Tahdolla, ei tuurilla - perhesuunnittelu, ihmisoikeudet ja kehitys Tiivistelmä YK:n väestörahaston vuosiraportista State of the World Population 2012 1
Toimittajat: Elina Korhonen ja Mia Pyykkö Tilastojen toimitus: Mia Pyykkö Raportin on alkuperäisestä englanninkielisestä versiosta State of World Population 2012. By Choice, not by Change Family Planning, Human Rights and Development lyhentäen suomentanut Jenni Leminen. Ulkoasu: Otto Paakkanen Kannen kuva: VII/Stephanie Sinclair ISBN 978-952-226-116-8 (nid.) ISBN 978-952-226-117-6 (PDF) Nord Print Oy 2012 Julkaisu on tuotettu ulkoasiainministeriön kehitysyhteistavaroin. Julkaisussa esitetyt näkemykset eivät välttämättä edusta ulkoasiainministeriön virallista kantaa. 2 Vain ilmaisjakeluun.
Tahdolla, ei tuurilla - perhesuunnittelu, ihmisoikeudet ja kehitys Tiivistelmä YK:n väestörahaston vuosiraportista State of the World Population 2012 3
Sisällys * Esipuhe...5 * Johdanto...6 OIKEUS PERHESUUNNITTELUUN perustavanlaatuinen ihmisoikeus...9 1 Tilastotieto auttaa 2 ymmärtämään haastetta... 15 Haasteena perhesuunnittelun 3 ulottaminen kaikille... 21 Perhesuunnittelun sosiaaliset 4 ja taloudelliset vaikutukset... 29 Perhesuunnittelu on 5 kustannustehokasta... 32 6 Perhesuunnittelun takaaminen kaikille... 37 & Tilastot...42 Tilastojen indikaattorit... 50 4
Watkins/ UK Departent. forinternationaldevelopment ESIPUHE Russell Matkustaessani kehitysmaissa kuulen toistuvasti naisten toivovan mahdollisuutta päättää itse milloin ja kuinka usein tulla raskaaksi. Useimmat naiset kertovat, että heillä olisi vähemmän lapsia, jos heillä olisi valtaa ja välineitä tehdä näitä päätöksiä. A rviolta 222 miljoonalta naiselta puuttuu luotettavat ja laadukkaat perhesuunnittelupalvelut ja -välineet sekä tieto perhesuunnittelusta, mikä lisää heidän riskiään tulla raskaaksi nuorempana ja useammin kuin he haluaisivat. Nämä mahdollisuudet puuttuvat miljoonilta ihmisiltä siitä huolimatta, että lukuisat kansainväliset sopimukset puolustavat yksilöiden oikeuksia tehdä lisääntymiseensä liittyviä päätöksiä. Myös Kairon kansainvälisessä väestö- ja kehityskonferenssissa (ICPD) vuonna 1994 tätä pidettiin lähtökohtana. Nykyään perhesuunnittelu on jo lähes täysin tunnustettu perustavanlaatuiseksi oikeudeksi. Koska kyseessä on oikeus, tulisi perhesuunnittelun kuitenkin olla kaikkien ulottuvilla, eikä vain vauraiden oikeutena. Suunnittelemattomat raskaudet vaikuttavat miesten ja naisten mielenterveyteen ja elämän mahdollisuuksiin. Kun naisella tai tytöllä ei ole mahdollisuutta vaikuttaa raskaaksi tulemiseen, joutuvat uhatuiksi myös heidän muut oikeutensa, kuten oikeus koulutukseen. Vaarassa ovat lisäksi naisen terveys sekä mahdollisuudet nostaa itsensä ulos köyhyydestä. Yhä useammat tutkimukset osoittavatkin, että perhe- suunnittelun avulla voidaan vähentää köyhyyttä, edistää tasa-arvoa ja parantaa terveyttä. Lisääntymisoikeuksien suojeleminen vaatii paitsi ehkäisyvälineiden määrän ja kirjon lisäämistä myös terveysjärjestelmien vahvistamista, yksilöiden oikeuksia koskevan lainsäädännön kehittämistä, haitallisten perinteiden haastamista sekä lapsiavioliittojen lakkauttamista. Tähän saakka on huomio kohdistunut pitkälti naisiin ja tyttöihin. Ei kuitenkaan pidä unohtaa, että perhesuunnittelua ja päätösvaltaa tarvitsevat myös pojat ja miehet, vanhukset, naimattomat, etniset vähemmistöt, pakolaiset, hiv-positiiviset ja seksuaaliset vähemmistöt. Syrjäytyneiden ja marginalisoitujen ihmisten oikeudet ovat yhtä tärkeitä kuin koulutetun eliitin. Perhesuunnittelun kaltaisen oikeuden puolustaminen ei ole pieni haaste. Hallitusten sekä niitä tukevien järjestöjen tulee kasvattaa merkittävällä tavalla sekä rahoitusta että poliittista tukea sille, että perhesuunnittelu saadaan kaikkien ulottuville. l Dr Babatunde Osotimehin YK:n alipääsihteeri ja UNFPA:n pääjohtaja 5
johdanto Vuonna 1994 Kairon kansainvälisessä väestö- ja kehityskonferenssissa (ICPD) vahvistettiin yksilöiden oikeus perhesuunnitteluun. 179 maata allekirjoitti toimintaohjelman, jonka mukaan pareilla ja yksilöillä tulee olla oikeus päättää vapaasti ja vastuullisesti lastensa lukumäärästä ja ajoituksesta. Tämä merkitsi muutosta siinä, miten kehitystä ja väestökysymyksiä tarkastellaan. P erhesuunnittelu on ensiarvoisen tärkeää paitsi lisääntymisoikeuksien myös muiden ihmisoikeuksien toteutumiseksi. Seksuaali- ja lisääntymisterveyden parantamiseksi tarvitaan kuitenkin laaja kirjo palveluita, joista perhesuunnittelun tarjoaminen on yksi. Perhesuunnittelun tulisi olla integroituna muun muassa perusterveydenhuoltoon, neuvola- ja synnytyspalveluihin sekä seksuaalikasvatukseen. Tämä raportti keskittyy perhesuunnitteluun ja oikeuksiin, sillä parien ja yksilöiden oikeus päättää vapaasti ja vastuullisesti lastensa lukumäärästä ja ajoituksesta on lisääntymisoikeuksien ydinkysymys. Lisäksi tämän oikeuden toteutuminen vaikuttaa yksilön muiden oikeuksien toteutumiseen. Perhesuunnitteluun keskitytään myös siksi, että huolimatta sen saamasta kansainvälisestä tuesta, täytyy sen edistämiseksi tehdä edelleen työtä. Oikeusperustaisen lähestymistavan tärkeys on siinä, että yksilöt nähdään täysivaltaisina toimijoina eikä vain passiivisina edunsaajina. Nykyään perhesuunnittelun tunnustetaan olevan monien muiden oikeuksien perustana. Tästä syystä oikeusperustaisuus tulee olemaan kehityksen edistämisen lähtökohtana vuosituhattavoitteiden päättyessä vuonna 2015. 6 Maailman väestöraportissa selitetään miksi perhesuunnittelu on ihmisoikeus, sekä mitä se tarkoittaa yksilöille niin kehittyvissä kuin kehittyneissäkin maissa. Raportissa nostetaan keskusteluun miesten osallistamisen tärkeys, korostetaan tiedon keruun tärkeyttä sekä tarvetta suunnitella perhesuunnitteluohjelmia, jotka tavoittavat myös naimattomat nuoret ja vanhat ihmiset. Tässä raportissa kiinnitetään huomiota myös suunnittelemattomien raskauksien raskauksien suureen määrään kaikkialla maailmassa, sekä siihen, että muutokset seksuaalisessa käyttäytymisessä haastavat vanhoja kulttuurisia ja sosiaalisia käytäntöjä ja sukupuolioletuksia. Raportin sisältö: Luku 1 antaa yleiskatsauksen kansainvälisiin sitoumuksiin, painottaen Kairon konferenssin toimintaohjelmaa ja sitoutumista perhesuunnitteluun myös vuosituhattavoitteiden jälkeisenä aikana. Luku käsittelee oikeutta lisääntymisterveyteen sekä valtioiden velvollisuutta täyttää kansalaistensa oikeus saada perhesuunnitteluun liittyviä palveluita ja tietoa.
