Myrkytykset Tapio Kuitunen Alkoholimyrkytys on suomalainen erityisongelma. Valtaosa alkoholimyrkytyksistä on etanolin aiheuttamia, mutta viime vuosina korvikealkoholien, erityisesti metanolin osuus on lisääntynyt. Alkoholimyrkytyspotilaan diagnostiikassa on suljettava pois muut samanlaiset myrkytykset, aivoverenkiertohäiriöt, infektiot sekä pitkäaikaisen alkoholinkäytön aiheuttamat aineenvaihdunnan häiriöt. Hoidon tavoitteena on neste- ja elektrolyyttitasapainon sekä verenkierron häiriöiden korjaaminen. Äkilliseen hengityspysähdykseen on varauduttava. Vaikeissa myrkytyksissä alkoholien eliminaatiota voidaan nopeuttaa dialyysihoidolla. Vasta-ainehoidolla voidaan estää metanolin ja etyleeniglykolin muuttumista toksisemmiksi yhdisteiksi ja estää kudosvaurioita. Laajin kokemus vasta-ainehoidoista on etanolista. 4-metyylipyratsoli (fomepitsoli) estää myös metanolin ja etyleeniglykolin metaboolia, mutta näyttö sen kliinisestä asemasta näiden myrkytysten hoidossa on toistaiseksi puutteellinen. Alkoholi on yleisin kuolemaan johtavan myrkytyksen aiheuttaja Suomessa. Erilaisten alkoholien aiheuttamiin myrkytyksiin menehtyy maassamme vuosittain 400 450 ihmistä. Noin 90 % heistä kuolee etanolimyrkytykseen. Korvikealkoholeista erityisesti metanolin osuus on lisääntynyt viime vuosina (Vuori ym. 1999). Alkoholi on mukana noin kahdessa kolmasosassa myrkytyksistä, jotka on hoidettu sairaalassa. Alkoholimyrkytyksen aiheuttama kuolleisuus on Suomessa edelleen suuri verrattuna muihin maihin, ja alkoholimyrkytykseen menehtyvät ovat nykyisin useammin nuoria kuin aikaisemmin. Sillanaukeen ym. (1996) tutkimuksessa kaikkien alkoholimyrkytyksen vuoksi sairaalassa hoidettujen keski-ikä oli alhaisempi (noin 31 v) kuin muista alkoholin aiheuttamista syistä hoidetuilla (40 51 v). Alkoholimyrkytyspotilaiden joukossa oli lähes yhtä paljon naisia kuin miehiä. Valtaosa alkoholimyrkytyskuolemista tapahtuu terveydenhuollon yksiköiden ulkopuolella. Taulukkoon 1 on koottu kriteereitä, joilla alko- holimyrkytyspotilas on toimitettava sairaalaseurantaan mm. edelleen ilmenevien putkakuolemien ehkäisemiseksi. Etanoli Kinetiikka. Noin 80 90 % juodusta etanolista imeytyy alle tunnissa. Ruoan samanaikainen nauttiminen hidastaa imeytymistä. Etanolipitoisuus on huipussaan 15 150 minuutin kuluessa nautitun ravinnon määrän mukaan; tyhjään vatsaan juodun etanolin pitoisuus on suurimmillaan 15 20 minuutin kuluessa. Etanoli jakautuu kaikkialle elimistön vesitilaan. Se eliminoituu metaboloitumalla pääosin maksassa asetaldehydiksi ja edelleen etikkahapoksi. Eliminaatio tapahtuu vakionopeudella, esimerkiksi 70 kg:n painoisella miehellä nopeus on 7 8 g/h (nolla-asteen kinetiikka, Pelkonen tässä numerossa). Eliminaationopeuteen ei voi käytännössä ulkoisesti vaikuttaa. Munuaiset ja keuhkot erittävät etanolista muuttumattomana 5 10 % (Poisindex 2000). Duodecim 2000; 116: 1655 61 1655
