Vesitalouden karikoita

Timo Sane KATSAUS Vesitalouden karikoita Vesitasapainon häiriöt ilmenevät hyponatremiana, polyuriana tai hypernatremiana. Hyponatremian selvittelyssä diagnostiikkakaavio on osoittautunut hyödylliseksi ja hoidossa puolestaan on keskeistä arvioida hyponatremian korjauksen kiireellisyys. Asianmukainen ohjeistus ja tarkka valvonta turvaavat akuutin hyponatremian onnistuneen hoidon. Hoitotavasta riippumatta voimakas diureesi ennakoi hyponatremian liian nopeata korjaantumista. Äkillisen aivosairauden tai neurokirurgisen toimenpiteen yhteydessä ilmenevän hyponatremian tärkein mekanismi on plasman natriumpitoisuuden laimentuminen. Lisääntyneeseen virtsaamisen tarpeeseen on monta syytä. Polyuriasta on kyse, jos vuorokausivirtsan määrä on suurentunut. Kun diabetes ja muut polyurian tavalliset syyt on suljettu pois, aamuvirtsan osmolaliteetti kuvastaa munuaisten kykyä väkevöidä virtsaa. Jatkotutkimuksena vesipaastokoe auttaa polyurian syiden erotusdiagnostiikassa. Liian hätäiset päätelmät ja hoitoratkaisut voivat viedä karikkoon. Vesihormonin puutteen korvaushoidossa plasman normaali natriumpitoisuus kuvastaa oikein mitoitettua vesihormonin annostelua ja on hoidon tärkein seurantatutkimus. kuvastaa, säätelee ensisijaisesti juomisen ja virtsanerityksen suhde. Solunulkoisen nesteen tilavuus puolestaan on seu rausta natriumin saannin ja erityksen välisestä tasapainosta. Vettä saadaan nautituista nesteistä, sitä vapautuu ruoasta ja muodostuu hiilihydraattien aineenvaihdunnan lopputuotteena. Vesi kulkee vapaasti solukalvojen läpi, ja sen jakaumaa solujen sisäisen ja ulkopuolisen nestetilan välillä säätelee osmoottinen tasapaino. Vettä poistuu elimistöstä ihon kautta sekä hengitysteistä haihtumalla, hikenä, virtsana ja ulosteen mukana. Kunakin hetkenä virtsan eritys sopeutuu ulkoisiin oloihin, fyysiseen kuormitukseen ja veden tarjontaan (1). Vesitasapainon häiriöt Vesitasapaino järkkyy, jos juominen ylittää munuaisten kyvyn erittää vettä tai jos veden menetys on suurempaa kuin sen saanti. KU- VASSA 1 on kaavamaisesti esitetty vesitalouden häiriöiden neljä ulottuvuutta, jotka kliinisesti voivat ilmetä plasman natriumpitoisuuden pienentymisenä tai suurentumisena tai runsaana virtsan erityksenä. Tässä katsauksessa keskityn vain muutamiin vesitalouden diagnostiikan ja hoidon karikoihin. Veden aineenvaihdunnan tarkka säätely on elämän keskeisiä edellytyksiä. Ihmiselle on evoluution aikana kehittynyt monimutkainen, toimintaperiaatteeltaan epätaloudellisen tuntuinen ja häiriöille altis munuaisten suodatus- ja reabsorptiojärjestelmä. Nefronin eri osissa vettä ja natriumia absorboidaan joko yhdessä tai erikseen. Pelkistettynä solunulkoisen nesteen osmolaliteettia, jota plasman natriumpitoisuus Hyponatremian syy selviää diagnostiikkakaavion avulla Plasman natriumpitoisuus ei suoraan kuvasta elimistön absoluuttista natriumin määrää vaan ainoastaan elimistön kokonaisnatriumin ja vesimäärän välistä keskinäistä suhdetta solunulkoisessa nesteessä. Siksi plasman pientä natriumpitoisuutta ei pidä tulkita osoitukseksi natriumin puutteesta eikä sitä tule korjata yk- 1145 Duodecim 2015;131:1145 52

