Tuija Kumpulainen, Heidi Anttila, Pertti Mustajoki, Mikael Victorzon, Samuli I. Saarni, Antti Malmivaara ja Tuija S. Ikonen SAIRAALLOISEN LIHAVUUDEN LEIKKAUSHOITO Sairaalloisen lihavien leikkaushoidon järjestäminen Suomessa Lihavuusleikkausten määrä ja kysyntä kasvavat Suomessa muiden länsimaiden tapaan nopeasti. Tarjonta ja toimintamallit ovat alueittain erilaisia, eikä valtakunnallista linjausta järjestämistavasta ole toistaiseksi tehty. Leikkausten asema lihavuuden hoidossa tulisikin määrittää Suomessa nykyistä selvemmin ja samalla ottaa siihen kantaa hoitotakuun näkökulmasta, sillä näyttö vaikuttavuudesta on varsin hyvä. Leikkausten keskittämisestä riittävän suuriin osaamiskeskuksiin tulee keskustella valtakunnallisesti ja samalla turvata hoidon saatavuus eri puolilla Suomea. Hoitoprosessin eri vaiheita on syytä yhdenmukaistaa ja samalla varmistaa riittävä osaaminen eri tahoilla. Potilaiden seuranta ja jatkohoito tulee järjestää laaduk kaasti. Sairaalloisen lihavuuden (painoindeksi yli 40 kg/m 2 ) leikkaushoidosta kiinnostuneet kirurgit ovat pioneerityönä käynnistäneet nämä leikkaukset Suomessa. Vaikka leikkaavien sairaaloiden ja leikkausten määrät ovat lisääntyneet merkittävästi, toiminta hakee edelleen muotoaan, mistä kertovat mm. eri sairaaloiden toisistaan poikkeavat toimintamallit. Vaikka leikkausten kohderyhmä on potentiaalisesti valtava, se on kuitenkin vain pieni osa hoidon tarpeessa olevista lihavista potilaista, ja keskustelu leikkaushoidosta tuleekin suhteuttaa aina lihavuuden muuhun hoitoon ehkäisyä unohtamatta (Mustajoki ym. tässä numerossa). Samalla leikkaushoidon piiriin on ilmestynyt uusi iso potilasryhmä, jonka hoito kilpailee rajallisista voimavaroista muiden operatiivisia resursseja käyttävien potilasryhmien hoitotarpeen kanssa. Lihavuusleikkaukset hakevat paikkaansa myös hoitotakuulainsäädännössä ja eri tahoilla lihavuutta hoitavien käytännöissä. Lihavuusleikkaukset Suomessa 2008 Suomen sairaaloiden lihavuusleikkauksiin liittyviä vuoden 2008 toimintakäytäntöjä ja tulevaisuuden suunnitelmia selvitettiin Finohtan arviointihankkeen kyselytutkimuksella vuodenvaihteessa 2008 2009 (Kumpulainen ym. 2009). Kyselyssä oli sekä strukturoituja osia että mahdollisuus avoimiin vastauksiin. Kirurgiseen osuuteen saatiin vastaus kahdeksalta yhdeksästä julkisen sektorin ja toiselta kahdesta yksityisestä leikkauksia tekevästä sairaalasta. Konservatiivisen hoidon kyselyyn saatiin vastaus 17:ltä 20 sairaanhoitopiiristä. Lihavuusleikkauksia tehtiin kaikissa yliopistosairaaloissa, Satakunnan, Pohjois-Karjalan, Päijät-Hämeen ja Vaasan keskussairaaloissa sekä yksityisesti Oulun Diakonissalaitoksella ja Sairaala Pulssissa Turussa. Lisäksi Seinäjoen keskussairaalassa tehtiin muutamia pantaleikkauksia. Leikkauksia tehtiin noin 400, joista ohitusleikkauksien osuus oli 61 %, kavennusleikkausten 34 %, pantaleikkausten 2,5 % ja mahalaukun sisään asennettavia pallojen 2275 Duodecim 2009;125:2275 9
