Psykoterapioiden vaikuttavuus masennukseen pitkissä seurannoissa

Paul Knekt, Olavi Lindfors, Laura Sares-Jäske ja Maarit Laaksonen KATSAUS Psykoterapioiden vaikuttavuus masennukseen pitkissä seurannoissa Pääosin lyhyiden seurantojen pohjalta arvioituna erilaiset lyhytterapiat näyttävät keskenään yhtä vaikuttavilta mielialahäiriöiden hoidossa. Helsingin psykoterapiatutkimus on toistaiseksi ainoa julkaistu satunnaistettuun koeasetelmaan perustuva lyhytterapioiden ja pitkän terapian vaikuttavuutta pidemmässä seurannassa selvittänyt tutkimus. Siinäkään ei viiden vuoden seurannassa havaittu mainittavia eroja kahden lyhyt terapian vaikuttavuudessa. Pitkässä terapiassa potilaat toipuivat oireista paremmin ja myös heidän työkykynsä palautui paremmin kuin lyhytterapioissa. Pitkien terapioiden suurten hoitokustannusten vuoksi lyhyet terapiat olivat kuitenkin niitä kustannusvaikuttavampia. Huomattava määrä potilaita ei silti toipunut lyhyt terapian turvin. Tarvitaan siis lisää pitkään seurantaan pohjautuvia kliinisiä kokeita ja kohorttitutkimuksia, joissa arvioidaan pitkän ja lyhyen terapian vaikuttavuutta sekä terapioiden riittävyyttä ja soveltuvuutta eri potilaille. Mieliala- ja ahdistuneisuushäiriöt ovat yleisimpiä, usein uusiutuvia ja kroonistuvia mielenterveyden häiriöitä, jotka paitsi heikentävät elämänlaatua ja toimintakykyä, myös aiheuttavat yhä kasvavia kustannuksia yhteiskunnalle (Knekt ym. 2010). Näiden häiriöiden aiheuttamat vuosittaiset kokonaiskustannukset ovat yli miljardi euroa. Erityisesti mielialahäiriöt aiheuttavat yhä enemmän työ- ja toimintakyvyttömyyttä. Vuosittain noin 200 000 suomalaista sairastaa masennusta ja 400 000 käyttää masennuslääkkeitä. Lisäksi masennuksesta aiheutuu joka vuosi yli 30 000 sairauspäivärahakautta. Mielenterveyden häiriöihin liittyvän hoidon ja kuntoutuksen tarve on lisääntynyt merkittävästi viimeisten 15 vuoden aikana. Esimerkiksi kuntoutuspsykoterapiaan ja muuhun mielenterveyskuntoutukseen ohjattujen määrä on yli kolminkertaistunut (Kuva 1). Mielenterveyden häiriöihin käytetään sekä biokemiallisin että psykologisin mekanismein vaikuttavia hoitomuotoja: lääkehoitoa ja erityyppisiä ja eripituisia psykoterapioita. Psykoterapioiden vaikuttavuutta mieliala- ja ahdistuneisuushäiriöiden hoidossa on toistaiseksi tutkittu kliinisissä kokeissa vain lyhytterapioiden osalta. Useimmiten aineistoon on kuulunut vain masennuspotilaita, ja seurannat ovat olleet pääasiassa lyhyitä, hoidon päättymiseen asti kestäviä tai alle vuoden pituisia. On osoitettu, että yleisimmin käytössä olevilla terapioilla (kognitiivisella, psykodynaamisella, interpersoonallisella ja ongelmanratkaisuterapialla) on suotuisampia vaikutuksia potilaiden vointiin verrattuna hoidon odottamiseen tai tavanomaiseen psykiatriseen avohoitoon (Cuijpers ym. 2010). Lyhytterapioiden vaikuttavuus on samaa suuruusluokkaa kuin psyykenlääkehoidolla (Cuijpers ym. 2008, Spielmans ym. 2011). Tieto lyhytterapioiden vaikuttavuuden pysyvyydestä pitkällä aikavälillä on puutteellista, ja vaikuttavuutta on tarkasteltu lähinnä oireiden näkökulmasta. Koska ei ollut näyttöä pitkän psykoterapian vaikuttavuudesta, lyhyiden psykoterapioiden vaikutuksen pysyvyydestä eikä lyhyiden ja pitkien psykoterapioiden vaikuttavuuseroista, näitä asioita ryhdyttiin selvittämään Helsingin psykoterapiatutkimuksessa. Kyseessä on satunnaistettu kliininen koe, jossa verrataan lyhyen (LPD) ja pitkän psykodynaamisen psykoterapian (PPD) ja lyhyen voimavarasuuntautuneen terapian (VAT) vaikuttavuutta sekä vaikutusten pysyvyyttä mieliala- tai ahdistuneisuushäiriöistä kärsivien potilaiden hoidossa kymmenen vuoden seurannassa. 