin, kuten ateroskleroosiin, amyloidoosiin tai elastoosiin, vaikka solujen ulkopuolelle muodostuvissa kertymissä esiintyy samoja proteiineja (Mullins ym. 2000). Kuiva ja kostea ikärappeuma Silmänpohjan ikärappeuma jaetaan kuivaan ja kosteaan muotoon (kuva 3). Pigmentin epätasaisuus ja drusenit ovat ensimmäisiä havaittavia rappeumamuutoksia silmänpohjassa (Bressler ym. 2001). Kuivassa rappeumamuodossa drusenit voivat olla kovia, pehmeitä tai konfluoivia mutta uudisverisuonia ei esiinny. Sairauden edetessä pigmenttidispersio lisääntyy, mikä johtuu RPE-solujen kuolemasta, rappeutumisesta, kasvusta tai kasaantumisesta tietylle alueelle (kuvat 2 ja 3). Drusenit saattavat irrottaa RPE-kerroksen tyvikalvostaan, mikä osaltaan lisää pigmentin epätasaisuutta. Kosteassa muodossa drusenit suurenevat ja yhdistyvät, niiden ääriviivat muuttuvat epätarkkarajaisemmiksi ja RPE-kerrosta irtoaa laajemmalti kuin kuivassa muodossa (kuvat 2 ja 3). Suonikalvosta kasvaa Bruchin kalvon läpi hentoja uudisverisuonia RPE- ja hermosolukerrokseen (kuva 1B). Verisuonet ovat hauraita ja vuotavat herkästi verkkokalvon eri kerroksiin (Bressler ym. 2001). Uudissuonimuodostus, joka todetaan fluoreseiiniväriainekuvauksella, on siis diagnostinen kostealle ikärappeumalle (kuvat 2 ja 3). Kostean ikärappeuman myöhäisvaiheessa kehittyy sidekudosarpi, joka johtaa viimeistään tässä vaiheessa RPE- ja hermosolukerroksen tuhoutumiseen sekä keskeisen näön menetykseen (kuvat 2 ja 3). Kostean ikärappeuman uudissuonimuodostus jaetaan klassiseen ja piilevään muotoon (Jaakkola 2002). Klassisessa muodossa uudissuonet näkyvät fluoreseiinivärjäyksessä tarkkarajaisina ja useimmiten fovean läheisyydessä (kuva 2). Piilevässä muodossa uudissuonet näkyvät epätarkkarajaisina ja niiden laajuutta tai kerroksellisuutta on vaikea arvioida. Piilevien uudissuonten sijainnin määrityksessä joudutaan usein käyttämään indosyaniinivihreää (ICG). Klassinen ja piilevä muoto saattaa myös esiintyä samassa leesiossa ja piilevä muoto voi muuttua klassiseksi. Ikärappeuman patogeneesiä ei tunneta. On kuitenkin esitetty, että suonikalvon kapillaarien toimintahäiriö voi aiheuttaa oksidatiivista stressiä RPE-soluissa, mikä johtaa lisääntyneeseen drusenien muodostukseen ja heikentää entisestään RPE-solujen hapen- ja ravinteidensaantia suonikalvosta (Lutty ym. 1999, Winkler ym. 1999). Toisaalta vanhenevien RPE-solujen kykenemättömyys hajottaa ulkosegmentin osia voi johtaa drusenien kerääntymiseen (Hageman ja Mullins 1999). Silmänpohjan ikärappeuman taustalla on todennäköisesti sekä RPE-solujen että suonikalvon verenkierron toimintavajaus. Hoito Ikärappeuman kuivaan muotoon ei ole hoitoa. Kosteassa ikärappeumassa fovean ulkopuolella sijaitsevan uudisverisuonituksen tuhoaminen argonlaserkoagulaation avulla tulisi olla ensisijainen hoitomuoto (Jaakkola 2002). Hoidossa on huomioitava, että pienellä osalla potilaista (alle 10 %) näkö voi toimenpiteen vuoksi heikentyä, minkä lisäksi laserkoagulaatiolla saatu hyöty on usein väliaikainen (Macular Photocoaculation Study Group 1994, Chong ja Bird 1998). Kosteassa ikärappeumassa fovean alle kertyviä uudissuonia ei käsitellä laserilla, koska argonlaser tuhoaa myös valoaistinsolut. Muodostuneita uudissuonia voidaan kuitenkin tuhota fotodynaamisella terapialla (PDT). Siinä potilaalle annetaan laskimoon porfyriinijohdosta verteporfiinia, jonka oletetaan sitoutuvan verenkierrossa LDL-partikkeleihin. Muodostunut LDL:n ja 938 K. Kaarniranta ym.

