Näin hoidan Marjut Varpula, Markus Skrifvars ja Tero Varpula Milloin en yritä elvyttää? Äkillinen sydämenpysähdys voi kohdata aiemmin tervettä, elämänsä kunnossa olevaa ihmistä vaikkapa golfkentällä tai hiihtoladulla. Elvytyksen ja sitä seuraavan hoidon tavoitteena on tuottaa laadukkaita elinvuosia. Tämän tavoitteen saavuttamisessa tehokas ensihoitojärjestelmä ja kansalaisten elvytystaidot ovat avainasemassa. Varsin usein elvytys jää kuitenkin vain yritykseksi saada sydän uudestaan käyntiin ja sydämen käynnistyminenkin johtaa ainoastaan turhiin teho- ja sairaalahoitopäiviin, potilaan ja omaisten kärsimyksiin sekä ylimääräisiin kustannuksiin potilaan kuitenkaan toipumatta. Useita huonoon ennusteeseen viittaavia tekijöitä tunnetaan, ja niitä tulisi arvioida jo elvytystilanteessa. Kuitenkin oleellista on, että sydämenpysähdyksen ja kuoleman suurentunut riski todetaan jo etukäteen, jolloin päätökset elvytyksestä tai elvyttämättä jättämisestä voidaan tehdä ennen elvytystilanteeseen ajautumista. Tässä katsauksessa tarkastellaan sydämenpysähdyksestä selviämiseen vaikuttavia tekijöitä sekä lääketieteellisiä ja eettisiä perusteita elvytyksestä pidättäytymiselle. H uonon ennusteen tunnistaminen äkillisessä elvytystilanteessa on haastavaa ja joskus mahdotonta. Onnistumisen todennäköisyys ei kuitenkaan ole samanlainen kaikilla sydämenpysähdyspotilailla. Ei ole eettisesti eikä lääketieteellisesti aiheellista pitää elvytystä jokaisen potilaan ehdottomana oikeutena, mutta elvyttämättä jättämiselle tulee olla selkeät perusteet. Elvytyksen aloittamisen aiheita tulee arvioida yhtä kriittisesti kuin muidenkin lääketieteellisten hoitojen aiheita. Erityisesti on huomioitava, että elvytys sitoo runsaasti resursseja koko hoitoketjussa ensihoidosta tehohoitoon ja kuntoutukseen. Elvytyksestä pidättäytyminen voi perustua lääkärin tekemään lääketieteelliseen arvioon hoidon hyödyttömyydestä toipumisennusteen pohjalta tai potilaan esittämään hoitotahtoon. Parhaassa tapauksessa päätökset elämän lopun hoitoratkaisuista on tehty yhteisymmärryksessä potilaan kanssa keskustellen siinä vaiheessa, kun potilas vielä kykenee itsenäiseen päätöksentekoon. Vuoden 2005 lopulla julkaistiin uudet kansainväliset elvytysohjeet, joissa on käsitelty ensimmäistä kertaa myös elvytyksen etiikkaa ja elämän lopun hoitoratkaisuja (European Resuscitation Council 2005). Eri maiden hoitokulttuurien erot lienevät syy siihen, että nämä kysymykset ovat jääneet aiemmissa suosituksissa vähälle huomiolle. Myös suomalaisessa elvytyksen Käypä hoito suosituksen tuoreessa päivityksessä (www.kaypahoito.fi) aihetta on käsitelty aiempaa laajemmin. Sydämenpysähdyspotilaan ennuste Muualla kuin sairaalassa elvytetyistä sydämenpysähdyksen saaneista potilaista 12 24 % selviää kotiutuskuntoiseksi. Osuus vaihtelee ensi Duodecim 2006;122:3010 6 M. Varpula ym.