267 = Artikkeliin liittyy Internet-oheisaineistoa Duodecim 2012;128:267 74

KATSAUS Kuntoutujat 300 280 260 240 220 200 180 160 140 120 100 80 Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöt Verenkiertoelinten sairaudet Tuki- ja liikuntaelinten sairaudet Muut sairaudet 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Vuosi Kuva 1. Kuntoutujat mielenterveyden häiriöiden ja muiden sairauksien perusteella 1994 2008 (indeksi 1994 = 100) (KELA 2010). 268 Tämän tutkimuksen tarkoituksena on metaanalyysissa yhdistää tähänastisen tutkimuksen tuloksia psykoterapioiden vaikuttavuudesta masennukseen pitkällä aikavälillä ja verrata tuloksia Helsingin psykoterapiatutkimuksen tuloksiin. Kirjallisuuskatsaus Aineistot ja menetelmät. Systemoidun katsauksen aineistoksi poimittiin satunnaistettuihin kokeisiin pohjautuvat alkuperäistutkimukset psykoterapioiden vaikuttavuudesta masennukseen pitkällä aikavälillä taulukossa esitetyin kriteerein. Kaiken kaikkiaan löydettiin vain kymmenen kriteerit täyttävää tutkimusta (internet-oheisaineiston taulukko). Näissä tutkimuksissa tarkasteltiin kolmea erilaista lyhytterapiaa: kognitiivis-behavioraalista (CBT, CBASP) (7 tutkimuksessa), interpersoonallista (IPT) (5 tutkimuksessa) ja psykodynaamista (PDP) (1 tutkimuksessa). Näitä terapioita verrattiin toisiinsa (3 tutkimusta), käyttäytymisterapiaan (1 tutkimus), lääkehoitoon (6 tutkimusta) tai tavanomaiseen hoitoon (4 tutkimusta). Tavanomaisen hoidon ryhmä koostui perusterveydenhuollon lääkärin tai psykiatrin toteuttamasta, useimmiten harvajaksoisesta, muutaman käyntikerran tukea antavasta seurannasta ja tarkemmin määrittämättömästä lääkehoidosta; yhdessä tapauksessa siihen sisältyi lumelääkehoito. Tera piat koostuivat 8 22 terapiatunnista, ja ne kestivät enintään kahdeksan kuukautta. Seurannan pituus hoidon alusta oli 12 28 kuukautta. Pitkien terapioiden vaikuttavuudesta pitkässä seurannassa ei löytynyt tutkimuksia. Potilaiden iän keskiarvo vaihteli 33 vuodesta 42 vuoteen, ja valtaosa potilaista (70 %) oli naisia. Kaikilla potilailla oli masennushäiriö, useimmiten vakava masennustila, lukuun ottamatta yhtä tutkimusta, jossa kolme neljästä kärsi masennuksesta (King ym. 2000). Kahdessa tutkimuksessa (Browne ym. 2002, Schramm ym. 2011) kaikilla oli pitkäaikainen masennus. Vain yhdessä tutkimuksessa oli kokonaan suljettu pois saman aikaiset muut kuin masennushäiriödiagnoosit (Blackburn ja Moore 1997). Tutkimuksissa käytettiin vain rajallista määrää vastemuuttujia. Vastemuuttujina oli kaikissa tutkimuksissa jollakin masennusoiremittarilla ( MADRS, BDI, SCL-90-Dep, HDRS ja RDS) saatu tulos, kolmessa tutkimuksessa yleinen oireilevuus (SCL-90-GSI, BSI), kahdessa psykiatrinen diagnoosi (LIFE-II) ja viidessä jokin sosiaalisella toimintakyky- tai ihmissuh- P. Knekt ym.