UNFPA/Pedro Sá da Bandeira Luvut 2 ja 3 käsittelevät tutkimuksia ja tilastoja, jotka kuvaavat globaaleja väestötrendejä ja osoittavat eriarvoisuuden palvelujen jakautumisessa. Eriarvoisuutta perhesuunnittelupalveluiden saatavuudessa on tutkittu varallisuuden, koulutuksen ja asuinpaikan perusteella. Toinen luku nostaa esille myös, millä perusteella yksilöt valitsevat tietyn ehkäisymenetelmän tai päätyvät aborttiin. Kolmas luku käsittelee väestöryhmien eritystarpeita ja nostaa esille, kuinka seksuaalinen käyttäytyminen ja perhemallit muuttuvat ja kuinka nämä muutokset vaikuttavat palvelutarpeisiin. Luku 4 keskittyy niihin sosiaalisiin ja taloudellisiin hyötyihin, joita perhesuunnittelupalveluiden kattava tarjoaminen tuottaa. Äitikuolleisuuden ja sairauksien väheneminen, naisten koulutuksen edistäminen ja lasten hyvä terveys ovat merkittäviä yksilöille ja perheille, mutta vaikuttavat kokonaisvaltaisesti myös laajemmin kehitykseen. Luku 5 yhdistää viimeisimmät tutkimukset perhesuunnittelun kustannustehokkuudesta. Tutkimukset osoittavat, että perhesuunnittelu on taloudellisesti kannattava investointi. Nykyään perhesuunnittelun tunnustetaan olevan monien muiden oikeuksien perustana. Luku 6 antaa suosituksia perhesuunnittelua koskeville investoinneille ja ohjelmille. Päättäjien tulee tunnistaa systemaattinen eriarvoisuus perhesuunnittelun saatavuudessa ja varmistaa, että tähän puututaan. Luku pyrkii myös laajentamaan ajatusta siitä, miten perhesuunnitteluohjelmia voidaan järjestää tehokkaasti. l 7
Luku 1 8 LUKU 1 Panos/Peter Barker
OIKEUS PERHE- SUUNNITTELUUN perustavanlaatuinen ihmisoikeus Miljoonat ihmiset, joilla on valta ja mahdollisuudet määrittää lapsilukunsa ja lasten hankinnan ajankohta, ottavat tämän itsestäänselvyytenä. Silti suureen osaan maailman väestöstä oikeus ei ulotu. Heillä ei ole pääsyä perhesuunnittelupalveluiden ja tiedon pariin tai tarjolla olevien palveluiden laatu on heikko. V Kansainvälinen väestö- ja kehityskonferenssi (ICPD) päätti vuonna 1994, että perhesuunnittelun tulisi olla saatavilla kaikille, jotka sitä haluavat ja hallitusten tulisi luoda sen mahdollistavat olosuhteet. Viimeaikainen tutkimus kuitenkin osoittaa, että kehitysmaissa on yhä 222 miljoonaa naista vailla mahdollisuuksia valita raskauksiensa määrä ja ajankohta. Miljoonilla naisilla ei ole pääsyä tarvittavaan tietoon, koulutukseen tai neuvontaan. Heillä ei ole saatavillaan ehkäisyvälineitä tai he kohtaavat sosiaalisia, taloudellisia tai kulttuurisia esteitä, kuten syrjintää, pakottamista ja väkivaltaa. Perhesuunnittelun saatavuus vaikuttaa myös muiden ihmisoikeuksien toteutumiseen. Oikeusperustainen perhesuunnittelu on tuottavin keino puuttua esimerkiksi äitiyskuolleisuuteen. Perhesuunnittelun saatavuuden varmistaminen vaikuttaa köyhyyden vähentämiseen ja muiden YK:n vuosituhattavoitteiden saavuttamiseen. Se on oleellinen osa kestävää kehitystä. Vaikka perhesuunnittelu on perusoikeus, siihen suhtaudutaan toisinaan ristiriitaisesti terveydenhuollon ja hallitusten taholta. Sitoutuminen perhesuunnitteluun saatetaan sivuuttaa sosiaalisten tai kulttuurillisten arvojen tähden. Monet ryhmät, kuten nuoret ja naimattomat, jäävät usein perhesuunnittelupalvelujen ulkopuolelle. Joillekin ihmisryhmille, kuten vammaisille tai vanhoille, ei välttämättä tarjota ennakkoluulojen takia palveluja lainkaan. 9 XinHua/Xinhua Press/ Corbis.
Kansainväliset sitoumukset Seksuaali- ja lisääntymisterveysoikeudet eivät ole uusia ihmisoikeuksia, vaan ne ovat jo aikaisemmin tunnustettuja kansallisissa laeissa, kansainvälisissä ihmisoikeusdokumenteissa ja YK:n lausunnoissa. Lisääntymisoikeudet ovat kiinteä osa kaikkia ihmisoikeuksia: n oikeus elämään n oikeus henkilökohtaiseen vapauteen ja turvallisuuteen n oikeus terveyteen, mukaan luettuna seksuaali- ja lisääntymisterveys n oikeus avioliittoon ja tasa-arvoon avioliitossa n oikeus yksityisyyteen n oikeus yhdenvertaisuuteen ja syrjimättömyyteen n oikeus vapauteen kidutuksesta tai muista julmuuksista, epäinhimillisyydestä tai halventavasta kohtelusta tai rangaistuksista n oikeus koulutukseen ja seksuaalikasvatukseen n oikeus ottaa osaa julkiseen keskusteluun ja oikeus vapaaseen, aktiiviseen ja merkitykselliseen osallistumiseen n oikeus etsiä, välittää ja saada tietoa sekä oikeus sananvapauteen n oikeus hyötyä tieteen kehittymisestä Perhesuunnittelu ja ihmisoikeudet Kansainvälisessä väestö- ja kehityskonferenssissa (ICPD) kirjattiin valtioiden yhteisymmärrys perhesuunnittelusta ihmisoikeutena. Konferenssin toimenpideohjelmassa todetaan, että ihmisillä ei ole vain oikeuksia, vaan valtioilla on velvollisuus kunnioittaa, suojella ja täyttää nämä oikeudet. Työssään ihmisoikeuksien tukemisessa YK:n toimijat noudattavat yleistä ymmärrystä ihmisoikeusperustaisesta lähestymistavasta. Yksilön vapaus ja oikeudet Oikeus perhesuunnitteluun tarkoittaa yksilöiden ja parien, niin miesten kuin naistenkin, pääsyä perhesuunnittelupalvelujen pariin. Keskeistä on myös seksuaalikasvatuksen turvaaminen joko koulujen seksuaalikasvatuksen, kampanjoiden tai neuvonnan kautta. Tiedon tulisi olla tieteellisesti paikkaansa pitävää, objektiivista sekä vapaata ennakkoluuloista ja syrjinnästä. Lisäksi on tärkeää varmistaa, että kaikilla on mahdollisuus tehdä tietoisia valintoja, joihin ei vaikuta esimerkiksi syrjinnän tai väkivallan uhka. 10 UNFPA/Pedro Sá da Bandeira
Valtion velvollisuus ICPD:n toimintaohjelman mukaan valtioilla on velvollisuus kunnioittaa, suojella ja varmistaa oikeuksien toteutuminen. Kunnioittaa: Valtio ei saa puuttua yksilön oikeuteen päättää omasta lisääntymisestään esimerkiksi rajoittamalla naisten tai nuorten pääsyä palveluihin ilman puolison tai vanhempien suostumusta. Suojella: Valtion tulee estää kolmansia osapuolia loukkaamasta lisääntymisoikeuksia. Esimerkiksi apteekkari ei voi kieltäytyä jakamasta laillisesti saatavilla olevia ehkäisymenetelmiä. Lisääntymisoikeudet ovat kiinteä osa kaikkia ihmisoikeuksia. Varmistaminen: Valtiot ovat velvoitettuja lakien, budjettien ja hyvän hallinnon avulla varmistamaan lisääntymisoikeuksien toteutuminen. Käytännössä terveysohjelmille voidaan määrittää neljä normia: Saatavuus: Valtion velvollisuus on taata perhesuunnittelupalvelujen saatavuus. Valtion tehtävänä on puuttua, mikäli palvelujentarjoajat eivät esimerkiksi uskonnollisista syistä halua tarjota tietoa kaikista saatavilla olevista ehkäisymenetelmistä. Esteettömyys: Silloinkin kun palvelut ovat olemassa, sosiaaliset normit ja käytännöt saattavat rajoittaa yksilöiden pääsyä niiden pariin. Nuorten oikeuksien toteutuminen saattaa esimerkiksi riippua vanhempien mielipiteistä. Hyväksyttävyys: Lisääntymisterveyteen liittyvää tietoa ja palveluja voi olla tarjolla, mutta jos esimerkiksi ehkäisy ei ole kulttuurisista, uskonnollisista tai muista syistä hyväksyttyä, sitä ei välttämättä uskalleta käyttää. Ohjelmien tulisi pyrkiä puuttumaan tähän.. Laatu: Perhesuunnittelupalveluiden tulee olla laadukkaita. Laadun varmistaminen on aiemmin korostanut yksilön näkökulmaa kuten oikeutta valita itselle sopivin ehkäisymenetelmä ja oikeutta saada paikkaansa pitävää tietoa eri menetelmien toimivuudesta, riskeistä ja eduista. Viime vuosina on lisäksi keskitytty myös laadun varmistamiseen. UNFPA/Pedro Sá da Bandeira 11