Kuiva ikärappeuma Kostea ikärappeuma Erikokoiset drusenit Pigmenttidispersio RPEirtauma Uudisverisuonikasvu Pigmentin kasautuminen RPEhypertrofia RPEatrofia RPEohentuma RPEhyperplasia Eksudaatio Verenvuoto RPE:n ja/tai hermosolukerroksen irtauma Diskiforminen arpi Kuva 3. Silmänpohjan kuivaan ja kosteaan ikärappeumaan liittyvät histopatologiset muutokset. Sairauden alkuvaiheessa verkkokalvon pigmenttiepiteelikerroksen (RPE) ja Bruchin kalvon väliin ilmaantuu druseneita. Lisäksi havaitaan pigmenttiepiteelisolujen kasaantumista, RPE-kerroksen ohentumista ja RPE-solujen hypertrofiaa, hyperplasiaa tai atrofiaa. Kosteassa rappeumassa pehmeiden ja konfluoivien druseneiden osuus kasvaa. Kostealle ikärappeumalle on ominaista uudisverisuonten muodostuminen suonikalvosta RPE- ja valoaistinsolukerrokseen, mikä lisää kudoksen eksudaatiota, verenvuotoa ja solukerrosten irtaumaa. Kostean ikärappeuman myöhäisvaiheessa makulaan syntyy arpimuodostumaa. verteporfiinin yhdistelmä puolestaan hakeutuu uudissuonissa runsaana esiintyviin LDL-reseptoreihin. Lääke aktivoidaan valottamalla hoidettavaa aluetta punaisella diodilaserilla. Valoaltistus johtaa vapaiden happiradikaalien syntyyn ja uudisverisuonien endoteelisolukon tuhoutumiseen ja säästää verkkokalvon aistinsolut vauriolta (Chong ja Bird 1998). Fotodynaamisia hoitoja on annettu vasta muutaman vuoden ajan. Hoitoa on käytetty pääasiassa klassiseen kosteaan ikärappeumaan (Treatment of Age-Related Macular Degeneration with Photodynamic Therapy Study Group 2001). PDT:n uusi aihe on myös piilevä kostea ikärappeuma (Verteporfin in Photodynamic Therapy Study Group 2001). PDT:tä on kuvattu läpimurroksi kosteaa ikärappeumaa sairastavien hoidossa; aiemmin ei ole voitu hoitaa foveanalaisia uudissuonia heikentämättä näkökykyä. On kuitenkin huomioitava, että kyseinen hoito soveltuu vain noin 10 %:lle kaikista ikärappeumapotilaista ja näön heikkeneminen hidastuu noin kolmanneksella fotodynaamista hoitoa saaneista. Toisaalta kontrastiherkkyys on tätä hoitoa saaneilla parempi kuin hoitamattomilla (Treatment of Age-Related Macular Degeneration with Photodynamic Therapy Study Group 2001, Verteporfin in Photodynamic Therapy Study Group 2001). Tällä on tärkeä merkitys kuntouttamisen ja toimeen tulemisen kannalta. Yksi PDT:hen liittyvistä ongelmista on sen varsin kallis hinta. Hoitokerta maksaa noin 1 500 euroa. Uusia hoitomuotoja on runsaasti kehittely- ja kokeiluasteella. Ne kohdistuvat pääasiallisesti kostean ikärappeuman uudissuonituksen tuhoamiseen, jolla näön heikkenemistä voidaan parhaimmillaankin ainoastaan hidastaa. Silmänpohjan ikärappeuma vaikea ongelma sekä potilaalle että silmälääkärille 939

Kehitteillä olevat hoitomuodot Kostean ikärappeuman sädehoito perustuu havaintoon, että ionisoiva säteily vaurioittaa uudisverisuonia herkemmin kuin normaaleja verisuonia tai verkkokalvon aistinsoluja. Lyhytetäisyyksisessä sädehoidossa eli brakyterapiassa tiettyä silmänpohjan kohtaa sädetetään kovakalvon päälle asetettavalla isotooppilevyllä. Menetelmällä on onnistuttu vähentämään uudissuonituksen kokoa kosteassa ikärappeumassa (Jaakkola ym. 1998, 2001). Brakyterapia saattaa heikentää näköä