KATSAUS Veden saanti lisääntynyt tai normaalia Veden saanti niukkaa Vesitasapainon häiriöt Veden poistuma runsasta Runsasvirtsaisuus Kuivuma hypernatremia Veden poistuma niukkaa Veden kertymä hyponatremia Sopeutuminen kuumaan KUVA 1. Vasemmalla ylhäällä veden tarjonta on runsasta. Runsas tarjonta suurentaa fysiologisesti virtsamäärää, ja erittynyt virtsa on hyvin laimeata. Oikealla ylhäällä vapaan veden poistumaa estää jokin tekijä (esim. kortisolin puute tai lääke), jolloin nautittu vesi kertyy elimistöön ja laimentaa plasman natriumpitoisuutta. Oikealla alhaalla veden saanti on niukkaa, jolloin munuaiset väkevöivät virtsaa maksimaalisesti ja virtsan määrä fysiologisesti pienenee. Näin tapahtuu kesähelteellä, jos juodaan vähän. Vasemmalla alhaalla veden tarjonta on joko pitkäaikaisesti liian niukkaa sen menetykseen nähden (esim. kuumeileva vanhus) tai munuaiset eivät kykene antidiureettisen hormonin tai sen vaikutuksen puutteen vuoksi väkevöimään virtsaa normaalisti. 1146 sioikoisesti suolaa antamalla. Hyponatremian erotusdiagnostiikkaan on vuosikymmenien aikana luotu useita diagnostiikkakaavioita (2, 3, 4, 5. 6). Tärkeimmät hyponatremian syyt ovat lääkkeet tai alkoholinkäyttö, tai se liittyy sydämen, munuaisten ja maksan vajaatoimintaan tai muuhun sairauteen. Hyponatremia voi myös olla vihje kortisolin puutteesta (3). Joitakin vuosia sitten Saksassa Würzburgin yliopistosairaalassa testattiin hyponatremian diagnostiikkakaavion toimivuutta sairaalan ensiapupoliklinikassa (7). Aineistona oli 121 perättäistä hyponatreemista potilasta, joista puolella plasman natriumpitoisuus oli alle 125 mmol/l ja 12 %:lla alle 115 mmol/l. Ensiapupoliklinikan nuoret lääkärit luokittelivat 24 tunnin kuluessa diagnostiikkakaavion avulla potilaiden hyponatremian kuuteen etio logiseen ryhmään (polydipsia, natriumin ylimäärä, natriumin puute, epätarkoituksenmukainen antidiureettisen hormonin (ADH) eritys, diureetin aiheuttama hyponatremia ja lisämunuaiskuoren vajaatoiminta). Sairaalan teho-osaston seniorilääkäri teki vastaavan luokittelun samoille potilaille oman kokemuksensa perusteella. Nuoret lääkärit ja seniorilääkäri tekivät myös ehdotuksen potilaiden hyponatremian hoidoksi. Ratkaisujen oikeellisuus arvioitiin jälkikäteen potilaiden tutkimus- ja seurantatietojen perusteella. Diagnostiikkakaavion avulla toimineet nuoret lääkärit osuivat oikeaan diagnoosiin 71 %:ssa tapauksista, kun kokenut kliinikko oli oikeassa vain 32 %:ssa tapauksista. Oikeaan hoidolliseen ratkaisuun päästiin diagnostiikkakaavion avulla 86 %:ssa tapauk sista, kun kokenut kliinikko teki oikean hoitoratkaisun 48 %:ssa tapauksista. Diagnostiikkakaaviossa polydipsiadiagnoosin raja-arvona käytettiin virtsan osmolaliteetin arvoa 100 mosm/kg H 2 O, joka osoittautui jälkikäteen arvioituna liian pieneksi. Tämän vuoksi viidessä tapauksessa kuudesta kaavion perusteella polydipsiadiagnoosia ei luokiteltu oikein. Jos virtsan osmolaliteetin raja-arvona olisi ollut 200 mosm/kg H 2 O, polydipsia olisi diagnosoitu oikein kaikissa kuudessa tapauksessa. Käytetyssä kaaviossa diureetit katsottiin hyponatremian syyksi vain, jos potilas oli kliinisesti hypovoleeminen. Tosiasiassa diureetteja käyttäneistä potilaista valtaosa oli kliinisesti normovoleemisia. KUVASSA 2 esitetään hyponatremian erotusdiagnostiikkakaavio, jossa on otettu huomioon alkuperäisen kaavion sudenkuopat. Aivoperäinen suolanmenetysoireyhtymä luultua harvinaisempi Aivoperäinen suolanmenetysoireyhtymä (cerebral salt wasting, CSW) kuvattiin jo vuonna 1950 kolmen potilastapauksen perusteella (8). Sen yleisyydestä neurokirurgisilla potilailla on sittemmin esitetty eriäviä käsityksiä (9, 10, 11). Erityisesti lukinkalvonalaiseen verenvuotoon mutta myös muihin äkillisiin aivosairauksiin liittyy lähes puolella potilaista hypo- T. Sane