Taulukko. Meta-analyysiin sisällytettyjen tutkimusten valintakriteerit. Ilmestymisvuosi Tutkimusasetelma Seurannan pituus Potilasaineisto Terapiat Terapeutit Potilaan ikä Diagnoosi Vastemuuttuja Tutkimusote Vuodesta 1980 eteenpäin Satunnaistettu kliininen koe, jossa verrataan lyhyttä tai pitkää yksilöterapiaa lyhyeen tai pitkään yksilö- tai ryhmäterapiaan, lääkehoitoon tai tavanomaiseen hoitoon Vähintään vuosi hoidon alkamisen jälkeen Normaaliväestön avohoitopotilaita Yleisesti tunnetut yksilöpsykoterapiat; ei yhdistelmähoitoja Asianmukaisen terapeuttikoulutuksen saaneet terapeutit Aikuinen (ei pelkkiä nuoria tai vanhuksia) Pääasiallinen diagnoosi masennus Oireet, hoidon tarve, työkyky, toimintakyky, persoonallisuustekijät, kustannusvaikuttavuus, terveyskäyttäytyminen Tulokset on raportoitu numeerisesti demittarilla (SAS, SASS, FFI, IIP) saatu tulos. Tulokset esitettiin joko vastemuuttujan keskiarvona tai toipuneiden osuutena eri interventioryhmissä hoidon päätyttyä tai seurannan lopussa. Kolmeen tutkimukseen sisältyi kustannusten vertailu. Tutkimusten soveltuvuus meta-analyysiin. Kirjallisuushaussa löydettiin yli sata psykoterapioita johonkin toiseen hoitomuotoon vertailevaa tutkimusta. Kymmenessä poimintakriteerit täyttäneessä tutkimuksessa pisimmät seuranta-ajat niissä olivat vain vähän yli kaksi vuotta (internet-oheisaineiston taulukko). Tutkimusten tulokset olivat osin ristiriitaiset, ja vain muutama tutkimus täytti hyvän tutkimuksen kriteerit. Muissa esiintyi vaihtelevasti erilaisia metodologisia puutteita: satunnaistetuissa kliinisissä kokeissa käytettävää lähtöryhmien mukaista analyysia (intention-to-treat analysis) ei sovellettu, tutkimusasetelma tai tutkimusotos oli epätarkasti kuvattu, tutkimusasetelmat oli yksinkertaistettu ja toistomittauksia tehtiin vain vähän, osallistumisosuus oli pieni, tietojen puuttumista ei käsitelty riittävästi, tutkittujen psykoterapioiden ohella käytetyn muun terapian tai lääke- tai sairaalahoidon vaikutuksia tuloksiin ei ollut huomioitu tai tuloksia oli analysoitu tai raportoitu puutteellisesti. Esiteltyjen kymmenen tutkimuksen lisäksi tunnistettiin neljä tutkimusta, joissa tarkasteltiin terapian vaikuttavuutta pitkässä seurannassa mutta joissa tuloksia ei esitetty numeerisessa muodossa tai hoitoryhmien välisinä vertailuina (Ross ja Scott 1985, Simons ym. 1986, McLean ja Hakstian 1990, Shapiro ja Firth-Cozens 1990). Lisäksi kaikkiaan seitsemän tutkimusta karsiutui, koska pitkäaikaisseuranta kohdistui vain potilaisiin, jotka olivat toipuneet jo akuuttivaiheessa (Evans ym. 1992, Thase ym. 1992, Jarrett ym. 2000, Klein ym. 2004, Hollon ym. 2005, Segal ym. 2006, Ellison ym. 2009). Mainittujen seikkojen takia ei ollut perusteita suorittaa formaalista meta-analyysia. Tulokset. Vastemuuttujien arvot muuttuivat merkitsevästi lähes kaikkien tutkimusten kaikissa interventioryhmissä hoitojakson päättyessä 4 6 kuukautta intervention alusta (internet-oheisaineiston taulukko). Yhdessä tutkimuksessa