!! Patellaongelmat polven tekonivelleikkauksen yhteydessä Dosentti Timo Puolakka Apulaisylilääkäri Ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Tekonivelsairaala Coxa
Sidonnaisuudet Tutkimusrahoitusta: Smith & Nephew Luentopalkkio: Stryker Matkakustannuksia koulutuksiin: Biomet, Depuy, Stryker, Zimmer 11.5.15 2
Esityksen sisältö Patella tracking ongelmien yleisyys Altistavat tekijät Preventio Hoitovaihtoehdot Yhteenveto Extensoriaparaatin ongelmista (ruptuurat,patellamurtumat) luento myöhemmin
Patella maltracking ongelma vähentynyt -1970-80 luvulla jopa 50% revisioista patellafemoraaliongelmia (Brick et al. 1988) -Nykyään harvinaisempi, polven revisioista 4-10% patellaperäisiä (Maniar et al. 2012)
Patellan tracking ongelmalle Potilaan anatomia Tekonivelen design Leikkaustekniikka altistavat tekijät -Komponenttien virheasennot -Pehmystkudos imbalanssi -Asymmetrinen patellaresektio -Patellofemoraalisen nivelen overstuffing
Suuri Q-kulma Potilaan anatomia Suuri TT-TG (tibial tuberositytrochlear groove distance) Lateraalisen retinaculumin tiukkuus Mediaalisten kudosten dysplasia, löysyys Vastus medialis dysplasia MPFL (Mediaalinen patellofemoraali ligamentti) ja mediaal. retinaculumin insuff. tai venyttyminen Dysplastinen, matala trochlea Proksimaalinen patella (patella alta)
Patella alta = L>P Insall indeksi: Patellajänteen pituus/ patellan pituus Patella sijaitsee korkealla Harvoin ongelma nykyproteesien kanssa Ratkaisu: Patellanapin sijoitus patellan alaosaan Ortopedia kirja
Patella baja Patellajänne lyhyt, patella sijaitsee toiminnallisesti alhaalla Kongenitaalinen Hankittu, traumat, aikaisemmat operaatiot Pseudo-patella Baja, nivelpinnan kohoaminen tibian tai femurin yliresektion seurauksena Miten hoidat ja estät Patellakomponentti mahdollisimman proksimaalisesti Nivelpinnan taso kohdalleen Distaliset femurin augmentit, Tibiamuovin muotoilu, etuosan viistoaminen Tuberositas tibian osteotomia ja liu'uttaminen proksimaalisuuntaan
Proteesin desing Femurkomponentin sulcuksen muotoilu ja kulma Korkea lateraalireuna ja riittävä sulcuksen valguskulma Rotatoiva hinge!
Altistavat tekijät Leikkaustekniikka -Komponenttien virheasennot -Pehmystkudos imbalanssi -Asymmetrinen patellaresektio -Patellofemoraalinen overstuffing
Patellaluksaation ehkäisy Komponenttien oikea asento!
Femur komponentin asemointi Vältä femurkomponentin sisärotaatiota Vältä femurkomponentin medialisaatiota
Tibia komponentin asemointi Vältä tibiakomponentin sisärotaatiota Vältä tibiakomponentin medialisaatiota
Patellakomponentin asemointi Normaalin patellan keskusta sijaitsee 3mm mediaalisesti luun keskustaan nähden (Hofmann et al 1997) Patellan kulku paranee kun patella komponentin 3,75mm mediaalisesti (Miller et al 2001) Vältä patellan sahausta vinoon Patellan lateraali reunan sahaus (Dick Jones) Lat Med
Patellofemoraalisen nivelen overstuffing Femurkomponentti paksumpi kuin anteriorinen resektio / liian suuri femurkomponentti Femurin anteriorisen resektion mittaus Jos patellakomponentti paksumpi kuin resektio Patellan paksuuden mittaus ennen ja jälkeen sahauksen Pyritään resektio = patellakomponentin paksuus
Patellan tracking ongelman hoito Komponenttien virheasentojen korjaus Lateraalinen release Muut proksimaaliset alignment toimenpiteet Distaaliset toimenpiteet
Permanentti patellaluksaatio Lateraalinen (Keblishin) avaus= täydellinen lateraalinen release Keblish 1991 Patellan mediaalipuolen verenkierto säästyy
Maniar et al. 2012
Patellan lateraali release Lateraalisen patellofemoraali ligamentin vapautus Lateraalinen retinaculumin vapautus All-inside Outside-in Arteria geniculate superolat. säästäminen
All Inside
Outside-in (Maniar et al. 2012 CoRR)
Patellaluksaatio hoito Komponenttien asennonkorjaus Lateraalinen release Muut proksimaaliset alignment toimenpiteet Distaaliset toimenpiteet
Lateraalinen release, Mediaalinen tiukkaus, duplikointi Sulamaton ommel Post.op. rajoitettu fleksio 60-90 4 vk Merkow et. al JBJS 1985
MPFL (Mediaalinen patellofemoraali ligamentti) rekonstruktio tekonivelpolvessa Kun komponenttien asento hyvä ja siitä huolimatta patella sub/luksaatio MPFL insuffisienssi/ ruptuura Ensimmäinen case raportti v. 2008 Asada ja kumppanit J Orthop Sci 2008
-9 potilasta, krooninen kipu ja patella sub/luksaatio, -6 quadriceps jänteestä siirre, 3 allografi jännettä, seuranta 10-48kk, kaikille lateraali release, kahdelle tuberositas tibien siirto, Tulos: kellään ei luksaatiota yhdellä potilaalla subluksaatiotuntemuksia
Distaalinen realignment Roux-Goldthwait toimenpide Mediaalisen patellajänneosan siirto mediaalisuuntaan Tuberositas tibian medialisointi Fulkersonin toimenpide Emslie-Trillat
Roux-Goldthwait Leo Whiteside: Kirjassa Surgical techniques in total knee arthroplasty
Mediaalisen patellajänneosan siirto mediaalisuuntaan
Tuberositas tibian medialisointi Leo Whiteside: Kirjassa Surgical techniques in total knee arthroplasty
Anteromedial. 5 potilasta Erinomaiset tulokset
Ohut patella Kulunut kuopalle, ohut, ei yleensä kannata pinnoittaa Ei voi käyttää tavallista patella komponenttia,
Gull-Wing osteotomy for the Treatment of the Deficient Patella Klein et al. J Arthroplasty 2010 -Ohut deformi patella -Keskilinjassa pitkittäinen osteotomia sahalla -Käännetään v-muotoon
Klein et al J Arthroplasty 2010 12 patients,12/12 radiographs healing, 11/12 excellent results
Patellektomian jälkitila 6kk Tantalum patella implantti (Trabecular Metal, Zimmer ) ommellaan kiinni pehmyskudoksiin sementoidaan muovi nappi
Yhteenveto Hyvä ja huolellinen tekonivel komponenttien asemointi tärkeintä, ennalta ehkäisee patella tracking ongelmia
Yhteenveto Patella tracking ongelmassa: 1. Tarkasta komponenttien asennot 2. Lateraalinen release 3. Proksimaaliset aligment toimenpiteet 4. Tarvittaessa distaaliset aligment toimenpiteet
Kiitos