Näin hoidan Kaihileikkaus ja silmätipat onko tippa vain tapa? Pertti Oskala ja Petteri Carlson Kaihileikkaus on yleisin silmäleikkaus. Sen tekninen suoritus on kehittynyt viime vuosikymmeninä huomattavasti. Ennen toimenpidettä ja sen jälkeen käytetään silmätippoja. Niiden tarkoitus on vähentää leikkausta komplisoivien infektioiden riskiä ja postoperatiivisen tulehduksen epäedullisia vaikutuksia leikkauksen lopputulokseen. Artikkelissa esitetään nykytietoja ja -käsityksiä yleisimmistä tähän tarkoitukseen käytetyistä lääkityksistä silmäkirurgin ja kliinisen mikrobiologin näkökulmista. Lopuksi kirurgikirjoittaja esittää oman lääkitysratkaisunsa. Kaihileikkaustekniikka on kehittynyt huimasti parin viime vuosikymmenen aikana, ja leikkaustulokset ovat nykyään erinomaisia. Dramaattisen toimenpiteen rinnalla paikallislääkitys saattaa vaikuttaa vähäpätöiseltä rituaalilta, mutta silläkin on osuutensa hyvään lopputulokseen. Paikallislääkityksellä ennen kaihileikkausta ja sen jälkeen pyritään vähentämään endoftalmiitin riskiä, leikkauksenjälkeisen tulehduksen aiheuttamia komplikaatioita ja toimenpiteen jälkeistä kipua Endoftalmiitin riski Endoftalmiitti on harvinainen tauti. Se komplisoi noin yhtä kaihileikkausta tuhannesta. Endoftalmiittia pyritään kuitenkin kaikin keinoin estämään, koska sen seuraukset ovat vakavat: sairastuneen silmän näkö huononee aina, ja usein silmä jopa sokeutuu. Endoftalmiitin aiheuttava bakteeri on lähes aina peräisin potilaan oman sidekalvon tai luomenreunan floorasta. Ilmeisesti jokaisessa kaihileikkauksessa pääsee bakteereja myös silmän etukammioon, mutta useimmiten ne eivät aiheuta ongelmia. Eläinkokeista on päätelty, että esimerkiksi yleisintä endoftalmiitin aiheuttajaa Staphylococcus epidermidis -bakteeria pitää päästä etukammioon tuhansittain, jotta ne aiheuttaisivat taudin (Liesegang 1997). Endoftalmiittia pyritään torjumaan monin keinoin, mutta suhteellisen vakuuttavaa näyttöä on vain yhdestä: povidonijodidin käyttö sidekalvon ja luomenreunojen preoperatiivisen puhdistuksen vähentää endoftalmiitin riskiä (Ciulla ym. 2002). Viitteellisempään näyttöön perustuvat mm. luomenreunat peittävä leikkausliina, atraumaattinen lyhytviiltoinen leikkaustekniikka ja toimenpiteen yhteydessä silmään tai sen viereen annetut antibiootit. Jotta bakteereja ei siirtyisi silmään tekomykiön mukana, on tuotettu mm. hepariinipintaisia tekomykiöitä ja asettimia, joita käytettäessä tekomykiö ei kosketa silmän ulkopintaa. Leikkauksen pitkittymistä ja komplisoitumista pyritään välttämään muutenkin mutta myös endoftalmiittiriskin pienentämiseksi. Yleisesti uskotaan ja toivotaan myös preoperatiivisen antibioottihoidon vähentävän endoftalmiitin vaaraa. Ainakin sen tiedetään asianmukaisesti käytettynä vähentävän bakteerien määrää sidekalvolla ja luomenreunoilla (Liesegang 1997, Kresloff ym. 1998). Huolimatta hatarasta näytöstä useimmat silmäkirurgit käyttävät useimpia näistä profylak- Duodecim 2002;118:1565 9 1565
sian muodoista. Joskushan endoftalmiitti kuitenkin iskee. Silloin on sekä potilaan psyyken että lääkärin oikeusturvan kannalta eduksi, että riskiä on edes yritetty minimoida. Tässä kirjoituksessa käsitellään vain preoperatiivista paikallista antibioottiprofylaksiaa. Erilaisten profylaktisten lääkitysten vaikutuksesta endoftalmiittiriskiin ei valitettavasti ole odotettavissakaan prospektiivisia satunnaistettuja tutkimuksia. On arvioitu, että tilastomatematiikan kannalta riittävän suuren ja riittävän vakioidun aineiston