lääkehoito oli vaikuttavampi masennusoireiden vähentämisessä kuin IPT hoitojen ja seurannan päättyessä (Browne ym. 2002), ja toisessa tutkimuksessa CBT oli hoitojen päättyessä lääkehoitoa vaikuttavampi mutta ei enää seurannassa (Kovacs ym. 1981). Kahdessa tutkimuksessa kognitiivinen terapia oli hoidon loppuessa tavanomaista hoitoa tai vertailu terapiaa vaikuttavampi oireiden vähentämisessä, mutta ero hävisi seurannan aikana (King ym. 2000, Schramm ym. 2011). Yhdessä tutkimuksessa vastaava etu ilmeni vain seurannassa (Shapiro ym. 1995). Muissa 269 Psykoterapioiden vaikuttavuus masennukseen pitkissä seurannoissa

KATSAUS 270 YDINASIAT 88Psykoterapian tiedetään olevan vaikuttava masennuksen hoitomuoto, mutta hoitovaikutuksen pysyvyydestä on niukasti tietoa. 88Ensimmäisessä pitkän terapian vaikuttavuutta tutkivassa kliinisessä kokeessa pitkällä psykodynaamisella psykoterapialla saavutettu vaikutus osoittautui kohtalaisen pysyväksi. 88Pitkä terapia näyttäisi olevan pitkällä aikavälillä lyhytterapiaa vaikuttavampi ja lyhytterapia runsaasta muusta hoidosta huolimatta pitkää terapiaa kustannusvaikuttavampi. 88Optimaalisen hoitomuodon valinta edellyttää tietoa siitä, kenelle lyhytterapia sellaisenaan on riittävä ja kuka tarvitsee pitkää terapiaa. 8 8 Tarvitaan lisää tietoa erilaisten terapioiden vaikuttavuudesta, riittävyydestä ja soveltuvuudesta erityyppisille potilaille pitkässä seurannassa. tutkimuksissa ei havaittu eroja interventioryhmien välillä hoidon tai seurannan aikana muuten kuin kustannusten osalta 12 kuukauden seurannassa. Nämä tutkimukset osoittivat IPT:n joko edullisemmaksi verrattuna lääkehoitoon (Browne ym. 2002) tai yhtä kalliiksi kuin lääkehoito mutta kustannusvaikuttavammaksi verrattuna tavanomaiseen hoitoon (Lave ym. 1998). Tämän aineiston perusteella näyttää siltä, että 1 2,5 vuoden seurannassa ei vaikuttavuudessa ollut merkittäviä eroja eri lyhytterapiamuotojen, lääkehoidon tai tavanomaisen hoidon välillä. Tulos poikkeaa lyhyemmillä seurannoilla tehtyjen tutkimusten tuloksista, joiden mukaan lyhytterapiat ja lääkehoito ovat vaikuttavampia kuin tavanomainen hoito (Wolf ja Hopko 2008). Koska kyseinen tulos pohjautuu vain muutamaan tuloksiltaan osin ristiriitaiseen ja edellä mainittuja metodologisia heikkouksia sisältävään tutkimukseen, se saattaa olla epäluotettava. Helsingin psykoterapiatutkimus Tausta. Jo 1990-luvun alkupuolella huomattiin mielenterveyspalveluiden kysynnän kasvu. Samalla todettiin tarve saada tutkimustietoa erilaisten psykoterapioiden vaikutuksista hoito- ja kuntoutuskäytäntöjen kehittämisen tuek si. Helsingin psykoterapiatutkimus aloitettiin vuonna 1994. Siinä verrattiin ensimmäistä kertaa kliinisessä kokeessa lyhyiden ja pitkien psykoterapioiden vaikuttavuutta ja riittävyyttä mieliala- ja ahdistuneisuushäiriöiden hoidossa (Knekt ja Lindfors 2004). Tutkimukseen osallistui kaikkiaan 326 iältään 20 46-vuotiasta mieliala- tai ahdistuneisuushäiriöstä kärsivää avohoitopotilasta Helsingin seudulta. Heistä 