Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Silmälääkäriyhdistyksen ja Suomen Silmäkirurgiyhdistyksen asettama työryhmä Kaihi Päivitetty kohdennetusti 16.9.2013 Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisissä versioissa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.kaypahoito.fi > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101 Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine taustamateriaaleineen on saatavissa osoitteessa www.kaypahoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. Vastuun rajaus 1 Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien 2769 diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa Aikuisiän kaihi arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Kaihi Keskeinen sanoma Harmaakaihi on yleisin sokeuden aiheuttaja maailmassa. Kaihi voidaan hoitaa turvallisesti nykyaikaisilla leikkaustekniikoilla. Yleislääkärin tulee tunnistaa harmaakaihin oireet ja tehdä potilaasta tarvittaessa lähete kaihileikkausarvioon. Silmälääkäri päättää kaihileikkauksen tarpeellisuudesta. Kohderyhmä Silmälääkärit Perusterveydenhuollon lääkärit Geriatrian erikoislääkärit Määritelmä Kaihilla tarkoitetaan mykiön samentumista, jonka vuoksi valon kulku verkkokalvolle vaikeutuu ja näkö heikkenee. Kaihi voidaan luokitella useisiin eri tyyppeihin. Taulukko 1. Kaihileikkausten määrät Suomessa 2003 2008 [2]. Vuosi Julkinen sektori Kaihin taustalla on monia syitä. Ikääntyminen on tärkein kaihin kehittymiseen vaikuttava tekijä [1]. Diabetes * lisää erityisesti kuorikaihin ja takakapselin alaisen kaihin riskiä (RR 1,6, 95 %:n luottamusväli 1,10 2,40) [3]. Naisilla kaihin ilmaantuvuus on ilmei- Yksityinen sektori Yhteensä 2003 36 366 14 122 50 488 2004 35 381 14 862 50 243 2005 41 657 12 701 54 358 2006 36 274 9 470 45 744 2007 36 626 10 349 46 975 2008 38 236 8 715 46 951 2 Epidemiologia Kaihi on yleisin sokeuden aiheuttaja maailmassa. Yli 30 %:lla yli 65-vuotiaista on todettavissa näköä haittaava kaihi yhdessä tai kummassakin silmässä [1]. Kaihileikkausmäärät Suomessa vuosina 2003 2008 julkisella ja yksityisellä sektorilla on esitetty taulukossa 1. Riskitekijät Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Silmälääkäriyhdistyksen ja Suomen Silmäkirurgiyhdistyksen asettama työryhmä
sesti suurempi kuin miehillä (RR 1,8, 95 %:n luottamusväli 1,30 2,50) [4]. Perinnölliset tekijät selittävät noin 50 % ikään liittyvästä kaihista [5]. Ravitsemukselliset ja sosioekonomiset tekijät * Alhainen koulutustaso ja suuri painoindeksi lisäävät kaihiriskiä [3, 6, 7]. Elämäntavat tupakointi ja alkoholi * Runsas alkoholinkäyttö ja tupakointi lisäävät kaihiriskiä [6, 8 10]. Kortikosteroidit * Systeemisellä ja silmätippamuotoisella kortikosteroidihoidolla on todettu olevan yhteys takakapselin alaiseen kaihiin [6, 11 13]. * Kaihin ilmaantumisen riski on yksilöllinen eikä ole suoraan riippuvainen päivittäisestä tai kumulatiivisesta annoksesta [14]. * Pitkäaikainen inhaloitava kortikosteroidihoito voi lisätä kaihiriskiä [8, 9, 15], mutta nenäsumutemuotoinen ei näyttäisi lisäävän riskiä [16]. Mykiön samentumisen riskiä lisäävät myös * silmän kemialliset tai fysikaaliset vammat * silmäleikkaukset, esimerkiksi lasiaisen poisto ja glaukoomaleikkaus * auringonvalolle etenkin UVB-säteilylle altistuminen, joka näyttää lisäävän erityisesti kuorikaihin ja takakapselin alaisen kaihin muodostumista (OR 1,63, 95 %:n luottamusväli 1,01 2,63) [6] * altistuminen ionisoivalle säteilylle * krooninen uveiitti * eräät