1 Pia Maria Jonsson Merja Mikkola Timo T. Seppälä 12.11.2014 Sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitus Tausta THL on viime vuosina useaan otteeseen käsitellyt sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitukseen ja järjestämiseen liittyviä kysymyksiä ja esittänyt ehdotuksia tulevaisuuden ratkaisuiksi. Vuonna 2010 laitos toteutti sosiaali- ja terveysministeriön toimeksiannosta laajan selvitystyön monikanavaisen rahoituksen eduista, haitoista ja kehittämistarpeista. Selvitystyön tulokset julkaistiin THLraportissa (4/2011) Sosiaali- ja terveydenhuollon monikanavaisen rahoituksen edut, haitat ja kehittämistarpeet. Laitos laati vuonna 2011Valtioneuvoston kanslian toimeksiannosta täsmennetyn ja konkreettisen ehdotuksen sosiaali- ja terveydenhuollon yksikanavaisen rahoituksen toteuttamiseksi. Ehdotus julkaistiin valtioneuvoston kanslian raportissa (19/2011 Ehdotukset sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksen kehittämiseksi sekä erillisessä THL:n raportissa (21/2012) Sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksen kehittäminen: Kohti yksikanavaista alueellista järjestäjä-rahoittajaa. Raporteissa THL ehdotti, että sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämis- ja rahoitusvastuu siirrettäisiin kunnilta 12-15 alueelliselle toimijalle (järjestäjä-rahoittajalle), joiden väestöpohja on vähintään 200 000 asukasta. Palvelujen järjestämiseen käytettävä julkinen rahoitus (valtio, kunnat, sairausvakuutus) ohjattaisiin kokonaisuudessaan alueelliselle toimijalle. Asiakkaan asemaa ja valinnanmahdollisuuksia vahvistettaisiin ja tuettaisiin toteuttamalla raha seuraa asiakasta periaate. Kansallisesti yhdenmukaisilla korvauksilla kannustettaisiin tuottajia kilpailemaan palvelujen laadulla hinnan asemesta. Tuottajia voitaisiin myös palkita hyvästä palvelusta ja hyvistä hoitotuloksista. Syksyllä 2013 laitos julkaisi raportin Jonottamatta hoitoon. Aloite perusterveydenhuollon vahvistamiseksi, jossa esitettiin yhteistyössä ulkopuolisen asiantuntijaryhmän kanssa muotoiltuja täydentäviä ehdotuksia perusterveydenhuollon tulevaisuuden ratkaisuiksi. Tavoitteena oli perusterveydenhuollon vahvistaminen hyödyntämällä ja suuntaamalla olemassa olevia terveydenhuollon voimavaroja nykyistä paremmin. Tavoitteen saavuttamiseksi ehdotettiin, että perusterveydenhuollon tuottajakuntaa laajennetaan ja monipuolistetaan ja palvelujen tuottajiksi hyväksytään yhdenmukaisin kriteerein julkisia, yksityisiä ja kolmannen sektorin tuottajia; potilaan valinnanvapaus valjastetaan muutoksen käyttövoimaksi kehittämällä ns. valinnanvapausjärjestelmiä; terveydenhuollon ammattilaisten työnjakoa ja yhteistyötä kehitetään niin, että ammattiryhmät työskentelevät oikeissa rooleissa; ja työterveyshuolto keskitetään perustehtäväänsä terveyden edistämiseen ja työperäisen sairastavuuden ehkäisyyn. Yleisellä tasolla parannusten katsottiin edellyttävän, että palveluilla on entistä vahvemmat järjestäjät, että kansallinen ohjaus ja seuranta toimivat ja että rahoitus on riittävä ja kannustava. STM julkaisi 18.8.2014 uusimman luonnoksen hallituksen esitykseksi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislaiksi. Tämän mukaan vastuun kaikkien sote-palvelujen järjestämisestä kantaisivat