82 % kärsi masennushäiriöstä. Potilaat satunnaistettiin lyhyeen voimavarasuuntautuneeseen terapiaan (VAT), lyhyeen psykodynaamiseen psykoterapiaan (LPD) tai pitkään psykodynaamiseen psykoterapiaan (PPD). Heitä seurattiin kymmenen vuotta hoidon alusta psykiatristen oireiden, työkyvyn, hoidon tarpeen, sosiaalisen toimivuuden, terveyskäyttäytymisen ja persoonallisuuden toimivuuden osalta. Myös terapioiden kustannusvaikuttavuus arvioitiin. Oireet ja työkyky. Tutkimuksen viiden vuoden seuranta osoitti, että oireiden määrä väheni (Knekt ym. 2008a, Knekt ym. 2010) ja työkyky parani (Knekt ym. 2008b, Knekt ym. 2010) kaikissa kolmessa hoitoryhmässä (kuva 2). Lyhyiden terapioiden ja pitkän terapian vaikutukset ilmenivät kuitenkin eri aikoina. Yhden vuoden seurannassa, jolloin molemmat lyhyet terapiat olivat päättyneet ja pitkä terapia oli vielä käynnissä, lyhyisiin terapioihin ohjatuilla potilailla oli keskimäärin vähemmän oireita ja parempi työkyky kuin pitkään terapiaan ohjatuilla potilailla. Kolmen vuoden jälkeen, kun lähes kaikki pitkät psykoterapiat olivat päättyneet, tämä hoitomuoto oli keskimäärin vaikuttavampi kuin lyhyet terapiat. Viiden vuoden seurannassa havaittiin työkyvyn osalta edelleen enemmän vaikuttavuutta pitkissä kuin lyhyissä terapioissa, mutta oireiden osalta ryhmien välillä ei ollut enää eroja. Tämän tutkimuksen löydökset osoittavat siten, että psykoterapian pituus on tärkeä P. Knekt ym.

Pisteet 20 Masennusoireet (%) 100 Työkyky 15 80 10 60 40 5 20 0 0 3 7 9 12 18 24 36 48 60 Seuranta-aika (kk) 0 0 3 7 9 12 18 24 36 48 60 Seuranta-aika (kk) LPD PPD VAT Poikkeaa merkitsevästi pitkästä terapiasta Poikkeaa merkitsevästi lyhyistä terapioista Kuva 2. Masennusoireiden pistemäärän (BDI, Beck ym. 1961) väheneminen ja työkyvyn (WAI, Tuomi ym. 1998) palautuminen Helsingin psykoterapiatutkimuksen viiden vuoden seurannassa. Työkyky on kuvattu prosenttiosuutena niistä, joiden työkykyindeksi > 36. Lyhenteet: LPD = lyhyt psykodynaaminen psykoterapia, PPD = pitkä psykodynaaminen psykoterapia, VAT = lyhyt voimavarasuuntautunut terapia. sen tuloksellisuuden arvioinnin kannalta. Eri viitekehyksestä tulevien kahden lyhytterapian LPD:n ja VAT:n vaikuttavuudessa ei sen sijaan havaittu mainittavia eroja missään vaiheessa viiden vuoden seurantaa. Tulos on siten sopusoinnussa kirjallisuuskatsauksessa esitettyjen aikaisempien lyhytterapioiden vaikuttavuutta alle kolmen vuoden seurannassa arvioineiden tutkimusten tulosten kanssa. Hoidon tarve ja kustannusvaikuttavuus. Viiden vuoden seurannan vaikuttavuustuloksia tarkasteltaessa ei voida suoraan tehdä luotettavia päätelmiä tarkastelun kohteena ole vien terapioiden tehosta sen takia, että osa potilaista käytti tutkimuksessa annettujen hoitojen ja niiden jälkeisen seurannan aikana runsaasti muita psykiatrisia hoitoja. Havaittu vaikuttavuus voi siten johtua osin tutkimus terapiasta ja osin muista hoidoista. Osoittautui, että kolme tarkastelun kohteena ollutta hoitomuotoa eivät olleet