sikiökautiset infektiot * aineenvaihduntasairaudet ja * eräät harvinaiset perinnölliset oireyhtymät [6]. Kaihin ehkäisevä hoito Kaihin kehittymistä ehkäisevää hoitoa ei ole löydetty [17]. Perusterveydenhuollon tehtävät Yleislääkärin tehtävänä on tunnistaa kaihin oireet, tutkia näöntarkkuus kauas (ilman lasikorjausta ja potilaan käyttämillä kaukolaseilla) kaihiepäilyn syntyessä tehdä lähete silmälääkärin tutkimukseen kaihin diagnosoimista ja muiden näköä heikentävien silmäsairauksien tunnistamista varten kirjata lähetteeseen potilaan yleiskunto, pitkäaikaissairaudet ja lääkitys selvittää potilaan halukkuus leikkaukseen kiirehtiä tarvittaessa potilaan kutsumista erikoissairaanhoitoon, mikäli selviytyminen päivittäisissä toiminnoissa on huonon näöntarkkuuden vuoksi seurannassa oleellisesti heikentynyt huolehtia leikkauksen jälkihoitoavusta niillä potilailla, joilla se ei muuten toteudu. Kaihileikkaukseen pääsyn kriteerit Näöntarkkuus paremmassa silmässä on 0,5 tai huonompi parhaalla lasikorjauksella (Snellenin taululla tutkittuna). Jos paremman silmän näöntarkkuus on parempi kuin 0,5, huonomman silmän leikkauskriteerinä on näöntarkkuus 0,3 tai huonompi (paras lasikorjaus). Edellä mainituista näöntarkkuus rajoista voidaan kuitenkin poiketa ja potilas täyttää leikkauskriteerit, jos jokin seuraavista syistä täyttyy: mykiön takakapselikaihi vaikeuttaa merkittävästä selviytymistä päivittäisistä toiminnoista ensimmäisen silmän leikkauksen jälkeen on syntynyt potilasta haittaava silmien eritaittoisuus (anisometropia) yli 2D kaihi hankaloittaa potilaan muun silmäsairauden (esim. diabeettinen retinopatia tai glaukooma) seurantaa. Kaihileikkaus on kuitenkin vasta-aiheinen, koska potilas ei sitä halua silmälasit tai apuvälineet täyttävät poti- 3 Aikuisiän kaihi
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 4 laan tarpeet leikkaus ei paranna näköä potilaan elämänlaatu ei ole huonontunut leikkausta ei voida järjestää turvallisesti systeemisairauden tai muun silmäsairauden takia. Kaihin oireet Näöntarkkuuden asteittainen huononeminen, joka ei parane lasikorjauksella. Taittovoiman muutos: Mykiön paksuuntuessa aiemmin lukulaseja käyttänyt saattaa nähdä alkuvaiheessa lähelle paremmin ilman laseja mutta kaukonäkö heikentyy. Kaihin edetessä lopulta myös lukunäkö vaikeutuu. Häikäisy, joka johtuu mykiön samentumien aiheuttamasta valon hajonnasta. Kontrastiherkkyyden huononeminen, joka aiheuttaa näkövaikeuksia etenkin hämärässä valaistuksessa. Monokulaariset kaksoiskuvat, jotka aiheutuvat näköakselin jakautumisesta mykiösamentumien takia. Värinäön muutokset. Kaihileikkauksen esitutkimukset Silmälääkärin tehtävänä on huomioida potilaan yleissairaudet ja lääkitykset (muun muassa antikoagulanttihoito, immunosuppressiivinen lääkitys ja eturauhaslääkkeet), joilla voi olla vaikutusta leikkaukseen tai infektioriskiin. Molempien silmien paras näöntarkkuus määritetään erikseen, tarvittaessa lasikorjauksella. Biomikroskopiatutkimuksessa arvioidaan mykiön eri osien samentumat ja poikkeamat silmänpaine mitataan applanaatiotonometrilla arvioidaan silmän ja sitä ympäröivien kudosten tulehdustilat (konjunktiviitti, blefariitti, trikiaasi, luomien virheasennot tai kyyneltiehyen tulehdukset), jotka voivat lisätä endoftalmiittiriskiä silmänpohjat tutkitaan mustuaiset laajennettuna. Huomioidaan seuraavat tekijät, jotka voivat vaikeuttaa kaihileikkausta: aiemmat silmäleikkaukset (erityisesti glaukoomaleikkaukset) pseudoeksfoliaatio aiemmat iriitit