Taulukko 1. Etanolimyrkytyspotilaan sairaalaseurannan aiheet. Suuri määrä etanolia juotu nopeasti Hypotermia Aspiraatio Vähäisetkin pään vamman merkit Potilaaseen ei saada kontaktia Epäily samanaikaisesta lääke- tai muusta myrkytyksestä (korvikealkoholit) Kuume Toksisuus. Koska myrkytyksen aiheuttava alkoholipitoisuus vaihtelee juomisnopeuden ja yksilöllisten tekijöiden mukaan, ei yksiselitteistä myrkytykseen johtavaa promillerajaa voida määrittää. Keskushermostoa lamaavat aineet ja hypotermia tehostavat etanolin vaikutuksia. Potilaan ikä ja sairaudet vaikuttavat etanolin toksisuuteen. Lapset ja vanhukset sietävät alkoholia huonommin kuin muut. Alkoholiin tottumattomilla nuorilla ja sairailla vanhuksilla tappava veren alkoholipitoisuus voi olla alle kolme promillea, kun taas suurkuluttaja tai alkoholisti saattaa kestää yli viiden promillen humalatiloja ilman tajunnan menetystä. Oikeuskemiallisesti todetuissa alkoholimyrkytyskuolemissa keskimääräinen veren alkoholipitoisuus on ollut noin 3.3 promillea (Vuori ym. 1999). Aikuisen tappava alkoholiannos on vaihtelee välillä 5 8 g/ kg, mikä vastaa esim. 750 1500 ml:aa väkevää (40 %) viinaa tai yli kahta litraa viiniä tunnin aikana nautittuna. Lapsen tappava etanoliannos on keskimäärin 3 g/kg (Poisindex 2000). Myrkytyksen kliininen kuva, diagnoosi ja hoito. Lievän tai kohtalaisen etanolimyrkytyksen (veren etanolipitoisuus < 3.0, 66 mmol/l) oireita ja löydöksiä ovat psyykkisen ja fyysisen suorituskyvyn heikkeneminen, humalatila, reaktiokyvyn, kivuntunnon ja kuulon huononeminen sekä tajunnantason asteittainen heikkeneminen. Vakavan myrkytyksen (veren etanolipitoisuus > 3.0 ) oireita ja löydöksiä ovat hypotensio, hypoglykemia, hengityslama, hengityksen katkonaisuus, hengityksenpysähdys, hypotermia ja aivopaineen nousun merkit. Kliinisessä tutkimuksessa pyritään tajuttomuuden muiden syiden ja akuuttihoitoa vaativien sairauksien toteamiseen tai pois sulkemiseen. Humalan Taulukko 2. Etanolimyrkytyksen erotusdiagnostiikka. Samanaikainen lääkeainemyrkytys on yleinen Humalatilaan näyttää liittyvän suurentunut aivoinfarktin ja subaraknoidaalivuodon vaara Subduraalihematooman ja märkäisen meningiitin esiintyvyys on alkoholisteilla lisääntynyt Pitkittyneeseen tai krooniseen alkoholinkäyttöön voi liittyä oireinen hypoglykemia kohtalainen maitohappoasidoosi tai ns. ei-diabeettinen ketoasidoosi (ph jopa < 7.1) elektrolyyttihäiriöitä, mm. hyponatremia (heikentynyt tajunta, aivosillan myeliinikato), hypofosfatemia (neurologiset oireet, rabdomyolyysi) ja hypomagnesemia (rytmihäiriöt ja neurologiset oireet) B 1 -vitamiinin puute (Wernicken enkefalopatia) sepsis maksakooma aste, psyykkinen tila, sydämen ja verenkiertoelinten tila, vatsan palpaatiolöydös, niskan jäykkyys, puolierot ja hengitysilman etanolipitoisuus kirjataan sairauskertomukseen. Koska etanolin käyttö lisää vammautumisriskiä eksponentiaalisesti (kaatuminen, pään vammat), etanolimyrkytyspotilas on tutkittava huolellisesti vammojen toteamiseksi. Peruslaboratoriotutkimukset ovat verenglukoosin, seerumin elektrolyyttien (natrium, kalium, kloridi), happo-emästase (Astrup) ja seerumin etanolipitoisuuden määritykset (seerumin etanolipitoisuus on noin 15 18 % suurempi kuin veren). Etanolimyrkytyksen erotusdiagnostiikassa huomioitavat seikat on lueteltu taulukossa 2. Mikäli etanolimyrkytystä