Jorma Oksanen NÄIN HOIDAN Kaksisuuntaisen mielialahäiriön psykososiaalinen hoito Psykososiaalinen hoito on keskeinen osa kaksisuuntaisen mielialahäiriön ylläpitovaiheen hoitoa. Sen tarkoituksena on parantaa hoitoyhteistyötä, tukea potilaan perheenjäseniä ja opettaa sairauden itsehallintataitoja. Psykososiaalisen hoidon toteuttamiseksi on kehitetty spesifisiä ohjelmia. Eniten näyttöä on ryhmäpsykoedukaation ja kognitiivis-behavioraalisen terapian vaikuttavuudesta. Näiden ohjelmien keskeisiä aineksia voidaan sisällyttää tavanomaiseen avohoitoon yksilö-, ryhmä- tai perhehoitona. Kyseisiä aineksia ovat mielialahäiriön varhaisoireiden tunnistamisen opettaminen potilaalle ja hänen läheisilleen, mielialan seuranta päiväkirjan avulla, vuorokausirytmin säännöllistäminen ja perheen emotionaalisen stressin vähentäminen. Ryhmähoidossa etuna on potilaan saama vertaistuki. Noin joka sadas ihminen länsimaissa sairastuu kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön elämänsä aikana. Tähän vaikeaan ja pitkäaikaiseen mielenterveyden häiriöön liittyy työkyvyn heikkeneminen tai menetys, sosioekonomisen aseman huononeminen ja ihmissuhdeongelmia, kuten huomattavasti lisääntynyt avioeron todennäköisyys. Potilaiden lapsille voi koitua kouluvaikeuksia ja käytösongelmia. Itsemurhan vaara on normaaliväestöön verrattuna jopa 15-kertainen (Harris ja Barraclough 1997). Varsinaisten mania- ja depressiojaksojen väliaikoina potilailla esiintyy runsaasti masennus- ja ahdistusoireilua. Vähitellen masennusoireet täyttävät yhä suuremman osan ajasta. Toimintakyvyn heikkenemistä voi liittyä jopa 60 %:lla potilaista myös eutyymisiin eli depression ja manian suhteen neutraaleihin jaksoihin. Heikkenemistä lisäävät korkeampi ikä, masennusoireet ja toistuvat sairaalahoidot (Rosa ym. 2009). Toistuvia relapseja esiintyy useimmilla avohoidon potilailla hoidosta huolimatta: vähintään puolet näyttöön perustuvaa lääkehoitoa saavista potilaista saa uuden mielialahäiriöjakson kahden vuoden aikana (Goldberg 2008). Huono sopeutuminen sairauteen on tärkeä syy siihen, että kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavien myöntyvyys lääkehoitoon on huono. Arviolta 40 60 % potilasta jättää jossakin vaiheessa lääkkeensä käyttämättä. Huono myöntyvyys vähentää remission saavuttamisen mahdollisuutta mielialahäiriöjakson jälkeen, lisää relapsin, sairaalaan joutumisen ja itsemurhan vaaraa ja on yhteydessä heikompaan elämänlaatuun ja toimintakykyyn. Varsinkin sairauden alkuvaiheissa potilaan on usein vaikea hyväksyä tilansa todellisuutta. Sairauden kieltämisen lisäksi dramaattisten mielialamuutosten pelko voi estää potilasta uskaltamasta yrittää elämänmuutoksia, jotka parantaisivat hänen tilannettaan. Lääkehoitoa tukeva psykososiaalinen hoito on noussut tärkeään asemaan kaksisuuntaisen mielialahäiriön uudessa Käypä hoito suosituksessa. Psykososiaalisella hoidolla tarkoitetaan tässä eritasoisia interventioita, joiden tavoitteena on paitsi parantaa myöntyvyyttä lääkehoitoon myös parantaa yleisemmin potilaan sopeutumista sairauteensa ja hänen kykyään hallita sen kulkua ja oireita (taulukko 1). Näin määritelty psykososiaalinen hoito sisältää totunnaisia psykoterapiatekniikoita, 371 Duodecim 2010;126:371 7