sarveiskalvosairaudet (muun muassa cornea guttata, Fuchsin dystrofia) pienet mustuaiset syvällä sijaitsevat silmät ja kaularangan jäykkyys. Jos näkyvyys silmänpohjaan on huono tehdään tarvittaessa kaikututkimus (B-kuva), esimerkiksi verkkokalvon irtauman, vuotojen ja silmänsisäisten tuumorien toteamiseksi. Mitattavat parametrit Silmän aksiaalipituus (biometria) Määritetään kaikututkimuksella (A-kuva, B-kuva, immersio-a-kuva) tai optisella biometrialla (laserinterferometri). Sarveiskalvon kaarevuus (keratometria, K1 ja K2) Silmien aksiaalipituuksista 96 % sijoittuu välille 21,0 25,5 mm ja 60 % välille 22,5 24,5 mm [18, 19]. Keratometria-arvoista 98 % sijoittuu välille 40 48 D ja 68 % välille 42 45 D [19]. Ellei silmässä ole rakenteellisia poikkeavuuksia, kuten toispuolinen taittovirhe, kolobooma tai stafylooma, molempien silmien aksiaalipituudet ovat yhtenevät. Myös molempien silmien sarveiskalvon kaarevuusmittaustulokset ovat yleensä yhtenevät. Yli 0,3 mm:n mittausero silmien aksiaalipituudessa tai yli 1 D:n ero keratometria-arvoissa edellyttävät uusintamittausta. Edellä mainitut tulokset voidaan hyväksyä vain, jos uusintamittaukset antavat saman tuloksen. Jos aksiaalimittauksissa tai keratometriaarvoissa on todettu suuria eroja silmien välillä, on huomioitava myös mahdollinen amblyopia ja lasiaissamentumat, kuten asteroidi hyaloosi, ja mahdolliset aiemmat Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Silmälääkäriyhdistyksen ja Suomen Silmäkirurgiyhdistyksen asettama työryhmä
silmäleikkaukset. Biometriamittausten tarkkuutta tulisi säännöllisesti arvioida vertaamalla tavoiterefraktiota saavutettuun. Tekomykiön laskentakaavat Tekomykiön vahvuuden laskentakaavoja on useita. Nykytiedon perusteella niitä suositellaan käytettäväksi taulukon 2 mukaisesti [18 22]. SRK-T-kaava mittaa hyvin normaalipituiset ja pitkät silmät mutta antaa virheellisiä arvoja lyhyistä silmistä (alle 22 mm). Jos käytetään vain yhtä kaavaa, turvallisin olisi Hoffer Q. Toinen mahdollisuus olisi SRK-T normaalissa ja pitkissä silmissä ja Hoffer Q lyhyissä. Taulukko 2. Tekomykiön vahvuuden laskentakaavoja [18 22]. Aksiaalimitta (mm) alle 22 Kaava Hoffer Q 22 24.5 Hoffer Q, Holladay ja SRK/T 24.6 26 Holladay yli 26 SRK/T Taittovirheleikkauksen (eksimeerilaser) jälkeinen tilanne Sarveiskalvon kaarevuuden mittauksessa syntyy systemaattinen virhe, joka johtuu pääosin etupinnan ja takapinnan kaarevuuksien muuttuneesta suhteesta. Yhtenä keinona määrittää sarveiskalvon muuttunut kaarevuus on käyttää Scheimpflugin menetelmää [23]. Keinoja laskea tekomykiön vahvuus: kaavat, joissa K-arvot eivät vaikuta ELP:n (effective lens position) arvioimiseen (Haigisin kaava). kaksois-k -kaavat, joissa ennen taittovirheleikkausta mitattua K-arvoa käytetään ELP:n arvioimiseen ja taittovirhekirurgian jälkeen mitattua K-arvoa muuhun osaan kaavassa Haigisin L -kaava, kun käytetään IOL Masterin K-arvoja [24] Yhdysvaltain kaihi- ja refraktiivisen kirurgian yhdistyksen (ASCRS) laskuri löytyy osoitteesta www.ascrs.org. Anestesia kaihileikkauksen yhteydessä Pintapuudutus Yhteistyökykyinen potilas, jolla on komplisoitumaton kaihi, leikataan tavallisesti pinta- eli tippapuudutuksessa. Pintapuudutuksella saadaan side- ja sarveiskalvo tunnottomaksi. Silmä ja luomet pysyvät täysin liikkuvina. Pintapuudutus on helppo suorittaa kaihileikkausta varten, ja sitä käytettäessä myös vältetään neulanpistoon mahdollisesti liittyvät komplikaatiot ja näkö paranee nopeasti [25 36]. Oksibuprokaiini- ja