Patellaluksaatioon liittyvät myöhäiskomplikaatiot ja niitä ennustavat tekijät 45 potilaan retrospektiivinen tutkimus Johanna Karttunen, Kari Vanamo, Heikki Kröger Ortopedian, traumatologian ja käsikirurgian klinikka sekä lastenkirurgian klinikka Kuopion yliopistollinen sairaala In this retrospective study 45 patients (average age 12,8 years) medical information was reviewed. The patients had acute patellar dislocation during 1980 2000 and were treated at the Kuopio University Hospital. 18 patients were treated primarily with operation, 19 had conservative treatment and eight underwent arthroscopy. Four of the operated (22 %), six of the conservatively treated (32 %) and four of the patients who underwent arthroscopy (50 %) had redislocations (p = 0,368). At the end of the follow-up three patients had patellofemolar arthrosis. Absence of hemarthrosis and age under 15 years predisposed slightly to recurrence. Abnormal radiograph, valgus stress and spontaneous reduction of the dislocation did not predispose to recurrence. Johdanto Akuutti patellaluksaatio on toiseksi yleisin traumaattisen veripolven syy ja yleisin akuutin polven syy lapsilla ja nuorilla. Sen esiintymishuippu on 15 vuoden iässä (1,2). Polvilumpion sijoiltaanmenon ilmaantuvuudeksi on arvioitu jopa 77/100 000 nuoressa aikuisväestössä (3). Suomessa primaaria patellaluksaatioita on arveltu esiintyvän vuosittain noin 1000 tapausta. Naisia potilaista on kaksi kolmasosaa (4). Patellaluksaation aiheuttava liikesarja voi vaihdella hyvin pienienergisestä suurienergiseen, esimerkiksi tuolilta noususta suoraan traumaan kuten taklaukseen (4). Yleisimpiä vammamekanismeja ovat vääntyminen, valgussuuntainen kuormitus ja suora isku polveen. Tyypillisimmin patellaluksaatio tapahtuukin urheilun yhteydessä, esimerkiksi erilaisissa pallopeleissä (5,6). Luksaation yhteydessä patellan keskiharjanne voi murtua tai patella voi lateraalisesti siirtyessään murtaa reisiluun ulkonivelnastan reunan. Noin puolella polvilumpio reponoituu itsestään. Lopuilla patella saadaan yleensä paikalleen polvea ojentamalla ja painamalla lumpiota samalla mediaalisesti. Luksaation jälkeen tyypilliset kipupisteet ovat reisiluun sisäsivunastassa, polvilumpion mediaalireunassa ja ulkonivelnastan yläreunassa (4). Patellan uusintaluksaatiot ovat yleisiä. Konservatiivisella hoitomuodolla uusintaluksaatioita on tullut 13 52 %, kirurgisella hoidolla 10 30 % (1,7,8). Pitkällä aikavälillä patellaluksaatio ja -instabiliteetti voivat johtaa kipuihin, toistuviin uusintaluksaatioihin ja rustovaurioihin liittyvään patellofemoraaliseen nivelrikkoon (1). Polvilumpion sijoiltaanmenolle ja sen uusiutumiselle altistavista tekijöistä on esitetty erisuuntaisia mielipiteitä. Muun muassa patella altan, dysplastisen patellan, suurentuneen Q-kulman, ligamenttien löyhyyden ja monien polven röntgenkuvista mitattavien radiologisten muuttujien (esim. suurentuneen 78 SOT 1 2009 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 32
kongruenssi- tai sulkuskulman) on arveltu olevan vaikuttavia tekijöitä (1,4,9). Pituuden tai painon kasvaessa myös polvilumpion sijoiltaanmenon riskin on havaittu lisääntyvän (3). Tämän retrospektiivisen tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää patellaluksaatioon liittyvien myöhäiskomplikaatioiden ja myöhempien polvivaivojen yleisyyttä sekä niitä mahdollisesti ennustavia tekijöitä. Aineisto ja menetelmät Tutkimuksen aineisto perustuu Kuopion yliopistollisessa sairaalassa (KYS) vuosina 1980 2000 hoidettuihin