kokoaminen tuskin olisi käytännössä edes mahdollista. Jos se onnistuisikin, tutkimuksen tulos voisi olla vanhentunut jo painosta tullessaan, koska bakteerien resistenssitilanne muuttuu alati (Starr ja Lally 1995, Ciulla ym. 2002). Näyttöön perustuvaa»kovaa» tietoa ei ole. Lääkitysratkaisut perustuvat enemmänkin välillisiin päätelmiin, oppineisiin arvauksiin ja terveeseen järkeen. Antibiootin valinta Mikrobiologin näkökulmasta on olennaista, mitä bakteereja pyritään häätämään ja mille lääkkeille ne ovat herkkiä. Ihanteellisen profylaktisen antibiootin pitäisi tehota sekä yleisimpiin että harvinaisempiin mutta hankalimpiin endoftalmiitin aiheuttajiin. Valitettavasti minkään silmätippana käytettävän antibiootin kirjo ei kata kaikkia tärkeimpiäkään endoftalmiitin aiheuttajia. Bakteerien antibioottiresistenssi voi olla joko luonnollista tai hankinnaista. Viimeksi mainitun osalta tilanne muuttuu jatkuvasti. Esimerkiksi lähes kaikki bakteerit ovat luonnostaan herkkiä kloramfenikolille, mutta mm. Staphylococcus epidermidis ja enterokokit ovat kehittäneet resistenssiä tälle lääkkeelle. Stafylokokit ovat luonnostaan herkkiä ofloksasiinille, mutta Taulukko 1. Eräiden bakteerien herkkyyksiä yleisimmille profylaktisille antibiooteille. 0 = kannat luonnostaan resistenttejä, +/ = teho heikko tai epävarma, + = teho tyydyttävä, ++ = teho hyvä Bakteeri Kloram- Tobra- Fluorofenikoli mysiini kinolonit Staph. epidermidis + + + Staph. aureus ++ ++ ++ Streptococcus ++ 0 + Proteus ++ ++ ++ Pseudomonas 0 + + Propionibacterium ++ +/ + Enterococcus +/ 0 +/ etenkin sairaalakannat ovat jo kehittäneet sille resistenssiä. Taulukossa 1 esitetään arvioita endoftalmiitin kannalta olennaisista antibioottiherkkyyksistä HYKS:n piirin nykytilanteessa. Fluorokinolonit on käsitelty taulukossa yhtenä ryhmänä, koska erot niiden antibakteerisessa kirjossa ovat verrattain vähäisiä. Antibakteerisen kirjon lisäksi myös erot lääkkeiden vaikutustavassa, vaikutusnopeudessa sekä farmakokineettisissä ominaisuuksissa vaikuttavat niiden käyttökelpoisuuteen endoftalmiitin profylaksiassa. Näitä eroja vertaillaan taulukossa 2. Profylaktisen antibiootin tulisi olla mieluummin bakterisidinen kuin bakteriostaattinen (Kresloff ym. 1998). Profylaktisista antibiooteista fluorokinolonit vaikuttavat nopeimmin. Sidekalvoa kolonisoivien bakteerien tuhoamiseen tarvittava aika on tässä ryhmässä kymmeniä minuutteja, tobramysiiniä käytettäessä tähän kuluu tunteja ja kloramfenikolia käytettäessä vuorokausia. Tehokkaasti kudoksiin imeytyvien lääkkeiden pitoisuudet kyynelnesteessä säilyvät pitempään vaikuttavina kuin nopeasti kyynelteihin huuhtoutuvien imeytymättömien lääkkeiden. Esimerkiksi kaniinin kyynelnesteessä vaikuttava pitoisuus säilyi ofloksasiinitipan annon jälkeen 240 Taulukko 2. Yleisimpien profylaktisten antibioottien vertailua. Kloramfenikoli Tobramysiini Ofloksasiini/lomefloksasiini Norfloksasiini Imeytyvyys merkittävä huono hyvä huono Lääketyyppi bakteriostaatti bakterisidi bakterisidi bakterisidi Vaikutuksen alku hidas nopeahko nopea nopea Hinta (euroa brutto) 8,17 6,80 4,82/5,99 7,90 1566 P. Oskala ja P. Carlson