tetrakaiinisilmätippojen puuduttava vaikutus alkaa minuutin kuluessa. Tippa 2 3 kertaa antaa vajaan tunnin kestoisen kivuttomuuden. Kaksiprosenttinen lidokaiinigeeli puuduttaa limakalvot noin viiden minuutin kuluessa. Vaikutus kestää 20 30 minuuttia [37]. Pintapuudutus on turvallinen anestesiamuoto fakokirurgisen kaihileikkauksen yhteydessä [38] A. Etukammiopuudute Käytetään pintapuudutuspotilailla lisäpuudutuksena; ei sovellu yksinään käytettäväksi. Säilöntäaineeton, etukammioon ruiskutettava 1-prosenttinen lidokaiini (etukammiopuudute) saattaa auttaa vähentämään pintapuudutuksessa leikattavien potilaiden leikkauksen aikana mahdollisesti tuntemaa epämiellyttävää (kivun) tunnetta [39 41] B. Pintapuudutetta käytettäessä viskoaineeseen valmiiksi lisätyn säilöntäaineettoman lidokaiinin (viskoanestesia) käyttö ei näyttäisi tuovan merkittävää etua. Pienten otoskokojen takia ei voida luotettavasti arvioida viskoanestesian mahdollisesti komplisoivaa vaikutusta sarveiskalvoon [42 44] C. Invasiiviset puudutukset Kaksiprosenttinen lidokaiini ilman adrenaliinia antaa riittävän pitkän anestesian kaihi- 5 Aikuisiän kaihi
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 6 leikkauksessa. Subtenonpuudutuksessa puudute ruiskutetaan silmän Tenonin kapselin alle sidekalvoavauksen kautta tylppää kanyyliä käyttäen Käytetään yleensä tarvittaessa pintapuudutuksen lisänä (1,0 4,0 ml). Motorisen ja sensorisen blokin laajuus riippuu käytetystä puudutemäärästä. Peribulbaaripuudutuksessa puudute ruiskutetaan neulalla silmälihasten rajaaman konuksen ulkopuolelle ja retrobulbaaripuudutuksessa vastaavasti sisäpuolelle. Retrobulbaari- ja peribulbaaripuudutustekniikoiden välillä ei ole todettu eroa potilaan kaihileikkauksen aikana tunteman kivun määrän tai silmämunan akinesian suhteen [38] A. Sidekalvon kemoosia esiintyy enemmän peribulbaaripuudutuksessa ja silmäluomien verenpurkaumia enemmän retrobulbaaripuudutuksessa [38] A. Sedaatio Sedaatio yhdistettynä pinta- tai invasiiviseen puudutukseen kaihileikkauksen yhteydessä saattaa lisätä hoitomyöntyvyyttä osalla potilaista, mutta siihen voi liittyä, tosin harvoin, ei-silmäperäisiä anestesiakomplikaatioita [45 48] B. Sedaation käyttöaiheet: pelokkuus yhteistyökyvyttömyys, dementia kontrolloimaton yskä, hengitysvaikeudet vapina, Parkinsonin tauti kiputilat, jotka estävät selällään makuun (niska, olkapäät). Jos sedaatiota tarvitaan, se tulee antaa suoneen. Suonensisäinen sedaation käyttö edellyttää alla mainittujen lääkkeiden vaikutusten hallintaa ja mahdollisten haittavaikutusten tunnistamista ja hoitoa: Midatsolaami * pelon ja jännityksen lievittämiseen ja näistä johtuvan korkean verenpaineen hoitoon * vapinan hallintaan Fentanyyli * ennen kipua tuottavaa toimenpidettä tai kivun hoitoon midatsolaami ja fentanyyli potentoivat toisiaan Propofoli Yleisanestesian käyttö on harvinaista ja se on aiheellinen ainoastaan poikkeustapauksissa. Infektioprofylaksia Ei ole selkeää tieteellistä näyttöä siitä, että ennen leikkausta annetut paikallisantibiootit vähentävät endoftalmiittiriskiä. Niiden on kuitenkin osoitettu vähentävän silmän pinnan bakteerien määrää [24, 49]. Sidekalvolle tiputettu viisiprosenttinen povidonijodiliuos vähentää merkitsevästi leikkauksenaikaista bakteerimäärää silmän pinnalla ja myös leikkauksenjälkeisiä endoftalmiitteja [50, 51]. Leikkauksen lopussa etukammiosisäinen antibioottilääkitys (kefuroksiimi, vankomysiini) vähentää leikkauksenjälkeisiä infektioita [24, 52 54]. Kefuroksiimi on vähentänyt