potilaisiin, joilla todettiin patellaluksaatio. Haku potilasarkistoista tehtiin atk-ajolla diagnoosikoodien mukaan (ICD-8: 729.04, 836.00-836.90, ICD-9: 7182F, 7183F, 8363A, 8364A ja ICD-10: M22.0-M22.4, S83.0-S83.6). Haulla saatiin 554 potilasta, joista satunnaisesti valittiin 154 potilasta (28 %). Tutkimukseen ei otettu mukaan potilaita, jotka olivat yli 17-vuotiaita ja joilla luksaatio ei ollut ensimmäinen. Tutkimukseen ei myöskään otettu potilaita, joilla ei ollut sairauskertomuksen perusteella selvää patellaluksaatiota vaan polvivaivana oli esimerkiksi distensiovamma, epäselvä kipuilu, meniscirepeämä tai murtuma, johon ei liittynyt patellaluksaatiota sekä potilaat, joille oli jo aiemmin tehty jokin operaatio oireilevaan polveen. Edellä olevien kriteerien perusteella tutkimukseen otettiin 45 potilasta. Yhdeksällä potilaalla oli oireita molemmissa polvissa, mutta tässä tutkimuksessa analysoitiin tiedot vain sen polven osalta, jota hoidettiin KYS:ssa ensimmäistä kertaa. Tutkimuksen 45 potilaasta miehiä oli 17 (38 %) ja naisia 28 (62 %). Potilaiden ikä vammahetkellä vaihteli seitsemästä vuodesta 16 vuoteen (keski-ikä 12,8 v, SD 1,3 v, mediaani 13 v). Sairauskertomukset tarkistettiin vuosien 2006 ja 2007 vaihteessa. Ensimmäinen seuranta-aika laskettiin sairauskertomuksen tarkistamispäivämäärän ja ensimmäisen sairaalakäyntipäivämäärän erotuksena. Keskimääräiseksi seuranta-ajaksi saatiin näin 12 v 3 kk (SD 4 v 4 kk). Toinen seurantaaika laskettiin ensimmäisen ja viimeisen sairaalakäyntipäivämäärän erotuksena. Tällöin keskimääräinen seuranta-aika oli 2 v 6 kk (SD 4 v 5 kk). Seuranta-aika vaihteli yhdestä päivästä 24 vuoteen ja yhteen kuukauteen. Tätä toista seuranta-aikaa vääristää se, että osa tutkimuksen potilaista kuului myös toiseen polvitutkimukseen, jonka tiimoilta näillä potilaille oli ohjelmoitu kontrollikäyntejä poliklinikalle säännöllisin väliajoin muutamien vuosien ajan (taulukko 1). Kaikilla 45 potilaalla polvilumpion sijoiltaanmeno oli ensimmäinen. 15:llä (33 %) oireili vasen polvi, 21:llä (47 %) oikea polvi ja yhdeksällä (20 %) oireilivat molemmat polvet. 16 potilasta (36 %) ei itse saanut reponoitua patellaansa. Useimmiten patellaluksaatio tapahtui kaatumisen tai liukastumisen yhteydessä (10 henkilöä) ja pallopelien yhteydessä (yhdeksän henkilöä, esim. jalka-, kori-, lento- ja pesäpallo). Kliinisessä tutkimuksessa 31 potilaalla (69 %) todettiin hydrops ja viidellä potilaalla (11 %) oli kirurgin arvion mukaan korostunut valgusasento. Veripolvi todettiin 21 henkilöllä (47 %). Näistä yhdellä oli veren seassa myös rasvapisaroita. 35 potilaan oireilevasta polvesta otettiin natiiviröntgenkuvat. 18:lla löydös oli normaali, kahdeksalla oli todettavissa irtokappale ja yhdeksällä röntgenlöydös oli poikkeava (yhdellä henkilöllä oli Laurinin projektiossa matala sulkuskulma, yhdellä patellan mediaalisella nivelpinnalla havaittiin epätasaisuutta ja seitsemällä henkilöllä patella sijaitsi poikkeavan lateraalisesti). Artroskopia tehtiin primaaristi kahdeksalle potilaalle (18 %). Tähystyksessä kolmella henkilöllä todettiin revennyt mediaalinen retinaculum. Lisäksi yhdellä henkilöllä todettiin patellan gradus 2 rustovaurio. Kolmelle tähystykseen liittyi toimenpide. Yhdeltä poistettiin irtohippuja ja tehtiin patellaruston debridement, toiselta poistettiin patellan mediaalinurkasta irronnut kookas irtokappale ja avattiin lateraalinen retinaculum, kolmannelle tehtiin mediaalisen patellofemoraali-ligamentin rekonstruktio. Yhteensä 18 henkilön (40 %) kohdalla päädyttiin