SAIRAALLOISEN LIHAVUUDEN LEIKKAUSHOITO Taulukko. Lihavuusleikkausten määrät yhdeksässä Suomen sairaalassa leikkaustyypeittäin vuonna 2008. Sairaala 2276 Ohitusleikkaus Kavennusleikkaus Pantaleikkaus Mahapallo 1 Leikkaustoimintaa aloittelevat A 2 0 0 0 2 B 6 0 0 0 6 Yhteensä Leikkaustoiminnan vakiinnuttaneet C 53 38 0 0 91 D 8 14 0 0 22 E n. 35 4 0 0 n. 39 F 50 3 0 0 53 G 11 5 0 0 16 H n. 80 n. 20 n. 10 5 10 115 120 I 0 51 0 0 51 Yhteensä 245 135 10 5 10 395 400 1 Mahalaukkuun suun kautta asennettava pehmeä, laajennettava pallo (BioEnterics intragastric balloon, BIB). 2,5 % (taulukko). Leikkausmenetelmät on kuvattu Mustajoen ym. kirjoituksessa tässä numerossa. Sairaaloiden välillä oli suuria eroja leikkaus tyyppien käytössä; esimerkiksi yksi sairaala teki vain kavennusleikkauksia. Vuotuinen leikkausmäärä oli toimintamallinsa vakiinnuttaneissa sairaaloissa 16 120 toimenpidettä vuodessa. Leikkausaiheet ja alueelliset prosessit. Leikkauksen aiheet ja vasta-aiheet olivat kaikissa sairaaloissa enimmäkseen Käypä hoito suosituksen mukaisia (Mustajoki ym. tässä numerossa). Avoimissa vastauksissa toivottiin suosituksen olevan yksityiskohtaisempi ja muun muassa ottavan selkeämmin kantaa psykiatristen potilaiden leikkaamiseen. Kaikissa kirurgisissa yksiköissä oli selkeä hoitopolku leikkaukseen hakeutumisesta ja sen jälkeisestä seurannasta. Myös lihavien potilaiden konservatiivisesta hoidosta oli tehty hoitopolku 11 sairaalassa. Muissa sairaaloissa sitä oltiin luomassa tai noudatettiin Käypä hoito suositusta. Monista sairaaloista todettiin, että lähetteitä tulee jatkuvasti enemmän kuin mihin hoitoresurssit riittävät. Hoitopoluissa oli paljon eroja sairaaloiden kesken. Leikkausta edeltävät tutkimukset ja konsultaatiot sekä seurantaohjelmat laboratoriokokeineen olivat hyvin erilaisia. Useimmissa yksiköissä oli sovitut kriteerit, joiden mukaan potilaat ohjattiin leikkaushoitoon joko perusterveydenhuollosta tai sisätautien erikoisalalta, mutta osassa leikkaukseen pääsi myös muiden reittien kautta. Kaikissa leikkaavissa yksiköissä oli käytössä leikkausta edeltävä vähäenergiainen ruokavalio, jonka keston vaihteluväli oli 2 6 viikkoa. Seurantakäyntien organisointi ja sisällöt vaihtelivat suuresti. Työaikaa yhtä leikkausta kohti arvioitiin tarvittavan kirurgeilta noin 1 2 tuntia ja anestesiologeilta 1 3 tuntia sekä leikkaussaliaikaa 3 4 tuntia. Leikkauksenjälkeinen hoitoaika vaihteli enemmän. Potilaat olivat tehostetussa seurannassa 2 24 tuntia ja vuodeosastolla 2 3 päivästä jopa viiteen päivään. Kuten yleensäkin hoitoajat lyhenevät kokemuksen karttuessa. Noin 100 leikatun potilaan jälkeen tehostetun seurannan tarve on lyhentynyt kuuteen tuntiin ja kotiuttaminen tapahtuu jo toisena leikkauksenjälkeisenä päivänä (Victorzon 2009). Hoitoon pääsy vuonna 2008 ja arvio seuraavien viiden vuoden tarpeesta. Jonossa olevien määräksi ilmoitettiin kyselyn ajankohtana 313 potilasta (vaihteluväli 4 100). Jonotusaika vaihteli alueittain huomattavasti (6 25 viikkoa) mutta jäi kaikkialla alle kuuden kuukauden. Jonotusaikaan sisältyi myös vähäenergiaisen ruokavalion jakso. Lihavuusleikkausten lisääntymistä sairaalatoiminnassa pidettiin vaikeasti ennustettavana osana gastrokirurgiaa. Yksiköiden arvioiden perusteella Suomessa tehdään leikkauksia ilman resurssirajoituksia vuonna 2013 yhteensä noin 2 000 eli viisi kertaa enemmän kuin nyt. Yksi kyselyyn vastanneista sairaaloista ilmoitti suunnittelevansa leikkaustoiminnan aloittamista. Koulutus ja laadunvalvonta sekä suhde lihavuuden hoitoon yleensä. Avoimissa vastauksissa pohdittiin lihavuusongelmaa yleisesti ja tuotiin esille tarve lihavuuden laajempaan ehkäisyyn ja hoitoon. Lihavuusleikkausten osalta kaivattiin kansallista rekisteriä pitkäaikaistulosten seuraamiseksi, hyväksytyn hoitomenetelmän asemaa hoitoonpääsyn turvaamiseksi ja eri tahojen kouluttamista. T. Kumpulainen ym.