YK:n väestörahaston UNFPA:n perhesuunnittelustrategia vuosille 2012 2020 Tavoite: Saattaa perhesuunnittelu 120 miljoonalle uudelle naiselle 69 maassa vuoteen 2020 mennessä. n UNFPA:n perhesuunnittelustrategia perustuu oikeusperustaiseen lähestymistapaan. Siihen kuuluu sitoumus sukupuolten väliseen tasa-arvon edistämisestä, palveluiden tasapuolisen saatavuuden varmistamisesta ja keskittymisestä tehokkuuteen, kestäviin tuloksiin ja kansallisiin prioriteetteihin. UNFPA haluaa korostaa, että kaiken perustana on oikeus vapaaehtoiseen perhesuunnitteluun ja laadukkaisiin palveluihin. Lisäksi köyhyyden ja syrjäytymisen vähentäminen tulee ottaa huomioon kaikessa toiminnassa. 12 UNFPA/Pedro Sá da Bandeira Lopuksi Kolme läpileikkaavaa periaatetta, jotka edistävät laadukasta, oikeusperustaista perhesuunnittelua: Osallistuvuus velvollisuus ottaa avaintoimijat, etenkin kaikkein haavoittuvimmat ihmisryhmät, mukaan kaikkeen päätöksentekoon. Tasavertaisuus ja syrjimättömyys velvollisuus varmistaa, että kaikkien ihmisoikeudet toteutuvat riippumatta sukupuolesta, etnisestä ryhmästä, iästä tai muista ominaisuuksista. Vastuullisuus Tähän kuuluvat monitorointi- ja arviointijärjestelmät, joiden avulla voidaan varmistaa valtioiden toiminta. Monitorointi ja arviointi tarjoavat myös yksilöille ja yhteisöille tietoa niistä oikeuksista, jotka eivät ole vielä heidän kohdallaan toteutuneet. Maailman väestöraportti nostaa esille ne ihmisryhmät, joiden pääsy perhesuunnittelupalvelujen pariin ei ole itsestäänselvyys. Raportti muistuttaa, että oikeutta perhesuunnitteluun on vahvasti korostettu ja vahvistettu useissa kansainvälisissä sopimuksissa. Perhesuunnittelulla on pysyvä tuki kansainvälisessä yhteisössä ja se on oleellinen osa ihmisoikeuksia. l
Lisääntymisterveyden ja oikeuksien kannalta keskeiset YK:n sopimukset ja yleissopimukset UNFPA/Raúl Corredor 1948 Ihmisoikeuksien yleismaailmallinen julistus 1968 Teheranin ihmisoikeuskonferenssi 1969 Kaikkinaisen rotusyrjinnän poistamista koskeva kansainvälinen yleissopimus 1969 YK:n yleiskokouksen sosiaalisen edistyksen ja kehityksen julistus. 1974/1984 YK:n Väestökonferenssit Bukarestissa 1974 ja Meksikossa 1984 1976 kansainvälinen kansalais- ja poliittisia oikeuksia koskeva sopimus 1976 kansainvälinen taloudellisia, sosiaalisia ja sivistyksellisiä oikeuksia koskeva sopimus 1979 Kaikkinaisen naisten syrjinnän poistamista koskeva yleissopimus (CEDAW) 1986 Julistus oikeudesta kehitykseen 1989 YK:n Lapsen oikeuksien sopimus 1993 YK:n maailman ihmisoikeuskonferenssi 1994 Kairon kansainvälinen väestö- ja kehityskonferenssi 1995 Pekingin naisten asemaa koskevan konferenssin päätöslauselma ja toimintasuunnitelma 1999 YK:n väestö- ja kehityskonferenssin toimintaohjelman toteuttamisen avaintoimenpiteet 2000 Vuosituhatjulistus 2001 Vuosituhattavoitteet 2004 57. Maailman terveyskokous 2005 Vuoden 2005 YK:n huippukokous 2006 YK:n yleissopimus vammaisten oikeuksista 2010 YK:n vuosituhattavoitteita tarkasteleva seurantakokous MDG +10 2011 Kaikkinaisen naisten syrjinnän poistamista koskeva komitea 13
Luku 2 14
Tilastotieto auttaa ymmärtämään haasteita Viime vuonna maailman väestö saavutti seitsemän miljardin ihmisen rajan. Ennusteiden mukaan vuonna 2050 meitä on jo yhdeksän miljardia. Väestönkasvu on suurinta köyhimmissä maissa, joiden hallitukset kamppailevat saadakseen kasvavalle väestölle terveyspalveluja, koulutusmahdollisuuksia ja työpaikkoja. M aailmanlaajuisesti syntyvyys on laskenut tasaisesti. Kuitenkin köyhimpien ja rikkaampien alueiden välillä on tilastollisesti suuria eroja. Esimerkiksi Saharan eteläpuoleisessa Afrikassa naiset synnyttävät keskimäärin kolme kertaa enemmän lapsia kuin maailman kehittyneimmillä alueilla. Köyhyys, sukupuolten välinen epätasa-arvo ja sosiaaliset paineet muodostavat osaltaan syitä korkeaan syntyvyyteen. Lisäksi köyhien maiden asukkailla ei ole tarpeeksi tietoa perhesuunnittelusta tai menetelmiä omasta lapsiluvusta päättämiseen. Panos/Giacomo Pirozzi Kuka käyttää perhesuunnittelupalveluja? Modernien ehkäisymenetelmien käyttö on lisääntynyt lähes olemattoman vähän viimeisten vuosien aikana, vain 0,1 prosenttia vuodessa. Tämä johtuu osaltaan lisääntymisikäisten naimisissa olevien naisten määrän nopeasta kasvusta. Heidän määränsä on lisääntynyt 25 prosentilla vuosien 2000 ja 2010 välisenä aikana. Kasvu johtuu aiempien vuosien suuresta syntyvyydestä. Tällä hetkellä maailmanlaajuisesti kolme neljästä naimisissa olevasta 15 49 -vuotiaasta naisesta käyttää ehkäisyä. Suurimmassa osassa maailman maita koulutetut ja varakkaat naiset käyttävät perhesuunnittelupalveluja. Toisaalta maailman köyhimmillä alueilla, esimerkiksi Saharan eteläpuoleisessa Afrikassa, ehkäisyn käyttö on vähäistä ja lisääntyy hyvin hitaasti. Kuitenkin toive pienemmistä perheistä on kasvanut jatkuvasti myös kaikkein köyhimpien joukossa. 15