primaaristi operatiiviseen hoitoon. Näistä 10:lle artrotomiaan kuului patellajänteen uudelleen kiinnitys distaalisesti. Kuudella henkilöllä korjattiin tai vahvistettiin mediaalista patellofemoraaliretinaculumia sekä tehtiin lateraalisten retinaculumin vapautus. Kahdelle tehtiin Helfetin mukainen operaatio. Loput 19 henkilöä (42 %) hoidettiin konservatiivisesti. Kolme henkilöä sai ortoosin ja kolme kipsihylsyn. Ideaalisiteellä hoidettiin kahdeksan potilaan patellaluksaatio. Viiden potilaan tilaa ja oireita jäätiin seuraamaan. Tulokset Seurannassa uusintaluksaation tai useampia uusintaluksaatioita sai kuusi henkilöä 19:stä konservatiivisesti hoidetusta potilaasta (32 %). Näistä yhdellä jatkettiin konservatiivista hoitolinjaa ja loput viisi päädyttiin lopulta leikkaamaan. Lisäksi leikattiin yksi potilas, jolle Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 32 1 2009 SOT 79
oli jäänyt oireilevaan polveen subluksaatiotaipumusta mutta varsinaisia luksaatioita ei tapahtunut. Primaaristi operoiduista potilaista (n = 18) neljä henkilöä (31 %) ja primaaristi artroskopoiduista henkilöistä (n = 8) neljä henkilöä (50 %) sai uusintaluksaation tai useampia uusintaluksaatiota (p = 0,368) (taulukko 1). Yhdelle artroskopoiduista tehtiin myöhemmin leikkaus. Kaiken kaikkiaan leikkaukseen päädyttiin siis yhteensä 25 potilaan kohdalla ja näistä uusintaluksaatioita leikkauksen jälkeen sai kahdeksan henkilöä (32 %). Kuudelle jouduttiin suorittamaan uusintaleikkaus (24 %). Operaation jälkeen haavainfektion sai neljä henkilöä (15 %). Kenellekään ei tehty seurannan aikana tekonivelleikkauksia tai osteotomioita. Seurannan aikana tähystettiin vielä kahdeksan henkilön polvi jatkuvien vaivojen ja uusintaluksaatioiden vuoksi. Tähystyksessä patellan rustovauriota todettiin 3 potilaalla: yhdellä primaarivaiheessa tähystyksen yhteydessä ja kahdella seurannan aikana. Toisella heistä ei alkuvaiheen artroskopiassa rustovauriota todettu, mutta useiden uusintaluksaatioiden jälkeen tehdyssä uudessa artroskopiassa vuotta myöhemmin todettiin ensimmäisen asteen rustovaurio. Toisella alun perin konservatiivisesti hoidetulla potilaalla toistuvien patellaluksaatioiden vuoksi päädyttiin 4 vuoden kuluttua operaatioon (Campbell-Roux-tyyppinen patellajänteen uudelleen kiinnitys, lateraalinen vapautus ja mediaalisen patellofemoraalisäikeistön vahvistus). Uusia luksaatioita tuli leikkauksen jälkeenkin. 10 vuoden kuluttua operaatiosta todettiiin artroskopiassa toisen asteen rustovaurio patellan alapinnalla. Kaiken kaikkiaan seurannan aikana toimenpiteisiin (joko artroskopiaan ja/tai leikkaukseen) päädyttiin 12 henkilön kohdalla. Näistä kahdeksalla oli alun perin konservatiivinen hoito (42 %), kahdella operatiivinen hoito (11 %) ja kaksi henkilöä oli primaaristi tähystetty (25 %) (p = 0,103) (taulukko 1). Mikäli ensimmäinen luksaatio tapahtui alle 15-vuotiaana, oli uusintaluksaatioita enemmän kuin sitä vanhemmilla (35 % vs. 13 %, p = 0,2099). Myös veripolvella oli lievä korrelaatio uusiin patellaluksaatioihin. Sen sijaan henkilöillä, joilla oli poikkeava röntgenlöydös tai kliinisesti korostunut polvien valgusasen- Taulukko 1: Primaaristi konservatiivisesti hoidettujen, leikattujen ja tähystettyjen patellaluksaatiopotilaiden tiedot. Primaaristi konservatiivinen hoito / seuranta Primaaristi operatiivinen hoito Primaaristi artroskopia n=19 n=18 n=8 Mies / nainen 6 / 13 6 / 12 5 / 3 Keski-ikä / SD 12,8v. / 2,4v. 13,1v. / 1,3v. 12,5v. / 1,2v. 1. seuranta-aika 11,7v. 14,8v. 7,8v. 2. seuranta-aika 