Leikkausten esitutkimukset ja jälkiseuranta muualla Lihavuuskirurgiaa koskeva kirjallisuus painottuu vaikuttavuuden arviointiin, ja hoidon yleiseen organisointiin liittyviä raportteja on niukalti. Leikkauksen aiheet ja vasta-aiheet ovat länsimaissa hyvin samansuuntaisia (Mustajoki ym. tässä numerossa). Suomen käytännön tavoin potilaille tehdään leikkausta harkittaessa ja siihen valmistauduttaessa vaihtelevasti tutkimuksia, joiden vaikuttavuutta on arvioitu hyvin vähän ja jotka pohjautuvat usein vakiintuneisiin paikallisiin käytäntöihin. Leikkaushoidosta päättämiseen vaikuttavia tekijöitä on löydetty raporttien mukaan kliinisellä tutkimuksella, EKG:llä ja unipatjatutkimuksella. Sen sijaan sydämen kaikututkimus, spirometria ja verikaasuanalyysit ovat antaneet lisätietoa vain niiden potilaitten hoitoon, joiden osalta tiedettiin etukäteen sydän- tai keuhkosairauksista tai muutoksista lepo-ekg:ssä (Catheline ym. 2008). Monissa keskuksissa leikkausta edeltävään selvitykseen kuuluu psykologinen arviointi, jonka tarkoituksena on seuloa pois leikkaukseen psyykkisesti soveltumattomat potilaat. Arvioinnin sisällöstä ja siinä tehtävistä päätelmistä ei löydy tutkimusnäyttöä eikä yhteistä näkemystä (Bauchowitz ym. 2005, Fabricatore ym. 2006). Potilaille järjestetään monissa paikoissa ohjausta leikkauksenjälkeisistä elämäntapamuutoksista, mutta harva potilas muistaa kriittisiäkään asioita vuoden kuluttua ohjauksesta (Madan ja Tichansky 2005). Lihavuusleikkauksien riittävä vuotuinen määrä yksikössä parantaa tuloksia ja vähentää kustannuksia (Nguyen ym. 2004, Victorzon ym. tässä numerossa). Tulevaisuuden järjestelyt Suomessa YDINASIAT 88Vuonna 2008 Suomessa leikattiin 400 sairaalloisen lihavaa potilasta ja vuonna 2013 arvioidaan tehtävän noin 2 000 leikkausta. 88Leikkausten tarjonta ja toimintamallit ovat toistaiseksi alueittain erilaisia. 88Haasteina ovat leikkausten keskittäminen, kiireettömän hoidon kriteerien yhtenäistäminen ja pitkäaikaistulosten seurantarekisterin luominen. 8 8 Perusterveydenhuollon tulee kyetä seuraamaan leikattuja potilaita. Näyttö lihavuusleikkausten vaikuttavuudesta sairaalloisen lihavilla potilailla on varsin hyvä (Victorzon ym. 2009), ja on ilmeistä, että leikkausmäärät tulevat lisääntymään nopeasti myös Suomessa. Tähän liittyy keskeisesti lihavuusleikkausten mahdollinen liittäminen hoitotakuulainsäädännön piiriin, millä on merkittäviä suoria vaikutuksia resurssien käyttöön ja potilasvirtojen ohjaamiseen. Lähtökohtana saattaisi olla se, että potilaalle taataan pääsy lihavuuden hyvään hoitoon, jossa leikkaus on yksi sairaalloisen lihavilla kyseeseen tuleva vaihtoehto. Tällöin luotaisiin erikseen kriteerit hoitotakuulle konservatiiviseen ja kirurgiseen hoitoon. Hoitotakuun määritys tulee todennäköisesti heijastumaan myös lihavuusleikkauksien mahdollisiin kelakorvauksiin. Lihavuusleikkausten valtakunnallista järjestämistä olisi nyt hyvä mahdollisuus linjata, kun toiminta on Suomessa vielä vakiintumatonta. Jos pohjana pidetään lihavuuskirurgian maailmanjärjestön laatuvaatimusta 50 100 leikkauksesta vuodessa, Suomessa tällä hetkellä leikkaavista yhdeksästä sairaalasta sataan leikkaukseen yltää vain yksi ja 50 leikkaukseen neljä. Omien arvioidensa mukaan sataan leikkaukseen yltäisi tuolloin vuonna 2013 seitsemän sairaalaa. Toisaalta silloiseksi määräksi arvioitu 2 000 leikkausta tarkoittaisi 400:aa leikkausta vuodessa yliopistosairaalapiiriä kohden. Keskitettäessä leikkaukset sairaaloissa olisi riittävä määrä potilaita myös eri leikkaustyyppien tekemiseen. Leikkausmenetelmillä on eronsa, eikä yksi leikkaustyyppi sovi kaikille potilaille. Alueellisen järjestämisen pohjana voisi käyttää Suomen Kirurgiyhdistyksen esitystä 2277 Sairaalloisen lihavien leikkaushoidon järjestäminen Suomessa
