Autoimmuunitaudit kliinikon näkökulma Heikki Julkunen 10.10.2014.
Yleistä autoimmuunitaudeista prevalenssi väestössä 5-8% 75% naisia ainakin 80 eri sairautta esiintyvyys vaihtelee maiden ja rotujen välillä kroonisia merkittävää morbiditeettia ja mortaliteettia lääkitys usein kallista (biologiset lääkkeet)
Autoimmuunitaudit ovat moninaisia yleinen tai harvinainen kohde-elinspesifinen tai systeeminen kaksi systeemistä tautia (erittäin harvinaista) kaksi kohde-elinspesifistä tautia useita kohde-elinspesifisiä tauteja (APECED) systeeminen tauti ja kohde-elinpesifinen tauti ensin systeeminen sitten kohde-elinspesifinen ja päinvastoin
Autoimmuunitauteja erikoisaloittain Endokrinologia DM I, autoimmuuni hypotyreoosi, subakuutti tyreoidiitti, Basedowin tauti, Addison, APECED, hypogonadismi Hematologia AIHA, ITP, neutropenia, fosfolipidivasta-ainesyndrooma Keuhkotaudit interstitiaalipneumoniat, primaari pulmonaalinen proteinoosi, vaskuliitteihin ja sidekudostauteihin liittyvät keuhkoilmentymät Kardiologia immuunivälitteidet kardiomyopatiat, subakuutti endokardiitti, postperikardiotomia- ja postinfarktisyndrooma, synnynnäinen totaaliblokki, reumakardiitti
Gastroenterologia PBC, KAH, sklerosoiva kolangiitti, krooniset koliitit, keliakia, anemia perniciosa, autoimmuunipankreatiitti Reumatologia Nivelreuma, spondyloartropatiat, SLE, primaarinen Sjögren, systeeminen skleroosi, CREST, MCTD, myosiitit, vaskuliitit, psoriartriitti, polymyalgia reumatica ja temporaaliarteriitti Nefrologia Goodpasture, glomerulonefriitit, anti-tbm nefriitti Neurologia MS, Myastenia, ALS, myelopatia, stiff-man syndrooma, narkolepsia, Meniere, Lambert-Eaton, Guillain-Barre, Cogan, polyneuropatiat
Ihotaudit pemfigus, pemfigoidi, dermatitis herpetiformis, psoriasis, alopecia, vitiligo Keuhkotaudit interstitielli fibroosi, sarkoidoosi, astma, riniitti Urologia, gynekologia intersitielli kystiitti, infertiliteetti, endometrioosi Silmät, korvat skleriitti, uveiitti, sympaattinen oftalmia, Cogan, autoimmuuni sisäkorvasairaus
Autoimmuunitaudin määrittely autovasta-aineita autoreaktiivisia lymfosyyttejä tulehdussolukertymiä kudoksissa B-soluvälitteiden tai T-soluvälitteinen vasta-aineet tai tai autoreaktiiviset lymfosyytit aiheuttavat taudin? passiivinen autoimmuunitaudin synty äidin IgG aiheuttaa sikiössä taudin lymfosyyttien patogeenisyys osoitettu eläinkokeissa
Autoimmuunitautien luokittelu käytännössä verenkierrossa autovasta-aineita suvussa samaa tautia muut autoimmuunitaudit samalla potilaalla kohdekudoksen lymfosyytti-, IgG- ja komplementti kertymät yhteys HLA antigeeneihin taudin lievittyminen immunosuppressiivisella lääkityksellä
Autoimmuunitaudin synty ulkoisen tekijän vaurioittamista soluista vapautuu autoantigeeneja antigeenejä esittelevät solut pilkkovat peptidejä ja esittelevät ne auttaja T-soluille T-solut saavat ulkoisia aktivaatiosignaaleja syntyy autoimmuunitila kromosomi 6 antigeenin esittelyä säätelevät HLA geenit (esim. keliakia DQ2 DQ8) HLA järjestelmän ulkopuolisten geenien merkitys vähäisempi ympäristön ja geenien vuorovaikutus