Varallisuus vaikuttaa ehkäisyn käyttöön Monet tutkimukset osoittavat, että väestön köyhin 20 prosenttia käyttää huomattavasti varakkaampia vähemmän perhesuunnittelupalveluja. Köyhyydellä onkin suuri merkitys ehkäisyn saatavuuteen. Monet tutkijat painottavat lisäksi eroa maaseudulla asuvien ja kaupunkilaisten perhesuunnittelupalvelujen käytön välillä. Vertailemalla väestön köyhimpiä ja varakkaimpia sekä kaupungissa että maaseudulla voidaan suunnitella tehokkaampia tapoja tuottaa perhesuunnittelupalveluja niiden tarpeessa oleville. Esimerkiksi Bangladeshissa modernin ehkäisyn käyttöaste on sama varakkaimman viidenneksen joukossa sekä kaupungissa että maaseudulla. Kuitenkin Bangladeshissa sekä maaseudulla että kaupungissa asuvalla väestön köyhimmällä viidenneksellä on huomattavasti vähemmän mahdollisuuksia käyttää perhesuunnittelupalveluja. Kaikista huonommassa asemassa ovat maaseudulla asuvat köyhät, joiden perhesuunnittelupalvelujen vaje on kuusi prosenttia suurempi kuin saman tulotason kaupunkilaisten. Vertailemalla tulotasoa ja asuinpaikkaa, voidaan tehokkaasti kartoittaa ne ihmisryhmät, joilla on suurin vaje perhesuunnittelupalvelujen saannissa. 16 Koulutus ja asuinpaikka vaikuttavat syntyvyyteen 24:ssä Saharan eteläpuoleisen Afrikan maassa tehtiin tutkimus, jonka perusteella suurin riski tulla äidiksi teini-ikäisenä oli köyhillä, kouluttamattomilla ja maalla asuvilla tytöillä. Syntyvyys oli ainakin neljä kertaa suurempi niiden 15 19 vuotiaiden tyttöjen parissa, joilla ei ollut lainkaan koulutusta verrattuna keskiasteen koulutuksen suorittaneisiin tyttöihin. Erot myös kasvavat koko ajan: Köyhimpien 15 17 vuotiaiden tyttöjen joukossa syntyvyys on kasvanut seitsemän prosenttia viimeisen vuosikymmenen aikana. Samaan aikaan samoissa maissa asuvien, vähintään keskiasteen suorittaneiden tyttöjen parissa syntyvyys on laskenut 14 prosenttia. Modernin ehkäisyn käyttöaste koulutusryhmien sisällä heijastaa samaa asiaa keskiasteen suorittaneiden tyttöjen ehkäisyn käyttöaste oli noussut viimeisen vuosikymmenen aikana 42 prosenttia. Muutosta kouluttamattomien tyttöjen ehkäisyn käyttöasteessa ei ollut tapahtunut lainkaan. Monissa Saharan eteläpuoleisen Afrikan maissa ehkäisyn käyttö on kaiken kaikkiaan kaksi kertaa yleisempää kaupungeissa kuin maaseudulla. Monet maat, varsinkin köyhimmät, kamppailevat saadakseen palveluja maaseudulle. Lisäksi maaseudulla koulutustaso on yleensä alhaisempi kuin kaupungeissa. Tutkimukset viittaavat siihen, että tämän hetken pyrkimykset lisätä nuorisoystävällisiä seksuaaliterveyspalveluja eivät ole hyödyttänyt niitä tyttöjä ja nuoria naisia, jotka asuvat maaseudulla ja ovat sekä köyhiä että kouluttamattomia. Nuoret Vaikka suurin osa maailman nuorista aloittaa aktiivisen seksielämän vasta avioiduttuaan, monet nuoret tytöt ja pojat ovat seksuaalisesti aktiivisia jo ennen avioliittoa. Harva nuori kuitenkaan haaveilee tulevansa teini-ikäisenä vanhemmaksi. Avioliiton solmimisikä on myös siirtynyt keskimäärin myöhemmäksi kaikkialla maailmassa. Tytöt aloittavat poikia todennäköisemmin seksielämän jo hyvin nuorina, alle 15-vuotiaina, niissä maissa, joissa järjestetyt avioliitot ovat yleisiä. Samoissa maissa pojat aloittavat seksielämän huomattavasti tyttöjä vanhempina. Tämä tarkoittaa sitä, että monissa maissa tytöt ovat seksuaalisesti aktiivisia jo hyvin nuorina ja yleensä aviomiehensä kanssa, jolloin ehkäisyä ei usein käytetä. Pojat aloittavat seksielämän keskimäärin tyttöjä myöhemmin ja ensimmäinen kumppani on yleensä joku muu kuin tuleva aviopuoliso. Tämä selittää sen, että pojat käyttävät monissa maissa useammin kondomia kuin saman ikäiset tytöt. Tämä antaa tarvittavaa tietoa tehokkaiden nuorisoystävällisten palvelujen suunnitteluun. UNFPA/Matthew Cassel
Aikuiset Vaikka avioliiton solmimisikä on noussut, suurin osa naisista ja miehistä menee jossain elämänsä vaiheessa naimisiin tai elää avoliitossa. Viimeisemmät tilastot kuitenkin osoittavat, että naimattomien ja eronneiden määrä lisääntyy jatkuvasti joka puolella maailmaa. Perhesuunnittelupalvelujen pitäisi pystyä vastaamaan tähän haasteeseen. Naimattomien ja eronneiden ehkäisyn tarve on tilastojen valossa keskimäärin suurempi kuin avioliitossa elävien. Myös avoliitot lisääntyvät jatkuvasti. Latinalaisessa Amerikassa ja Karibialla yli neljännes 20 34 vuotiaista naisista elää avoliitossa. Myös eronneiden määrä joka puolella maailmaa kasvaa. Suosituimmat ehkäisymenetelmät Modernien ehkäisymenetelmien käyttö on lisääntynyt viime vuosina Itä-Afrikassa, erityisesti Etiopiassa, Malawissa ja Ruandassa sekä Kaakkois-Aasiassa. Modernien ehkäisymenetelmien käyttö ei ole kuitenkaan lisääntynyt lainkaan esimerkiksi Länsi-Afrikassa. Tutkimusten mukaan ehkäisyn säännöllinen käyttö ja ehkäisymenetelmän valinta perustuvat menetelmien saatavuuteen, käytön helppouteen ja tietoon. Ehkäisymenetelmien kirjo on lisääntynyt varsinkin kehittyneissä maissa. Kuitenkin kehitysmaissa naisille on tarjolla huomattavasi vähemmän vaihtoehtoja. Tilanne on onneksi muuttumassa ja tällä hetkellä useissa kehitysmaissa on saatavilla ehkäisyinjektioita ja -kapseleita pillereiden ja kondomien lisäksi. Jos naiset saavat valita eri ehkäisymenetelmistä haluamansa, vaikuttaa valintaan usea eri tekijä. Näistä tärkeimpiä ovat ehkäisyn sivuvaikutukset, käytön helppous ja puolison mielipide ehkäisymenetelmästä. Useat tutkimukset Saharan eteläpuoleisesta Afrikasta osoittavat myös, että joissakin tapauksessa naiset valitsevat mieluiten huomaamattoman ehkäisyn, esimerkiksi injektion, koska he pelkäävät aviomiehen tai yhteisönsä vastustavan ehkäisyn käyttöä. Sterilisaatio on tällä hetkellä maailman yleisin ehkäisykeino. Maailmanlaajuisesti yksi kolmesta ehkäisyä käyttävästä naisesta on valinnut sterilisaation. Lähes joka puolella maailmaa naisten sterilisaatio on paljon yleisempi kuin miesten vasektomia. Esimerkiksi Kolumbiassa kolmannes naisista on sterilisoitu, kun miehistä operaatio on suoritettu vain kahdelle prosentille. Naisten sterilisointi on huomattavasti kalliimpi, vähemmän tehokas ja suurempi lääketieteellinen operaatio kuin miehille suoritettava vasektomia. Naisten sterilisaatioiden yleisyys onkin yksi merkki sukupuolten välisestä epätasa-arvosta. Ehkäisymenetelmien käyttö maailmanlaajuisesti menetelmän mukaan 11 % 23 % Maiden määrä, joissa vähintään 10 % naisista ja miehistä ei koskaan avioidu 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 12 % Ei koskaan avioutunut, vähintään 10 % (1970) Naisten sterilisaatio Miesten sterilisaatio Injektio Ehkäisypilleri 14 % Ei koskaan avioutunut, vähintään 10 % (2000) Naiset Miehet Lähde: United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division(2009). World Marriage Data 2008 (POP/DB/Marr/ Rev2008). 6 % 30 % Kondomi Kierukka Perinteinen menetelmä Estemenetelmät alle 1% Ehkäisykapseli alle 1% Lähde: YK. 2011 World Contraceptive Data Sheet 4 % 17