mutta vähemmän kuin etenevä uudissuonimuodostus (Jaakkola ym. 1999). Transpupillaarisessa termoterapiassa (TTT) uudissuonia lämmitetään infrapunalaserilla, joka aiheuttaa niiden vaurioitumisen. Verkkokalvon hermosolut eivät merkittävästi kärsi hoidossa, koska käytetty aallonpituus on suuri ja lasersäde kohdistetaan melko laajalle alueelle, jolloin lämpötilan nousu hermosoluissa jää vähäiseksi. TTT näyttäisi valtaavan alaa erityisesti piilevän uudissuonituksen hoidossa (Rogers ja Reichel 2001). Pehmeiden drusenien laserhoito saattaa vähentää riskiä saada ikärappeuman kostea muoto. Tästä tarvitaan kuitenkin lisänäyttöä (Frennesson ja Nilsson 2002). Kortikosteroideja kuten triamsinolonia on kokeiltu ehkäisemään uudissuonien muodostusta (Danis ym. 2000). Kyseistä steroidia annettiin lasiaistilaan 4 mg kerta-annoksena. Potilaiden näkökykyä ja uudissuonimuodostusta seurattiin vuoden ajan. Näkökyvyn havaittiin säilyvän parempana hoitoa saaneilla potilailla. Uudissuonten lisääntymisen todettiin myös pysähtyvän, ja osalla potilaista uudissuonet jopa vähenivät hoidon vaikutuksesta. Uudissuonten kasvua edistävät syöttösuonet voidaan paikantaa indosyaniinivihreällä (ICG) tehdyllä angiografialla. Syöttösuonet yhdistävät verkkokalvon alaisen, suonikalvosta lähteneen uudissuoniverkon suonikalvoon. Konfokaalilaseroftalmoskooppi mahdollistaa lasersäteiden kohdistamisen täsmälleen haluttuihin verisuoniin kosteassa ikärappeumassa tuhoamatta keskeisen näköalueen aistinsoluja (Desatnik ym. 2000). Tuore tutkimus viittaa siihen, että edel- tävä fotodynaaminen hoito parantaa syöttösuonien näkyvyyttä ICG-angiografiassa (Piermarocchi ym. 2002). Fotodynaaminen hoito yhdistettynä konfokaaliseen laserointiin saattaakin tehostaa kosteasta ikärappeumasta kärsivien nykyistä hoitoa. Uudissuonituksen hoitoon on kehitteillä myös kirurgisia menetelmiä. Makulan rotaatiossa hermosolukerros irrotetaan alla olevasta vaurioituneesta RPE-solukerroksesta ja käännetään alueelle, jolla on paremmin säilyneitä RPE-soluja huolehtimaan valoaistinsolujen vitaliteetista (Machemer ja Steinhorst 1993, Aisenbrey ym. 2002). Makulan rotaatio on kuitenkin kirurgisesti erittäin vaativa, siihen liittyy runsaasti komplikaatioita, ja hoidosta hyötyvien potilaiden määrä on vähäinen (Aisenbrey ym. 2002). Uudissuonet tarvitsevat muodostuakseen kasvutekijöitä, joista keskeisimpiä on endoteelikasvutekijä (VEGF). RPE-solujen tuottaman VEGF:n on havaittu lisäävän suonikalvossa uudissuonten muodostusta (Spilsbury ym. 2000), jota on kuitenkin onnistuttu vähentämään lasiaistilaan ruiskutetulla anti-vegf-vasta-aineella (Krzystolik ym. 2002). RPE- ja kantasolujen kasvatus ja siirtäminen hermosolukerroksen alle on niin ikään tutkimusten kohteena (Algreve ym. 1999, Schraermayer ym. 2001). Ehkäisy Silmänpohjan ikärappeuman ehkäisystä on vähän tietoa. Ikääntyminen on keskeisin makuladegeneraatioon vaikuttava tekijä (Evans 2001). Tupakoimattomuuden on osoitettu ehkäisevän silmänpohjan ikärappeuman kehittymistä (Eye Disease Case-Control Study Group 1992). Tyydyttymättömien rasvojen ja linoleenihapon välttäminen korreloi vähentyneeseen riskiin sairastua silmänpohjan ikärappeumaan. Omega-3- rasvahapoilla ja runsaalla kalan syönnillä on puolestaan havaittu olevan ehkäisevä vaikutus ikärappeumaan (Seddon ym. 2001). Kohtuullinen alkoholinkäyttö saattaa myös hidastaa ikärappeuman kehittymistä (Hiratsuka 2001). Antioksidanttien ja hivenaineiden käyttö ehkäisyssä on kiistanalainen. Laajalla potilasaineis- 940 K. Kaarniranta ym.