< 200 mosm/kg Hyponatremia U-osmolaliteetti > 200 mosm/kg - polydipsia RR N - niukka suolan saanti (mm. olut ainoana ravintona) < 30 mmol/l U-Na > 30 mmol/l - ripuli - oksentelu - palovamma - pankreatiitti RR Turvotus - maksakirroosi - diureetti RR RR N - nefroosi - sydämen vajaatoiminta - renaalinen suolan hukka - Addisonin tauti - diureetti - hypokortisolismi - pahoinvointi, kipu - lääkkeet ja muu SIADH - hypotyreoosi KUVA 2. Hyponatremian diagnostiikkakaavio, jonka perustuu Fensken ym. (7) tutkimukseen. RR = verenpaine, N = normaali. natremia (12). Oireyhtymän patofysiologian primaarisena tapahtumana pidetään lisääntynyttä suolanmenetystä virtsaan, mikä aiheuttaa hypovolemian. Tämä suurentaa sekundaarisesti plasman vesihormonipitoisuutta. Häiriössä suolan anto korjaa volyymivajeen ja siten myös hyponatremian. Voimakkaan äkillisen natriureesin syyksi on esitetty sydämen natriureettisten peptidien lisääntynyttä eritystä. Vuonna 1967 kuvatussa epätarkoituksenmukaisessa ADH-oireyhtymässä (SIADH) ensin plasman ADH:n pitoisuus suurenee, jolloin veden eritys estyy ja veden kertyminen johtaa hyponatremiaan (13). Lisäksi vesiylimäärä suurentaa vähän plasmatilavuutta ja lisää sekundaarisesti natriumin eritystä virtsaan. Suolan anto ei tässä tilanteessa korjaa hyponatremiaa vaan hoitona on vesirajoitus tai ADH-antagonistin (tolvaptaani) käyttö. Keskeistä CSW-oireyhtymän ja SIADH-oireyhtymän erotusdiagnostiikassa on kiertävän veritilavuuden arviointi alkuvaiheessa, mikä on hyvin epäluotettavaa ilman kajoavia mittauksia (14). Hiljattain julkaistiin tutkimus, jossa vesitalouden muutoksia seurattiin etenevästi 12 vuorokauden ajan 100 SAV-potilaalla, joista yli 90 %:lla puhjennut aneurysma oli hoidettu neurokirurgisesti (15). Potilaista 49:lle kehittyi pääosin lievä hyponatremia. Suurimmalle osalle potilaista hyponatremia kehittyi ensimmäisinä päivinä hoitoon tulosta. Yhdelläkään aineiston potilaasta ei todettu CSW-oireyhtymälle diagnostisia löydöksiä kuten hypovolemiaa ja siihen liittyvää runsasta natriumin eritystä virtsaan. Hyponatre mian mekanismiksi katsottiin runsaalla 70 %:lla potilaista SIADH-oireyhtymään liittyvä positiivinen vesitasapaino, ja 8 %:lla syynä oli kortisolin puute. Potilaista 10 %:lla hyponatremia johtui liiallisesta hypotonisen nesteen annosta ja 10 %:lla riittämättömän nestehoidon aiheuttamasta hypovolemiasta. Plasman ADH-pitoisuus oli suurin potilailla, joilla hyponatremian mekanismina oli SIADH-oireyhtymä. Tässä ryhmässä hyponatremian ilmaantumista edelsi ADH-pitoisuuden nousu. Plasman BNP-pitoisuudet (Btyypin natriureettinen hormoni) olivat keskimäärin yhtä suuret potilailla, joilla plasman natrium pysyi normaalina tai joilla se pieneni. Plasman BNP-pitoisuudella ei tässä aineistossa näyttänyt olevan minkäänlaista yhteyttä hyponatremian kehittymiseen. Tutkijat päättelivät, että aivoperäinen suolanmenetys on perin harvinainen hyponatremian mekanismi SAV:n 1147 Vesitalouden karikoita

KATSAUS Oireiden vaikeusaste Vakavat oireet: kouristukset, tajuttomuus, voimakas sekavuus Selvät oireet: pahoinvointi, sekavuus, pysähtyneisyys Hoitoratkaisu Hoidetaan ripeästi ja hallitusti väkevällä NaCl-infuusiolla tarkassa valvonnassa Hoito aloitetaan oireiden ja syyn mukaisesti kiireettä ja tarvittaessa hoitoa muutetaan Oireettomuus Seuranta ja hoito kiireettä diagnoosin mukaisesti KUVA 3. Hyponatremian hoidon kiireellisyyden arviointi. 