Miksi perhesuunnittelupalvelujen vaje on vieläkin niin suuri? Perinteisten ehkäisymenetelmien suosio pysyy korkeana Yli kymmenesosa lisääntymisikäisistä naisista käyttää ehkäisyssä perinteisiä menetelmiä, kuten keskeytettyä yhdyntää tai rytmimenetelmää. Perinteiset ehkäisymenetelmät ovat yleisiä varsinkin kehitysmaissa. Nämä menetelmät ovat paljon moderneja ehkäisymenetelmiä epävarmempia. Perinteinen menetelmä saatetaan valita uskonnollisista tai sosiaalisista syistä tai koska menetelmät ovat ilmaisia eikä niiden käyttöönotto vaadi käyntiä terveysklinikalla. Oikeudet ja perhesuunnittelupalvelujen vaje Guttmacher Insituutin vuonna 2012 laatiman raportin mukaan : n 1 vuoden 2012 aikana kehitysmaissa on arviolta 80 miljoonaa suunnittelematonta raskautta n 2 Suurin osa, 63 miljoonaa, suunnittelemattomista raskauksista johtuu modernien ehkäisymenetelmien puutteesta n 3 18 prosenttia suunnittelemattomista raskauksista johtuu siitä, että nainen käyttää jotain modernia ehkäisymenetelmää, mutta hänellä on vaikeuksia käyttää sitä säännöllisesti. UNFPA/Matthew Cassel Tällä hetkellä maailmassa on noin 222 miljoonaa naista, jotka eivät halua tulla raskaaksi seuraavan kahden vuoden aikana, mutta joilla ei siitä huolimatta ole käytössään mitään ehkäisymenetelmää. Tilastojen vertailussa pitää ottaa huomioon, että viimeisen neljän vuoden aikana ehkäisyä tarvitsevien lisääntymisikäisten naisten määrä kasvoi 40 miljoonalla. Tämä tarkoittaa, että edistystä perhesuunnittelupalvelujen saatavuudessa on tapahtunut jonkin verran. Edistyksestä huolimatta tarvitaan täsmätoimia niiden ryhmien tavoittamiseksi, joiden parissa perhesuunnittelupalvelujen vaje on pysynyt korkeana. Kehitysmaissa kaiken kaikkiaan 18 prosentilla naimisissa olevista naisista ei ole saatavillaan moderneja ehkäisymenetelmiä. Kuitenkin maailman köyhimmissä maissa vaje on jopa 37 prosenttia. Varsinkin Länsi- ja Keski-Afrikassa terveyspalvelujen heikko saatavuus vaikuttaa modernin ehkäisyn käyttöasteeseen. Myös Arabimaissa huomattava määrä naisista kärsii luotettavien ehkäisymenetelmien puutteesta. Suurimassa osassa Arabimaita naisten modernien ehkäisymenetelmien käyttöä rajoittaa suuri määrä tekijöitä, muun muassa pelko sivuvaikutuksista, aviomiehen mielipide ja kulttuurinen paine täyttää rooli lastensaajana. Tutkimuksen mukaan vain neljä kymmenestä naimisissa olevasta naisesta käytti modernia ehkäisyä Arabimaissa. Kehitysmaissa köyhät naiset saavat enemmän lapsia ja käyttävät vähemmän modernia ehkäisyä kuin samojen maiden varakkaammat naiset. Tämä tutkimustieto alleviivaa sen merkitystä, että perhesuunnitteluohjelmat pitäisi kohdistaa siihen viidesosaan väestöstä, jolla on kaikista heikoimmat tulot ja koulutustaso. Tilastot osoittavat myös nuorisoystävällisten palvelujen suuren tarpeen. 15 19 vuotiaiden tyttöjen raskaudet ovat köyhissä perheissä kaksi kertaa yhtä yleisiä kuin rikkaammissa perheissä. Tämä ero selittyy sillä, että köyhät tytöt menevät naimisiin tai naitetaan nuorina ja he ovat huonommin koulutettuja. Lisäksi naimattomien tyttöjen voi olla mahdotonta saada perhesuunnittelupalveluja, koska palveluja tarjotaan usein vain naimisissa oleville. Onkin arvioitu, että neljäsosa teini-ikäisistä tytöistä Saharan eteläpuoleisessa Afrikassa kärsii perhesuunnittelupalvelujen puutteesta. Modernin ehkäisyn saatavuus vähentää abortteja Arvioiden mukaan vuonna 2012 kehitysmaiden 80 miljoonasta suunnittelemattomasta raskaudesta 18
40 miljoonaa päättyy aborttiin. Suurin osa suunnittelemattomista raskauksista aiheutuu siitä, että ehkäisyä ei ole ollut tarjolla laisinkaan tai se on jostain syystä pettänyt. Ehkäisyn pettämisten taustalla on yleensä kyseessä traditionaalinen ehkäisymenetelmä, esimerkiksi keskeytetty yhdyntä tai rytmimenetelmä. Syyt, miksi naiset eivät käytä modernia ehkäisyä, pitäisi kartoittaa huolellisesti. Keski-Aasiassa ja Itä-Euroopassa tehtyjen tutkimusten perusteella suuri osa aborttiin päättyneistä raskauksista alkoi, koska nainen oli lopettanut modernin ehkäisyn käytön jostain syystä. Tämä korostaa sitä, että ehkäisymenetelmiä pitäisi olla useita tarjolla ja jokaisella tulisi olla mahdollisuus valita itselleen niistä sopivin. Lisäksi tarvitaan tarpeeksi neuvontaa ja ohjausta menetelmän oikeaan käyttöön. Jos kaikille ehkäisyn käytön keskeyttäneille tarjottaisiin vaihtoehtoista luotettavaa ehkäisymenetelmää, vähenisi suunnittelemattomien raskauksien määrä kehitysmaissa 60 prosenttia ja aborttien määrää puolittuisi. Esimerkiksi Latinalaisessa Amerikassa ja Karibialla aborttien määrä on vähentynyt modernien ehkäisymenetelmien yleistymisen myötä. Kuitenkin joidenkin väestöryhmien, esimerkiksi köyhien ja nuorten, on yhä vaikea saada ehkäisyvälineitä käyttönsä ja aborttien määrä heidän joukossaan on pysynyt suurena. Vaaralliset abortit muodostavat puolet kaikista maailman aborteista. Lähes kaikki, 98 prosenttia, vaarallisista aborteista tehdään kehitysmaissa, suurimmaksi osaksi Saharan eteläpuoleisessa Afrikassa. Maailman terveysjärjestö WHO:n mukaan joka vuosi tehdään 21,6 miljoonaa vaarallista aborttia. Vaarallisten aborttien määrä myös kasvaa jatkuvasti, koska lisääntymisiässä olevien naisten määrä kasvaa koko ajan. Tutkimusnäyttö osoittaa vahvasti, että ehkäisyn saatavuuden parantuessa aborttien määrä vähenee. Esimerkiksi Venäjällä kierukoiden ja ehkäisypillereiden määrä lisääntyi 74 prosenttia vuosien 1991 2001 välisenä aikana. Samalla aborttien määrä väheni 61 prosentilla. Samanlainen kehityskulku on tapahtunut kaikkialla Itä-Euroopassa ja Keski-Aasiassa, jossa moderneja ehkäisymenetelmiä ei ollut Neuvostoliiton aikana yleisesti saatavilla. Kaikista uusimpien tilastojen valossa 40 prosenttia kaikista maailman vaarallisista aborteista tehdään nuorille tytöille. Tyttöjen ja nuorten naisten vammautuminen ja kuolema vaarallisesta abortista aiheutuvien komplikaatioiden takia on myös yleistä, koska nuoret etsivät apua suunnittelemattoman raskauden keskeyttämiseen tai abortin jälkeisiin komplikaatioihin aikuisia naisia myöhemmin. Tytöt ja äitiysterveys Nuorille suunnatut perhesuunnittelupalvelut ehkäisevät 15 19 -vuotiaiden tyttöjen kuolemia raskauden ja synnytyksen aikaisiin komplikaatioihin tai vaaralliseen aborttiin. Lähes kaikki äitiyskuolemat tapahtuvat kehitysmaissa, ja näistä suurin osa Saharan eteläpuoleisessa Afrikassa. Tytöillä on aikuisia naisia suurempi riski saada komplikaatioita raskauden tai synnytyksen aikana. Suurin riski äitiyskuolemaan on alle 15-vuotiailla tytöillä. Suurin osa raskauden tai synnytyksen takia kuolevista tytöistä on naimisissa. Vaikka tyttöjen naittaminen ennen heidän 