voidaan perustellusti pitää tajuttomuuden ainoana syynä, tämä kirjataan sairauskertomukseen ja jatketaan alkuvaiheessa potilaan tajunnan, verenkierron ja hengityksen seurantaa. Hengityskonehoitoon on varauduttava, koska etanolimyrkytyspotilaan yleisin kuolinsyy, hengityspysähdys ilmenee varoittamatta. Potilas asetetaan kylkiasentoon aspiraatiovaaran vuoksi. Syvästi tajuton, kipuun reagoimaton potilas intuboidaan. Mahalaukku tyhjennetään, jos suuria etanolimääriä on juotu nopeasti tai jos epäillään samanaikaista lääkemyrkytystä. Imeytymisen estotoimenpiteillä ei liene merkitystä, jos alkoholimyrkytys on pitkän ajan kuluessa tapahtuneen juomisen seurausta (ks. Lapatto-Reiniluoto, tässä nume- 1656 T. Kuitunen
rossa). Rektaalilämpöä seurataan hypotermiavaaran vuoksi. Ellei potilaan tila ala korjaantua 3 4 tunnissa, ryhdytään tarkempiin tutkimuksiin neurologisten ja metabolisten syiden poissulkemiseksi. Potilaan nestehoidon yleisinfuusioneste on fysiologinen keittosuolaliuos tai 5 % glukoosiliuos, jota infusoidaan 100 150 ml/h. Jos potilaalla on hypokalemia tai nestehoito pitkittyy yli 6 tunnin, lisätään 30 mmol kaliumkloridikonsentraattia/1000 ml. Verenpaineen lasku voi olla merkki sydänlihaslamasta tai hypovolemiasta (ADH:n vaikutuksesta lisääntyneen vesidiureesin vuoksi). Hoidoksi sopivat 4 % albumiiniinfuusio ja dopamiini. Etanoli dialysoituu hyvin ja hemodialyysi on indisoitu, jos potilas on syvästi tajuton ja mukana on jokin seuraavista lisätekijöistä: S-ETOH yli 5.5, hypotermia, epätyydyttävä verenkiertovajeen hoitovaste, intoksikaatiossa mukana dialysoituvia lääkeaineita, potilaan tiedetään ennestään sairastavan vaikeaa maksasairautta tai kyseessä on lapsipotilas (Tiula ja Kuitunen 1997). Metanoli Toksisuus. Metanoli on helposti syttyvä ja haihtuva liuotin sekä puhdistus- ja denaturointiaine, jota käytetään mm. kaasutinspriissä, maaleissa, maalinpoistoaineissa, vernissassa, lakoissa ja peittausaineissa. Metanolimyrkytysten määrä alkoi kasvaa huomattavasti 1990-luvun puolivälissä, jolloin EU-normien mukaiset tuulilasinpesunesteet tulivat myös Suomen markkinoille. Mainitussa tuoteryhmässä käytetään jäätymisen estämiseksi myös etanolia ja isopropanolia. Metanolia on todettu olevan myös ns.»itäviinassa», jonka aiheuttamien myrkytysten osuutta on kuitenkin liioiteltu (Vuori ym. 1999). Metanolimyrkytyskuolemien määrä ohitti etyleeniglykolin aiheuttamien kuolemien määrän v. 1997, ja viime vuonna metanolimyrkytyksiin menehtyi kolmisenkymmentä potilasta (Vuori, julkaisematon havainto). Metanolin hengenvaarallinen annos on keskimäärin 30 60 ml, mutta yksilöllinen vaihtelu on suuri. 15 ml 40-prosenttista metanolia on johtanut kuolemaan, ja jo niinkin pieni määrä kuin 4 ml on aiheuttanut pysyvän sokeuden. Toksisuus johtuu metanolin aineenvaihduntatuotteista, joista erityisesti muurahaishappo aiheuttaa korjaantumattomia kudosvaurioita mm. verkkokalvoon ja metabolisen asidoosin, jonka vaikeusaste korreloi kuolleisuuteen. Metanolipitoisuuksilla yli 6 mmol/l (200 mg/l) esiintyy keskushermosto-oireita, pitoisuuksilla yli 30 mmol/l (1 000 mg/l) silmän