minuuttia ja tobramysiinitipan jälkeen kymmenen minuuttia (Richman ym. 1990). Parhaassa tapauksessa lääke imeytyy myös etukammioon. Käytännössä etukammionesteeseen syntyy merkittäviä pitoisuuksia vain käytettäessä parhaiten imeytyviä lääkkeitä ja hyvin tiheää antoa. Tavanomaisina annoksina kaikkien nykyisin käytössä olevien silmätippa-antibioottien pitoisuudet etukammionesteessä jäävät pienemmiksi kuin tärkeimpien endoftalmiitin aiheuttajien minimiestopitoisuudet (MIC). Kuurin kesto ja tiputuksen tiheys»kolmen kolmosen» lääkityksellä on pitkä perinne ja vankka suosio: Tippoja käytettään kolme kertaa vuorokaudessa kolme päivää ennen leikkausta ja kolme viikkoa sen jälkeen. Fluorokinolonien käytön yleistyessä myös kuurit ovat lyhentyneet. Puolentoista tunnin fluorokinolonikuurien vaikutusta sidekalvon normaaliflooraan on tutkittu paljon, ja nämä lääkitykset on todettu tehokkaiksi (Snyder-Perlmutter ym. 2000). Ofloksasiinin pitoisuus saadaan leikkauksen ajaksi bakterisidiselle tasolle myös etukammiossa ja sitä rajoittavissa kudoksissa antamalla sitä 15 minuutin välein kahden tunnin ajan (Beck ym. 1999). Lyhyen teholääkityksen ja pidempien kuurien vaikutusta sidekalvon bakteerifloraan ei ole verrattu toisiinsa. Valmistajien suosittelema antotaajuus infektioita hoidettaessa on yleensä tippa neljästi vuorokaudessa. Bakterisidinen lääkepitoisuus sidekalvolla pysyy näin tasaisempana kuin käyttämällä lääkettä kolmesti vuorokaudessa. Myöskään eri antotaajuuksien vaikutuksia sidekalvon normaalifloraan ei ole verrattu toisiinsa. Arkikokemuksen mukaan lääkkeen käyttö kolmesti vuorokaudessa on potilaille ja heidän omaisilleen käytännössä helpompi kuin käyttö neljästi vuorokaudessa. Tämä onkin vakiintunut yleiseksi käytännöksi profylaktisessa lääkityksessä. Endoftalmiitin estämiseksi antibioottitippoja ei tarvita enää leikkauksen jälkeen. Jos leikkaushaava on tiivis, silmään ei enää pääse lisää bakteereita, ja sinne päässeisiin tipat eivät tepsi. Antibioottitiputuksen pitkittäminen vain altistaa allergialle ja voi muuttaa sidekalvon normaaliflooran tasapainoa. Leikkauksenjälkeinen kipu ja tulehdus Ennen leikkausta ei hoideta infektiota vaan pyritään estämään sitä. Leikkauksen jälkeen sen sijaan hoidetaan tulehdusta. Postoperatiivinen inflammaatio voi parantua hoidottakin. Moni silmäkirurgi on nähnyt potilaita, jotka ovat unohtaneet koko tiputuksen ja toipuneet hyvällä onnella moitteettomasti. Vähemmän onnekkailla taas toipuminen on mutkistunut ja leikkauksen tulos huonontunut. Käytännössä merkittävin tulehdukseen liittyvistä komplikaatioista on kystinen makulaturvotus. Se paranee kyllä useimmiten itsestään mutta voi toisinaan huonontaa pysyvästi näöntarkkuutta leikatussa silmässä, josta olisi muuten tullut hyvä. Kipu on hyvin vähäistä lyhytviiltoisen kaihileikkauksen jälkeen. Muutaman päivän silmä voi vähän kivistellä ja aristaa valoa. Kortikosteroiditipat Tulehduksen hillitsemiseen on käytetty totunnaisesti kortikosteroiditippoja, ja tuloksiin on oltu tyytyväisiä. Haittavaikutuksia esiintyy harvoin. Taulukko 3. Kortikosteroidien ja tulehduskipulääkkeiden vertailua. Ominaisuus Kortikosteroidi NSAID Tulehduksen hillitseminen hyvä hyvä Kivun lieventäminen tyydyttävä hyvä Kystisen makulaturvotuksen esto/hoito edullinen vaikutus voimakas edullinen vaikutus Vaikutus satunnaiseen infektioon voi pahentaa ei vaikutusta Paikallinen ärsytys vähäinen kohtalainen Vaikutus silmänpaineeseen voi kohottaa ei vaikutusta Hinta edullisempi kalliimpi Kaihileikkaus ja silmätipat onko tippa vain tapa? 1567