riittäviä kaikille potilaille. Noin puolet masennuksesta kärsivistä potilaista toipui viiden vuoden seurannan aikana. Samana aikana yli puolet potilaista käytti muuta hoitoa psyykenlääkkeitä, psykoterapiaa tai psykiatrista sairaalahoitoa. Lyhyisiin terapiaryhmiin kuuluneet potilaat käyttivät enemmän muita hoitoja kuin pitkään terapiaryhmään kuuluneet. Lyhytterapiaan ohjatut potilaat saivat 12 (VAT) tai 20 (LPD) tuntia tutkimusterapiaa. Kun muun terapian käyntimäärät liitettiin tutkimusterapioiden käyntimääriin, kävi ilmi, että lyhyiden terapioiden ryhmissä potilaat olivat keskimäärin saaneet keskipitkää terapiaa, VAT-ryhmässä 60 ja LPD-ryhmässä 70 tuntia. Muun hoidon vaikutuksen eliminoimiseksi Helsingin psykoterapiatutkimuksessa käytettiin vastemuuttujana myös toipumista, joka edellytti, että potilas tarkasteluajankohtana täytti toipumiskriteerit (50 %:n muutos vastemuuttujassa tai vastemuuttujan normaalirajan alitus), eikä saanut merkittävää muuta psykiatrista hoitoa (vähintään 20 tuntia psykoterapiaa, kuusi kuukautta lääkehoitoa tai sairaalahoito). Osoittautui, että näin muodostetun toipumista kuvaavan muuttujan perusteella lyhytterapiat olivat vaikuttavampia ensimmäisen vuoden aikana ja pitkä terapia vaikuttavampi kolmannesta seurantavuodesta viidennen seurantavuoden loppuun (kuva 3). Lyhytterapioiden vaikuttavuudessa ei havaittu eroja. Tuloksia ei voitu verrata kirjallisuuteen 271 Psykoterapioiden vaikuttavuus masennukseen pitkissä seurannoissa

KATSAUS (%) 100 Toipuminen (%) 100 Toipuminen eikä merkittävää muuta hoitoa 80 80 60 60 40 40 20 20 0 0 1 2 3 4 5 Seuranta-aika (vuotta) 0 0 1 2 3 4 5 Seuranta-aika (vuotta) LPD PPD VAT Poikkeaa merkittävästi lyhytterapioista Kuva 3. Toipuminen masennusoireista (BDI, Beck ym. 1961) Helsingin psykoterapiatutkimuksen viiden vuoden seurannassa. Y-akselilla toipuneiden potilaiden %-osuus. 272 sen takia, että muun hoidon tiedot ja raportointi on valtaosassa aikaisempia tutkimuksia laiminlyöty. Siitä huolimatta, että lyhyiden terapiaryhmien potilaat käyttivät enemmän muita hoitoja kuin pitkän terapiaryhmän potilaat, psyykkisistä häiriöistä johtuvat keskimääräiset suorat kokonaiskustannukset viiden vuoden seurannassa olivat pitkän terapian ryhmässä suuremmat (19 813 euroa PPD-ryhmässä, 6 505 euroa LPD-ryhmässä ja 7 299 euroa VAT-ryhmässä) (Knekt ym. 2010). Kustannusvaikuttavuus molemmissa lyhyissä terapioissa oli samanlainen, mikä korostaa edelleen samanpituisten terapioiden yhtäläisiä vaikutuksia. Tutkimuksen arviointi. Helsingin psykoterapiatutkimukseen liittyy useita vahvuuksia, jotka korostavat sen merkitystä. Kyseessä on ensimmäinen satunnaistettu koe, jossa verrataan lyhyiden ja pitkien psykoterapioiden vaikuttavuutta. Toistomittausasetelma, pitkä seuranta-aika ja kattava mittaristo takaavat laajamittaisen vaikuttavuuden arvioinnin useasta eri näkökulmasta (Knekt ym. 2010). Potilaiden saamien muiden hoitojen selvittämiseen perustuva hoidon riittävyyden arviointi sekä hoitomuotojen