18 vuoden ikäänsä on ihmisoikeusloukkaus ja tuomitaan muun muassa lasten oikeuksien julistuksessa, lapsiavioliitot ovat yhä hyvin yleisiä. Afrikassa ja Etelä-Aasiassa puolet tytöistä on naimissa ennen kun he täyttävät 18 vuotta. Suuri osa tytöistä tulee raskaaksi pian naimisiin menon jälkeen. Vaikka 75 prosenttia nuorten tyttöjen raskauksista on haastattelujen mukaan suunniteltuja, vaikuttaa tähän kulttuuriset ja sosiaaliset paineet sekä tyttöjen tarve todistaa hedelmällisyytensä avioliitossa. Suurimmassa osassa maailmaa teiniraskaudet ovat vähenemässä. Toisaalta joillakin alueilla väheneminen on viime vuosina hidastunut ja joissakin Saharan eteläpuolisen Afrikan maissa ja Kaakkois- Aasiassa jopa lähtenyt nousuun. Monissa Latinalaisen Amerikan maissa nuorten tyttöjen raskaudet ovat keskimäärin vähentyneet, mutta samalla köyhimmän väestönosan, esimerkiksi alkuperäiskansojen, joukossa ei ole tapahtunut muutosta. LOPUKSI: Tarvitaan tietoa Perhesuunnittelupalvelujen vajeen korjaamiseksi tarvitaan kattavaa, tutkimukseen perustuvaa tietoa siitä, kenellä on mahdollisuus modernin ehkäisyn käyttöön ja kenellä ei. On tärkeää myös kartoittaa haavoittuvat ihmisryhmät, jotka tarvitsevat tehokkaampia palveluja ja uusia lähestymistapoja voidakseen toteuttaa oikeuttaan perhesuunnitteluun. Pelkkä perhesuunnittelupalvelujen lisääminen ilman kattavaa ymmärrystä siitä, kenellä on vaje palveluista ja missä muodossa tietoa pitäisi tarjota, ei välttämättä vähennä suunnittelemattomia raskauksia. Perhesuunnittelupalvelujen tulisi aina perustua tutkittuun tietoon ja uusimpiin tilastoihin. l 19
Luku 3 20
Haasteena perhesuunnittelun ulottaminen kaikille Pääasiallinen vastuu perhesuunnitteluun liittyvien palveluiden saatavuuden turvaamisesta kuuluu valtioille. Valtioiden välillä on kuitenkin suuria eroja siinä, kuinka paljon resursseja perhesuunnitteluun pystytään kohdentamaan. Oikeus perhesuunnitteluun jääkin usein periaatteen tasolle erityisesti niiden ihmisten kohdalla, jotka kuuluvat yhteiskunnassa sosiaalisesti, taloudellisesti tai maantieteellisesti marginaalisiin ryhmiin. Lindsay Mgbor/UK Department for InternationalDevelopment P Poikien ja tyttöjen erilainen ja eriarvoinen kohtelu viestittää siitä, miten yksilön tulisi käyttäytyä ja ajatella sopiakseen sukupuolensa mukaisiin rooliodotuksiin. Valitettavan usein rooliodotukset eivät tue seksuaali- ja lisääntymisterveyden toteutumista ja edistä oikeutta perhesuunnitteluun. Miehiin verrattuna naiset sosiaalistetaan useammin passiivisiksi suhteessa tiedonhankintaan ja omista oikeuksista kiinni pitämiseen, ja naisten seksuaalisuutta käsitellään lähinnä neitseellisyyden ja puhtauden näkökulmasta, jolloin huomiotta jää seksuaalisuuteen liittyvien toiveiden, tarpeiden ja kokemusten koko kirjo. Vallitseva käsitys maskuliinisuudesta painottaa seksuaalisen suorituskyvyn merkitystä miehisyydelle. Perinteiseen mieskuvaan kuuluu näkemys oikeudesta seksuaaliseen nautintoon, seksuaalinen riskinotto ja useat seksikumppanit. Toisaalta ympäri maailmaa vallitsee näkemys siitä, että ensisijainen vastuu perhesuunnittelusta kuuluu naiselle. Sukupuolten välinen epätasa-arvo perhesuunnittelussa Sukupuolten välinen epätasa-arvo vaikuttaa heikentävästi niin naisten kuin miestenkin oikeuteen hyödyntää perhesuunnittelun mahdollisuuksia. Usein naisten osaksi lankeaa huonoista seksuaaliterveyteen liittyvistä valinnoista koituvat seuraamukset. Naisten ja heikossa asemassa olevien ihmisten voimaannuttamisella - asianmukaisen tiedon, välineiden ja palveluiden avulla - voitaisiin parantaa heidän mahdollisuuksiaan suojautua seksitaudeilta ja suunnittelemattomilta raskauksilta. Vallitsevia maskuliinisia sukupuolinormeja korostavien asenteiden on todettu olevan yhteydessä heikompaan seksuaali- ja lisääntymisterveyteen. Näin ollen voidaan olettaa, että tasa-arvomyönteisten asenteiden omaksuminen johtaa seksuaaliterveyden kannalta suotuisampiin tapoihin toimia. 21
Ehkäisyn käyttöaste ja perhesuunnittelupalvelujen vaje niiden nuorten joukossa, jotka haluaisivat ehkäistä raskauden kehitysmaissa. Ei menetelmää Nuoret, jotka haluavat ehkäistä raskauden 15 % 14 % 9 % Perinteinen menetelmä Saharan eteläpuoleinen Afrikka 53 % 32 % Etelä-, Keski-, ja Kaakkois-Aasia 54 % 32 % Latinalainen Amerikka ja Karibia 39 % 52 % Moderni menetelmä Suunnittelemattomat raskaudet nuorten joukossa 81 % 83 % 75 % Lähde: Guttmacher Institute and International Planned Parenthood Federation, 2010a 8 % 11 % 7 % 10 % 17 % 8 % Viimeisen 15 vuoden aikana kansalaisjärjestöt, YK ja eri maiden hallitukset ovat investoineet ohjelmiin, joiden tavoitteena on ollut terveyteen ja hyvinvointiin vaikuttamisen lisäksi sukupuolinormien muuttaminen. Viimeaikainen tutkimus on osoittanut, että jos miesten asenteen ovat sukupuolten välistä tasa-arvoa kannustavia, vaikuttaa tämä positiivisesti myös heidän seksuaaliterveyteensä. Tosimiehen uudelleenmäärittely Naisten ja tyttöjen lailla miehet kokevat sosiaalista painetta siitä, miten käyttäytyä, tuntea ja kommunikoida täyttääkseen miehille asetetut jäykät kriteerit ja ideaalit. Vallitsevat käsitykset maskuliinisuudesta vaihtelevat eri yhteiskunnissa ja niihin vaikuttavat useat tekijät kuten kulttuuri, etninen ryhmä ja yhteiskuntaluokka. Hegemoninen maskuliinisuus liittyy monissa yhteiskunnissa heteroseksuaalisuuteen, avioliittoon, auktoriteettiin, ammatilliseen menestykseen, etniseen valta-asemaan ja fyysiseen voimakkuuteen. Yhteisössä vallitsevien sukupuolten tasa-arvoa koskevien asenteiden ja normien mittaamiseksi kehitetyn Gender Equitable Men Scale (GEM) pohjalta tehtyjen tutkimusten tulokset ovat osoittaneet, että miehillä, joilla on jäykemmät käsitykset maskuliinisuudesta, on todennäköisemmin sellaisia asenteita ja käyttäytymistapoja, jotka vaarantavat heidän oman seksuaaliterveytensä tai saattavat heidän kumppaninsa vaaraan. Eri ohjelmista saadut kokemukset ovat osoittaneet, että nuoret ja aikuiset miehet omaksuvat tasa-arvoa tukevia asenteita ja toimintamalleja, jos heille annetaan riittävästi tietoa. Vallitsevat asenteet ja normit nuorten, naimattomien ja marginaalisten ryhmien perhesuunnittelun tiellä Sosiaaliset ja kulttuuriset normit määrittävät kenellä, milloin, miksi ja kenen kanssa on sopivaa harrastaa seksiä. Määriteltyihin kategorioihin kuulumattomien ihmisten tarpeita ei useinkaan huomioida perhesuunnitteluohjelmissa. Tästä seuraa systemaattista syrjintää palveluihin pääsyssä. Usein yhteiskunnissa seksi on määritelty kuuluvaksi avioliittoon, jonka muodostavat yksiavioisessa suhteessa elävä terve mies ja nainen ja joiden lastensaanti täyttää heidän perheidensä ja yhteisöidensä odotukset. Kun seksuaalinen kanssakäyminen tapahtuu sellaisissa olosuhteissa, jotka eivät täytä yhteisön jäykkiä odotuksia, perhesuunnittelupalvelujen saaminen vaikeutuu. Syrjiviä käytäntöjä ja asenteita ei muuteta yksin valtioiden toimesta, mutta valtioilla on kuitenkin 22