3,8v. 1,6v. 1,7v. Vasen / oikea / molemmat 5 / 10 / 4 8 / 6 / 4 2 / 5 / 1 Reponoitu 7 8 1 Hydrops 10 13 8 Veripolvi 7 9 5 Korostunut valgus 3 1 1 Rtg: irtokappale / epänormaali - / 3 5 / 4 4 / 2 Seurannan aikana päädytty toimenpiteeseen (artroskopia ja/tai operaatio) p=0,103 8 2 2 Uusintaluksaatio / -luksaatioita p=0,368 6 (32%) 4 (22%) 4 (50%) 1.käynnillä todettu rustovaurio patellan alapinnalla - - 1 Seurannan aikana todettu rustovaurio patellan alapinnalla 1-1 80 SOT 1 2009 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 32
to tai joiden polvilumpio meni spontaanisti itsestään paikoilleen, ei ollut enemmän uusintaluksaatioita kuin muilla tutkittavilla (taulukko 2). Pohdinta Polvilumpion luksaatio on yleisin akuutin polvikivun syy lapsilla. Tässä tutkimuksessa selvitettiin retrospektiivisesti yliopistollisen sairaalan lastenkirurgisen osaston potilasmateriaalia, joka on luonnollisesti valikoitunutta. Tutkimukseen valittiin satunnaisotannalla kohtalaisen suuri joukko polvivamman vuoksi hoidettuja lapsia, mutta valintakriteerit täyttäviä tapauksia tutkimukseen saatiin lopulta varsin niukasti. Jälkikäteen arvioiden tutkimuksen tilastollinen voima jäi vaatimattomaksi. Retrospektiivisessa tutkimuksessa tulosten luotettavuus riippuu siitä, kuinka tarkasti myöhemmät vaivat ovat tulleet kirjatuiksi sairauskertomusteksteihin. Lisäksi todellinen jälkivaivojen ja myöhäiskomplikaatioiden määrä on todennäköisesti suurempi kuin tutkimuksessa on tullut esille sillä tässä tutkimuksessa on arvioitu vain sairaalahoidossa olleita potilaita. On mahdollista, että vaivoja on ollut mutta niiden vuoksi ei ole käyty lääkärissä tai potilaat ovat käyneet terveyskeskuksessa vähäisimpien vaivojen tai oireilujen vuoksi. Jälkivaivojen luotettava selvittely vaatisi kyselytutkimuksen suorittamisen. Uusintaluksaatiot Eräissä tutkimuksissa on esitetty, että uusintaluksaatioita ennustavat epästabiilin patellan morfologia röntgenkuvissa, patellan spontaani reponoituminen ja pieni veren määrä luksoituneessa polvessa. Onkin ajateltu, että morfologialtaan epästabiili patella vaatii sijoiltaan mennäkseen ja spontaanisti reponoituakseen vähemmän energiaa ja näin myös polvinivelen sisäiset vauriot ja verenpurkaumat jäävät pienemmiksi. (10,11) Myös tämän tutkimuksen perusteella henkilöillä, joilla patellaluksaatioon ei liittynyt veripolvea, oli hieman enemmän uusintaluksaatioita (42 % vs. 19 %). Sen sijaan röntgenlöydöksellä ei ollut merkitystä uusintaluksaatioissa. Myöskään patellan Taulukko 2 Oireeton 1.käynnin jälkeen Uusintaluksaatio/ -luksaatioita n=31 n=14 Mies / nainen 13 / 18 4 / 10 Keski-ikä / SD 13,2v. / 1,8v. 12,1v. / 1,7v. Ikä luksaation sattuessa <15v. / 15v., p=0,210 24 / 7 13 / 1 1. seuranta-aika 11,9v. 13,1v. 2. seuranta-aika 2,0 v. 6,4v. Vasen / oikea / molemmat 13 / 16 / 2 2 / 5 / 7 Reponoitu p=0,511 12 4 Hydrops p=0,805 21 10 Veripolvi p=0,102 17 4 Korostunut valgus 4 1 p=0,569 Rtg: irtokappale / epänormaali p=0,534 6 / 6 2 / 3 Hoito primaaristi: Konservatiivinen 13 6 - seuranta 4 1 - ideaaliside 5 3 - kipsi 2 1 - ortoosi 2 1 Tähystys 4 4 Operatiivinen 14 4 - patelloplastia 8 2 - muu pehmytosa kiristys/vapautus 6 2 1.käynnillä todettu rustovaurio patellan alapinnalla Seurannan aikana todettu rustovaurio patellan alapinnalla 1 - - 2 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 32 1 2009 SOT 81