Milloin en yritä elvyttää? sijaisesti ensihoitojärjestelmien erojen mukaan. Sairaalassa tapahtuneen sydämenpysähdyksen jälkeen 10 15 % kotiutuu ja 5 10 % on elossa vuoden kuluttua (Huang ym. 2002, Fredriksson ym. 2003, Peberdy ym. 2003, Skrifvars ym. 2003b, Kalbag ym. 2006). Merkittäviä neurologisia puutoksia jää 10 40 %:lle sydämenpysähdyksestä selvinneistä. Toisaalta potilailla, jotka ovat olleet elossa 6 12 kuukauden kuluttua sydämenpysähdyksen jälkeen, on todettu kohtalaisen hyvä elämänlaatu ikäverrokkeihinsa nähden (Rea ja Parades 2004). Tutkimuksissa on todettu useita tekijöitä, jotka vaikuttavat elvytyksen onnistumiseen. Merkittävimmät toipumisennusteeseen vaikuttavat tekijät ovat hoidon alussa todettu alkurytmi, elvytyksen aloitusviive ja aika verenkierron palautumiseen. Jos elottomalla potilaalla tavattaessa rekisteröity rytmi on kammiovärinä, on selviäminen todennäköisempää kuin muiden alkurytmien vallitessa. Kun rytminä on asystole, vain 1 2 % selviää kotikuntoiseksi. Alkurytmi heijastaa sydämenpysähdyksen etiologiaa ja myös elvytysviivettä. Kammiovärinä liittyy useimmiten akuuttiin sydäntapahtumaan mutta voi ajan kuluessa hiipua asystoleksi, jolloin potilaan mahdollisuudet selvitä vähenevät. Asystole tai muu sykkeetön rytmi (PEA) liittyy usein ei-sydänperäiseen etiologiaan ja on ennusteeltaan huonompi (Kuisma ja Alaspää 1997). Potilaan sairaudet vaikuttavat toipumisennusteeseen sydämenpysähdyksen jälkeen. Merkittäviksi sydämenpysähdyksen jälkeistä kuolleisuutta lisääviksi tekijöiksi on todettu korkea ikä, huono toimintakyky, levinnyt syöpä, septinen sokki ja munuaisten vajaatoiminta (Ebell ym. 1998). Sepelvaltimotaudin ja akuutin sydäninfarktin on havaittu liittyvän keskimääräistä suotuisampaan ennusteeseen sairaalaelvytyksen yhteydessä. Erityisesti sairaalassa myös sydämenpysähdyksen tapahtumapaikka on merkittävä. Selviäminen on todennäköisintä sydänvalvonnassa ja huonointa teho- ja vuodeosastoilla. Sydänkatetrointilaboratoriossa sydämenpysähdyksen saaneista potilaista jopa 60 % kotiutuu ja heistä 90 % on elossa vuoden kuluttua riippumatta sepelvaltimotaudin vaikeusasteesta (Sprung ym. 2006). Teho-osastopotilaiden sairauden vaikeus huonontaa elvytyksen onnistumisen mahdollisuuksia, vaikka hoito päästään aloittamaan heti. Vuodeosastoilla heikkoihin tuloksiin vaikuttanevat havaitsemis- ja hoidonaloitusviiveet sekä puutteellinen koulutus. Varsin suurella osalla sydämenpysähdyksen sairaalassa saaneista potilaista on todettavissa vakavia häiriöitä elintoiminnoissa jo ennen sydämenpysähdystä. Näillä potilailla sydämenpysähdyksen ennuste on erityisen huono (Skrifvars ym. 2006), ja tämän takia useissa keskuksissa pyritään panostamaan yhä enemmän siihen, että vakavien elintoimintojen häiriöt havaitaan ajoissa ja tehokas elintoimintojen hoito aloitetaan jo ennen potilaan ajautumista sydämenpysähdykseen. Erityisen sairaalansisäisen ensihoitojärjestelmän on todettu vähentävän sydämenpysähdysten määrää sairaaloissa (Buist ym. 2003, Jones ym. 2005). Ideaalitilanteessa sairaalassa ei elvytettäisi muita kuin potilaita, jotka saavat äkillisen sydänperäisen rytmihäiriön sydänosastolla, valvonnassa tai katerointilaboratoriossa. Muut kriittisesti sairaat pystyttäisiin tunnistamaan ja hoitamaan ajoissa tai heidän osaltaan olisi tehty elvytyskieltopäätös sydämenpysähdystilanteen varalle. Kansainvälisissä tutkimuksissa, jossa sairaaloiden ensihoitoryhmiä on tutkittu, onkin todettu elvyttämättäjättämispäätösten määrän lisääntyneen (Buist ym. 2002). Eettiset näkökohdat Sykkivä sydän ei sinänsä ole inhimillisen elämän itseisarvo. Elvyttämättä jättämistä pidetään suurena eettisenä kysymyksenä. Voiko lääkäri antaa potilaan kuolla tekemättä mitään? Terveydenhuollon eettinen neuvottelukunta vastasi vuonna 2002 kyselyyn elvyttämättä jättämisen eettisistä perusteista näin;»ihminen on kaikissa tilanteissa oikeutettu hyvään hoitoon. Elvytys kuuluu hyvään hoitoon silloin, kun sydämenpysähdyksen syy on epäselvä tai kun sydämen pysähtyminen ei johdu vaikean sairauden tai vamman aiheuttamasta ennakoidusta kuolemasta.» Eettisiä perusperiaatteita lääkärin työssä ovat elämän kunnioittaminen, terveyden edistäminen, 3011