NÄIN HOIDAN 372 Taulukko 1. Psykososiaalisen hoidon keskeisiä välineitä. Sairautta ja sen hoitoa koskevien perusasioiden opettaminen Uhkaavien mielialahäiriöjaksojen ensioireiden tunnistaminen Vuorokausirytmin ja muiden ns. sosiaalisten rytmien säännöllistäminen Perheenjäsenten tukeminen ja saaminen mukaan hoitoyhteistyöhön Taulukko 2. Psykoedukaation keskeiset aihealueet. Maanisen, depressiivisen ja sekamuotoisen vaiheen oireet Kaksisuuntaisen mielialahäiriön taudinkulku Mielialahäiriöjaksojen varhaisoireet ja niiden tunnistaminen Toimintasuunnitelma varhaisoireiden ilmaantuessa Masennuslääkkeet, mielialantasaajat ja psykoosilääkkeet: käyttötarkoitus ja ongelmat Säännöllinen elämäntapa ja vuorokausirytmi Päihteet ja mieliala jotka on sovellettu mielialahäiriöpotilaille, tavanomaista hoitoa tukemaan tarkoitettuja, vähemmän intensiivisiä ohjelmia sekä tavanomaisen hoidon osaksi tarkoitettuja opetuksellisia (psykoedukatiivisia) hoitomenetelmiä. Kaikille seuraavassa kuvattaville hoitomuodoille on yhteistä perustietojen antaminen sairaudesta ja sen hoidosta ja mielialajaksojen varhaisoireiden tunnistaminen (taulukko 2). Psykoterapiat Kognitiivisella terapialla on vakiintunut, vaikuttavuusnäyttöön perustuva asema yksisuuntaisen depression hoidossa (Holmberg ja Kähkönen 2005). Kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä lähtökohtana on stressi-haavoittuvuusmalli: sairaudessa nähdään toisaalla lääkehoitoa edellyttävä biologinen haavoittuvuus ja toisaalla elämän stressitekijöiden vaikutus sairauden kulkuun häiriöjaksojen laukaisijana. Kognitiivisessa terapiassa hyödynnetään Beckin kognitiivista psykoosien hoitomallia ja erilaisia kognitiivisia ja behavioraalisia tekniikoita ( Jänkälä ym. 2001). Kognitiivinen terapia on käyttökelpoinen vaikeiden masennusjaksojen aikaisten ja häiriöjaksojen välisten lievien masennusoireiden hoidossa. Kognitiivis-behavioraalinen terapia (CBT) liittyy teoreettiselta viitekehykseltään läheisesti kognitiiviseen terapiaan. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa terapioiden nimitysten ero liittyy lähinnä käyttäytymistä muokkaavien toimenpiteiden suhteelliseen painoon. Kognitiivis-behavioraalista terapiaa on käytetty yleisesti ryhmäterapiana vähentämään mielialahäiriön maanisten ja depressiivisten jaksojen uusiutumisriskiä (Basco ja Rush 2007). Kognitiivisen terapian tavoin interpersonaalinen terapia on osoittautunut vaikuttavaksi hoitomuodoksi masennuspotilailla. Interpersonaalinen sosiaalisten rytmien terapia (IP/SRT) on teoreettisesti mielenkiintoinen hoitomuoto, jossa yhdistetään päivittäisten rutiinien ja vuorokausirytmin säännöllistäminen ja mielialahäiriön mukanaan tuomien ihmissuhdeongelmien käsittely interpersonaalisen terapian keinoin. Toistaiseksi tästä hoitomuodosta ja sen vaikuttavuudesta on vain niukalti tutkimuksia (Frank 2005). Perheterapia on potentiaalisesti hyvin tehokas menetelmä bipolaarihäiriön hoitoon. Maaniset ja depressiiviset jaksot herättävät perheenjäsenissä usein vaikeasti käsiteltäviä tunteita: häpeää, pelkoa, syyllisyyttä, vihaa. Perheen toimintarakenne murtuu. Omaisten saattaa olla vaikea tulkita oikein sairaudesta johtuvaa käyttäytymistä. Toisaalta perheenjäsenet voivat olla suureksi avuksi hoidossa tukiessaan potilaan myöntyvyyttä lääkehoitoon ja toimiessaan oikein mielialahäiriöjakson varhaisoireiden ilmaantuessa. Potilas saatetaan maanisena kokea pelottavaksi, ja taustalla voikin olla todellista väkivaltaisuutta tai sen uhkaa. Entisen tasapainon ja terveyden menettämiseen liittyvän surun käsittely auttaa useimpia perheitä. Perheterapeuttisista hoitomuodoista on päässyt vakiintuneeseen asemaan perhekeskeinen terapia (FFT) (Miklowitz ja Goldstein 1997). Siinä pyritään kehittämään perheen sisäisiä kommunikaatio- ja ongelmanratkaisutaitoja, opetetaan koko perhe tunnistamaan mielialajakson varhaisoireet J. Oksanen