verkkokalvovaurioita, ja pitoisuus yli 45 mmol/l (1 500 mg/l) on hoitamattomana tappava (Poisindex 2000). Kinetiikka. Metanoli imeytyy hyvin ruoansulatuskanavasta, ja sen pitoisuus on huipussaan 30 90 minuutissa. Vakava myrkytys voi syntyä myös hengitysteiden ja ihon kautta imeytyneestä metanolista. Metanoli jakautuu nopeasti elimistön vesitilaan. Kliinisen taudinkuvan kannalta tärkeitä jakautumiskohteita ovat silmän lasiaisneste ja näköhermo. Metanoli metaboloituu maksassa alkoholidehydrogenaasin avulla 90 95-prosenttisesti formaldehydiksi ja edelleen muurahaishapoksi. Metabolia on hidasta, vain noin 20 % etanolin metabolianopeudesta. Muuttumattomana munuaisten ja keuhkojen kautta poistuu 5 10 % metanoliannoksesta. Puoliintumisaika eliminaatiossa on 14 20 tuntia; vakavissa myrkytyksissä se on pidentynyt 24 30 tuntiin. Suurten metanoliannosten poistuminen elimistöstä voi siten kestää vuorokausia. Etanolin samanaikainen nauttiminen pidentää puoliintumisaikaa, koska etanoli sitoutuu alkoholidehydrogenaasiin 10 20 kertaa voimakkaammin kuin metanoli ja siten syrjäyttää metanolin (Poisindex 2000). Myrkytyksen kliininen kuva, diagnoosi ja hoito. Metanolimyrkytyksen oireet voivat alkaa jo 40 minuutissa, mutta viive voi olla kolmekin vuorokautta esimerkiksi samanaikaisesti nautitun etanolin vuoksi. Vaikean myrkytyksen tärkeimmät oireet ovat vahva metabolinen asidoosi ja sokeutuminen. Ensimmäisinä tunteina ilmaantuvat humalatila, pahoinvointi, oksentelu ja vatsakivut. Akuutti pankreatiitti on tavallinen. Latenssivaiheen (6 30 h) jälkeen kehittyvät metabolinen asidoosi, hyperventilaatio (Kussmaulin hengitys), näköhäiriöt, sokeus, kouristukset, syanoosi, tajuttomuus ja laajat, valojäykät pupillit. Subjektiivisia silmäoireita 1657
ovat näön samentuminen ja häikäistyminen, ja objektiivisesti voidaan todeta kaventuneet näkökentät, laajentuneet pupillat, verkkokalvon ödeema ja staasipapilla. Hengityspysähdys on yleisin kuolinsyy. Munuaisvauriota ei yleensä synny metanolimyrkytyksessä, ellei tilaan liity sokki. Latenssivaiheen jälkeen oireisella potilaalla todettu pieni metanolipitoisuus tai negatiivinen määritystulos ei sulje pois vakavaa metanolimyrkytystä, koska aine voi olla jo metaboloitunut toksisiksi aineenvaihduntatuotteiksi. Happoemästasapainon määritys on diagnostinen tutkimus: myrkytyksessä»anion gap» (Na+ + K+) - (Cl- + HCO3-) on suurentunut yli arvon 16 mmol/l. Suuretta laskettaessa käytetään aktuaalisen bikarbonaatin arvoa. Erotusdiagnostisesti tärkeitä metabolisen asidoosin syitä, joihin liittyy suurentunut»anion gap», ovat uremia, maitohappoasidoosi, ketoasidoosi sekä salisylaattija etyleeniglykolimyrkytykset. Myrkytyksen vaarallisuuden vuoksi on pyrittävä välittömään tehokkaaseen hoitoon. Epäiltäessä sekamyrkytystä maha tyhjennetään ja annetaan lääkehiiltä. Mahantyhjennyksestä on kuitenkin hyötyä ilmeisesti vain silloin, kun metanolin juomisesta on kulunut alle 1 2 tuntia. Asidoosin korjaus aloitetaan heti infusoimalla 7.5-prosenttista natriumbikarbonaattia (100 600 ml kahden tunnin aikana Astrup-arvojen mukaan). Metanolin metabolian estäminen aloitetaan