Jos potilaan toipumisen todennäköisyys on olematon, eivät potilas eivätkä potilaan omaiset voi vaatia elvytystä. hyvän tekeminen, yksilön itsemääräämisoikeus, oikeudenmukaisuus ja tasa-arvo. Elvytyksen etiikka on tasapainoilua kärsimyksen tuottamisen, elämän kunnioittamisen ja terveyden edistämisen välillä. Sykkivä sydän ei sinänsä ole inhimillisen elämän itseisarvo. Elintoimintoja pystytään nykyään pitämään yllä keinotekoisesti lähes loputtomiin, ja tästä syystä myös saavutettavan elämän laatua tulee arvioida elämän kunnioittamisen perusperiaatetta tarkasteltaessa. Jos onnistunut elvytys johtaa potilaan elämän lopun sairaalahoitoon täyteen tietoisuuteen palaamatta, ei hoitoa kokonaisuudessaan voida pitää onnistuneena. Potilaan itsemääräämisoikeus on ylivertainen periaate hoidossa. Potilaalla on oikeus kieltäytyä hoidosta, ja tämä koskee myös elvytystä, vaikka lääkärin arvion mukaan hoito olisikin potilasta hyödyttävää. Vastaavasti on muistettava, ettei potilaalla ole oikeutta hoitoon, jolle ei ole lääketieteellisiä perusteita. Lain mukaan lääkäri tekee sairauden hoitoa koskevat päätökset. Jos sydämenpysähdyksen sattuessa potilaan toipumisen todennäköisyys on lääketieteellisen arvion perusteella olematon, eivät potilas eivätkä potilaan omaiset voi vaatia elvytystä; hoito olisi hyödytöntä. Oikeudenmukaisuuden ja tasa-arvon toteuttaminen on huomioitava terveydenhuollon rajallisia resursseja jaettaessa. Potilaille tulee taata asuinpaikasta, varallisuudesta tai sairauden diagnoosista riippumaton yhtäläinen mahdollisuus saada tarkoituksenmukaista hoitoa. Eri sairauksien erilaisia hoitomuotoja on toisaalta erittäin vaikeaa vertailla keskenään. Elvytetyn hoito vaatii runsaasti resursseja, kuolleisuus on suuri ja neurologiset puutosoireet ovat yleisiä, jolloin kustannukset saavutettua laatupainotteista elinvuotta kohden voivat nousta korkeaksi. Elvytyksestä pidättäytyminen pelkästään taloudelliset seikat huomioiden on kuitenkin mahdotonta. BMJ:ssä julkaistu artikkeli (Conroy ym. 2006) pysyvästi hoitolaitoksissa asuvien potilaiden elvytyskiellosta on herättänyt runsaasti keskustelua Britanniassa. Hoitojen kategorinen rajoittaminen jonkin potilasryhmän osalta on arveluttavaa, mutta keskustelua kroonisesti sairaiden, hoitoyksiköissä asuvien potilaiden akuuttitilanteiden hoidosta, kuten elvytyksestä, tulisi Suomessakin lisätä. Potilaiden valintaa tehostamalla voitaneen elvytyksen kustannustehokkuutta parantaa merkittävästi. Lainsäädäntö Kiireellisen hoidon osalta potilaslaissa ilmaistaan varsin yksiselitteisesti, että potilaalle on annettava hänen henkeään tai terveyttään uhkaavan vaaran torjumiseksi tarpeellinen hoito, vaikka potilaan tahdosta ei tajuttomuuden tai muun syyn vuoksi voida saada selvitystä. Äkillisessä elvytystilanteessa tämä