Kortikosteroidihoito voi kuitenkin edistää satunnaisen infektion etenemistä ja peittää sen oireita. Toinen tämän kirjoittajista on nähnyt kahden potilaan sarveiskalvon samentuneen pysyvästi, koska herpeskeratiitti aktivoitui mutta pysyi vähäoireisena leikkauksenjälkeisen kortikosteroidilääkityksen aikana. Osuus kaikista kirjoittajan hoitamista silmistä on siis todella pieni, mutta potilaan näkevistä silmistä se oli kummassakin tapauksessa 50 %. Kortikosteroidit voivat pitempään käytettyinä kohottaa silmänpainetta ja teoriassa myös häiritä leikkaushaavan arpeutumista, mutta käytännössä nämä eivät ole ongelmia kaihipotilaille (taulukko 3). Tulehduskipulääkkeet (NSAID) postoperatiivisina tippoina NSAID-tippojen teho leikkauksenjälkeiseen kipuun on parempi kuin kortikosteroidien ja vaikutus tulehdukseen yhtä hyvä tai parempi (Simone ja Whitcare 2001). Ne vähentävät myös mustuaisen taipumusta supistua leikkauksen aikana. NSAID-tipat eivät heikennä silmän kykyä vastustaa infektioita eivätkä kohota silmänpainetta. Niiden suurin etu kortikoiditippoihin verrattuna on se, että ne estävät tehokkaammin leikkauksenjälkeistä kystistä makulaturvotusta. Yhdessä NSAID- ja kortikosteroiditipat hillitsevät tulehdusta ja estävät makulaturvotusta vielä tehokkaammin (Heier 2000). Ensimmäinen silmätippoina markkinoitu tulehduskipulääke oli indometasiini. Indometasiinitipat kirvelivät kovasti. Lääke ei saavuttanut suurta suosiota, ja sen poistuttua markkinoille jäivät ketorolaakki- ja diklofenaakkitipat. Niitä potilaat sietävät yleensä paremmin, vaikka nekin kirpaisevat kyllä sekä silmää että kukkaroa pahemmin kuin kortikoiditipat. Muita haittavaikutuksia Suomessa markkinoilla olevilla NSAID-tipoilla ei tiedetä olevan. Ketorolaakki- ja diklofenaakkitippojen on osoitettu olevan yhtä tehokkaita kaihileikkauksen jälkeisen tulehduksen hillitsemisessä (Flach ym. 1998). NSAID-tippojen ohjeannos tulehdusten hoidossa on tippa neljästi vuorokaudessa. Kaihileikkauksen aiheuttaman tulehduksen hoidossa ne on todettu tehokkaiksi sekä kolmasti että neljästi vuorokaudessa käytettyinä, mutta näitä annoksia ei ole verrattu toisiinsa (Roberts ja Brennan 1995, Flach ym. 1998). Mitä maksaa? Potilaan kannalta helpoin ja halvin ratkaisu on antibioottia ja kortikoidia sisältävä yhdistelmätippa, jota käytetään sekä ennen leikkausta että sen jälkeen. Yhdistelmätippojen hinnat vaihtelevat välillä 5,96 7,51 euroa. Yhdistelmävalmisteita käytettäessä lääkeainevalikoima on rajallinen ja hoidettava silmä joudutaan altistamaan monen viikon antibioottihoidolle, joka aiheuttaa silloin tällöin ainakin allergisia oireita. Toiseksi halvin, potilaalle vähän työläämpi vaihtoehto ovat antibiootti ja kortikoidi eri pulloista. Kahden pullon käsittelyn vaiva antaa mahdollisuuden valita antibiootti laajemmasta valikoimasta ja rajoittaa antibioottilääkityksen kesto järkeviin mittoihin. Maksettavaksi jää sairausvakuutuskorvauksen jälkeen 9,11 10,98 euroa. Kallein ratkaisu ovat antibiootti ja NSAID eri pulloista: tämä lääkitys maksaa yhteensä 12,88 14,67 euroa. Tällä hinnalla potilas saa paremman hoidon kipuun ja tulehdukseen sekä tehokkaamman suojan kystistä makulaturvotusta vastaan. Kaupan päälle vähenevät vielä satunnaisten infektioiden vaarat. Erot suhteessa kaihileikkauksen kokonaiskustannuksiin eivät ole merkittäviä. Oma valintani (Pertti Oskala) Lähes kaikki potilaani, joille teen tavanomaisen kaihileikkauksen (fakoemulsifikaatio ja tekomy- Taulukko 4. Kirurgikirjoittajan tipparutiini. Päivän ajan ennen leikkausta: kumpaankin silmään ofloksasiini x 3 ja ketorolaakki x 3 Kolmen päivän ajan leikkauksen jälkeen: leikattuun silmään ofloksasiini x 3 ja ketorolaakki x 3 Vähintään kolmen viikon ajan leikkauksen jälkeen: ketorolaakki x 3 leikattuun silmään, kunnes pullo on tyhjä 1568 P. Oskala ja P. Carlson