1148 yhteydessä. Hyponatremian ensisijainen mekanismi SAV-potilailla on liiallinen vesihormonin eritys, mutta jokaiselta potilaalta tulee aina sulkea pois kortisolin puute. Tutkimustulos vastaa aikaisempia havaintoja ja myös tutkimustuloksia hypofyysikirurgian jälkeisen hyponatremian patofysiologiasta (16, 17, 18). Hyponatremian hoito voi viedä karille Hyponatremian hoidon kiireisyyden määrää potilaan oireisto (KUVA 3). Hoitona käytetään hypertonista (2,5 3,0 %) keittosuolaa vain, jos potilas on tajuton, kouristaa tai on hyvin sekava. Tässäkin tilanteessa plasman natriumpitoisuutta korjataan nopeasti vain sen verran, että plasman natriumarvo nousee ensitunteina 5 8 % ja kliininen tilanne sen myötä korjaantuu (6). Useimmiten hyponatremia on kehittynyt hitaasti ja potilaan aivot ovat ennättäneet sopeutua muutokseen. Siksi potilaan oireet ovat lievät ja hyvin epäspesifiset. Hoito perustuu tällöin altistavan tekijän (lääkkeen) poistamiseen, mahdollisen kortisolin puutteen tai osoitetun suolan puutteen korjaamiseen tai nesterajoitukseen SIADH-oireyhtymässä. Viimeksi mainitussa tilassa voidaan myös sairaalassa harkita ADH:n antagonistin (tolvaptaani) käyttöä tarkoin valvottuna. Olennaista hyponatremian hoidossa on seurata hoitovastetta määrittämällä aluksi plasman natriumpitoisuus 1 2 tunnin välein. Näin voidaan tarvittaessa puuttua plasman natriumpitoisuuden liian nopeaan suurenemiseen hoidon ensi päivinä (2, 6). Kun elimistön vesiylimäärä purkautuu runsaana virtsanerityksenä, plasman natriumpitoisuus voi suurentua liian nopeasti. Tämä voi lisätä aivojen osmoottisen myelinolyysin vaaraa (19). Siten jo diureesia seuraamalla voidaan ennakoida plasman natriumpitoisuuden liian nopea nousu. Turvallisena pidetty plasman natriumpitoisuuden nousunopeus on 10 mmol/l ensimmäisten 24 tunnin aikana ja 18 mmol/l ensimmäisten 48 tunnin aikana (6). Jos hoito suurentaa plasman natriumpitoisuutta liian nopeasti (KUVA 4), on aiheellista jarruttaa plasman natriumpitoisuuden nousua infusoimalla potilaalle hypotonista liuosta tai jopa käyttämällä synteettistä vesihormonia kerta-annoksina liial lisen vesidiureesin vähentämiseksi. Runsasvirtsaisuus tapa vai tauti? Jos juodaan liiallisesti, virtsamäärät kasvavat. Toisaalta virtsamäärät voivat olla runsaat, jos munuainen ei kykene väkevöimään virtsaa normaalisti joko vesihormonin puutteesta tai vesihormonin heikentyneestä vaikutuksesta. Potilaiden kertoma runsasvirtsaisuus voi merkitä eri asioita. Usein kyse voi olla vain yöllisestä virtsaamisen tarpeesta. Tämä voi olla seurausta pelkästään iltapainotteisesta juomisesta tai illalla nautitun kahvin tai alkoholin diureettisesta vaikutuksesta. Se voi myös kieliä virtsarakon puutteellisesta venymisestä, eturauhasen liikakasvun aiheuttamasta huonosta tyhjentymisestä ja jäännösvirtsasta tai siitä, että päivän aikana elimistöön kertynyt vesiyli- T. Sane

määrä erittyy makuuasennossa virtsarakkoon. Aivan oma ongelmansa on tihentynyt virtsaamisen tarve ilman, että vuorokauden virtsamäärä on lainkaan suurentunut. Todellisesta polyuriasta on kyse, kun vuorokauden virtsamäärä on suurempi kuin 50 ml/kg eli käytännössä aikuisen virtsamäärä on yli kolme litraa vuorokaudesssa. Polydipsiassa potilas juo joko tottumuksesta, uskosta runsaan juomisen elimistöä puhdistavaan vaikutukseen tai suun kuivuudesta. Syynä voi olla myös se, että janon tunne herää ennen kuin vesihormonin eritys lisääntyy ja väkevöi virtsaa. Juomisen vuoksi munuaiset eivät väkevöi virtsaa, ja siksi sen määrä pysyy suurena. Oikotie voi viedä karikkoon POTILAS 1. Aiemmin terveellä 45-vuotiaalla naisella oli ollut muutaman kuukauden ajan pahoinvointia ja yleistä sairauden tuntoa. Muutaman viikon ajan potilaan virtsamäärät olivat myös suurentuneet ja potilasta janotti jatkuvasti. Potilasta oli tutkittu avohoidossa eikä poikkeavuuksia todettu verenkuvassa, veren glukoosipitoisuudessa eikä maksan, munuaisten tai kilpirauhasen toiminnassa. Seerumin kortisoli oli kahdesti tutkittuna normaali. Vuorokauden virtsamäärä oli noin seitsemän litraa. Omatoimisen verkkodiagnostiikan perusteella potilas oli vakuuttunut vesihormonin puutteesta. Potilaalla oli vesipullo mukanaan