tarkoittaa, että elvytys on aina aloitettava, ellei elvytyksestä luopumiseen ole saatavissa riittäviä tietoja ja perusteita. Toisaalta, jos elvytyksen aikana saadut lisätiedot kertovat toivottomasta ennusteesta, tulee elvytys yhtä lailla yksiselitteisesti keskeyttää. Potilaslaki velvoittaa hoitamaan potilasta yhteisymmärryksessä hänen kanssaan. Kuitenkin maallikon voi olla vaikea ymmärtää lääkärin päätöstä jättää hoitamatta kriittisessä tilassa olevaa potilasta, kun lääketieteellisesti arvioiden hoitaminen olisi toivotonta ja siten turhaa. Potilailla ja omaisilla saattaa olla vääristynyt käsitys elvytyksen onnistumisen todennäköisyydestä ja toipumisennusteesta elvytyksen jälkeen. Usein ongelmat ovat väistettävissä riittävällä, asiantuntevalla, empaattisella keskustelulla ja potilaan tahdon kunnioittamisella. Lain velvoitus yhteisymmärrykseen pyrkimisessä ei kuitenkaan kumoa lääkärin roolia lääketieteellisten hoitoratkaisujen päättäjänä. Suomen lainsäädännössä ei ole erikseen määritetty oikeudellisia perusteita hoitojen rajoitukselle tai hoidoista luopumiselle sairaan potilaan elämän loppuvaiheissa. Tällaisten asioiden katsotaan yleisesti ratkeavan hyvän ammattietiikan mukaisesti. Maissa, joissa lääketieteeseen liittyvä juridiikka on noussut tärkeään rooliin, ovat myös elämän lopun kysymykset ajoittain laajasti julkisuudessa oikeudenkäyntien yhteydessä. Suomessakin on viime vuosina uutisoitu tapauksista, 3012 M. Varpula ym.
jotka voivat vaikuttaa menettelytapoihin elämän lopun hoitoon liittyvissä kysymyksissä. Milloin elvytystä ei tule aloittaa? Ensihoitolääkäri tai sairaalan päivystävä lääkäri joutuu elvytystilanteessa useimmiten hoitamaan hänelle aiemmin tuntematonta potilasta. Koska elvytysviiveellä on tärkeä merkitys potilaan selviämisen kannalta, on elvytys aloitettava epäselvässä tilanteessa odottamatta tietojen tarkentumista. Sairaalaelvytyksistä tiedetään, että jos vuodeosasto-olosuhteissa sydämenpysähdystä ei ole nähty tai kuultu ja alkurytmi on jokin muu kuin kammiovärinä tai kammiotakykardia, on potilaan ennuste toivoton. Mikäli elvytys on näissä olosuhteissa aloitettu, sitä ei tulisi jatkaa kymmentä minuuttia pidempään (Van Walraven ym. 2001). Tukholman Karoliinisessa sairaalassa tehdyn tutkimuksen mukaan jopa 30 % niistä potilaista, joita elvytysryhmä yritti sairaalan vuodeosastolla elvyttää, olivat niin sairaita, ettei elvytystä olisi pitänyt aloittaa ollenkaan. Muualla kuin sairaalassa todetuissa äkillisissä elottomuustapauksissa on vain harvoin käytettävissä niin paljon tietoa potilaasta, että terveydenhoidon ammattihenkilö voisi pidättäytyä elvyttämästä. Taulukkoon 1 on koottu ohjeet tilanteisiin, joissa sydämenpysähdyspotilaan elvytystä ei kuitenkaan tulisi aloittaa kyseisissä olosuhteissa. Tällaisissa tilanteissa sydämen käynnistyttyäkin potilaan mahdollisuudet toipua sairaalasta kotiutuvaksi ovat olemattomat. Taulukko 1. Ohje akuuteista sydämenpysähdystilanteista, joissa elvytystä ei aloiteta. Mukailtu Helsingin ensihoitoyksikön ja Käypä hoito -suosituksen ohjeista. Lähtörytminä on asystole ja sydämenpysähdyksen alkua ei ole nähty tai kuultu Potilas on ollut vailla mitään elvytystä yli 15 minuuttia ja alkurytminä on asystole tai sykkeetön rytmi (PEA) Edellä mainituissa tilanteissa on suljettu