2 tulevaisuudessa kuntayhtymäperiaatteella muodostettavat viisi sote-aluetta ja vastuun tuotannosta näiden alaiset ns. tuottamisvastuussa olevat kuntayhtymät. Sote-alueiden rahoituksesta vastaisivat kunnat ja valtio. Kuntien rahoitusosuudet pohjautuisivat tarvevakioituun kapitaatiomaksuun. Valtionosuudet maksettaisiin kuten aiemminkin kunnille, ja niissäkin sovellettaisiin tarvevakiointia. Näin valtionosuudet sote-rahoitukseen kiertäisivät kuntien kautta. THL on STM:n toimeksiannosta analysoinut lakiehdotusluonnoksen sisältöä ja julkaissut ennakkoarvion lain odotettavista vaikutuksista. Ennakkoarviossa esitetään mm. kannanotto vaihtoehtoisien ratkaisujen harkitsemiseksi sote-alueiden rahoituksen osalta. Järjestämislakiluonnos on paraikaa lausuntokierroksella, ja STM suunnittelee lain saattamista eduskunnan käsittelyyn tällä syysistuntokaudella. Samanaikaisesti STM:n alaisuudessa toimii aiemmin tänä vuonna asetettu sosiaali- ja terveydenhuollon monikanavarahoituksen purkua valmisteleva parlamentaarinen työryhmä, jonka ehdotusten tulee toimeksiannon mukaan valmistua helmikuun loppuun 2015 mennessä. Tässä muistiossa käsitellään THL:n näkemyksiä sote-rahoitusratkaisuksi järjestämislakiluonnoksen ja monikanavarahoitusta purkavan selvitystyön valossa. Uudistusten tavoitteet THL:n vuonna 2012 julkaiseman uudistusesityksen tavoitteiksi kirjattiin (i) tuottaa väestölle enemmän terveyttä ja hyvinvointia kohtuukustannuksin, (ii) turvata koko väestölle sosiaali- ja terveyspalvelujen riittävä saatavuus asuinpaikasta riippumatta, (iii) parantaa väestöryhmien ja alueiden välistä yhdenvertaisuutta palvelujen saatavuudessa sekä (iv) parantaa asiakkaan asemaa ja lisätä asiakkaan valinnanmahdollisuuksia. Lisäksi tavoitteena on (v) parantaa palvelujärjestelmän toimivuutta (saatavuutta, yhdenvertaisuutta, taloudellisuutta, tuottavuutta, kustannusvaikuttavuutta), (vi) kannustaa terveys- ja hyvinvointiongelmien ennaltaehkäisyyn ja peruspalvelujen kehittämiseen sekä (vii) tukea sosiaali- ja terveyspalvelujen yhteensovittamista. THL:n muotoilemien tavoitteiden voidaan katsoa olevan varsin samansuuntaiset järjestämislakiluonnokseen kirjattujen tavoitteiden kanssa. Erona voidaan mainita se, että laitos painottaa STM:ää enemmän asiakkaan aseman parantamista ja valinnanmahdollisuuksien lisäämistä. Perusterveydenhuollon osalta THL nosti nämä kysymykset esiin myös Jonottamatta hoitoon aloitteessa. Vaikka järjestämislakiluonnos sisältää pykälän asukkaiden ja kansalaisten kollektiivisista vaikutusmahdollisuuksista, se ohittaa asiakkaan valinnanvapauden ja siihen liittyvien kysymysten käsittelyn lähes täysin. Ajankohtaiseen keskusteluun ei enää niinkään nousse kysymys asiakkaan periaatteellisesta oikeudesta valita hoitopaikka tai tulevaisuudessa sosiaalipalveluita tuottava yksikkö kuin kysymys valinnanvapauden reaalisista toteuttamismahdollisuuksista. Oikeus hoitopaikan valintaan julkisessa terveydenhuollossa sisältyy jo nyt voimassa olevaan terveydenhuoltolakiin, minkä lisäksi EU:n potilasdirektiivi on laajentanut valinnanvapauden piiriin hoidon muissa EU-maissa. Valinnanvapaus edellyttää kuitenkin valinnanvaraa, mikä on riippuvainen tuottajakunnan laajuudesta ja välillisesti yksityisen ja kolmannen sektorin mahdollisuuksista toimia julkisesti rahoitetun järjestelmän piirissä. THL:llä ei ole aihetta muuttaa aiempia kirjauksiaan sosiaali- ja terveydenhuollon muutostavoitteista. Näihin kuuluu mm. asiakkaan aseman parantaminen ja valinnanmahdollisuuksien vahvistaminen.