heti diagnoosin varmistuttua, jos seerumin metanolipitoisuus ylittää arvon 6 mmol/l (200 mg/ l), potilaalla on keskushermosto-oireita tai selkeä asidoosi, tai jos nautittu metanoliannos on ollut yli 0.4 ml/kg. Totunnaisesti tähän tarkoitukseen on käytetty etanolia, joka kilpailee metanolin kanssa alkoholidehydrogenaasista. Suun kautta annetaan 20-prosenttista etanolia (200 ml puhdasta etanolia + 800 ml appelsiinimehua) 300 400 ml ensimmäisen tunnin aikana ja sen jälkeen 80 100 ml kahden tunnin välein. Tajuttomalle infusoidaan 5-prosenttista etanolia (50 ml puhdasta etanolia + 950 ml 5-prosenttista glukoosia) 1000-1500 ml ensimmäisenä tuntina ja sen jälkeen 150-200 ml/h. Veren etanolipitoisuuden tavoitteena on 1.0 (22 mmol/l). Pitkäaikaisella alkoholinkäyttäjällä etanolin palaminen on nopeutunut, joten voidaan tarvita suurempia etanoliannoksia tavoitepitoisuuden saavuttamiseksi. Perifeeriseen suoneen voidaan antaa enintään 10-prosenttista etanolia, vahvempia liuoksia varten tarvitaan keskuslaskimokatetri. Metanolimyrkytyksen oireet voivat alkaa jo 40 minuutissa, mutta viive voi olla kolmekin vuorokautta esimerkiksi samanaikaisesti nautitun etanolin vuoksi. 4-metyylipyratsoli eli fomepitsoli on tehokas alkoholidehydrogenaasin estäjä, jonka käytöstä etyleeniglykolin aiheuttamissa myrkytyksissä on julkaistu eniten tutkimustuloksia. Teoriassa se toimii myös metanolimyrkytyksissä käytännössä sen teho on osoitettu toistaiseksi vain yksittäistapauksissa (Hantson ym. 1999). Muurahaishapon metaboliaa voidaan estää kalsiumfolinaatilla, jonka annos on 50 mg laskimoon, lapsille 1 mg/kg laskimoon neljän tunnin välein (Albertson 1999). Hemodialyysi poistaa tehokkaasti sekä metanolia että sen haitallisia metaboliitteja ja korjaa myös asidoosia. Koska hemodialyysi poistaa myös etanolin, etanolin infuusionopeus kaksinkertaistetaan hemodialyysin aikana ja sen jälkeen annetaan uusi bolusannos etanolia. Hemodialyysi on aiheellinen, jos nautittu metanoliannos on yli 30 ml, veren metanolipitoisuus on yli 500 mg/l (16 mmol/l), ja potilaalla on selvä asidoosi, näköhäiriöitä, silmänpohjamuutoksia tai tajunnan ja psyykkisen tilan häiriöitä (Tiula ja Kuitunen 1997). 1658 T. Kuitunen
Etyleeniglykoli Toksisuus. Etyleeniglykoli on väritön, palamaton ja makeanmakuinen neste, jota käytetään pakkasnesteissä (usein yli 95 %:n pitoisuuksina), jäähdytysnesteissä, jäänpoistoaineissa, jarrunesteissä, kemian teollisuuden liuottimissa ja musteissa. Tappava annos on aikuisilla keskimäärin 100 150 ml, mutta jo 30 ml on aiheuttanut kuoleman. Tappava annos lapsilla on keskimäärin 1 1.5 ml/kg. Seerumista mitattavat pitoisuudet, jotka ylittävät arvon 200 mg/ml (3.2 mmol/l), ovat toksisia (Poisindex 2000). Kinetiikka. Etyleeniglykoli imeytyy nopeasti ruoansulatuskanavasta, ja pitoisuudet ovat suurimmillaan 1 4 tunnissa. Imeytyminen iholta ja silmien limakalvoilta on minimaalista. Hengitysteistä etyleeniglykoli imeytyy ainoastaan, jos sitä kuumennetaan voimakkaasti (100 C). Etyleeniglykolin jakautumistilavuus on 0.7 0.8 l/ kg. Kanta-aine tai sen metaboliitit eivät sitoudu plasman