vastaanotolla, mutta kliinisessä tutkimuksessa ei todettu erityistä. Verenpaine oli normaali. Plasman natriumpitoisuus oli 139 mmol/l ja virtsan osmolaliteetti 368 mosm/kg H2O. Potilaalle aloitettiin desmopressiini 60 mg:n kielenalustablettina kahdesti päivässä. Seuraavana aamuna potilas soitti ja kertoi voivansa huonosti. Plasman natriumpitoisuus oli pienentynyt lukemaan 127 mmol/l. Desmopressiini lopetettiin ja potilaan juomista rajoitettiin. Elimistöön kertynyt vesiylimäärä poistui laimeana virtsana ja seuraavana aamuna plasman natriumpitoisuus oli 133 mmol/l ja virtsan osmolaliteetti 144 mosm/kg H2O. Myöhemmin vesipaastokokeen alussa tuntivirtsa oli 15 ml ja virtsan osmolaliteetti 830 mosm / kg H2O. Potilaan munuaisten kyky väkevöidä P-Na (mmol/l) 130 120 110 100 0 5 10 15 20 25 Aika tunteina diagnoosista KUVA 4. Plasman natriumpitoisuuden liian nopea suurentuminen. 29-vuotias nainen tuotiin sairaalan ensiapupoliklinikkaan äkillisen sekavuuden vuoksi. Tulotilanteessa plasman natriumpitoisuus oli 104 mmol/l. Potilaalle aloitettiin NaCl-infuusio (0,9 %), jota infusoitiin 150 ml tunnissa. Ensimmäisten 12 tunnin aikana plasman natriumpitoisuus ei muuttunut, kunnes se seuraavan kolmen tunnin aikana suureni nopeasti 14 mmol/l ja edelleen seuraavan viiden tunnin aikana 10 mmol/l. Plasman natriumpitoisuus suureni siten kahdeksassa tunnissa 24 mmol/l. Syynä oli voimakas diureesi, joka ennakoi plasman natriumarvon nopeaa suurentumista. Muutosta olisi ollut perusteltua jarruttaa laimeita liuoksia käyttäen. Potilas toipui hyponatremiasta kuitenkin ongelmitta. Hyponatremian syy oli runsas juominen, pahoinvointi ja fluoksetiinin käyttö. virtsaa oli siten normaali. Tähän sopi myös aivolisäkkeen magneettitutkimuksen T1-painotteisissa kuvasarjoissa nähty aivolisäkkeen takalohkon ADH-jyvästen aiheuttama normaali kirkas signaali (3). Ku vauksessa ei poikkeavaa havaittu aivolisäkkeen varressa tai hypotalamuksessa. Potilaalla oli siis polydipsia, jonka perimmäinen syy jäi avoimeksi. Runsasvirtsaisuuden diagnostiikka Runsasvirtsaisuuden tutkimisen lähtökohtana on vuorokausivirtsan määrän selvittäminen. Vuorokausivirtsan natriumeritys antaa käsityksen potilaan suolan käytöstä. Runsassuolainen ruokavalio lisää jo sellaisenaan virtsamääriä. Diabeteksen aiheuttama glukosuria lienee tavallisin polyurian syy ja myös hyperkalsemia heikentää munuaisten väkevöimiskykyä. Hypokalemia puolestaan voi viitata munuaistiehyiden geneettisiin toimintahäiriöihin, joihin 1149 Vesitalouden karikoita

KATSAUS 1150 liittyy polyuriaa. Vuorokausivirtsan määrän ohella perustutkimuksiin kuulu diabeteksen, hyperkalsemian ja hypokalemian poissulku laboratoriokokein. Virtsan osmolaliteetti kuvastaa munuaisten kykyä väkevöidä virtsaa. Määritys tehdään aamulla, kun potilas on ollut yön juomatta. Heräämisen jälkeen potilas tyhjentää rakkonsa ja näyte virtsan osmolaliteetin tutkimiseksi otetaan tämän jälkeen noin puolen tunnin aikana rakkoon kertyneestä virtsasta. Samalla määritetään verinäytteestä plasman elektrolyytit. Jos virtsan osmolaliteetti on yli 800 mosm/kg H 2 0, munuaisten väkevöimiskyky on normaali eikä jatkotutkimuksia tarvita. Vesipaastokoe YDINASIAT Hyponatremian syy on useimmiten elimistöön kertyneen veden aiheuttama plasman natriumpitoisuuden laimentuminen. Kyseessä ei siis ole yksioikoisesti suolan puute. Hyponatremian selvittelyn perustana ovat hyvät esitiedot, potilaan kliininen status ja perustutkimuksina virtsan osmolaliteetti ja natriumpitoisuus. Akuutin hyponatremian hoidossa potilaan virtsanerityksen voimakas lisääntyminen ennakoi plasman natriumpitoisuuden liian nopeata nousua. Polyurian