endoftalmiittiriskiä viidennekseen verrattuna ryhmään, joka ei saanut etukammioon lisättävää antibioottia [24]. Ei ole selkeää näyttöä siitä, mikä antibiootti on tehokkain tai turvallisin. Kaihihaava Nykyaikainen kaihileikkaus tehdään lähes aina käyttäen ultraäänitekniikkaa. Eräissä poikkeustapauksissa voidaan kaihileikkausmenetelmää valittaessa joutua turvautumaan kokonaan toisenlaiseen, lasiaiskirurgiseen tekniikkaan (mykiön takaosakirurginen poisto) tai suurempaan silmän avaukseen (ekstra- tai intrakapsulaarinen kaihileikkaus) tai molempiin. Ideaalisen kaihihaavan tulisi olla refraktiivisesti mahdollisimman neutraali sekä aiheuttaa mahdollisimman vähäinen vaurio veri-silmäesteeseen. Sarveiskalvon kautta (clear corneal) tehtävä kaihileikkaushaava on vakiintunut ylei- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Silmälääkäriyhdistyksen ja Suomen Silmäkirurgiyhdistyksen asettama työryhmä
simmäksi tyypiksi vähäisemmän leikkauksenjälkeisen tulehdusreaktion vuoksi. Sarveiskalvohaavan koon pienentyessä syntyy vähemmän kirurgisesti aiheutettua hajataittoisuutta [55, 56]. Kovakalvon kautta tehtävään kaihihaavaan (skleeratunneli) on liitetty vähäisempi endoftalmiittiriski mutta toisaalta voimakkaampi leikkauksenjälkeinen tulehdusreaktio. Kovakalvon kautta tehtävä haavatunneli on väistymässä fakoemulsifikaatiolla tehtävissä kaihileikkauksissa. Haavakoon pieneneminen edelleen 2,2 2,75 mm:iin on johtanut silmän nopeampaan toipumiseen kaihileikkauksesta (= vähäisempään leikkauksenjälkeiseen tulehdukseen), vähäisempään kirurgisesti aiheutettuun hajataittoisuuteen (SIA) määrään ja pienentyneeseen endoftalmiittiriskiin [57, 58]. Mikroviillon (MICS: 1,8 mm 2,4 mm) kaihileikkaustekniikkaan liitetään eräitä etuja verrattuna pienen viillon (SICS: 2,6 mm 2,75 mm) tekniikkaan [59 64]. Toisaalta kaihileikkauksessa silmään implantoitavien tekomykiöiden optimaalinen materiaali ja koko rajoittavat haavakoon pienenemistä alle 2 mm:iin. Hoidettavan silmän anatomiset poikkeavuudet ja yksilölliset erot tulee huomioida kaihihaavan valinnassa. Tekomykiön valinta Implantoitavan tekomykiön tulee olla optisesti hyvälaatuinen ja tuottaa tarkka kuva verkkokalvolle, ja sen pitää estää jälkikaihin (PCO) synty. Tärkein kriteeri tekomykiön valinnassa on optiikan muoto. Optiikan reunan tulee olla jyrkkä, sillä tämä muoto vähentää jälkikaihin määrää [65, 66] A. Tekomykiön eri materiaalien välillä (PMMA, hydrofobinen tai hydrofiilinen akryyli, silikoni) välillä ei ole todettu eroja jälkikaihin määrän suhteen A [67]. Kuitenkin hydrofiilisiin akryylitekomykiöihin liittyy suurin ja silikonitekomykiöihin pienin PCO-riski [67]. Tekomykiön materiaalina hydrofobinen akryyli on osoittautunut bioaktiivisesti toimivaksi ja siten kapselipussin ja mykiön epiteelisolujen kasvua ehkäiseväksi aiheuttaa ilmeisesti vähiten etukapselin alaista samentumaa [68 70] B. Eräitä hydrogeelimateriaalista valmistettuja tekomykiöitä käytettäessä on todettu ilmeisesti lisääntynyt samentumariski kaihileikkauksen jälkeen [71] B. Kalkkiutumisen vuoksi hydrogeelin käyttöön tekomykiömateriaalina tulee suhtautua varauksellisesti. Tekomykiön etupinnan muuttaminen asfääriseksi parantaa kontrastiherkkyyttä ja siten syntyvän kuvan laatua, varsinkin hämärissä olosuhteissa [72] B. Hoitamalla korneaalinen hajataitto toorisella tekomykiöllä voidaan parantaa leikkauksenjälkeistä korjaamatonta näöntarkkuutta. Kaikissa tekomykiömateriaaleissa on mukana suoja valon UV-säteilyä vastaan. Lisäksi osassa tekomykiöitä