Autoimmuunitaudin synty on hidas prosessi Arbuckle, M. et al. N Engl J Med 2003;349:1526-1533
Autoimmuunitaudit ovat yleistyneet diagnostiikan kehittyminen tehokkaat hoidot absoluuttista lisääntymistä DM I, krooniset koliitit elinympäristön muuttuminen? voidaanko autoimmuunitauteja ehkäistä? EI parasta ehkäisyä on varhainen diagnostiikka ja hyvä hoito
Totunnaiset ja biologiset lääkkeet autoimmuunitaudeissa totunnaiset glukokortikoidit, immunosuppressiiviset lääkkeet, muut immunomoduloivat lääkkeet biologiset TNF estäjät, infliksimabi (Remicade), etanersepti (Enbrel), adalimumabi (Humira), sertolitsumabi (Cimzia), golimumabi (Simponi) IL-1 estäjä, anakinra (Kineret) IL-16 estäjä, tosilitsumabi (Roactemra) B-soluestäjä, rituksimabi (Mabthera), belimumabi (Benlysta) T-soluestäjä, abatasepti (Orencia) alfa-4 integriiniestäjä, natalitsumabi (Tysabri) interleukiini-12/23iggk-estäjä, ustekimumabi (Stelara)
Täsmälääkkeitä
Biologiset lääkkeet autoimmuunitaudeissa voidaan parhaimmillaan saavuttaa vaikean ja aktiivisen taudin remissio eivät paranna tautia, tehoavat vain osalle potilaista usein lyhytaikaisesti, mahdollisia vakavia haittavaikutuksia ovat erittäin kalliitta ja osoitus niiden kustannustehokkuudesta on puutteellista lääkehoidon kustannusten jatkuva kasvu vaikeuttaa uusien yhä kalliimpien lääkkeiden käyttöä biosimilaarit alentanevat lääkekustannuksia lähivuosina
Gastroenterologia Tauti Totunnainen hoito Biologinen lääkitys Colitis ulserosa Crohnin tauti 5-ASA, SASP, GK, AZA, MTX, Siklo, 6-MP, takrolimuusi 5-ASA, SASP, GK, metro/sipro, AZA, MTX, siklo, 6-MP, mykof, takrolimuusi Infliksimabi, adalimumabi, golimumabi Infliksimabi, adalimumabi
Gastroenterologia Ulseratiivinen koliitti n. 15000 potilasta valtaosa taudeista pysyy kurissa tavanomaisella lääkityksellä ja paksusuolen poisto on parantava hoito biologiset; vaikea ja aktiivinen tauti, johon glukokortikoidien ja immunomoduloivan lääkkeen yhdistelmä ei ole tehonnut tai aiheuttaa haittavaikutuksia (leikkaus ei tule kyseeseen) alle 5% potilaista Suomessa käyttää biologisia
Gastroenterologia Crohnin tauti n. 7500 potilasta totunnaiset lääkkeet eivät tehoa n. 20%:lla biologiset; vaikea ja aktiivinen tauti, johon glukokortikoidien ja immunomoduloivan lääkkeen yhdistelmä ei ole tehonnut tai aiheuttaa haittavaikutuksia (leikkaus ei tule kyseeseen) remissio voidaan saavuttaa n. 40%:lla potilaista 5-10 % potilaista Suomessa käyttää biologisia
Ihotaudit Tauti Perinteinen hoito Biologinen lääkitys Psoriasis Voiteet, aurinko, keratolyytit, valohoidot, GK, D-vit, ditranoli, terva, asitretiini, MTX, siklo, AZA Infliksimabi, etanersepti, adalimumabi, ustekinumabi
psoriasis sairastaa 2-3 % väestöstä 3-5%:lla tauti on vaikea Ihotaudit siklosporiini ja metotreksaatti ensisijaisia biologiset lääkkeet; vaikea tai keskivaikea psoriasis, jossa ei tyydyttävää vastetta totunnaisilla lääkkeillä tai ne eivät sovi TNF salpaajilla saavutetaan hyvä hoitovaste (PASI 75%) n. 70%:lla potilaista alle 2% potilaista käyttää biologisia