ja tehdään yhteinen toimintasuunnitelma käytettäväksi relapsin uhatessa. Ryhmäpsykoedukaatio Ryhmäpsykoedukaatio on keskeinen tavanomaista hoitoa tukeva, varsinaisia psykoterapioita kevyempi ja yksinkertaisempi hoitomuoto (Colom ja Vieta 2006). Perustiedot sairaudesta auttavat potilasta ymmärtämään omia hämmentäviä kokemuksiaan ja ohjaavat mieltämään ne todelliseksi, biologiseksi sairaudeksi, jonka kulkuun on mahdollista vaikuttaa. Ryhmäpsykoedukaatiota on mahdollista käyttää kaikentasoisten, myös samanaikaisista persoonallisuus- ja päihdeongelmista kärsivien potilaiden hoidossa. Ryhmämuotoisen työskentelyn etuna on vertaistuen käyttöön saaminen. Mielialahäiriöön sairastunut kokee usein voimakasta häpeää tilastaan. Toisten kertomusten kuuleminen tuntuu vapauttavalta, auttaa säilyttämään omanarvontunteensa ja silti hyväksymään sairautensa. Ryhmämuotoinen työskentely lisää hallinnan tunnetta ja realistista toivoa (O Connor ym. 2008). Ryhmäpsykoedukaatiossa käytetään tiedon jakamisen ohella CBT:n perusmenetelmiä, kuten omien varhaisoireiden tunnistamista ja mielialan seurantaa mielialapäiväkirjan avulla. Psykososiaalisen hoidon toteuttaminen psykiatrisessa avohoidossa Kaikki edellä mainitut hoito-ohjelmat sisältävät paljon yhteisiä aineksia. Näiden perusteella voidaan tehdä suositus tavanomaisen psykiatrisen hoidon yhteydessä toteutettavasta yksinkertaisesta mutta silti vaikuttavasta psykososiaalisesta hoidosta. Opetuksellinen työskentelytapa sopii niin perheiden, vertaisryhmien kuin yksilöidenkin hoitosuhteisiin, ja sitä tulisikin soveltaa mahdollisuuksien mukaan aina kaikilla kolmella tasolla. Kaikki kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnoosin saaneet, normaalin mielialan vaiheeseen toipuneet tulisi ohjata 5 7 potilaan psykoedukaatioryhmiin, joissa käydään läpi taulukossa 1 luetellut aihepiirit. Ohjelman toteuttaminen edellyttää 15 20:tä kokoontumiskertaa. Kroonisesta depressiosta kärsivien on vaikeampi hyötyä ryhmäpsykoedukaatiosta, ja heidät tulisi ohjata yksilöpsykoterapiaan. Kaikkien potilaiden perheet tulee tavata ja ohjata eniten oirehtivat perheet tuen piiriin. Perheen tukeminen voi toteutua kustannustehokkaasti ns. moniperhetyössä, jossa joukko omaisia kokoontuu ilman potilasta, mikäli tämä samanaikaisesti osallistuu yksilö- tai ryhmämuotoiseen psykoedukaatioon. Vaikeimmin oireilevia perheitä kannattaa tavata yksittäin, yhdessä potilaan kanssa. Tällöin perheen toimintakykyä auttavat ongelmanratkaisutaitojen harjoitteleminen yhdessä ja kommunikaatiotaitojen harjoittelu. Psykoedukaatio osana hoitosuhdetta Psykososiaalisella hoidolla tarkoitetaan interventioita, joiden tavoitteena on paitsi parantaa myöntyvyyttä lääkehoitoon myös potilaan sopeutumista sairauteensa Hyvä psykoedukaatio on molemminpuolista oppimista sairaudesta, sen kokemisesta ja sen kanssa selviytymisestä. Lääkärin ja potilaan suhde muuttuu valmentajamaiseksi, vähemmän paternalistiseksi lääkärin menettämättä asiantuntijuuttaan. Käsiteltäessä myöntyvyyttä lääkehoitoon ei kannata tehdä lääkkeiden käytöstä arvovaltakysymystä tai moralisoida. Parempi lähtökohta on pohtia yhdessä niitä vaikeuksia, joita potilaalle