3 THL:n alueellinen järjestäjä-rahoittaja ja järjestämislakiluonnoksen viisi sotealuetta THL katsoi vuoden 2012 raportissa 12-15 alueellisen järjestäjä-rahoittajatahon muodostuvan väestömääriltään ja toimintaedellytyksiltään riittävän suuriksi kantamaan julkisesti rahoitettujen sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisestä aiheutuvat taloudelliset ja toiminnalliset riskit. Ehdotuksen mukaan alueet vastaisivat sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisestä ja rahoittamisesta alueensa asukkaille, ml. lääke- ja matkakorvaukset. Ne tuottaisivat tarvittavat palvelut itse tai hankkisivat ne muilta julkisilta ja yksityisiltä palveluntuottajilta. Ne hyväksyisivät asiakkaan valinnanvapauden piiriin kuuluvat julkiset ja yksityiset palveluntuottajat sekä vastaisivat palvelujen yhteensovittamisesta. Jonottamatta hoitoon aloitteessa alleviivattiin tuottajakunnan laajentamista ja monipuolistamista sekä kaikille tuottajille yhteneväisiä hyväksymismenettelyjä, joista alueelliset järjestäjä-rahoittajat vastaisivat. THL ei ole missään vaiheessa ottanut kantaa sellaista ratkaisua vastaan, joka nykyisen lakiluonnoksen tapaan sisältää pienemmän lukumäärän väestöpohjaltaan THL:n aiempaa ehdotusta suurempia järjestäjä-rahoittajia. Tuolloista päätymistä 12-15 alueen ehdotukseen perusteltiin lähinnä sellaisella laaja-alaisella sosiaali- ja terveydenhuollon integraatioratkaisulla, joka ottaa huomioon myös kattavan erikoissairaanhoidon päivystysjärjestelyjen edellyttämän väestöpohjan. Ehdotusta voidaan myös pitää kompromissina niitä tahoja kohtaan, jotka kyseenalaistivat rahoitus- ja järjestämisvastuun keskittämisen ja olisivat mahdollisesti halunneet säilyttää ainakin osan vastuusta peruskunnilla tai varsin pienillä kuntayhtymillä. Sote-järjestämislakiluonnoksen ennakkoarviossa laitos suhtautuikin positiivisesti järjestämisvastuun kokonaisintegraatioon ja sen keskittämiseen viidelle sote-alueelle. Tämän ohella THL on esittänyt kantanaan, että tuottamisvastuussa olevia kuntayhtymiä ei saisi alueille syntyä enempää kuin korkeintaan 4-5. Taustalla on ajatus siitä, että laajan palvelutuotannon ja laajan osaamisen kuntayhtymillä on parhaat edellytykset korjata palvelutuotannon vinoumia ja tuottaa asiakkaiden näkökulmasta hyvin toimivia hoito- ja palvelukokonaisuuksia. THL pitäytyy jo ennakkoarvion yhteydessä esittämässään positiivisessa näkemyksessä viidestä sote-alueesta. Tuotantoalueita ei kuitenkaan saisi alueille syntyä enempää kuin korkeintaan 4-5. Sote-alueiden rahoitus THL:n vuoden 2012 ehdotuksen mukaan kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon nykyiset valtionosuudet ohjataan alueelliselle toimijalle palvelujen tarvetta kuvaavien kriteerien perusteella. Palvelujen tuotanto-oloista (harva asutus, ym.) johtuvat järjestämiskustannuksia lisäävät olosuhdetekijät otetaan huomioon erillisvaltionosuudella. Kunnat maksavat kiinteän asukaskohtaisen (euroa per asukas) korvauksen palvelujen järjestämisestä. Sairausvakuutuksen maksamia korvauksia vastaava rahamäärä (korvaukset yksityislääkärin palveluista, yksityisestä tutkimuksesta ja hoidosta, lääkkeistä, matkoista, jne.) ohjataan alueelliselle järjestäjä-rahoittajalle. Valtio voi tarvittaessa tukea ja jouduttaa kansallisten prioriteettien toteuttamista käyttötarkoitukseen sidotuilla valtionosuuksilla. Valtio voi palkita sote-alueita ja sote-alueet kuntia hyvistä tuloksista esimerkiksi terveyden ja hyvinvoinnin edistämisessä. Ehdotus on sovellettavissa tilanteeseen, jossa järjestäjä-rahoittajina toimivat järjestämislakiluonnoksen mukaiset viisi sote-aluetta. THL:n ehdotus eroaa kuitenkin merkittävästi järjestämislakiluonnoksessa ehdotetusta rahoitusjärjestelystä, jonka mukaan kunnat rahoittavat sote-alueita tarvevakioidun kapitaation pohjalta samanaikaisesti kuin valtio maksaa kunnille tarvevakioituja valtionosuuksia.