diagnostiikka voidaan aloittaa avohoidossa, mutta tarvittaessa jatkotutkimukset on syytä keskittää asiaan perehtyneeseen yksikköön. Vesihormonihoidon seuranta perustuu virtsamääriin ja plasman natriumpitoisuuteen. Hyponatremia kielii liian suuresta ja hypernatremia liian pienestä annoksesta. Kokeessa potilas on juomatta koepäivän aamusta kello seitsemästä alkaen. Nestepaaston aikana seurataan tuntivirtsan määrää ja osmolaliteettia seuraavan noin 7 8 tunnin aikana. Kokeen aikana määritetään lähtötilanteessa (klo 7), neljän tunnin kuluttua (klo 11) ja kokeen päättyessä (klo 14 15) plasmasta natrium, osmolaliteetti ja ADH:n määritystä korvaava plasman kopeptiini (20). Kokeen aikana seurataan potilaan painoa, janon tunnetta ja mahdollista pahoinvointia. Pahoinvointi on voimakas ADH:n eritystä stimuloiva tekijä riippumatta vallitsevasta plasman osmolaliteetista, ja se voi häiritä tulosten tulkintaa. HYKS:n endokrinologian klinikassa nestepaastoon ei ole enää yhdistetty hypertonisen keittosuolan infuusiota (3). Jos kokeen ensitunteina virtsan eritys pienenee ja virtsan osmolaliteetti suurenee yli 800 mosm/kg H 2 O, munuaiset väkevöivät virtsaa normaalisti ja koe voidaan ennenaikaisesti lopettaa. Runsaan diureesin jatkuminen ja painon pienentyminen kokeen aikana yli 4 % ovat syitä tutkimuksen keskeyttämiseen, koska tällöin kyse on hyvin todennäköisesti ADH:n tai sen vaikutuksen puutteesta. Runsasvirtsaisuuden erotusdiagnostiikka Jos vesipaastokokeen aikana virtsamäärä ei pienene eikä sen osmolaliteetti suurene, erotusdiagnostiikka jatkuu hypotalaamisen (HDI) ja renaalisen (RDI) diabetes insipiduksen välillä (3, 21). Plasman kopeptiiniarvot ovat hyödyksi erotusdiagnostiikassa, mutta vastaukset eivät ole heti käytettävissä (TAU- LUKKO). Hoitovastetta desmopressiinille (2 µg kerta-annoksena ihonalaisesti tai suonensisäisesti) voidaan käyttää erotusdiagnostiikassa hyödyksi. HDI:ssä kuten polydipsiassakin virtsamäärä pienentyy ja virtsan osmolaliteetti suurenee yli 50 % lähtöarvosta, mutta RDI:ssä ei vastetta havaita. HDI:ssä valtaosalla potilaista aivolisäkkeen takalohko ei loista T1-painotteisissa kuvissa, mutta tämä voimakas takalohkon ADH-jyvästen aiheuttama signaali puuttuu toki pieneltä osalta terveitä tai polydipsiaa sairastavilta (3). TAULUKKOON on kerätty polydipsian, HDI:n ja RDI:n erotusdiagnostiset pääpiirteet. Aikuisiässä ilmaantuneen HDI:n syy on aivolisäkkeen seudun kasvain tai tulehduksellinen sairaus, hankinnaisen RDI:n tärkein syy on edelleen litiumhoito. Lapsuudessa kumpikin tila on useimmiten perinnöllinen, mutta HDI voi olla myös kraniofaryn giooman T. Sane

TAULUKKO. Polydipsian, hypotalaamisen (HDI) ja renaalisen (RDI) diabetes insipiduksen erotusdiagnostisia piirteitä. Polydipsia HDI RDI Sairastumisikä Yleensä aikuisena Peritty lapsena hankittu kaikenikäisenä Rakkolaajentuma, hydronefroosi Peritty lapsena hankittu kaiken ikäisenä Ei Harvoin Usein perityssä muodossa Hyponatremia Kyllä Ei ei Hypernatremia Ei Kyllä Kyllä Äkillinen alku Harvoin Kyllä Harvoin Kopeptiinivaste vesipaastoon Suurenee Ei suurene tai muutos hyvin pieni Lähtötilanteessa suuri eikä olennaisesti muutu Takalohkon T1-signaali Tallella voi puuttua Puuttuu Tallella Desmopressiinivaste Kyllä Kyllä Ei Syynä lääke Ei Ei Kyllä (esim. litium) Syynä yleissairaus Ei Kyllä Kyllä (esim. myyräkuume) Syynä kallovamma, aivolisäkesairaus Ei Kyllä Ei ensioire. Tavallisin RDI:n geneettinen syy on X-kromosomissa periytyvä vesihormonin vaikutusta solukalvolla välittävän V2-reseptoria koodittavan VRP2-geenin mutaatio, jonka vuoksi lähes kaikki sairastuneista ovat miehiä. Muut HDI:n tai RDI:n aiheuttavat