kiö), saavat taulukossa 4 esitetyn tippalääkityksen. Erikoistapauksissa tehostan joskus leikkausta edeltävää antibioottilääkitystä tai liitän jälkilääkitykseen kortikoiditipan. Endoftalmiittiprofylaksian kannalta riittäisi, että vain leikattavaa silmää lääkitään. Leikattava silmä tulee kuitenkin varmimmin lääkityksi, kun preoperatiivinen lääkitys määrätään kumpaankin silmään. Vastaavasta syystä potilaani aloittavat jo ennen leikkausta lääkityksen kummastakin silmätippapullosta. Muuten voisi joskus jäädä juuri antibioottipullo avaamatta. Fluorokinoloneja käytettäessä koko profylaksia voitaisiin toteuttaa leikkauspäivänä. Potilaani aloittavat kuitenkin lääkityksen jo leikkausta edeltävänä päivänä. Näin he saavat vähän harjoitusta ja kokemusta tiputuksesta. Jos tiputtamisessa ilmenee ongelmia, niihin voidaan puuttua leikkauspäivänä ja lisäksi»tippasulkeiset» leikkauspaikalla ovat yksinkertaisemmat. Leikattavaan silmään laitetaan kahdesti ofoloksasiinitippa juuri ennen leikkausta, mydriaattilääkityksen ohessa ja leikkauksen päätyttyä vielä kahdesti. Yleinen käytäntö Kaihipotilaiden lääkityskäytäntö on kirjava ja pysyneekin sellaisena. Kukin silmäkirurgi suunnittelee kaihileikkauksiaan edeltävän ja seuraavan lääkityksen omien näkemystensä ja kokemustensa mukaan, eikä kukaan voi kiistattomin asiaperustein väittää omaa linjaansa ainoaksi oikeaksi, ei edes parhaaksi. Eri vaihtoehdoista ja niiden perusteluista on kuitenkin syytä silloin tällöin keskustella. Muuten on vaarana, että käytännöksi muodostuu tehdä niin kuin ennenkin sillä perusteella, että niin on ennenkin tehty. Kirjallisuutta Beck R, van Keyserlinck J, Fischer U, Guthoff R, Drewelow B. Penetration of ciprofloxacin, norfloxacin and ofoxacin into the aqueous humor using different application modes. Graefes Archiv Clin Exp Ophtalmol 1999;2347(2):89 92. Ciulla TA, Starr MB, Masket S. Bacterial endophthalmitis prophylaxis for cataract surgery: an evidence-based update. Ophthalmology 2002;109(1):13 24. Flach A, Dolan B, Donahue M, Faktorowich E, Gonzalez G. Comparative effects of ketorolac 0,5% or diclofenac 0,1 % ophtalmic solutions on inflammation after cataract surgery. Ophtalmology 1998; 105:1775 9. Heier J. Improving patient outcomes. The importance of NSAIDs in cataract surgery. Ophthalmic Pract 2000;18(3):144 5. Kresloff M, Castellarin A, Zarbin M. Endophthalmitis. Surv Ophthalmol 1998;43:193 224. Liesegang T. Prophylactic antibiotics in cataract operations. Mayo Clin Proc 1997;72(2)149 59. Richman J, Zolezio H, Tang-Liu D. Comparison of ofloxacin, gentamicin and tobramycin concentrations in tears and in vitro MICs for 90 % of test organisms. Antimicrob Agents Chemother 1990;34 (8):1602 4. Roberts C, Brennan K. A comparison of topical diclofene with prednisolone for postcataract inflammation. Arch Ophthalmol 1995; 113:725 7. Simone J, Whitcare M. Effects of anti-inlammatory drugs following cataract extraction. Curr Opin Ophtalmol 2001;12:63 7. Snyder-Perlmutter L, Katz H, Melia M. Effect of topical ciprofloxacin and ofoloxacin on the reduction of bacterial flora on the human conjunctiva. J Cataract Refract Surg 2000;26:1620. Starr M, Lally J. Antimicrobial prophylaxis for ophtalmic surgery. Surv Ophthalmol 1995;39:485 501. PERTTI OSKALA, LL, silmäkirurgi Kymen Silmäkirurgia Oy Kauppalankatu 5 A 8 45100 Kouvola ja HYKS:n silmätautien klinikka PETTERI CARLSON, LT, dosentti, erikoislääkäri HYKS-laboratoriodiagnostiikka, bakteriologian osasto 1569