SAIRAALLOISEN LIHAVUUDEN LEIKKAUSHOITO leikkaustoiminnan järjestämisestä Suomessa. Esityksessä suositellaan yhtä lihavuuskirurgista keskusta 500 000:ta asukasta kohden (Lepäntalo ym. 2007). Tällöin keskuksia olisi kymmenkunta ja leikkauksia noin 200 keskusta ja vuotta kohti. Nykyisen väestöjakauman pohjalta julkisella sektorilla HUS-alueella voisi olla useampi kuin nykyinen yksi keskus ja TYKS-alueelle riittäisi yksi keskus (nyt TYKS ja Satakunta), TAYS-alueelle kaksi (nyt TAYS, Päijät-Häme ja Vaasa), KYS-alueelle 1 2 (nyt KYS ja Pohjois-Karjala) ja OYS-alueelle yksi (nyt OYS). Hoitotulosten seuraamiseksi ja toiminnan arvioimiseksi olisi tärkeää saada aikaan kansallinen tai yhteispohjoismainen lihavuuden leikkaushoidon rekisteri. Alueelliset hoitoketjut ja prosessit Leikkausten järjestämisen hoitoketju liittyy kiinteästi lihavuuden hoidon yleiseen järjestämiseen, ja mm. Käypä hoito suositusta aikuisten lihavuudesta päivitetään parhaillaan. Leikkauksiin liittyvissä välittömissä prosesseissa tulisi esiintyä nykyistä vähemmän sairaalakohtaista vaihtelua, ja olisi pyrittävä käyttämään sellaisia menetelmiä ja tapoja, joiden hyödystä on olemassa näyttöä. Perusterveydenhuollon osaaminen on merkittävä asia, sillä leikkausmäärien lisääntyessä ja toiminnan muuttuessa rutiinimaiseksi potilaita ei pystytä nykyiseen tapaan pitämään pääosin erikoissairaanhoidon pitkässä seurannassa. Potilaan lähettäminen leikkaushoitoon sovittavien kriteerien mukaisesti on selkeämmin hallittavissa kuin seuranta leikkauksen jälkeen. Resurssinäkökulmasta arvioituna tämä ei välttämättä ole pelkästään lisäkuormitusta, koska moni potilas on jo ennen leikkausta palveluiden piirissä esimerkiksi tyypin 2 diabeteksen takia. Hyvissä olosuhteissa päästäänkin hoitamaan potilasta, jonka lihavuuteen liittyvät sairauden vähenevät ja helpottuvat. Lopuksi Sairaalloisen lihavien leikkaushoidon järjestäminen on mahdollista tehdä laadukkaaksi osaksi lihavuuden hoitoa Suomessa. Tämä edellyttää kykyä hyvään kansalliseen keskusteluun ja viisaaseen päätöksentekoon hoitoonpääsyn kriteereistä ja leikkauksien keskittämisestä sekä pitkäaikaistulosten kattavaa rekisteröintiä. TUIJA KUMPULAINEN, LL, johtava ylilääkäri Espoon terveysasematoiminta HEIDI ANTTILA, FT, fysioterapeutti, erikoistutkija Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, menetelmien arviointiyksikkö Finohta ja Tapaturmat ja toimintakyky -yksikkö PERTTI MUSTAJOKI, LKT, professori MIKAEL VICTORZON, LT, dosentti, ylilääkäri Vaasan keskussairaala SAMULI I. SAARNI, dosentti, LT, VTM, erikoislääkäri Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, mielenterveysongelmat ja päihdepalvelut ja menetelmien arviointiyksikkö Finohta ja HUS, psykiatrian toimiala ANTTI MALMIVAARA, dosentti ylilääkäri Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, terveys- ja hyvinvointitalouden yksikkö CHESS TUIJA S. IKONEN, dosentti, ylilääkäri Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, menetelmien arviointiyksikkö Finohta Summary Provision of surgical treatment for the morbidly obese in Finland The number of and demand for surgical treatments of morbid obesity are quickly increasing in Finland. The resources and action models differ regionally. The position of antiobesity surgery among antiobesity treatments should be defined more clearly than is now the case in Finland. Also a decision should be made how these operations are included in the patient s treatment guarantee. There should be a public discussion on how to centralise the operations into sufficiently large units of expertise and availability of the treatment in various parts of Finland must be guaranteed. Treatment chains should be standardized, at the same time ascertaining adequate expertise of various health care providers. 2278 T. Kumpulainen ym.