geenimutaatiot periytyvät autosomissa joko peittyvästi tai vallitsevasti. Ne ovat kuitenkin hyvin harvinaisia sairauksia. HDI voi alkaa melko äkillisesti ja polyurian äkillistä alkua onkin pidetty taudille luonteenomaisena piirteenä. Hankitussa RDI:ssä väkevöimiskyky sen sijaan hiipuu hitaasti. Raskauden aikana on otettava huomioon myös gestationaalisen diabetes insipiduksen mahdollisuus (3). Runsasvirtsaisuuden nopea alku ja suuret virtsamäärät voivat siten johtaa kliinikkoa harhaan kuten kuvatussa potilastapauksessa. Hyponatremia vesihormonihoidon aikana HDI:n hoitona käytetään synteettistä vesihormonia (desmopressiini), jota annostellaan nykyisin kielenalustablettina tai nenäsuihkeena. Kielenalustabletin vaikutusaika on noin 8 10 tuntia ja nenäsuihkeen noin 12 tuntia (21). Lääkkeen annos on kohdallaan, jos potilaan virtsamäärä on normaali, potilaalla ei ole yöllistä virtsaamisen tarvetta ja plasman natriumpitoisuus on normaali. Hypernatremia kielii liian pienestä ja hyponatremia liian suuresta desmopressiinin annostuksesta. Desmopressiinihoidon arviossa virtsamäärän ohella plasman natriumpitoisuus on tärkeä seurantamittari kuten seuraava potilastapaus osoittaa. POTILAS 2. 30-vuotiaalla naisella oli todettu hypofysiitin aiheuttama HDI. Hoitona oli desmopressiininenäsuihke 20 µg kahdesti vuorokaudessa. Kun nenäsuihke poistui markkinoilta, siirryttiin desmopressiinitablettiin (0,1 mg). Sen annosta oli jatkuvasti suurennettu yöllisen virtsaamistarpeen vuoksi. Vaikka potilas nautti kourallisen desmopressiinitabletteja päivässä, potilas joutui heräämään yöllä virtsaamaan. Vuorokauden virtsamäärä oli kuitenkin vain 1 400 ml ja plasman natriumarvo pysyi koko ajan pienenä (130 133 mmol/l). Virtsan osmolaliteetti oli 683 mosm/kg H2O, mikä osoitti lääkkeen vaikuttavan. Desmopressiiniannosta purettiin asteittain. Annoksen ollessa kahdeksan tablettia vuorokaudessa virtsamäärä oli 2 040 ml/ vrk ja plasman natriumpitoisuus 136 mmol/l. Nieltävästä tabletista siirryttiin suussa imeytyvään kielenalustablettiin, jonka annokseksi vakiintui 120 µg kolmesti vuorokaudessa. Virtsamäärät pysyivät normaaleina ja yöllinen virtsaamisen tarve väistyi. Plasman natriumpitoisuus on sittemmin ollut normaali. Potilaan 1151 Vesitalouden karikoita

KATSAUS käyttämä liian suuri annos johti veden kertymiseen päivän aikana, joka purkaantui yöllisinä suurina virtsamäärinä ja aiheutti mielikuvan hoidon tehottomuudesta. Lopuksi Vesitalouden häiriöiden selvittely ei ole salatiedettä. Lähtökohtana on fysiologisten mekanismien ymmärtäminen ja sen lisäksi tarvitaan ripaus analyyttistä ajattelua. Vesitalouden häiriöiden selvittely ja hoito eivät ole juurikaan muuttuneet viime vuosikymmeninä. Kliinikon työkalupakkiin on toki tullut uusia diagnostisia ja hoidollisia työkaluja sekä myös tutkimusten saatavuus päivystysaikana on parantunut. Vesitalouden häiriöiden diagnostiikassa ja hoidossa on siis hyvät mahdollisuudet pysyä oikealla väylällä ja välttää vaarana vaanivat karikot. * * * Katsaus perustuu kirjoittajan viimeisenä työpäivänään 13.11.2014 Meilahden sairaalassa pitämään jäähyväisluentoon. TIMO SANE, professori, sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri SIDONNAISUUDET Kirjoittajalla ei ole sidonnaisuuksia KIRJALLISUUTTA 1. Sane T. Vettä kesähelteellä mutta kuinka paljon? Duodecim 2011;127:1361 5. 2. Sane T. Hypo- hypernatremia. Kirjassa: Alahuhta S, Ala-Kokko T, Kiviluoma K, Perttilä J, Ruokonen E, Sifvast T, toim. Peruselintoimintojen häiriöt ja niiden hoito. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2014, s. 153 9. 