pois hypotermia ja hukuksiin joutuminen Traumapotilas on tavattaessa eloton ja alkurytminä on asystole tai PEA Häkämyrkytyspotilas on tavattaessa eloton Potilas on toivonut hoitotestamentissa elvyttämättä jättämistä terminaalivaiheessa tai tiedossa on muu asiaa koskeva selkeä tahdonilmaus Milloin en yritä elvyttää? Päätös elvyttämättä jättämisestä (DNAR) Yleisimmin päätös elvytyksestä luopumisesta merkitään kirjainyhdistelmällä DNR (do not resuscitate), joskin kansainvälisesti on yleistymässä merkintä DNAR (do not attempt resuscitation). Vakiintunutta suomenkielistä termiä ei päätökselle ole. Jonkin verran käytetään ilmauksia»älä elvytä»,»elvytyskielto» tai»ei elvytystä». Eräissä yksiköissä on käytössä erilaisia piirroksia (sydän, kukka), mutta niistä on syytä luopua. Tässä katsauksessa käytetään lyhennettä DNAR. Jotta turhilta elvytyksiltä vältyttäisiin, tulisi jokainen sairaalassa tai hoitolaitoksessa hoidettava potilas arvioitava sen suhteen, hyötyykö hän elvytyksestä vai ei. DNAR-päätös voidaan tehdä yksipuolisesti lääketieteellisten syiden perusteella tai jo sairauden varhaisemmassa vaiheessa potilaan kanssa keskustellen ja potilaan hoitotahtoon perustuen. Lääketieteellisiin syihin perustuva DNAR-päätös vaatii aina riittävät tiedot potilaasta, ja siksi päätöksen tekemiseen päivystystilanteissa tulee suhtautua varoen. Päätös vaatii kokemusta ennusteen arvioinnissa ja yleensä myös seniorilääkärin kannanoton. DNAR-päätöstä tulisi harkita arvioitaessa, että elvytyksen mahdollinen hyöty potilaalle jäisi vähäiseksi potilaan perussairauden huonon ennusteen takia tai mahdollinen hyöty olisi vähäisempi kun sairauden aiheuttama taakka. Hyväksi nyrkkisäännöksi sopii, että elvytyksen ennuste ei voi olla parempi kuin potilaan perustaudin ennuste. Kun arvioidaan, että hoitoa pitäisi potilaan perustaudin takia ylipäänsä rajoittaa, tulisi harkita myös DNAR-päätöstä. Myös akuuteissa sairauksissa, joissa elvytyksen onnistuminen on epätodennäköistä, kuten peruselintoimintojen tarvitessa jo runsaasti tukihoitoja, on elvytys usein turha. DNAR-päätöstä on kuitenkin tällöin arvioitava suhteessa potilaan kokonaistilanteeseen ja hoidon aktiivisuuteen. Joskus DNAR-päätöksen teon jälkeen potilaan tila muuttuu, ja päätös voidaan tarpeen mukaan myös kumota. Pelkästään potilaan elämänlaatuun perustuvat hoidonrajauspäätökset ovat ongelmallisia. Mikä on kullekin riittävän laadukasta elämää, 3013
Elvytyksen ennuste ei voi olla parempi kuin potilaan perustaudin ennuste. on vaikea kysymys, ja tähän osaa parhaiten vastata potilas itse. Potilaan oma toive hoitotoimista mahdollisessa elvytystilanteessa jää kuitenkin usein kysymättä. Suomalaisen tutkimuksen (Laakkonen ym. 2005) mukaan kotonaan asuvista vanhuksista 80 % toivoi mahdollisuutta osallistua keskusteluun elämänlopun päätöksistä mutta ainoastaan 9 % oli käynyt tällaisia keskusteluja lääkärinsä kanssa. On myös muistettava, että päivystystilanteessa vain pieni osa potilaista kykenee kertomaan oman kantansa elvytykseen (Fidler ym. 2006). DNAR-päätös rajaa potilaan elvytystoimien ulkopuolelle siinä tilanteessa, kun todetaan sydämen toiminnan tai hengityksen pysähtyminen. On huomattava, ettei päätös vaikuta mihinkään muuhun potilaan hoitoon eikä kyseessä ole päätös terminaalihoidosta. Usein