Neurologia Tauti Perinteinen hoito Biologinen lääkitys MS-tauti GK, glatirameeri, mitoksantroni, AZA, fingolimoni Beetainterferonit, natalitsumabi
multippeli skleroosi (MS-tauti) Suomessa n. 6000 potilasta Neurologia aktiivisen lääkehoidon piirissä n. 2000 aaltomainen tauti 85-90%, vaikea 10-15% aaltomaisen taudin hoito ensisijainen; glatirameeriasetaatti, beetainterferonit, kortikosteroidit toissijainen; natalitsumabin - aktiivinen ja aaltomainen, tiheästi toistuva tauti kolmannen linjan vaihtoehdot; atsatiopriini, mitoksantroni, fingolimodi 10-15% aktiivisen hoidon piirissä olevista potilaista saa biologista lääkehoitoa
Reumatologia Tauti Perinteinen hoito Biologinen lääkitys Nivelreuma Juveniili idiopaattinen artriitti MTX, SASP, HCQ, GK, LEF, kulta, siklo, AZA, podo, syklo Kuten nivelreuma Infliks, ETA, ADA, ANA, Rtx, Aba, Tosi, Serto, Goli ETA, ADA, ABA, Tosi Spondyloartropatiat SLE SASP, MTX, Siklo, LEF, AZA, Myko, GK HCQ, GK, AZA, MTX, Myko, Siklo, Syklo Infliksimabi, ETA, ADA, Goli Belimumabi
Lääkkeiden hinnat Lääke tai lääkeaineryhmä Hinta euroa/v normaalein annoksin Prednisoni 24 Atsatiopriini 217 Metotreksaatti 76 Mykofenolaatti 2448 Leflunomidi 541 Siklosporiini 4180 TNF estäjät 16 000 17 000 Rituksimabi 11 000-15 000 Tosilitsumabi 16 000 Abatasepti 18 000 Beetainferferonit 13643-16627 Natalitsumabi 25 000 Belimumabi 25 000
TOP 10 lääkkeet Suomessa 2011 Humira (B) 38 Me Remicade (B) 28 Me Enbrel (B) 27 Me Lantus (B) 27 Me Seretide 27 Me Ebixa 23 Ne Lyrica 22 Me Levemir (B) 21 Me Symbicort 21 Me Burana 21 Me
Access to biologic therapies Putrik et al, ARD 2013
Biologics in Scandinavia: /capita, 2006-07 (All indications excluding oncology) IMS sales per capita of biologicals 2006-2007 Euro / inhabitants used in biologicals 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 +14% +20% +20% +28% 0,0 Norway Sweden Finland Denmark year 2006 17,7 12,8 8,6 10,4 year 2007 20,3 15,3 10,3 13,3
/ capita used for self-injectable anti-tnfs in Finland in 2012
Ovatko biologiset lääkkeet kustannustehokkaita? Autommuunitaudit ovat kustannustehokkaita, jos niillä saavutetaan remissio tilanteessa, jossa tauti on jatkuvasti aktiivinen käytetyistä perinteisistä lääkkeistä huolimatta ja potilaan työ- ja toimintakyky ja elämänlaatu on alentunut aktiivisen taudin takia eivät ole kustannustehokkaita lievässä ja varhaisessa taudissa tai jos lääkkeiden käyttöä jatketaan vaatimattomasta tehosta huolimatta riskit suurimmat iäkkäillä monisairailla potilailla, joiden toimintakyky on alentunut
Voidaanko kasvavia lääkekustannuksia hillitä? rajoitetaan tai kielletään biologisten lääkkeiden käyttöä aloitetaan lääkitys hyvin tarkoin harkiten lopetetaan lääke pikimmiten, jos asetettua tavoitetta ei alussa saavuteta tai se myöhemmin menetetään (TNF vasta-aineet) harvennetaan annosvälejä, jos teho on hyvä jos tauti on remissiossa, lopetetaan lääkitys ja jatketaan perinteisillä lääkkeillä