on keltasuodatin, jonka tehtävänä on suodattaa sinisen valon aallonpituuksia. Molemminpuolinen välitön kaihileikkaus Leikkauskomplikaatioita ei ole todettu enempää kuin viipeellä leikatuissa eikä eroa saavutetuissa näkötarkkuuksissa tai leikkauksenjälkeisen taittoisuuden poikkeamissa tavoitteista [73]. Potilaalla ei saisi olla tulehdusvaaraa lisääviä tekijöitä kuten immunosuppressiivista lääkitystä tai sairautta taikka paikallisia silmätulehduksia tai muuta leikkauskomplikaatiota lisäävää riskitekijää kuten glaukoomaa, sarveiskalvon sairautta tai värikalvon tulehdusta [74]. Toisen silmän välittömästä leikkauksesta on syytä pidättäytyä, jos kaihileikkauksen yhteydessä joudutaan tekemään jokin lisätoimenpide jos ensimmäisen silmän leikkauksessa ilmenee komplikaatio tai jostain muusta syystä on syytä epäillä että sen toipuminen leikkauksesta on tavanmukaista hitaampaa. Potilaan on sovelluttava pintapuudutuk- 7 Aikuisiän kaihi
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 8 seen, poikkeuksena yleisanestesiassa leikattavat potilaat. Siirryttäessä leikkaamaan toista silmää on leikkausinstrumentit ja kertakäyttömateriaalit vaihdettava. Komplikaatiot Leikkauksenaikaiset Tavallisimpia (alle 5 %): takakapselin repeämä (1,9 5,2 %) [75] lasiaishyytelön prolapsi (1,1 5,0 %) [75] Harvinaisia (alle 1 %): värikalvon prolapsi mykiön tai sen osan luiskahtaminen lasiaiseen zonulolyysi suonikalvon alainen verenvuoto Leikkauksenjälkeiset Jälkikaihi [76] A esiintyvyys 2 20 % tarvitsee YAG-laseravauksen ks. myös kohta Tekomykiön valinta Kystinen makulaturvotus esiintyvyys kliinisenä löydöksenä 1,7 5,8 % [77, 78] Rakkulainen sarveiskalvotauti (keratopatia bullosa) esiintyvyys alle 1 % altistavana tekijänä endoteelin sairaudet Verkkokalvon irtauma ilmaantuvuus 0,3 % kolmen vuoden seuranta-aikana ja kahdeksan vuoden kumulatiivinen insidenssi 0,93 % [75, 79] riskiä lisäävät * suuri aksiaalinen pituus (yli 27 mm) [80] * lasiaishyytelön prolapsi takakapselin revettyä [75] * aikaisempi silmän vamma * verkkokalvon laserhoito * nuori ikä * miessukupuoli Silmänsisäinen bakteeritulehdus (endoftalmiitti) esiintyvyys 0,05 0,35 % [24] oireina silmän * heikentynyt näöntarkkuus * lisääntynyt punoitus * kipu * luomiturvotus Tekomykiön paikaltaan siirtyminen korjausleikkausta vaativia tapauksia esiintyi 0,6 %:lla kymmenen vuoden seurannassa aineistossa, jossa 40 % potilaista ilmenee mykiön hilseilyä (pseudoeksfoliaatio) [81]. Leikkauksenjälkeinen hoito Leikkaavan lääkärin tulee huolehtia siitä, että potilas on tietoinen vakavien komplikaatioiden oireista (särky silmässä ja näön äkillinen heikkeneminen) silmän suojaamisesta sallituista toiminnoista käytettävistä lääkkeistä ja siitä, miten leikkaavaan yksikköön tai lääkäriin saa yhteyden. Potilaan ennen leikkausta käyttämää silmänpainetta alentavaa lääkitystä jatketaan yleensä seurantakäyntiin asti. Antibioottihoitoa tulee käyttää leikkauksen jälkeen. Sen kesto vaihtelee kahdesta neljään viikkoon. Paikallisen kortikosteroidin käyttö neljän viikon ajan vähentää silmänsisäistä tulehdusreaktiota ja silmän ärtymistä. NSAID-silmätipan käyttö saattaa vähentää leikkauksenjälkeisen kystisen makulaturvotuksen riskiä. Suomen Silmälääkäriyhdistys ry. ja Suomen Silmäkirurgiyhdistys ry. katsovat, että silmälääkärin suosittama jälkitarkastus on tarpeellinen kaikille kaihileikkauspotilaille mahdollisten näköä heikentävien komplikaatioiden toteamiseksi ja tarvittavan hoidon aloittamiseksi. Tässä yhteydessä on tärkeää mitata silmänpaineet, arvioida leikkaushaava ja tekomykiön tila sekä tutkia silmänpohja leikkauksenjälkeisten komplikaatioiden pois sulkemiseksi. Leikkauksenjälkeinen silmälasimääritys suositellaan tehtäväksi noin kuukauden kuluttua. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Silmälääkäriyhdistyksen ja Suomen Silmäkirurgiyhdistyksen asettama työryhmä