on kuitenkin tarpeen myös määrittää erikseen mahdolliset muut hoidon rajaukset, kuten tehohoitoa, lääkitystä ja ravitsemushoitoa koskevat. DNAR-päätös on usein askel kohti elämän lopun palliatiivista hoitoa, ja se on myös nähtävä mahdollisuutena lisätä oireenmukaista hyvää hoitoa. Suomalaisessa tutkimuksessa (Hilden ym. 2004) selvitettiin noin 400 neurologin, onkologin, sisätautilääkärin ja yleislääkärin mielipiteitä DNARpäätöksestä. Siinä kävi ilmi, että päätöksen merkitys ymmärrettiin hyvin vaihtelevasti ja yleiset ohjeet päätöksen tekemisestä puuttuivat. DNAR-päätöksen tekeminen koettiin ongelmalliseksi erityisesti siksi, että potilaan ennusteen määrittäminen on vaikeaa ja toisaalta omaisten näkemykset saattavat aiheuttaen erimielisyyksiä. Toisessa suomalaisessa tutkimuksessa (Skrifvars ym. 2003) selvitettiin DNAR-päätosten osuus ilman elvytystä tapahtuneissa kuolemissa neljässä keskussairaalassa. Ainoastaan 1,5 % menehtyneistä potilaista oli tehnyt hoitotestamentin. DNAR-päätös oli kuitenkin tehty 85 %:lle potilaista. Useimmiten sen oli tehnyt hoitava lääkäri, ja vain harvoin omainen oli osallistunut keskusteluun. Tässä kuten myös lukuisissa aiemmissa selvityksissä todettiin, että päätösten yleisyys vaihtelee huomattavasti sairaalan, hoitopaikan ja hoitavan lääkärin erikoisalan mukaan. Hoitokulttuurilla on huomattava vaikutus hoidonrajoituspäätöksien yleisyyteen jopa samassa sairaalassa. Taulukkossa 2 on ehdotus DNAR-päätöksen toteuttamisesta sairaaloissa. Osittainen DNAR-päätös Elvytyspäätökset, joissa toiminta on rajattu johonkin elvytyshoidon osaan, kuten rytmihäiriön defibrillointiin, ovat tavallisia sairaaloissa. On kuitenkin vaikea mieltää eettisiä ja lääketieteellisiä perusteita tällaisille päätöksille. Välitön defibrillaatio usein palauttaa monitoroidun potilaan rytmin, mutta hänellä saattaa olla hengitysvaikeuksia onnistuneenkin defibrillaation jälkeen. Tällöin osittainen DNR-päätös jättää hoitavan henkilökunnan vaikeaan tilanteeseen. Mitä voi tehdä ja mitä ei? Voidaan myös kysyä, mitä potilaalle tarjotaan onnistuneen defibrillaation jälkeen, jos kokonaisennuste on jo katsottu niin lohduttomaksi, että hoitoa on rajat y d i n a s i a t Suurin osa sydämenpysähdyksen jälkeen elvytetyistä menehtyy tai ei koskaan toivu kotikuntoiseksi. Elvyttämällä vääriä potilaita aiheutetaan ylimääräisiä kärsimyksiä omaisille ja potilaille sekä lisätään tarpeettomia kustannuksia. Toiminta sydämenpysähdyksen varalta tulisi arvioida kaikkien sairaala- ja laitospotilaiden osalta. Toivottamassa tilanteessa on osattava luopua turhasta hoidosta. Elämän lopun hoitotoiveista tulisi keskustella kroonisesti sairaiden kanssa. 3014 M. Varpula ym.
Taulukko 2. Ehdotus elvyttämättä jättämistä (DNAR) koskevan päätöksen toteutuksesta sairaalassa. Milloin? Potilaalla etenevä, huonoennusteinen sairaus, johon ei voida hoidoin vaikuttaa merkittävästi (esim. sydämen vaikea vajaatoiminta, krooninen keuhkosairaus, syöpä) Etenevä sairaus aiheuttaa kohtuuttomia kärsimyksiä (esim. dementoituminen, etenevä lihassairaus) Sydämen käynnistyminen elvytystilanteessa tai toipuminen olisi epätodennäköistä vaikean akuutin sairauden vuoksi (esim. sairaus, joka vaatii peruselintoimintojen tukihoitoja, iäkkään potilaan keuhkokuume; toisaalta