4 THL katsoo, että luonnoksessa ehdotettu valtion rahoitusosuuksien kierrättäminen kuntien kautta heikentää sote-alueiden taloudellista ohjausvoimaa tuottamisvastuussa oleviin tahoihin nähden. Menettelylle ei lakiehdotuksessa näy varsinaista tausta-argumenttia, vaan se pohjautuu suoraan nykyiseen lainsäädäntöön, jonka mukaan valtionosuudet maksetaan palvelujen järjestämisvastuussa oleville kunnille. Valtionosuuksien kierrätys lisää myös järjestelmän epäselvää roolijakoa; yksittäiset kunnat toimivat toisaalta sote-alueen kuntaomistajien roolissa, toisaalta sote-alueen alaisina ja ohjauksen kohteena olevina tuottajina. THL totesi jo ennakkoarviossaan, että jos sote-alueille halutaan taata riittävästi ohjausvoimaa palvelurakenteen ja tuotannon optimoimiseen alueellaan, rahoitusmenettelyn muuttamista tulisi tältä osin harkita. Jos valtion koko rahoitusosuus kohdennettaisiin tarvevakioituna suoraan sotealueille ja kuntien osuus rahoituksesta pohjautuisi yksinkertaiseen kapitaatioon, järjestelmän selkeys lisääntyisi, sen hallinto yksinkertaistuisi ja kuntien kustannusten ennustettavuus paranisi. Suuresta väestöpohjasta johtuen sote-alueidenkaan kustannuksissa ei todennäköisesti tulisi esiintymään vuodesta toiseen kuin marginaalista (tarvepohjaista) vaihtelua. Ennakkoarvioraportissa laitos julkaisi myös karkeat arviot sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisrahoituksesta sote-alueittain. Kokonaisrahoituksen kerääminen, allokointi ja seuranta sote-aluetasolla voitaisiin yhdistää luontevasti hallituksen rakennepoliittisen ohjelman esitykseen kansallisesta sote-kustannusten budjettikehysmenettelystä, jos kehysmenettelyyn liittyvät menorajoitteet kohdennetaan sote-aluetasolle. Valtion kontrollin lisäämisen vaihtoehto olisi koko sote-järjestelmän rakentaminen suorilla vaaleilla valitun sote-hallinnon varaan. Tällöin sote-alueilla tulisi olla myös itsenäinen verotusoikeus. Ottaen huomioon sote-järjestelmän laajat tehtävät ja merkittävän osuuden julkisista menoista tällainen ratkaisu voisi olla perusteltu. Sen läpivieminen kuitenkin edellyttäisi hyvin laajoja lainsäädäntömuutoksia tilanteessa, jossa sosiaali- ja terveydenhuollon rakenneongelmat pitäisi ratkaista mahdollisimman nopeasti. THL ehdottaa aiemmin esittämänsä alueellisen rahoitusratkaisun soveltamista syntyviin sote-alueisiin. Tämän mukaan palvelujen järjestämiseen käytettävä julkinen rahoitus (valtio, kunnat, sairausvakuutus) ohjataan kokonaisuudessaan sote-alueille. Valtion rahoitusosuus kohdennettaisiin suoraan sote-alueille tarvevakioituna ja kuntien rahoitusosuus yksinkertaiseen kapitaatioon pohjautuen. Tuottajille maksettavat korvaukset Vaikka monikanavarahoituksen purkamisen keskiössä on tällä hetkellä kysymys siitä, kuka ja millä periaattein rahoittaa sote-alueiden toiminnan, myös rahoituksen allokoinnin periaatteet sote-alueilta tuottamisvastuisille kunnille /kuntayhtymille ja tuotantoyksiköille vaikuttavat merkittävästi rahoitusjärjestelmän toimivuuteen ja palvelujärjestelmän kehitykseen esim. asiakkaan aseman ja kansalaisten yhdenvertaisuuden näkökulmasta. Sote-järjestämislakiluonnoksen sisällöstä tai perusteluista ei käy ilmi, millä perustein sote-alueiden rahoitus tuotantovastuisille kunnille ja/tai kuntayhtymille osoitettaisiin. Keskusteluissa kuntapäättäjien ja asiantuntijoiden kanssa on ilmennyt, että lakiluonnoksen kirjauksien jatkona syntyvät rahoitusratkaisut mielletään käytännössä varsin eri tavoin. Jotkut lähtevät siitä, että rahoitus päivänselvästi perustuu kapitaatioon, kun taas toiset suhtautuvat kysymykseen avoimemmin eri vaihtoehtoja harkiten. THL:n asiantuntijanäkemyksenä on esitetty optimaalisen korvausperiaatteen olevan riippuvainen syntyvien tuottamisvastuisten alueiden määrästä. Kapitaatiomaksu, mahdollisesti täydennettynä korvamerkityin kannustein, on luonteva vaihtoehto, jos tuottamisvastuisia alueita syntyy vähän ja ne ovat kooltaan suuria, jolloin ne myös käytännössä pystyvät vastaamaan integroidusta