SUOMALAISEN LÄÄKÄRISEURAN DUODECIMIN, SUOMEN SILMÄLÄÄKÄRIYHDISTYKSEN JA SUOMEN SILMÄKIRURGIYHDISTYKSEN ASETTAMA TYÖRYHMÄ Puheenjohtaja: JUHA VÄLIMÄKI, LT, silmäkirurgian erityispätevyys, ylilääkäri Päijät-Hämeen keskussairaala, silmätautien klinikka Kokoava kirjoittaja: ILPO TUISKU, LT, silmäkirurgian erityispätevyys, apulaisylilääkäri HYKS:n silmätautien klinikka Jäsenet: REIJO LINNOLA, LT, silmätautien erikoislääkäri, silmäkirurgian erityispätevyys PlusTerveys Oy, Wasaborgin Näkökeskus VELI-PEKKA SUOMALAINEN, LL, silmätautien erikoislääkäri, silmäkirurgian erityispätevyys PEKKA VIRTANEN LL, apulaisylilääkäri, silmäkirurgian erityispätevyys OYS:n silmätautien vastuualue ALPO VUORIO, LT, työterveyslääkäri Lääkäriasema Airport Mehiläinen, Vantaa (Käypä hoito -toimittaja) 9 Aikuisiän kaihi
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Kirjallisuutta 1. Reidy A ym. BMJ 1998;316:1643-6; PMID: 9603746 2. Kaihileikkausten vuosittaisia määriä Suomessa aikavälillä 2003 2008 (Lähde: Heikki Punnonen, Kuntaliitto (julkinen sektori), KELAN tilasto (yksityinen sektori) 3. Age-Related Eye Disease Study Research Group. Ophthalmol 2001;108:1400-8; PMID: 11470690 4. Desai P ym. Br J Ophthalmol 1999;83:893-6; PMID: 10413688 5. Hammond CJ ym. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001;42:601-5; PMID: 11222516 6. West SK ym. Surv Ophthalmol 1995;39:323-34; PMID: 7725232 7. Glynn RJ ym. Arch Ophthalmol 1995;113:1331-7; PMID: 7661746 8. Manson JE ym. Am J Prev Med 1994;10:156-61; PMID: 7917442 9. Taylor HR. Eye 1999;13:445-8; PMID: 10627822 10. West S ym. Arch Ophthalmol 1989;107:1166-9; PMID: 2757547 11. Urban RC Jr ym. Surv Ophthalmol 1986;31:102-10; PMID: 3541262 12. Jick SS ym. Epidemiology 2001;12:229-34; PMID: 11246585 13. Hodge WG ym. Epidemiol Rev 1995:336-46; PMID: 8654515 14. Skalka HW ym. Arch Ophthalmol 1980:1773-7; PMID: 7425901 15. Chylack LT ym. J Asthma 2008;45:893-902; PMID: 19085579 16. Derby L ym. J Allergy Clin Immunol 2000;105:912-6; PMID: 10808171 17. Mares-Perlman JA ym. Invest Ophthalmol Vis Sci 1995;36:276-88; PMID: 7843899 18. Fledelius HC. Acta Ophtahlmol 1988;66:241-8; PMID: 10994443 19. Hoffer KJ. Am J Ophthalmol 1980;90:360-8; PMID: 7425052 20. Retzlaff JA ym. J Cataract Refract Surg 1990;16:333-40; PMID: 2355321 21. Holladay JT ym. J Cataract Refract Surg 1988;14:17-24; PMID: 3339543 22. Hoffer KJ. J Cataract Refract Surg 1993;19:700-12; PMID: 8271165 23. Holladay JT ym. J Refract Surg 2009;25:862-8; PMID: 19835326 24. Barry P ym. ESCRS Guidelines on prevention, investigation and management of postoperative endophthamitis. Version 2 August 2007. http://www.escrs.org 25. Katz J ym. Ophthalmol 2001;108:1721-6; PMID: 11581040 26. Katz J ym. Ophthalmol 2000;107:2054-60; PMID: 11054331 27. Kallio H. Studies on regional and topical ophthalmic anesthesia. Dissertation. Helsingin yliopisto 1.12.2001 28. Grabow HB. Eur J Implant Refract Surg 1993;5:20-4 29. Hamilton RC ym. Ophthalmol Clin North Am 1990;3:111-25 30. Murdoch IE. Eye 1990;4:445-9; PMID: 2209907 31. Davis DB 2nd ym. J Cataract Refract Surg 1994;20:327-37; PMID: 8064611 32. Sanders R ym. Eye 