teho-osastolla vaikeastikin sairaan potilaan osalta DNAR-päätös on harvoin aiheellinen, jos muu hoito jatkuu aktiivisena) Potilaan oma toive elvyttämättä jättämisestä Mitä tarvitaan? Riittävät tiedot potilaasta Seniorilääkärin arvio usein tarpeen Jos potilasta hoitaa useampi lääkäri, on päätöksen oltava yksimielinen Miten? Päätös, sen perustelut ja päätöksen tekemiseen osallistuneet kirjataan sairauskertomukseen Potilaan valvontalomakkeeseen tehdään merkintä DNAR, joka vahvistetaan päivämäärällä ja päätoksen tehneen lääkärin nimikirjaimilla Päätöksestä keskustellaan omaisten ja tilannekohtaisesti arvioiden potilaan kanssa Huomioitavaa Samalla harkittava myös muita hoidon rajauksia Oireenmukaisen hoidon tehostaminen Potilaan tilan muuttuessa DNAR-päätös voidaan kumota tu. Miten toimitaan seuraavan kammiovärinän ilmaantuvuutta? Defibrillaation onnistumisen edellytys on tehokas paineluelvytys, joka parantamalla sepelvaltimoiden verenvirtausta mahdollistaa rytmin palautumisen varsinkin tapauksissa, joissa elvytyksen aloitus on viivästynyt. Usein defibrillaatiota seuraa hetkellinen asystole ennen rytmin palautumista. Uusien elvytysohjeiden mukaan paineluelvytystä tulee jatkaa joka tapauksessa kahden minuutin ajan defibrillaation jälkeen ennen uutta rytmin tarkistamista. Osittaista DNAR-päätöstä ei yleensä suositella. Lopuksi Yksityiskohtaisia kaiken kattavia ohjeita elvyttämättä jättämisestä on mahdotonta antaa. Otsikon kysymys tulee kuitenkin nähdä laajempana kysymyksenä hoidon rajoituksista elämän loppuvaiheissa. Milloin hoitojen tavoitteita ei enää ole mahdollista saavuttaa? Milloin hoito aiheuttaa potilaalle enemmän haittaa ja kärsimystä kuin hyötyä ja hyvää elämää? Jo Hippokrates neuvoi oppilaitaan seuraavasti:»kieltäydy hoitamasta niitä, joista sairaus on saanut yliotteen, ymmärtäen lääketieteen voimattomuuden sellaisissa tapauksissa». Lääketieteen mahdollisuudet ovat nykyään erilaiset kuin Hippokrateen aikoina, mutta kehittynytkään lääketiede ei tee ihmistä kuolemattomaksi. Jos potilaan toipumisennuste arvioidaan olemattomaksi, on järkevää olla antamatta turhaa hoitoa. Toivottomassa tilanteessa tehty hoidonrajauspäätös säästää potilaiden ja omaisten turhia kärsimyksiä, ja sille on perusteet myös kustannusvaikuttavuuden osalta. Päätökset on aina tehtävä harkiten ja potilaan tilan ja oman tietämyksen perusteella, ja ratkaisut ja niiden perustelut on kirjattava yksiselitteisesti sairauskertomukseen. Nykyinen lääketiede on tuonut lääkärikunnalle uuden haasteen: tunnistaa kuoleman läheisyys. Joskus parasta hoitoa on unohtaa tutkimukset ja paranemiseen tähtäävät hoidot ja tarjota elämän loppuhetkillä hyvää oireenmukaista hoitoa potilaan omaa tahtoa ja mielipidettä kunnioittaen. Arkkiatri Risto Pelkosen sanoin lääkärillä on kolme velvollisuutta: elämän ylläpitäminen, kärsimysten lievittäminen ja kuoleman salliminen. Elvytystilanteessa nämä kaikki on pidettävä mielessä. Kirjallisuutta Jones D. Bellomo R. Bates S, ym. Long term effect of a medical emergency team on cardiac arrests in a teaching hospital. Critical care 2005;9: R808 15. Buist MD. Moore GE. Bernard SA, ym. Effects of a medical emergency team on reduction of incidence of and mortality from unexpected cardiac arrests in hospital: preliminary study. BMJ 2002;324:387 90. Conroy SP, Luxton T, Dingwall R, ym. Cardiopulmonary resuscitation in continuing care settings: time for a rethink? BMJ 2006;332:479 82. Ebell MH, Becker LA, Barry HC, Hagen M. Survival after in-hospital cardiopulmonary resuscitation. A meta-analysis. J Gen Intern Med 1998;13:805 16. Milloin en yritä elvyttää? 3015