spontaanilla reponoitumisella ei todettu olevan selvää vaikutusta uusintaluksaatioita lisäävänä tekijänä. Reponoiduista polvilumpioista luksoitui uudelleen 25%, kun taas lumpion mennessä itsestään paikalleen luksaatiot uusiutuivat 34 %:lla ero ei ollut tilastollisesti merkittävä. Kiinisessä statuksessa todetulla korostuneella valgusasennolla ei myöskään näyttänyt olevan merkitystä uusintaluksaatioiden kannalta. Useissa tutkimuksissa on esitetty polvilumpion uusintaluksaatioiden olevan yleisempiä alle 15-vuotiailla kuin sitä vanhemmilla (1,8,12). Cashin ja Hughstonin tutkimuksessa alle 14-vuotialla uusintaluksaatioita tuli jopa 60 %:lle (6). Myös tämän tutkimuksen perusteella ikä näytti korreloivan uusintaluksaatioihin. Jos henkilö oli alle 15-vuotias ensimmäisen patellaluksaation aikana, niin 35 %:lla todettiin myös uusi luksaatio. Sen sijaan potilaan ollessa 15-vuotias tai vanhempi ensimmäisen luksaation aikana uusintaluksaatioita tuli 13 %:lle. Patellaluksaatioiden esiintymishuippu ajoittuukin juuri murrosiän kasvu-pyrähdyksen yhteyteen, jolloin nuoren koko kehossa tapahtuu suuria muutoksia. Myös urheilullinen aktiivisuus on yleensä korkeimmillaan tässä iässä. Näihin asioihin tulisi varmasti kiinnittää enemmän huomioita myös patellaluksaatioita koskevissa tutkimuksissa, tutkimusasetelmissa ja hoidon suunnittelussa. Hoito ja myöhäiskomplikaatiot Tutkimukset patellaluksaation hoitolinjoista ovat hyvin ristiriitaisia. Osa tutkijoista on sitä mieltä, että polvilumpion sijoiltaanmeno tulisi hoitaa aikaisessa vaiheessa operatiivisesti, kun taas osa hoitaisi vamman konservatiivisesti. Aikaista operatiivista hoitoa puoltavia tekijöitä ovat mm. patellaluksaatioon liittyvät nivelen sisäiset osteokondraaliset vauriot ja murtumat, mediaalisen patellofemoraalisen ligamentin (MPFL) ja vastus medialiksen palpoituva vamma tai vika sekä aktiivinen urheilutausta. Myös potilaille, joilla on toistuvia luksaatioita konservatiivisesta hoidosta huolimatta, tulisi harkita leikkausta. Standardihoitoa polvilumpion sijoiltaanmenolle ei ole kuitenkaan voitu määritellä. (13,14). Arnbjörsson tutkimusryhmineen (1992) totesi, että leikatut potilaat hyötyivät operaatiosta lyhyellä aikavälillä mutta pitkällä aikavälillä heillä oli enemmän ongelmia; he kärsivät enemmän uusintaluksaatioista (21 %) ja patellofemoraalisesta artroosista (75 %) ja kliinisesti oireileva polvi oli huonompi verrattuna konservatiivisesti hoidettuihin (keskimääräinen seuranta-aika 14 v) (15). Myös Nikku tutkimusryhmineen totesi, että pidemmällä aikavälillä aikaisella operatiivisella hoidolla ei saavutettu parempia tuloksia konservatiiviseen hoitoon verrattuna (16). Arnbjörnssonin ja hänen tutkimusryhmänsä (1992) esittivät myös uusiutuvien patellaluksaatioiden lisäävän patellan artroosia niin operoiduilla kuin konservatiivisesti hoidetuilla potilailla. Itse leikkauksen todettiin olevan itsenäinen patella-artroosia ennustava tekijä (15). Toisaalta eräissä toisssa tutkimuksessa on esitetty päinvastaisia tuloksia. Kaiken kaikkiaan patellaluksaatiopotilaiden pitkäaikaistulokset ovat olleet hyvin samasuuntaisia oli uusintaluksaatioita tai ei, eivätkä uusintaluksaatiot ole ennustaneet polvinivelen degenaraatiota (2,10). Tämän tutkimuksen perusteella uusintaluksaatioita primaaristi konservatiivisesti hoidetuista potilaista tuli 32 %:lle, primaaristi tähystetyistä 50 %:lle ja primaaristi operoiduista 22 %:lle. Ero ei ollut tilastollisesti merkittävä. Luvut ovat hyvinkin samansuuntaisia kuin kirjallisuudessa on aiemminkin esitetty (1,7,8,15). Neljä potilasta sai operaation jälkeisen haavainfektion. Yhteensä kolmella henkilöllä todettiin tässä tutkimuksessa rustovaurio patellan