saattaa tulla hänen koettaessaan toteuttaa yhdessä sovittua lääkehoitosuunnitelmaa. Potilaan kuunteleminen on tärkeää. Miten mielialahäiriö on vaikuttanut hänen elämäänsä? Kuinka hän on koettanut siihen sopeutua? Miten läheiset ja muut ihmiset ovat suhtautuneet siihen? Lääkärin tulee pitää yllä realistista toivon ilmapiiriä. Potilaan kanssa pohditaan, kuinka hän voisi päästä elämänsä tavoitteisiin mielialahäiriöstä huolimatta. Jokaisen potilaan kanssa tulisi laatia oirekortti (life chart), graafinen esitys sairauden 373 Kaksisuuntaisen mielialahäiriön psykososiaalinen hoito
NÄIN HOIDAN Lääkehoito Litium Lamotrigiini Mieliala Mania 2007 2008 2009 Elämäntapahtumat Masennus Alkoholia runsaasti Avioero KUVA 1. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön oirekortti. 374 kulusta ja lääkehoidosta (kuva 1). Oirekorttiin voidaan merkitä myös elämän stressitekijät, jolloin saadaan lisätietoa sairauden kulkuun vaikuttavista tekijöistä ja autetaan potilasta integroimaan sairautensa osaksi elämäänsä. Varhaisoireiden tunnistaminen Useimmat kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavat pystyvät tunnistamaan häiriöjaksoissaan esioirevaiheen, jossa täyden maanisen tai depressiivisen jakson oireet eivät ole vielä puhjenneet ja jolloin täyden jakson ilmaantuminen vielä voidaan estää. Esioireet ovat yksilöllisiä; tavallisimpia manian esioireita ovat unen lyhentyminen, hyvänolontunteen lisääntyminen, energisyys, puheliaisuus ja touhukkuus. Tavallisesti potilas itse havaitsee depression esioireet ennen läheisiään maniajakson osalta tilanne on päinvastainen. Siksi viime häiriöjakson vaiheita kannattaa käydä vastaanotolla läpi myös omaisen kanssa. Tutkimalla tarkkaan parhaiten muistettujen jaksojen kehitystä voidaan laatia lista potilaan yksilöllisistä varoitusmerkkioireista ja sopia menettelystä näiden ilmaantuessa. On suositeltavaa antaa tämä lista myös omaiselle ja neuvoa potilasta pitämään paperi varomerkkioireista ja hätätilasuunnitelmasta aina mukanaan. Mielialapäiväkirjan (kuva 2) pitämisen tarkoitus on opettaa potilas tunnistamaan mielialansa normaalit vaihtelut ja erottamaan niistä poikkeavan kehityksen. Siksi on tär keää täyttää päiväkirjaa päivittäin ainakin parin kuukauden ajan. Jos mielialan arviointi tuntuu vaikealta, potilas voi sen sijasta arvioida päivittäistä tarmokkuutta ja energiaa. Rytmien säännöllisyys Erilaisten elämän stressitekijöiden häiriöjaksoja laukaiseva vaikutus saattaa välittyä kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavalla ns. sosiaalisten rytmien häiriintymisen kautta. Sosiaalisia rytmejä ovat unen ja valveen, työn ja vapaa-ajan, liikunnan ja sosiaalisen aktiivisuuden rytmit. Tärkein näistä rytmeistä on uni-valverytmi. Mielialahäiriöpotilaiden tulisi vahvistaa säännöllisyyttä ja rutiineja toiminnassaan ja välttää varsinkin epäsäännöllistä vuorotyötä. On suositeltavaa pyytää potilaita pitämään jonkin aikaa päiväkirjaa nukkumistottumuksistaan. Päihteiden käyttö on merkittävä sosiaalisten rytmien sekoittaja. Kognitiivisten häiriöiden merkitys Osalla potilaista toimintakyky heikkenee pysyvästi, mikä näyttää liittyvän toiminnanohjauksen, kielellisen muistin ja oppimisen J. Oksanen