European Resuscitation Council. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005. Resuscitation 2005;67 Suppl 1. Fredriksson M, Herlitz J, Nichol G. Variation in outcome in studies of out-of-hospital cardiac arrest: a review of studies conforming to the Utstein guidelines. Am J Emerg Med 2003;21:276 81. Huang CH, Chen WJ, Ma MH, ym. Factors influencing the outcomes after in-hospital resuscitation in Taiwan. Resuscitation 2002;53:265 70. Hilden HM. Louhiala P. Palo J. End of life decisions: attitudes of Finnish physicians. J Med Ethics 2004;30:362 5. Kalbag A, Kotyra Z, Richards M, ym. Long-term survival and residual hazard after in-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2006;68:79 83. Kuisma M, Alaspää A. Out-of-hospital cardiac arrests of non-cardiac origin. Epidemiology and outcome. Eur Heart J 1997;18:1122 8. Laakkonen ML. Pitkala KH. Strandberg TE. Berglind S. Tilvis RS. Older people s reasoning for resuscitation preferences and their role in the decision-making process. Resuscitation 2005;65:165 71. Lee KH. Angus DC. Abramson NS. Cardiopulmonary resuscitation: what cost to cheat death?. Crit Care Med 1996;24:2046 52. Lääkärin etiikka. Suomen Lääkäriliitto 2005 Peberdy MA, Kaye W, Ornato JP, ym. Cardiopulmonary resuscitation of adults in the hospital: a report of 14720 cardiac arrests from the National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation. Resuscitation 2003;58:297 308. Rea TD. Paredes VL. Quality of life and prognosis among survivors of outof-hospital cardiac arrest. Curr Opin Crit Care 2004;10:218 23. Skrifvars MB. Hilden HM. Finne P. Rosenberg PH. Castren M. Prevalence of do not attempt resuscitation orders and living wills among patients suffering cardiac arrest in four secondary hospitals. Resuscitation 2003(a);58:65 71. Skrifvars MB, Rosenberg PH, Finne P ym. Evaluation of the in-hospital Utstein template in cardiopulmonary resuscitation in secondary hospitals. Resuscitation 2003(b);56:275 82. Skrifvars MB, Nurmi J, Ikola K, ym. Reduced survival following resuscitation in patients with documented clinically abnormal observations prior to in-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2006 (painossa). Sprung J, Ritter MJ, Rihal CS, ym. Outcomes of cardiopulmonary resuscitation and predictors of survival in patients undergoing coronary angiography including percutaneous coronary interventions. Anesth Analg 2006;102:217 24. Van Walraven C, Forstrer AJ, Parish DC, ym. Validation of a clinical decision aid to discontinue in-hospital cardiac arrest resuscitations. JAMA 2001;285:1602 6. MARJUT VARPULA, LL, sisätautien erikoislääkäri marjut.varpula@hus.fi MARKUS SKRIFVARS, LT, anestesiologian sairaalalääkäri HYKS, kirurgian toimiala, Meilahden sairaala, anestesia- ja tehohoito PL 340, 00029 HUS TERO VARPULA, LT, apulaisylilääkäri HYKS, kirurgian toimiala, Jorvin sairaala, teho-osasto Turuntie 150 02740 Espoo 3016