tärkeä rooli perhesuunnittelun pääsyn esteiden purkamisessa ja heikoimmassa asemassa olevien voimaannuttamisessa. Nuoret Tällä hetkellä kaikkien aikojen suurimmalla nuorten sukupolvella ei ole täysipainoisesti mahdollista toteuttaa oikeuttaan perhesuunnitteluun, ehkäistä suunnittelemattomia raskauksia ja suojautua seksitaudeilta. Alle 25-vuotiaat muodostavat 44 prosenttia maailman väestöstä ja 10 19-vuotiaat tytöt viidenneksen kaikista hedelmällisyysikäisistä naisista. Ehkäisyn tyydyttämätön tarve on korkein 15 19-vuotiaiden nuorten naisten keskuudessa. Heitä on maailmassa noin 300 miljoonaa. Saharan eteläpuolisessa Afrikassa ja Etelä-, Keski- ja Kaakkois-Aasiassa yli 60 prosentilla nuorista, jotka haluaisivat käyttää jotain ehkäisymenetelmää, ei ole siihen mahdollisuutta. Näiden nuorten keskuudessa on ikäryhmän suunnittelemattomista raskauksista yli 80 prosenttia. Vain harvalla nuorella maailmassa on mahdollisuus tutustua seksuaalisuuteensa turvallisessa ympäristössä, joka tarjoaa riittävästi tietoa, ikätason huomioivaa seksuaalikasvatusta sekä palveluita. Alueilla, joissa naisiin kohdistuva väkivalta on yleistä, on nuorilla naisilla erityisesti riskinä joutua kokemaan ensimmäinen yhdyntä pakottamalla. Joissain maissa yli kolmannes tytöistä on kokenut pakottamista ensimmäisten seksuaalisten kokemusten yhteydessä. Yhdysvalloissa ja Euroopassa on tehty vertailevia tutkimuksia nuorten seksuaaliterveyden tilasta. Tutkimukset ovat osoittaneet, että nuoret aloittavat maanosissa seksuaalisen kanssakäymisen saman ikäisinä, mutta hyvin erilaisin seurauksin. Eurooppalaisilla nuorilla on huomattavasti pienempi riski tulla raskaaksi, synnyttää tai kokea abortti. Erot johtuvat eurooppalaisesta perhesuunnittelupolitiikasta, joka mahdollistaa nuorille oikeuden asianmukaiseen seksuaalikasvatukseen ja palveluihin. Lisäksi Euroopassa suhtaudutaan avoimemmin ja myönteisemmin nuorten seksuaalisuuteen. Maailmanlaajuisesti avioitumisen mallit ovat muuttumassa. Nuoret miehet ja naiset avioituvat aikaisempaa vanhempina. Niiden maiden osuus, joissa avioliiton solmiminen ja seksuaalisen kanssakäymisen aloittaminen tapahtuvat samaan aikaan, on pienentynyt verrattuna aikaisempiin sukupolviin. Tämän takia esiaviollisen seksin yleisyys nuorten keskuudessa on lisääntynyt ja sillä on myös vaikutuksensa nuorten seksuaaliterveyteen ja palvelutarpeisiin. UNFPA/Pedro Sá da Bandeira Maat, joissa on eniten lapsiavioliittoja Prosenttia tytöistä on naimisissa ennen kuin he täyttävät 18 vuotta Niger 75% Tšad 72% Bangladesh 66% Guinea 63% Keski-Afrikan Tasavalta 61% Mali 55% Mosambik 52% Malawi 50% Madagaskar 48% Sierra Leone 48% Burkina Faso 48% Intia 47% Eritrea 47% Uganda 46% Somalia 45% Nicaragua 43% Sambia 42% Etiopia 41% Nepal 41% Dominikaaninen tasavalta 40% Lähde: UNFPA, 2012 23
UNFPA/Alain Sibenaler UNFPA/Pedro Sá da Bandeira Nuorten todellisuus osoittaa, että monet nuoret eivät pidättäydy seksistä ennen avioliittoa ja motiivi seksin harrastamiselle ei ole lapsen saaminen. Nuorten näkökulmasta perhesuunnittelu voi tuntua epärelevantilta, sillä ehkäisyn käytön tavoitteena on usein seksitaudeilta suojautuminen ja suunnittelemattomien raskauksien ehkäiseminen. Perhesuunnitteluohjelmilta vaaditaankin nuorten tarpeisiin vastaamista ja keskittymistä heidän kannaltaan olennaisiin asioihin. Naimattomat kaikissa ikäryhmissä Perhesuunnittelu kohdennetaan usein naimisissa oleville nuorille ihmisille. Kuitenkin kasvavalla määrällä vanhempia miehiä ja naisia, usein avioliiton jälkeen, on tarve neuvotella ehkäisynkäytöstä ja suojautua seksitaudeilta. Thaimaassa toteutetussa tutkimuksessa on kuvattu vanhempien miesten haavoittuvuutta hiv-tartunnoille, mutta perhesuunnittelututkimuksessa vanhempien ihmisten perhesuunnittelutarpeita ei ole edes käsitelty. Samoin kuin nuorten kohdalla, myös vanhempien ihmisten avioliiton ulkopuolinen seksuaalinen kanssakäyminen haastaa vallitsevat normit siitä, kenen on sopivaa harrastaa seksiä ja milloin. Miehet Poikien ja miesten perhesuunnitteluun liittyvät tarpeet ovat yleisesti ottaen jääneet vähälle huomiolle. Miesten seksuaalinen kanssakäyminen vaihtelee huomattavasti alueesta riippuen. Viimeisin DHS-tutkimus (Demographic and Health Survey) 30 maasta osoittaa, että nuoret miehet aloittavat seksuaalisen kanssakäymisen usein ennen avioliittoa. Etelä- ja Kaakkois-Aasiassa ero ensimmäisen yhdynnän ja avioitumisen välillä on keskimäärin 1,1 vuotta ja Latinalaisessa Amerikassa ja Karibialla 6,8 vuotta. Saharan eteläpuoleisessa Afrikassa aikaväli on noin 4,8 vuotta. Miesten tietoisuus olemassa olevista ehkäisymenetelmistä on lisääntynyt, osittain laajojen hivin ehkäisyohjelmien seurauksena. Miesten tietoisuuden lisääntymisestä huolimatta naisten ehkäisynkäyttö muodostaa 75 prosenttia kaikesta globaalista ehkäisynkäytöstä. 15 24-vuotiaiden nuorten miesten ehkäisynkäyttö vaihtelee merkittävästi alueittain: Euroopassa, Yhdysvalloissa, Latinalaisessa Amerikassa ja Karibialla 63 93 prosenttia miehistä raportoi käyttäneensä kondomia viimeisessä yhdynnässä, kun taas Saharan eteläpuoleisessa Afrikassa seksuaalisesti aktiivisista miehistä kondomia raportoi käyttäneensä 50 prosenttia. Yhä suurempi osa miehistä ilmaisee halukkuutensa osallistua perhesuunnitteluun, esimerkiksi suunnittelemattomien raskauksien vähentämiseen. Tietyissä maissa, kuten Brasiliassa, Saksassa, Meksikossa, Espanjassa ja Yhdysvalloissa, jopa 50 prosenttia miehistä voisi harkita hormonaalisen ehkäisyn käyttöä, mikäli kyseinen ehkäisymenetelmä olisi saatavilla. Hedelmällisessä iässä olevien miesten osallistaminen perhesuunnitteluohjelmiin voisi edistävää rakentavaa kommunikaatiota parien välillä lastenhankinnan ajoituksesta ja tiheydestä. Alkuperäiskansat ja etniset vähemmistöt Alkuperäiskansat ja etniset vähemmistöt jäävät usein ilman perhesuunnittelupalveluita. Laadullisten haastattelututkimusten tuloksista on selvinnyt, että palveluntarjoajat kokevat alkuperäiskansoja tai etnisiä vähemmistöjä edustavien nais- 24