su ma ti ke to pe la su ma ti ke to pe la +++ ++ + normaali - - - - - - Mielialapäiväkirja on tarkoitettu mielialan päivittäiseen seurantaan. Sen käyttö auttaa tunnistamaan mielialan normaalin vaihtelun ja siitä poikkeavan kehityksen. normaali: mieliala ei ole masentunut eikä kohonnut + tai - : mielialan muutos on havaittavissa, mutta toimintakyky on normaali ++ tai --: mielialan muutos häiritsee jonkin verran toimintaa, mutta työskentely on mahdollista +++ tai ---: mielialan muutoksen takia työskentely ei ole mahdollista KUVA 2. Mielialapäiväkirja. heikentymiseen (Antila ja Tuulio-Henriksson 2005). Heikkoudet liittyvät usein pitkäaikaisesti jatkuviin masennusoireisiin, mutta osalla potilaista kognitiivisia puutoksia esiintyy myös normaalin mielialan aikana. Vaikeus käyttää ongelmanratkaisustrategioita johtaa helposti passiivisuuteen ja avuttomuuteen. Tukea antavassa hoitosuhteessa on hyväksi etsiä potilaalle tärkeitä konkreettisia tavoitteita, määrittää niiden saavuttamiseksi tarpeellisia osatavoitteita ja tunnistaa esteenä olevia ongelmia ja laatia yhdessä lähiajan toimintasuunnitelmia. Potilaiden kognitiivisen suorituskyvyn tutkiminen voi auttaa valittaessa potilaita tiiviimpään psykoterapiaan. Päihteiden käyttö Lähes 60 %:lla bipolaaripotilaista esiintyy päihteiden ongelmakäyttöä jossakin elämän vaiheessa. Sekä alkoholin että huumeiden käyttö on moninkertaisesti yleisempää kuin normaaliväestössä. Yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa alkoholiriippuvuuden ja alkoholin haitallisen käytön esiintyvyydeksi arvioitiin 48,5 % ja huumeiden 42,9 % (Cassidy ym. 2001). Samanaikainen päihdeongelma on tyypin 1 kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavilla yleisempi kuin minkään muun psykiatrisen häiriön yhteydessä (Levin ja Hennessy 2004). Päihteitä käyttävillä esiintyy enemmän sairaalahoitojaksoja ja sairaudenkulku on yleisesti vaikeampi. Lupaavia tuloksia on saatu integroiduilla hoito-ohjelmilla, joissa voidaan samanaikaisesti tarkastella päihteiden käytön vaikutusta mielialaan ja mielialamuutosten vaikutusta päihteiden käyttöön. Psykoedukaatiota ja erilaisia motivointistrategioita yhdistävällä hoidolla on onnistuttu ylläpitämään raittiutta jopa 60 %:lla kolmen vuoden ajan. Hoidon vaikutus mielialahäiriön kulkuun ja oireisiin on sen sijaan jäänyt vähäiseksi (Drake ym. 2004). Päihdeongelmaisen bipolaaripotilaan hoitoon tulee kuulua myös valmius reagoida nopeasti mm. kotikäynnein voinnin heikkenemiseen, sosiaalinen asumisen tuki ja päivätoiminta. Tutkimusnäyttö hoidon vaikuttavuudesta Manualisoituja eli tietyn ohjeistuksen mukaan eteneviä hoito-ohjelmia on verrattu ns. tavanomaiseen hoitoon tai johonkin lyhyeen, standardoituun vertailuinterventioon. Hoitoohjelmia on verrattu vain vähän toisiinsa, ja useimmat tutkimukset ovat hoito-ohjelman kehittäneen ryhmän tekemiä. Koska ohjelmat sisältävät paljon samoja elementtejä, tuloksista on vaikea päätellä, mitkä elementit ohjelmissa 375 Kaksisuuntaisen mielialahäiriön psykososiaalinen hoito
NÄIN HOIDAN YDINASIAT 88Psykoedukaatio vähentää manian ja depression riskiä. 88Varhaisoireiden tunnistaminen, mielialapäiväkirjan pitäminen, perheen tukeminen ja vuorokausirytmin säännöllistäminen ovat keskeisiä hoidon välineitä. 