5 palvelutuotannosta. Jos ehdotuksen pohjalta syntyy lukuisia kuntatuottajia sote-aluetta kohden, suoritepohjaiset korvaukset voivat olla selkeämpi tai ainakin aluksi helpommin hallittava vaihtoehto. Kapitaatio- ja suoritepohjaiset korvausmenettelyt eivät kuitenkaan ole toisiaan poissulkevia, vaan käytännössä voidaan miettiä eri tavoin painotettuja yhdistelmäkorvausmalleja. THL painottaa sitä, että eri tilanteisiin ja konteksteihin sopivien korvausperiaatteiden ja menettelyjen kehittäminen vaatii asiantuntemusta ja resursseja myös kansallisella tasolla STM:n ohjausyksikössä ja ministeriön alaisissa asiantuntijalaitoksissa. Työterveyshuollon osalta THL korosti Jonottamatta hoitoon aloitteessa työterveyshuollon perustehtävää, s.o. ehkäistä työperäistä sairastumista, tukea työkyvyn ylläpitämistä ja työhön paluuta sekä osallistua työyhteisöjen kehittämiseen. Työterveyshuollon perustehtävää tuli THL:n näkemyksen mukaan tukea muuttamalla työnantajille maksettavia korvauksia, korvausten kokonaismäärän pysyessä ennallaan. Samalla ennaltaehkäisevän toiminnan korvaustasoa (korvauskattoa ja prosenttia) voitaisiin nostaa tuntuvasti ja sairaanhoidon korvaustasoa laskea asteittain. Pienyritysten korvaustaso voisi olla selvästi muita korkeampi. THL pitäytyy aiemmassa kannassaan koskien työterveyshuollon korvausmenettelyjä. Raha seuraa asiakasta periaate Vuoden 2012 raportissa ja Jonottamatta hoitoon aloitteessa THL nosti esiin raha seuraa asiakasta periaatteen osana järjestämis- ja rahoitusvastuun uudistusta ja kansallisen valinnanvapauden jatkokehittämistä. Jonottamatta hoitoon aloitteen mukaan raha seuraa potilasta menettelyä olisi syytä kehittää osana perusterveydenhuollon vahvistamista, jotta palvelujen saatavuutta, laatua ja asiakaslähtöisyyttä voitaisiin parantaa. Olennainen osa tätä kehitystä olisi kunnallisen perusterveydenhuollon markkinoiden avaaminen myös yksityisille ja kolmannen sektorin tuottajille ml. työterveyshuollon tuottajat. Määritelmällisesti raha seuraa asiakasta -järjestelmässä asiakkaalla /potilaalla on oikeus valita palveluntuottaja useammasta eri vaihtoehdosta, ja rahoittaja-järjestäjän etukäteen määrittelemä korvaus valitusta palvelusta seuraa asiakasta hänen valitsemaansa tuotantoyksikköön. Periaatteen soveltamisessa olennaista on asiakkaan valinnanvapaus etukäteen määritellyissä rajoissa ja oikeus halutessaan vaihtaa tuottajaa. Näin tuotantoyksiköille pyritään luomaan kannusteet kilpailla palveluiden laadulla hinnan sijasta, ja asiakkaan aseman oletetaan vahvistuvan, kun hän saa aitoa päätösvaltaa eli hankintavaltaa palveluista. Periaate on siis kiinnostava tilanteessa, jossa tuottajakuntaa halutaan laajentaa ja monipuolistaa ja sote-alueille tai koko maahan kehittää laatukilpailuun pohjautuvia valinnanvapausjärjestelmiä. Raha seuraa asiakasta menettelyä voidaan periaatteessa soveltaa tuottamisvastuisten toimijoiden tasolla sen mukaan kuin sote-alueen järjestämispäätöksessä asia linjataan. Periaatteen soveltaminen edellyttää mm. valittavana olevien palvelukokonaisuuksien ( palvelupakettien ) ja niihin liittyvien korvauksien määrittelemistä. Laajamittainen valinnanvapauden edistäminen edellyttää jatkossa erityisen kansallisen valinnanvapauslainsäädännön kehittämistä. THL pysyttelee aiemmissa kannoissaan raha seuraa asiakasta /potilasta periaatteen suhteen ja on valmis kehittämään ja nostamaan esiin käytännön sovellutuksia ja ratkaisuja, kun niille on tarvetta.