tolla tehdyn tutkimuksen perusteella on suositeltu C- ja E -vitamiinien sekä sinkin käyttöä tapauksissa, joissa yli 55-vuotiaille on kehittynyt pitkälle edennyt kuiva ikärappeuma tai toisen silmän heikkonäköisyys ikärappeuman pohjalta (Age-Related Eye Disease Study Research Group 2001). Evansin (2002) tuoreessa julkaisussa on yhdistetty useiden aiempien tutkimusten aineistot ja vertailtu antioksidanttien ja hivenaineiden hyödyllisyyttä silmänpohjan ikärappeuman ehkäisyssä. Siinä ei kuitenkaan suositella vitamiinien ja hivenaineiden käyttöä ikärappeuman ehkäisyssä tai hoidossa. Evansin meta-analyysin heikkoutena ovat vaihtelevat antioksidanttimäärät ja ikärappeuman epäselvät kriteerit. Lopuksi Suurimmalle osalle silmänpohjan ikärappeumaa sairastavista ei ole tehokasta hoitoa. Silmälääkäreille ja oftalmologian tutkijoille ikärappeuma on edelleen yksi vaikeimmista ongelmista. Pigmenttiepiteeli- ja valoaistinsolujen vitaliteetin säilyminen vanhenevassa verkkokalvossa on olennaista näkökyvylle. Vanhenemisen solubiologisia mekanismeja ei kuitenkaan tunneta. Silmänpohjan ikärappeuman patogeneesiä selvitettäessä ja uusia hoitoja kehiteltäessä tarvitaan solu- ja molekyylibiologien sekä silmälääkäreiden entistä tiiviimpää yhteistyötä. Kirjallisuutta Age-Related Eye Study Research Group. A randomized, placebo-controlled, clinical trial of high-dose supplementation with vitamins C and E, beta carotene, and Zinc for age-related macular degeneration and vision loss: AREDS report no. 8. Arch Ophthalmol 2001;119:1533 4. Age-Related Eye Study Research Group. Risk factors associated with age-related macular degeneration. A case-control study in the age-related eye disease study: age-related eye disease study report number 3. Ophthalmology 2000;107:2224 32. Aisenbrey S, Lafaut BA, Szurman P, ym. Macular translocation with 3600 retinotomy for exudative age-related macular degeneration. Arch Ophthalmol 2002;120:451 9. Algvere PV, Gouras P, Dafgard Kopp E. Long-term outcome of RPE allografts in non-immunosuppressed patients with AMD. Eur J Ophthalmol 1999;9:217 30. Bressler SB, Brown GC, Flynn HW Jr, ym. Acquired diseases affecting macula. Kirjassa: Deutsch TA, Grand MG, Liesegang TJ, toim. Basic and clinical science course. Section 12: Retina and vitreous, Chapt IV. The Foundation of the American Academy of Ophthalmology: San Francisco, CA, 2001. Brew K, Dinakarpandian D, Nagase H. Tissue inhibitors of metalloproteinases: evolution, structure and function. Biochim Biophys Acta 2000;1477:267 83. Chong NHV, Bird AC. Alternative therapies in exudative age related macular degeneration. Br J Ophthalmol 1998; 82:1441 3. Crabb JW, Miyagi M, Gu X, ym. Drusen proteome analysis: an approach to the etiology of age-related macular degeneration. Proc Natl Acad Sci USA 2002;99:14682 7. Danis RP, Ciulla TA, Pratt