KIRJALLISUUTTA Catheline JM, Bihan H, Le Quang T, ym. Preoperative cardiac and pulmonary assessment in bariatric surgery. Obes Surg 2008;18:271 7. Bauchowitz AU, Gonder-Frederick LA, Olbrisch ME, ym. Psychosocial evaluation of bariatric surgery candidates: a survey of present practices. Psychosom Med 2005;67:825 32. Fabricatore AN, Crerand CE, Wadden TA, Sarwer DB, Krasucki JL. How do mental health professionals evaluate candidates for bariatric surgery? Survey results. Obes Surg 2006;16:567 73. Kumpulainen T, Anttila H, Mustajoki P, ym. Lihavuusleikkausten järjestäminen Suomessa. Kirjassa Ikonen TS, Anttila H, Gylling H, Isojärvi J, Koivukangas V, Kumpulainen T, Mustajoki P, Mäklin S, Saarni Samuli, Saarni Suoma, Sintonen H, Victorzon M, Malmivaara A, toim. Sairaalloisen lihavuuden leikkaushoito. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2009: s. 162 78. Lepäntalo M, Leppäniemi A, Raatikainen T, ym. Kirurgian työnjako parantaa hoitotuloksia: yleiset linjaukset ja päivystysjärjestelyt. Suom Lääkäril 2007;62:3209 13. Madan AK, Tichansky DS. Patients postoperatively forget aspects of preoperative patient education. Obes Surg 2005;15:1066 9. Nguyen NT, Paya M, Stevens CM, Mavandadi S, Zainabadi K, Wilson SE. The relationship between hospital volume and outcome in bariatric surgery at academic medical centers. Ann Surg 2004;240:586 94. Victorzon M, Mustajoki P, Koivukangas V, ym. Lihavuuden leikkaushoidon vaikuttavuus. Kirjassa Ikonen TS, Anttila H, Gylling H, Isojärvi J, Koivukangas V, Kumpulainen T, Mustajoki P, Mäklin S, Saarni Samuli, Saarni Suoma, Sintonen H, Victorzon M, Malmivaara A, toim. Sairaalloisen lihavuuden leikkaushoito. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2009: s. 56 86. Sidonnaisuudet TUIJA KUMPULAINEN: Ei sidonnaisuuksia HEIDI ANTTILA: Käypä hoito -johtoryhmän jäsen v. 2006 alkaen PERTTI MUSTAJOKI: On Kustannus Oy Duodecimin palkkalistoilla MIKAEL VICTORZON: Lihavuuden hoidon asiantuntijaryhmän (LHA) (Suomen Gastrokirurgit ry:n alajärjestö) puheenjohtaja, Suomen Gastrokirurgiyhdistys ry:n hallituksen jäsen. Osallistunut syksyllä 2008 ja syksyllä 2009 IFSO:n järjestämiin lihavuuskirurgian maailmankongresseihin Buenos Airesissa ja Pariisissa teollisuuden kustantamana. Pitänyt lihavuuskirurgiasta lukuisia luentoja, joista saanut toisinaan palkkion, ei kuitenkaan teollisuudelta. SAMULI I. SAARNI: Pitänyt toistuvia luentoja, toiminut asiantuntijana tai osallistunut kongressiin: Lundbeck, AstraZeneca, Jansen-Cilag, Pfizer, Servier, Sanofi-Aventis ANTTI MALMIVAARA: Ei sidonnaisuuksia TUIJA S. IKONEN: Suomen verisuonikirurgisen yhdistyksen puheenjohtaja, ei lihavuuskirurgiaan liittyviä sidonnaisuuksia.