proteiineihin. Etyleeniglykoli metaboloituu maksassa nopeasti alkoholidehydrogenaasin vaikutuksesta toksisemmiksi happamiksi metaboliiteiksi, ensin glykoaldehydiksi, sen jälkeen glykolihapoksi ja edelleen glyoksyyli- ja oksaalihapoksi. Munuaisten kautta erittyy muuttumattomana alle 20 % annoksesta. Etyleeniglykolin puoliintumisajat eliminaatiossa ovat kolme tuntia ilman etanolihoitoa, 17 tuntia etanolihoidon aikana, 2.5 tuntia etanoli- ja hemodialyysihoidon aikana ja 11 15 tuntia metyylipyratsolihoidon aikana (Poisindex 2000). Etyleeniglykolimyrkytyksen kliininen kuva, diagnostiikka ja hoito. Jopa jo 30 minuutin kuluttua nauttimisesta ilmenevät etanolihumalaa muistuttavat keskushermosto-oireet voivat johtua metaboloitumattomasta etyleeniglykolista. Toksisten aineenvaihduntatuotteiden kertyminen elimistöön johtaa asidoosiin, muihin metabolisiin häiriöihin, munuaisvaurioon, hengitys- ja verenkiertoelimistön oireisiin sekä paheneviin keskushermosto-oireisiin. Glykoaldehydin pitoisuus on huipussaan 6 12 tunnin kuluttua, jolloin keskushermosto-oireet ovat vaikeimmillaan. Myrkytyksen kliinisessä kuvassa voidaan erottaa kolme vaihetta. Ensimmäisessä vaiheessa (30 min 2 h) hallitsevat keskushermosto-oireet, humalatila (alkoholin haju voi puuttua, glykolit eivät näy alkometrissa), ataksia, puheen puuroutuminen, oksentelu, hyperventilaatio, sekavuus, niskan jäykkyys, tajuttomuus ja kouristelu. Taudinkuva saattaa muistuttaa erehdyttävästi meningoenkefaliittia, sepsistä tai keuhkokuumetta. Asidoosi on usein vahva ja voi hoitamattomana johtaa kuolemaan. Hyperglykemia on melko tavallinen löydös, mutta merkittävää ketoosia ei todeta. Myrkytyksen toisessa vaiheessa (12 36 tuntia) ilmaantuvat hengitysvaikeudet, syanoosi ja sydämen vajaatoiminta, joka voi vaikeimmillaan edetä keuhkoödeemaan asti. Myrkytyskuolleisuus on suurin tässä vaiheessa. Kolmannessa vaiheessa 2 3 päivää nauttimisesta voi kehittyä munuaisten akuutti vajaatoiminta ja anuria, jotka johtuvat saostuneesta kalsiumoksalaatista ja osmolaalisuushäiriöistä (Jacobsen 1999). Munuaisvaurio (intratubulaarinen obstruktio ja interstitiaalinen nefriitti) on kuitenkin lähes aina korjautuva (Rasic ym. 1999). Myrkytystä epäiltäessä määritetään veren etyleeniglykolipitoisuus, happo-emästasapaino, seerumin kreatiniini, urea, elektrolyytit, ionisoitunut kalsium, maksaentsyymit, kreatiinifosfokinaasi sekä verenkuva ja veren glukoosipitoisuus. Etyleeniglykoli häviää nopeasti verestä, joten negatiivinen seerumilöydös ei sulje pois etyleeniglykolimyrkytystä.»anion gap» on suurentunut kuten metanolimyrkytyksessä. Lisäksi analysoidaan virtsanäyte kalsiumoksalaattikiteiden, proteinurian ja hematurian pois sulkemiseksi. Imeytymisen estämiseksi maha tyhjennetään huuhtelemalla. Toimenpiteen hyöty on suurin, jos se voidaan tehdä 1 2 tunnin kuluessa etyleeniglykolin nauttimisesta. Lääkehiilen teho on epävarma, mutta sitä on syytä antaa, jos epäillään sekamyrkytystä. Nestehoidolla ja tarvittaessa diureetteja käyttäen pyritään 150 200 ml:n tuntidiureesiin (Tiula ja Kuitunen 1997). Etyleeniglykolin metabolian estämiseksi on käytetty etanolia metanolimyrkytyksen hoitoperiaatteiden mukaisesti. Fomepitsoli estää myös etyleeniglykolin metaboliaa. Etanoliin verrattuna sen etuja ovat annon helppous sekä etanolin haittojen (keskushermosto-oireet, hypoglykemia) puuttuminen. Haittana voidaan pitää kal- 1659