LM, ym. Intravitreal triamcinolone acetonide in exudative age-related macular degeneration. Retina 2000;20: 244 50. Desatnik H, Treister G, Alhalel A, ym. ICGA-guided laser photocoagulation of feeder vessels of choroidal neovascular membranes in age-related macular degeneration. Indocyanide green angiography. Retina 2000;20:143 50. Evans JR. Risk factors for age-related macular degeneration. Prog Retin Eye Res 2001;20:227 53. Evans JR. Antioxidant vitamin and mineral supplements for age-related macular degeneration (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2002. Eye Disease Case-Control Study Group. Risk factors of neovascular agerelated macular degeneration. Arch Ophthalmol 1992;110:1701 8. Felbor U, Suvanto EA, Forsius HR, ym. Autosomal recessive Sorsby fundus dystrophy revisited: molecular evidence for dominant inheritance. Am J Hum Genet 1997;60:57 62. Frennesson C, Nilsson SE. Age-related macular degeneration-new possibilities for prophylactic measures. Lakartidningen 2002;99:3194 7. Hageman GS, Mullins RF. Molecular composition of drusen as related to substructural phenotype. Mol Vis 1999;5:28. Hiratsuka Y. Alcohol and eye diseases: a review of epidemiologic studies. J Stud Alcohol 2001;62:397 402. Immonen Ilkka. Voiko verkkokalvon ikärappeumaa hoitaa? Duodecim 1995;111:1083. Jaakkola A. Silmänpohjan ikärappeuman fotodynaaminen hoito. Duodecim 2002;118:813 9. Jaakkola A, Heikkonen J, Tarkkanen A, ym. Visual function after strontium-90 plaque irradiation in patients with age-related subfoveal choroidal neovascularization. Acta Ophthalmol Scand 1999; 77:57 61. Jaakkola A, Heikkonen J, Tommila P, ym. Strontium plaque irradiation of subfoveal neovascular membranes in age-related macular degeneration. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1998;236:24 30. Jaakkola A, Tommila P, Laatikainen L, ym. Grading choroidal neovascular membrane regression after strontium plaque radiotherapy; masked subjective evaluation vs planimetry. Eur J Ophthalmol 2001;11:269 76. Kaarniranta K, Oksala N, Helminen HJ, ym. Solustressin tutkimuksesta kliinisiin läpimurtoihin? Duodecim 2001;117:2266 72. Klein R, Klein BE, Jensen SC, ym. The relationship of ocular factors to the incidence and progression of age-related maculopathy. Arch Ophthalmol 1998;116:506 13. Krzystolik MG, Afshari MA, Adamis AP, ym. Prevention of experimental choroidal neovascularization with intravitreal anti-vascular endothelial growth factor antibody fragment. Arch Ophthalmol 2002; 120:338 46. La cour M, Kiilgaard JF, Niseen MH. Age-related macular degeneration: epidemiology and optimal treatment. Drugs Aging 2002;19:101 33. Lutty G, Grunwald J, Majji AB, ym. Changes in choriocapillaris and retinal pigment epithelium (RPE) in age-related macular degeneration. Mol Vis 1999;5:35. Machemer R, Steinhorst UH. Retinal separation, retinotomy, and macular relocation: II. A surgical approach for age-related macular degeneration? Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1993;231:635 41. Macular Photocoaculation Study Group. Evaluation of argon green vs krypton red laser for photocoaculation of subfoveal choroidal neovascularization in the macular photocoaculation study. Arch Ophthalmol 1994;112:1176 84. Macular Photocoaculation Study Group. Risk factors for choroidal neovascularization in the second eye of patients with juxtafoveal or subfoveal choroidal neovascularization secondary to age-related macular degeneration. Arch Ophthalmol 1997;115:741 7. Mullins RF, Russell SR, Anderson DH, ym. Drusen associated with aging and age-related macular degeneration contain proteins common to extracellular deposits assocoated with atherosklerosis, elasto- Silmänpohjan ikärappeuma vaikea ongelma sekä potilaalle että silmälääkärille 941

sis, amyloidosis, and dense deposit disease. FASEB J 2000;14:835 46. MGRogers AH, Reichel E. Transpupillary thermotherapy of subfoveal occult choroidal neovascularization. Curr Opin Ophthalmol 2001; 12:212 5. Piermarocchi S, Lo Giudice G, Sartore M, ym. Photodynamic therapy increases the egilibility for feeder vessel treatment of choroidal neovascularizon caused by agerelated macular degeneration. Am J Opthalmol 2002;133:572 5. Schraermeyer U, Thumann G, Luther T ym. Subretinally transplanted embryonic stem cells rescue photoreceptor cells from degeneration in the RCS rats. Cell Transplant 2001;10:673 80. Seddon JM, Rosner B, Sperduto RD, ym. Dietary fat and risk for advanced age-related macular degeneration. Arch Ophthalmol 2001; 119:1191 9. Spilsbury K, Garrett KL, Shen WY, Constable IJ, Rakoczy PE. Overexpression of vascular endothelial growth factor (VEGF) in the retinal pigment epithelium leads to the development of choroidal neovascularization. Am J Pathol 2000;157:135 44. Sun BH, Nathans J. The challenge of macular degeneration. Sci Am 2001;10:61 7. Treatment of Age-Related Macular Degeneration with Photodynamic Therapy Study Group. Photodynamic therapy of subfoveal choroidal neovascularization in age-related macular degeneration with verteporfin. Two-year results of 2 randomized clinical trials TAP Report 2. Arch Ophthalmol 2001;119:198 207. Verteporfin In Photodynamic Therapy Study Group. Verteporfin therapy of subfoveal choroidal neovascularization in age-related macular degeneration: two-year results of a randomized clinical trial including lesions with occult with no classic choroidal neovascularization Verteporfin In Photodynamic Therapy Report 2. Am J Ophthalmol 2001;131:541 60. Voutilainen-Kaunisto RM, Teräsvirta ME, Uusitupa MI, ym. Age-related macular degeneration in newly diagnosed type 2 diabetic patients and control subjects: a 10-year follow-up evolution, risk factors, and prognostic significance. Diabetes Care 2000;23:1672 8. Winkler BS, Boulton ME, Gottsch JD, ym. Oxidative damage and agerelated macular degeneration. Mol Vis 1999;5:32. KAI KAARNIRANTA, LT, FM, erikoistuva lääkäri kaarnira@messi.uku.fi ROOPE SIHVOLA, LL, erikoistuva lääkäri MATTI KONTKANEN, LT, ylilääkäri Pohjois-Karjalan keskussairaala, silmätautien klinikka 80210 Joensuu ANTERO SALMINEN, dosentti Kuopion yliopisto, neurotieteen ja neurologian laitos PL 1627, 70211 Kuopio MIKKO J. LAMMI, dosentti Kuopion yliopisto, anatomian laitos PL 1627, 70211 Kuopio MARKKU TERÄSVIRTA, dosentti KYS:n silmätautien klinikka 70211 Kuopio 942