UNFPA/Pedro Sá da Bandeira UNFPA/Alain Sibenaler UNFPA/Sawiche Wamunz Yhä suurempi osa miehistä ilmaisee halukkuutensa osallistua perhesuunnitteluun. ten palvelemisen hankalaksi, koska he eivät kykene riittävästi kommunikoimaan näiden kanssa eivätkä tunne heidän kulttuuriaan. Kantaväestön ja alkuperäisväestön välillä maailman eri maissa on suurta terveyteen liittyvää epätasa-arvoisuutta. Esimerkiksi Guatemalassa koko väestöstä 40 prosenttia kuuluu alkuperäiskansoihin ja heistä 39 prosentilla, avioituneilla hedelmällisessä iässä olevilla naisilla, on ehkäisyn tyydyttämätön tarve. Sitä vastoin 22 prosentilla valtaväestöä edustavista naisista on ehkäisyn tyydyttämätön tarve. Tämä on johtanut alkuperäisväestön naisten korkeampaan kokonaishedelmällisyyteen (6,1) sekä suurempaan äitiyskuolleisuusriskiin. Vammaisuus YK:n vammaisten oikeuksia koskevassa yleissopimuksessa (The Convention on the Rights of Persons with Disabilities) tunnustetaan vammaisten erityiset oikeudet ja esitetään valtioiden vammaisten oikeuksia koskevat velvoitteet. Sopimuksessa täsmennetään, että vammaiset ovat oikeustoimikelpoisia yhdenvertaisesti muiden kanssa, heillä on oikeus mennä naimisiin, perustaa perhe, säilyttää kyky lisääntymiseen sekä oikeus seksuaali- ja lisääntymisterveyteen. Maailmanlaajuisesti käsitys, että vammaiset ovat aseksuaalisia tai että heidän seksuaalisuuttaan ja hedelmällisyyttään tulisi kontrolloida, on yleinen. Kuitenkin vammaiset ovat seksuaalisesti aktiivisia ja tutkimukset ovat osoittaneet myös heillä olevan tyydyttämätön tarve perhesuunnittelupalveluille. Maailman terveysjärjestön tutkimus osoitti, että vammaiset ihmiset kohtaavat syrjintää, joka vaikeuttaa heidän akateemista, ammatillista sekä henkilökohtaista menestystään. Vammaiset jäävät useammin ilman seksuaalikasvatusta ja tutkimuksissa on osoitettu vammaisten naisten joutuvan kohtaamaan pakkosterilisointeja. Sterilointi ilman operaation kohteena olevan henkilön suostumusta on ihmisoikeusloukkaus. Hiv-positiiviset Tutkimukset sekä kehittyvistä että kehittyneistä maista osoittavat, että hiv-positiivisuus ei tukahduta halua saada lapsia. Antiretroviraalilääkityksen myötä hiv-diagnoosin saanut voidaan katsoa olevan kroonisesti sairas ja kansainvälinen yhteisö on edistynyt huomattavasti lääkityksen tarjoamisessa kaikille hi-virusta kantaville. Alhaisen tulostason ja keskitulotason maissa lääkitystä saavien määrä on lisääntynyt 6,65 miljoonaan. Määrä on 16-kertaistunut viimeisen seitsemän vuoden aikana. Hiv-positiiviset kokevat usein painostusta luopua lastentekohaaveista perheidensä, yhteisöjensä ja terveydenhuollon ammattilaisten taholta. 25
Hiv-positiivisen lasten hankkimisesta aiheutuva stigma vaihtelee alueittain. Esimerkiksi tutkimukset Zimbabwesta ovat osoittaneet naisten pelkäävän lapsihaaveidensa toteuttamista mahdollisesti yhteisön taholta kohtaamansa vastustuksen vuoksi. Tutkimukset Norsunluurannikolta ja Etelä-Afrikasta ovat osoittaneet, että useat hivpositiiviset naiset haluavat tehdä lapsia nimenomaan välttääkseen lapsettomuudesta johtuvan stigman ja myös siksi, että haluttomuus tulla raskaaksi voidaan tulkita merkkinä hiv-positiivisuudesta. Hiv-positiivisten lasten hankintaa vaikeuttaa myös viruksen mahdollisesti aiheuttama hedelmällisyyden lasku. On myös tilanteita, joissa pariskunnasta toinen kantaa virusta ja näin ollen on löydettävä keinot turvalliseen hedelmöittymiseen. Keinohedelmöitys voi olla vaihtoehto pariskunnalle, josta nainen kantaa hi-virusta. Tämä voi pienentää riskiä viruksen tarttumisesta miehelle. Keinot hankkia turvallisesti lapsia tilanteissa, jossa mies on hiv-positiivinen, ovat kuitenkin monimutkaisempia, ongelmallisempia ja kalliimpia. Siirtolaiset ja pakolaiset Panos/Giacomo Pirozzi Siirtolaisten määrä maailmassa on kasvanut viimeisen kahdeksan vuoden aikana 150 miljoonasta vuonna 2000 noin 214 miljoonaan vuonna 2008. Ihmisten siirtymisestä maasta toiseen erilaisista poliittisista, taloudellisista, sosiaalisista ja ympäristöön liittyvistä syistä johtuen on tullut yhä yleisempää ja Maailman terveysjärjestössä on huomioitu sen aiheuttaneen haasteita vastaanottavien yhteiskuntien sosiaalijärjestelmille. Kansainvälisissä ihmisoikeusinstrumenteissa on todettu, että ihmisoikeudet, mukaan lukien oikeus terveyteen ja perhesuunnitteluun, kuuluvat kaikille ihmisille, myös siirtolaisille. Yksi pääasiallinen syy siihen, että siirtolaiset ja pakolaiset eivät pääse terveyspalveluiden piiriin on se, että heillä ei ole tarpeeksi tietoa oikeuksistaan ja saatavilla olevista palveluista. Eräässä Länsi- Euroopan maissa tehdyssä tuoreessa tutkimuksessa huomattiin, että äitiyskuolleisuusluvut olivat siirtolaisnaisten keskuudessa korkeammat kuin kantaväestön naisten. Seksityöläiset Seksityöläisillä ei ainoastaan ole oikeus päättää lastenhankinnan ajoituksesta, vaan myös oikeus suojautua seksitaudeilta. Seksityöläiset kohtaavat kuitenkin usein sosiaalista stigmaa, joka vaikeutta pääsyä perhesuunnittelupalveluiden piiriin. Seksityöläiset kohtaavat syrjiviä asenteita ja toimintaa lakia valvovien viranomaisten ja instituutioiden taholta. Esimerkiksi Libanonissa ja Filippiineillä seksityöläisiin ja avioliiton ulkopuoliseen seksiin liittyvän stigman nojalla on säädetty lakeja, jotka estävät näihin ryhmiin kuuluvia hankkimasta kondomeja. Huono laatu esteenä perhesuunnittelun saatavuudelle Terveyspalvelujärjestelmien heikkoudet asettavat haavoittuvaan asemaan erityisesti maaseudulla asuvat ihmiset. Heikon infrastruktuurin lisäksi laadukkaiden palveluiden saatavuuden esteenä voi olla heikosti koulutettu ja johdettu terveydenhuollon henkilökunta, joka on omaksunut syrjiviä asenteita vähemmistöryhmiä kohtaan. Erityisoloissa, kuten pakolaisleireillä, luottamuksellisten ja yksityisyyden suojaa kunnioittavien palveluiden saaminen voi olla hankalaa erityisesti nuorille ja naimattomille henkilöille. Erikoisraportoija Anand Grover kehotti osavuosikatsauksessaan valtioita muuttamaan sellaisia lakeja, jotka estävät ihmisten pääsyn seksuaali- ja lisääntymisterveyttä koskevan tiedon pariin. Hän painotti myös, että lainsäädännölliset esteet, jotka rajoittavat tai estävät ihmisiä hyötymästä perhesuunnittelupalveluista ja -menetelmistä, muun muassa jälkiehkäisypillereistä, rikkovat ihmisoikeuksia. l 26