88Ryhmässä saatu vertaistuki helpottaa sairauteen sopeutumista. ovat kriittisiä hoidon vaikuttavuuden kannalta (Beynon ym. 2008). Vahvin näyttö on siitä, että varhaisoireiden opettaminen eutyymisessa vaiheessa oleville potilaille vähentää tai viivästyttää uusien mielialahäiriöjaksojen puhkeamista (Morris ym. 2007). Ryhmäpsykoedukaation, kognitiivisen ja kognitiivis-behavioraalisen sekä perheterapian vaikuttavuudesta on kontrolloituihin, satunnaistettuihin seurantatutkimuksiin perustuvaa näyttöä. Colomin ym. (2003) tutkimuksessa ryhmäpsykoedukaatiota saaneilla ilmaantui kahden vuoden seuranta-aikana vähemmän niin maanisia kuin depressiivisiäkin jaksoja ja sairaalahoitojaksoja esiintyi vähemmän kuin sosiaaliseen yhdessäoloryhmään osallistuneilla ja ne olivat lyhyempiä. Intervention teho ei näytä perustuvan pelkästään siihen, että myöntyvyys lääkehoitoon paranee. Interventio on tehonnut myös potilailla, joilla on samanaikainen persoonallisuushäiriö. Kognitiivisen yksilöterapian keinoin on saatu tähän asti parhaita tuloksia depressiojaksojen estämisessä ja depressio-oireiden hallinnassa (Lam ym. 2005). Toisaalta laajassa brittiläisessä monikeskustutkimuksessa ei kyetty osoittamaan kognitiivis-behavioraalisen terapian vaikuttavuutta mielialahäiriöjaksojen estämisessä. Valitsemalla erikseen tarkasteltaviksi ne potilaat, joilla jaksoja oli esiintynyt vähän, tämä vaikutus voitiin kuitenkin todeta (Scott ym. 2006). Perheterapia näyttää myös vähentävän jaksojen uusiutumista ja jaksojen välisiä mielialaoireita. Perheterapia näyttää tehokkaimmalta niissä perheissä, joilla on eniten dysfunktionaalisuutta (Miklowitz ym. 2005). Näyttö IP/SRT-hoito-ohjelman tehosta on toistaiseksi puuttellinen. Suuressa yhdysvaltalaisessa STEP-BDmonikeskustutkimuksessa on mm. tarkoitus verrata FFT:tä, CBT:tä ja IP/SRT:tä toisiinsa ja lyhyeen psykoedukaatiointerventioon. Tähän mennessä saaduista tuloksista voidaan päätellä, että pitkä kuukausia kestävä hoito on todennäköisesti vaikuttavampi kuin viikon mittainen interventio (Miklowitz ym. 2007). Mikään terapiamuoto ei ole lyhentänyt maanisen vaiheen kestoa. Tutkimuksissa vaikuttaviksi todetut hoidot on aina aloitettu potilaan ollessa eutyymisessa vaiheessa. CBT näyttää lievittävän depressiovaiheessa olevan potilaan oireita ja parantavan hänen elämänlaatuaan. Ryhmämuotoinen psykoedukaatio on kustannustehokas tapa parantaa potilaan sairaudenhallintaa ja sitoutumista hoitoon sekä auttaa häntä toimimaan mielekkäällä tavalla uuden mielialahäiriöjakson uhatessa. JORMA OKSANEN, LL, psykiatrian erikoislääkäri, ylilääkäri Auroran sairaala PL 6800, 00099 Helsingin kaupunki Summary 376 Psychosocial treatment of bipolar disorder Psychosocial treatment is an essential part of maintenance treatment of bipolar disorder. It aims to improve cooperation in treatment, to provide support to the family and to teach illness selfmanagement skills. Group psychoeducation and cognitive-behavioural treatment have shown the best efficacy in controlled studies of specific treatment programs developed for this disorder. Central ingredients of these treatment programs can be included in usual outpatient treatment; they include teaching the patients to recognize early warning signs of mood episodes, monitoring mood changes, encouraging regularity of diurnal rhythms and relieving the emotional stress of family members. Group settings will provide peer support. J. Oksanen