1992;6:105-10; PMID: 1426392 33. Duguid IG ym. Eye 1995;9:456-9; PMID: 7498566 34. Maclean H ym. J Cataract Refract Surg 1997;23:277-83; PMID: 9113582 35. Patel BC ym. Ophthalmology 1996;103:1196-203; PMID: 8764787 36. Uusitalo RJ ym. J Cataract Refract Surg 1999;25:432-40; PMID: 10079452 37. Covino BG. Philadelphia: JP Lippincott Co, 1987:111-44 38. Alhassan MB ym. Cochrane Database Syst Rev 2008;(3):CD004083; PMID: 18646099 39. Ezra DG ym. Cochrane Database Syst Rev 2007;(3):CD005276; PMID: 17636793 40. Boulton JE ym. Ophthalmology 2000;107:68-71; PMID: 10647721 41. Gillow T ym. Ophthalmology 1999;106:2173-7; PMID: 10571355 42. Perone JM ym. Eur J Ophthalmol 2007;17:171-7; PMID: 17415688 43. Välimäki J ym. Acta Ophthalmol 2009;87:378-81; PMID: 19302077 44. Poyales-Galan F ym. J Cataract Refract Surg 2005;31:2157-61; PMID: 16412932 45. Alhashemi JA. Br J Anaesth 2006;96:722-6; PMID: 16595611 46. Välimäki JO. Eur J Ophthalmol 2007;17:332-5; PMID: 17534812 47. Bertrand RH ym. Rev Bras de Anestesiol 2008;58:23-34; PMID: 19378541 48. Habib NE ym. J Cataract Refract Surg 2004;30:437-43; PMID: 15030838 49. Starr MB. Surv Ophthalmol 1983;27:353-73; PMID: 6348984 50. Speaker MG ym. Ophthalmol 1991;98:1769-75; PMID: 1775308 51. Ciulla TA ym. J Cataract Refract Surg 2002;109:13-24; PMID: 11772573 52. Schmitz S ym. Opthalmol 1999;106:1869-77; PMID: 10519579 53. Montan PG ym. J Cataract Refract Surg 2002;28:982-7; PMID: 12036640 54. Montan PG ym. J Cataract Refract Surg 2002;28:977-81; PMID: 12036639 55. Taban M ym. Surv Ophthalmol 2004;49 Suppl 2:62-72; PMID: 15028481 56. Kurz S ym. Ophthalmology 2006; 113:1818-26; PMID: 17011959 57. Praveen MR ym. J Cataract Refract Surg 2008;34:1007-12; PMID: 18499010 58. Vasavada AR ym. J Cataract Refract Surg 2007;33:623-7; PMID: 17397734 59. Lee KM ym. J Cataract Refract Surg 2009;35:874-80; PMID: 19393887 60. Titiyal JS ym. American Academy of Ophthalmology 2006 61. Hayashi K ym. J Cataract Refrac Surg 2009;35:233-9; PMID: 19185236 62. Berdahl JP ym. J Cataract Refract Surg 2007;33:510-5; PMID: 17321403 63. Amon M ym. J Cataract Refract Surg 2007;33:618-22; PMID: 17397733 64. Masket S ym. J Refract Surg 2009;25:21-4; PMID: 19244949 65. Auffarth GU ym. Ophthalmol 2003;110:772-80; PMID: 12689901 66. Boyce JF ym. J Cataract Refract Surg 2002;28:1853-9; PMID: 12388041 67. Findl O ym. Cochrane Database Syst Rev 2010;(2):CD003738; PMID: 20166069 68. Werner L ym. Ophthalmology 2001;108:1675-81; PMID: 11535472 69. Linnola RJ ym. J Cataract Refract Surg 2000;26:1792-806; PMID: 11134882 70. Linnola R ym. J Cataract Refract Surg 2000;26:1807-18; PMID: 11134883 71. Izak AM ym. Eye 2003;17:393-406; PMID: 12724703 72. Kershner RM. J Cataract Refract Surg 2003;29:1684-94; PMID: 14522286 73. Chung JK ym. Jpn J Ophthalmol 2009;53: 107-13; PMID: 19333693 74. Smith GT ym. Br J Ophthalmol 2001;85:1489-96; PMID: 11734526 75. Jakobsson G ym. J Cataract Refract Surg 2009;35:1699-705; PMID: 19781462 76. Buehl W ym. J Cataract Refr Surg 2008;34:1976-85; PMID: 19006748 77. Schmier JK ym. Retina 2007;27:621-8; PMID: 17558326 78. Law SK ym. J Glaucoma 2010;19:100-4; PMID: 20160577 79. Boberg-Ans G ym. Acta Ophthalmol Scand 2006;84:613-8; PMID: 16965490 80. Neuhann IM ym. J Cataract Refract Surg 2008;34:1644-57; PMID: 18812113 81. Mönestam EI. Ophthalmology 2009;116: 2315-20; PMID: 19815277 10 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Silmälääkäriyhdistyksen ja Suomen Silmäkirurgiyhdistyksen asettama työryhmä