lista hintaa. Etanolin etuja ovat pitkäaikaisesta kliinisestä käytöstä saatu näyttö ja halpa hinta (Barceloux ym. 1999). Brentin ym. (1999) julkaisemassa toistaiseksi suurimmassa 19 etyleeniglykolimyrkytyspotilaan aineistossa fomepitsolin kyllästysannos oli 15 mg/kg, minkä jälkeen hoitoa jatkettiin annoksella 10 mg/kg 12 tunnin välein 48 tuntiin asti. Tämän jälkeen annosta lisättiin jälleen määrään 15 mg/kg fomepitsolin oman metabolian lisääntymisen vuoksi. Hoitoa jatkettiin, kunnes etyleeniglykolin pitoisuus oli alle 200 mg/l (3.2 mmol/l). Tulokset osoittivat fomepitsolin estävän tehokkaasti happamien aineenvaihduntatuotteiden syntymistä. Mikäli potilaalla munuaisten toiminta ja happo-emästase ovat normaalit, hemodialyysihoitoa ei tarvittane (Borron ym. 1999, Brent ym. 1999). 4-metyylipyratsoli- ja etanolihoidon tehoja etyleeniglykoli- ja metanolimyrkytyksissä ei kuitenkaan ole verrattu toisiinsa kontrolloiduissa kliinisissä tutkimuksissa. Yhdysvaltalaisten toksikologian asiantuntijoiden ad hoc - komitean mukaan käytettävissä ei ole riittävää vertailevaa tutkimustietoa fomepitsolin ja etanolin käytöstä etyleeniglykolimyrkytyksen hoidossa. Jatkotutkimuksia tarvitaan myös hoidon kokonaiskustannusten selvittämiseksi (Barceloux ym. 1999). Etyleeniglykolin metabolian estäjät eivät vaikuta jo syntyneiden metaboliittien toksisuuteen, joten dialyysihoito on aloitettava, jos potilaalla on hoitoon tullessa merkittävä metabolinen asidoosi (ph < 7.1 7.2), keskushermostovaurioon sopivia oireita tai EEG-muutoksia, munuaisvaurio tai jos nautittu etyleeniglykolimäärä on ollut yli 100 ml tai seerumin etyleeniglykolipitoisuus ylittää arvon 5 10 mmol/l (300 600 mg/l). Etyleeniglykoli samoin kuin sen metaboliitit dialysoituvat hyvin, mutta tarvittava dialyysiaika saattaa olla 6 8 tuntia, joskus enemmänkin. Hemodialyysi poistaa myös 4-metyylipyratsolin, joten hoito täytyy tarvittaessa uusia hemodialyysin jälkeen (Tiula ja Kuitunen 1997). Tiamiini kiihdyttää glyoksylaatin muuttumista ei-toksisiksi aineenvaihduntatuotteiksi (Albertson 1999). Sen vakiintunut annos on 50 mg x 1 lihakseen kolmen vuorokauden ajan. Isopropanoli Isopropanolia on monissa tuulilasinpesunesteissä ja jäänestoliuoksissa. Sen aiheuttamaan myrkytykseen menehtyy Suomessa muutama henkilö vuosittain. Sen humalluttava vaikutus on voimakkaampi ja kestoltaan 2 4-kertainen etanoliin verrattuna. Pieni osa isopropanolista metaboloituu asetoniksi, mutta sillä ei ole haitallisia vaikutuksia. Potilas tutkitaan ja hoidetaan etanolimyrkytyksen periaatteiden mukaisesti (Rich ym. 1990). Alkoholimyrkytykseen liittyvän deliriumin hoito Etanolin käyttöön liittyvä delirium tremens (juoppohulluus) ilmenee muutaman päivän kuluessa yhtäjaksoisen alkoholinkäytön lopettamisen jälkeen. Tyypilliset ensioireet (levottomuus, ärtyneisyys, unihäiriöt, harhaisuus, ruokahaluttomuus) on