KIRJALLISUUTTA Antila M, Tuulio-Henriksson A. Kognitiiviset muutokset kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä. Duodecim 2005;121:1401 8. Basco MR, Rush AJ. Cognitive-behavioral therapy for bipolar disorder. 2. painos. New York: Guilford Press 2007. Beynon S, Soares-Weiser K, Woolacott N, ym. Psychosocial interventions for the prevention of relapse in bipolar disorder: systematic review of controlled trials. Br J Psychiatry 2008;192:5 11. Cassidy F, Ahearn EP, Carroll BJ. Substance abuse in bipolar disorder. Bipolar Disord 2001;3:181-8. Colom F, Vieta E, Martinez-Aran A, ym. A randomized trial on the efficacy of group psychoeducation in the prophylaxis of recurrences in bipolar patients whose disease is in remission. Arch Gen Psychiatry 2003;60:402 7. Colom F, Vieta E. Psychoeducation manual for bipolar disorder. Cambridge University Press 2006. Drake RE, Xie H, McHugo CJ, Shumway M. Three year coutcome of long term patients with co-occurring bipolar and substance use disorders. Biol Psychiatry 2004;56:749 56. Frank E. Treating bipolar disorder: a clinician s guide to interpersonal and social rhythm therapy. New York: Guilford Press 2005. Goldberg J. Optimizing treatment outcomes in bipolar disorder under ordinary conditions. J Clin Psychiatry 2008;69 Suppl 3:S11 9. Harris EC, Barraclough B. Suicide as an outcome for mental disorders. Br J Psychiatry 1997;170:205 28. Holmberg N, Kähkönen S. Kognitiivisen psykoterapian perusperiaatteet ja käyttö mielialahäiriöissä. Duodecim 2006; 122:711 9. Jänkälä K, Saarinen M, Karila I. Kaksisuuntainen mielialahäiriö. Kirjassa: Kähkönen S, Karila I, Holmberg N, toim. Kognitiivinen psykoterapia. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim 2001, s.57 79. Lam DH, Hayward P, Watkins ER, ym. Relapse prevention in patients with bipolar disorder: cognitive therapy outcome after 2 years. Am J Psychiatry, 2005;162:324 9. Levin F, Hennessy G. Bipolar disorder and substance abuse. Biol Psychiatry 2004;56:738 48. Miklowitz DJ, Goldstein MJ. Bipolar disorder: a family-focused approach. New York: Guilford Publications 1997. Miklowitz DJ, George EL, Richards JA, ym. A randomized study of family-focused psychoeducation and pharmacotherapy in the outpatient management of bipolar disorder. Arch Gen Psychiatry 2005;60:904 12. Miklowitz DJ, Otto MW, Frank E, ym. Psychosocial treatments for bipolar depression. A 1-year randomized trial from the Systematic Treatment Enhancement Program. Arch Gen Psychiatry 2007;64:419 27. Morris RK, Faizal MA, Jones AP, ym. Interventions for helping people recognise early signs of recurrence in bipolar disorder. Cochrane Database Syst Rev 2007, Issue 1. Art No.:CD004854. O Connor C, Gordon O, Graham M, ym. Service user perspectives of a psychoeducation group for individuals with a diagnosis of bipolar disorder. A qualitative study. J Nerv Ment Dis 2008;196:568 71. Rosa A, Reinares M, Franco C, ym. Clinical predictors of functional outcome of bipolar patients in remission. Bipolar Disord 2009;11:401 9. Scott J, Paykel E, Morriss R, ym. Cognitive-behavioural therapy for severe and recurrent bipolar disorders. Randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2006; 188:313 20. Sidonnaisuudet Jorma Oksanen on toiminut asiantuntijana lääkealan yrityksen tieteellisen neuvottelukunnan jäsenenä (Bristol-Myers Squibb), kutsuttuna luennoitsijana lääkealan yritysten tilaisuuksissa (Eli Lilly, Janssen-Cilag, Bristol-Myers Squibb, Sanofi-Synthelabo, Lundbeck), osallistunut lääkealan yrityksen koulutustilaisuuksien suunnitteluun (Sanofi-Synthelabo), tehnyt lääketutkimusta korvausta vastaan (BMS, Janssen-Cilag, AstraZeneca) ja osallistunut ulkomaiseen kongressiin lääkealan yrityksen kustantamana (Janssen-Cilag). 377 Kaksisuuntaisen mielialahäiriön psykososiaalinen hoito