3. Sane T. Aivolisäkkeen takalohko ja vesiaineenvaihdunta. Kirjassa: Välimäki M, Sane T, Dunkel L, toim. Endokrinologia. 2. painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2009, s. 144 73. 4. Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, Schrier RW, Sterns RH. Hyponatremia treatment guidelines 2007: expert panel recommendations. Am J Med 2007; 120(Suppl 1):S1 21. 5. Schrier RW, Bansal S. Diagnosis and management of hyponatremia in acute illness. Curr Opin Crit Care 2008;14:627 34. 6. Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, ym. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Eur J Endocrinol 2014;170:G1 47. 7. Fenske W, Maier SK, Blechschmidt A, Allolio B, Störk S. Utility and limitations of the traditional diagnostic approach to hyponatremia: a diagnostic study. Am J Med 2010;123:652 7. 8. Peters JP, Welt LG, Sims EA, Orloff J, Needham J. A salt-wasting syndrome associated with cerebral disease. Trans Assoc Am Physicians 1950;63:57 64. 9. Harrigan MR. Cerebral salt wasting syndrome: a review. Neurosurgery 1996; 38:152 60. 10. Betjes MG. Hyponatremia in acute brain disease: the cerebral salt wasting syndrome. Eur J Intern Med 2002;13:9 14. 11. Fraser JF, Stieg PE. Hyponatremia in the neurosurgical patient: epidemiology, pathophysiology, diagnosis, and management. Neurosurgery 2006;59:222 9. 12. Sherlock M, O Sullivan E, Agha A, ym. The incidence and pathophysiology of hyponatraemia after subarachnoid haemorrhage. Clin Endocrinol (Oxf) 2006; 64:250 4. 13. Bartter FC, Schwartz WB. The syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone. Am J Med 1967; 42:790 806. 14. Palmer BF. Hyponatremia in patients with central nervous system disease: SIADH versus CSW. Trends Endocrinol Metab 2003;14:182 7. 15. Hannon MJ, Behan LA, O Brien MM, ym. Hyponatremia following mild/moderate subarachnoid hemorrhage is due to SIAD and glucocorticoid deficiency and not cerebral salt wasting. J Clin Endocrinol Metab 2014;99:291 8. 16. Hannon MJ, Finucane FM, Sherlock M, Agha A, Thompson CJ. Clinical review: Disorders of water homeostasis in neurosurgical patients. J Clin Endocrinol Metab 2012;97:1423 33. 17. Sane T, Rantakari K, Poranen A, Tähtelä R, Välimäki M, Pelkonen R. Hyponatremia after transsphenoidal surgery for pituitary tumors. J Clin Endocrinol Metab 1994;79:1395 8. 18. Olson BR, Gumowski J, Rubino D, Oldfield EH. Pathophysiology of hyponatremia after transsphenoidal pituitary surgery. J Neurosurg 1997;87:499 507. 19. Jolma P, Leinonen J, Kähärä V, Haapasalo H, Keränen T, Honkaniemi J. Aivojen osmoottinen myelinolyysi. Duodecim 2007;123:1096 102. 20. Koistinen H. Plasman kopeptiini kliinikon monitoimityökalu? Duodecim 2012;128:1541 9. 21. Oiso Y, Robertson GI, Nørgaard JP, Juul KV. Clinical review: Treatment of neurohypophyseal diabetes insipidus. J Clin Endocrinol Metab 2013;98:3958 67. Summary Disorders of water balance Disorders of water balance are manifested as hyponatremia, polyuria or hypernatremia. While a diagnostic scheme is useful in the exploration of hyponatremia, the urgency of restoration of hyponatremia is essential in the treatment. Regardless of the therapeutic method, strong diuresis is predictive of too rapid restoration of hyponatremia. There are many causes for an increased need to pass urine. Polyuria is in question if the volume of urine collected over a 24-hour period has increased. After excluding diabetes and other common causes of polyuria, the osmolality of the first urine voided in the morning reflects the ability of the kidneys to concentrate urine. A water deprivation test is helpful in the differential diagnosis of the causes of polyuria. 1152 T. Sane