hyvä tunnistaa, jotta vieroitusoireiden hoitoon osataan ryhtyä ajoissa (Seppä ym. 1996). Hoidon suunnittelussa on keskeistä potilaan somaattisen tilan tutkiminen ja mm. verenkierron häiriöiden, neste-elektrolyyttitasapainon sekä mahdollisen samanaikaisen infektion tai trauman hoito. Tiamiinia annetaan 50 100 mg lihakseen. Potilaan rauhoittamiseksi annetaan pitkävaikutteista bentsodiatsepiinia, esimerkiksi diatsepaamia 20 mg suun kautta joka toinen tunti. Samanaikaisesti aloitetaan antipsykoottinen lääkehoito, mieluiten pieniannosneuroleptilla, kuten haloperidolilla. Bentsodiatsepiinilääkitykseen yhdistettynä riittävä haloperidoliannos on yleensä 5 10 mg lihakseen tai 10 mg suun kautta. Annos voidaan tarvittaessa antaa uudelleen 2 3 tunnin välein, kunnes potilas rauhoittuu (Heinälä ym. 1995). Haloperidolista on muistettava sen QT-aikaa pidentävä vaikutus, joka rajoittaa vuorokausiannoksen 100 mg:aan. Herkkyys rytmihäiriöille lisääntyy erityisesti pitkäaikaiseen alkoholinkäyttöön liittyvien kaliumja magnesiumvajeen yhteydessä (Pohjola-Sintonen ja Metsäniitty 1997). 1660 T. Kuitunen
Kirjallisuutta Albertson TE. Plenty to fear from toxic alcohols. Crit Care Med 1999;27:2834 6. Barceloux DG, Krenzelok EP, Olson K, Watson W. American Academy of Clinical Toxicology Practice Guidelines on the Treatment of Ethylene Glycol Poisoning. Ad Hoc Committee. J Toxicol Clin Toxicol 1999;37:537 60. Brent J, McMartin K, Phillips S, ym. Fomepizole for the treatment of ethylene glycol poisoning. N Engl J Med 1999;340:832 8. Borron SW, Mégarbane B, Baud FJ. Fomepizole in treatment of uncomplicated ethylene glycol poisoning. Lancet 1999;354:831. Hantson P. Wallemacq P, Brau M, Vanbinst R, Haufroid V, Mahieu P. Two cases of acute methanol poisoning partially treated by oral 4-methylpyrazole. Int Care Med 1999;25:528 31. Heinälä P, Sinclair D, Kiianmaa K, Sillanaukee P. Mikä lääkkeeksi juomiskierteeseen? Duodecim 1995;111:761 8. Jacobsen D. New treatment for ethylene glycol poisoning. Editorial. N Engl J Med 1999;340:879 81. Pohjola-Sintonen S, Metsäniitty J. Alkoholideliriumin hoito voi aiheuttaa sydänperäisen äkkikuoleman. Duodecim 1997;113:1286 7. Poisindex 2000: Ethanol, methanol and ethyleneglycol. Rasic S, Midhat C, Slavko G, Momir M. Acute renal insufficiency after poisoning with ethylene glycol Nephron 1999;81:119 20. Rich J, Scheife RT, Katz N, Caplan RP. Isopropyl alcohol intoxication. Arch Neurol 1990;47:322 4. Seppä K, Heinälä P, Sillanaukee P. Alkoholin käyttöön liittyvät mielenterveydenhäiriöt. Duodecim 1996;112:1941 5. Sillanaukee P, Eriksson P, Seppä K, Kiianmaa K. Humala ja sen haitat. Duodecim 1996;112:1909 17 Tiula E, Kuitunen T. Alkoholi- ja etyleeniglykolimyrkytykset. Kirjassa: Luomanmäki K, Elonen E, Vuoristo M, toim. Meilahden akuuttihoito-opas. Vammala: Kustannus Oy Duodecim, 1997, s. 252 5. Vuori E, Ojanperä I, Ojansivu R-L, Nieminen R. Lääke, myrkky, huume vai taasko viina? Duodecim 1999;115:1531 5. TAPIO KUITUNEN, LT, erikoislääkäri, sisätautien ylilääkäri tapio.kuitunen@porvoo.ushp.fi Porvoon sairaala Sairaalatie 1 06200 Porvoo 1661