alapinnalla. Yhdellä rustovaurio oli todettu jo primaaritähystyksessä, kahdella muulla taustalla oli toistuvia luksaatioita ja toisella heistä myös leikkaus. Tutkimuksen perusteella ei voi tehdä johtopäätöksiä rustovaurion syistä. Yhteenvetona voidaan todeta, että uusintaluksaatiot (22 50 %) ja uudet toimenpiteet (11 42 %) ovat varsin yleisiä akuutin patellaluksaation jälkeen, hoidettiinpa vaivaa operatiivisesti tai konservatiivisesti. Huolimatta tästä pitkäaikaiset polvioireet tai patellan rustovauriot ovat varsin harvinaisia. Potilaan nuori ikä ja veripolven puuttuminen alkuvaiheessa saattavat ennakoida uusintaluksaatioita. Asian selvittämiseksi tarkemmin tarvitaan lisätutkimuksia, jotka perustuvat suurempaan aineistoon. Kirjallisuus 1. Buchner M, Baudendistel B, Sabo D, Schmitt H: Acute traumatic primary patellar dislocation: long-term results comparing conservative and surgical treatment. Clin J Sport Med. 2005;15(2):62-66. 2. Palmu S, Kallio PE, Donell ST, Helenius I, Nietosvaara Y: Acute patellar dislocation in children and adolescents: a randomized clinical trial. J Bone Joint Surg Am. 2008 Mar;90-A:463-470. 3. Sillanpää P: Traumatic patellar dislocation and clinical significance of medial patellofemoral ligament injury. Tampereen 82 SOT 1 2009 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 32
yliopisto 2009, väitöskirja. 4. Nikku R: Polvilumpion sijoiltaanmeno. Duodecim 2007;123:1089-1095. 5. Atkin DM, Fithian DC, Marangi KS, Stone ML, Dobson BE, Mendelshon C: Characteristics of patients with primary acute lateral patellar dislocation and their recovery within the first 6 months of injury. Am J Sports Med. 2000;28(4):472-479. 6. Cahs JD, Hughston JC: Treatment of acute patellar dislocation. Am J Sports Med. 1988;16(3):244-249. 7. Mäenpää H, Lehto MUK: Patellar dislocation. The long-term results of nonoperative management in 100 patients. Am J Sports Med. 1997;25(2):213-217. 8. Hawkins RJ, Bell RH, Anisette G: Acute patellar dislocations. The natural history. Am J Sports Med. 1986;14(2):117-120. 9. Harilainen A: Polvilumpion anatomia ja biomekaniikka sekä radiologia. Suom Ortop Traumatol 2001;24(5):97-99. 10. Mäenpää H, Huhtala H, Lehto MUK: Recurrence after patellar dislocation. Redislocation in 37/75 patients followed for 6-24years. Acta Orthop Scand. 1997;68(5):424-426. 11. Stanitski CL: Articular hypermobility and chondral injury in patients with acute patellar dislocation. Am J Sports Med 1995;23(2):146-150. 12. Larsen E, Lauridsen F: Conservative treatment of patellar dislocation. Influence of evident factors on the tendency to redislocation and the therapeutic result. Clin Orthop Relat Res. 1982;171:131-136. 13. Beasley LS, Vidal AF: Traumatic patellar dislocation in children and adolescents: treatment update and literature review. Current Opinion in Pediatrics. 2004;16(1):29-36. 14. Cofield RH, Bryan RS: Acute dislocation of the patella: results of conservative treatment. J Trauma. 1977;17(7):526-531. 15. Arnbjörnsson A, Egund N, Rydling O, Stockerup R, Ryd L: The natural history of recurrent dislocation of the patella. Longterm results of conservative and operative treatment. J Bone Joint Surg Br. 1992;74-B:140-142. 16. Nikku R, Nietosvaara Y, Aalto K, Kallio PE: Operative treatment of primary patellar dislocation does not improve medium-term outcome. A 7-year follow-up report and risk analysis of 127 randomized patients. Acta Orthop. 2005;76(5):699-704. Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 32 1 2009 SOT 83