kustannusvaikuttavuuden arviointi ovat uusia hoitomuotojen vaikuttavuuden näkökulmia psykoterapiatutkimuksessa. Tutkimus on kuitenkin yhä meneillään, joten tässä esitetyt viiden vuoden seurantatulokset antavat vasta alustavan ja osittaisen kuvan mieliala- ja ahdistuneisuushäiriöiden hoidossa käytettyjen erimuotoisten ja pituisten terapioiden vaikuttavuudesta. Tässä tutkimuksessa saadut tulokset täytyy myös vielä toistaa muissa laajamittaisissa satunnaistetuissa koeasetelmissa, kohorttitutkimuksissa ja meta-analyyseissa ennen kuin varmoja johtopäätöksiä voidaan tehdä. Lopuksi Helsingin psykoterapiatutkimuksen tulosten valossa eripituiset psykoterapiat ovat vaikuttavia mutta eivät riittäviä kaikille potilaille. Siitä huolimatta, että pitkä terapia on vaikuttavampi kuin lyhytterapia viiden vuoden seurantapisteessä, pitkä terapia ei keskimäärin tällä aikavälillä tarkasteltuna ole yhtä kustannusvaikuttava kuin lyhyt terapia. Vain kustannusvaikuttavuuden kannalta tarkasteltuna tämä merkitsisi sitä, että taloudellisesti kannattavin ratkaisu olisi antaa kaikille potilaille lyhytterapiaa. Tämä kuitenkin johtaisi siihen, että ne potilaat, joille lyhytterapia ei ole riittävä hoito, eivät toipuisi (Knekt ym. P. Knekt ym.

2011). Potilaiden ohjaaminen optimaaliseen hoitoon edellyttäisi, että löydetään kriteerit sille, kenelle sopii lyhytterapia, kuka tarvitsee pitkää terapiaa ja milloin tarvitaan yhdistelmähoitoja tai muita hoitoja. Tämä puolestaan edellyttää vielä viittäkin vuotta pidempää hoitojen tuloksellisuuden seurantaa, mikä saattaa muuttaa käsitystä kustannusvaikuttavuudesta. Yhtä lailla on tärkeää arvioida potilaiden tilaa ja tarkkailla hoidon sujumista ja muutoksia hoidon tarpeessa hoitojen alettua ja kunkin hoitojakson päättyessä (Fava ja Tomba 2010, Fonagy 2010, Shimokawa ym. 2010). Ongelmana on, että nykyisin ei ole olemassa mitään yleisesti hyväksyttyä menetelmää tai ohjeistoa potilaiden ohjaamiseksi joko lyhyeen tai pitkään terapiaan, vaikka tätä pidetäänkin yhtenä tärkeimmistä masennuksesta kärsivien potilaiden hoitoon ja sen onnistumiseen vaikuttavista päätöksistä. Hoitojen riittämättömyyteen ja eripituisten hoitojen soveltuvuuteen vaikuttavia tekijöitä voidaan kuitenkin mitä ilmeisimmin tunnistaa. Helsingin psykoterapiatutkimuksessa on jo löydetty sellaisia potilastekijöitä, esimerkiksi potilaan persoonallisuuteen ja ihmissuhdetaitoihin liittyviä seikkoja, joiden avulla voidaan jo ennen terapian alkua ennustaa tarvittavan hoidon määrää (Laaksonen ym. 2012, julkaisematon tieto). Näitä eripituisten tera pioiden tuloksellisuutta ennustavia potilaaseen, terapeuttiin tai tera piaan liittyviä soveltuvuustekijöitä tulisi tutkia entistä kattavammin ja niiden suhteellista merkitystä tulisi arvioida. Tavoitteena olisi tällöin saada aikaiseksi kompakti, tärkeimmät tekijät kattava lyhyiden ja pitkien terapioiden soveltuvuuskriteeristö hyödynnettäväksi potilaiden hoitoonohjauksessa. Tämän asian selvittäminen lieneekin psykoterapiatutkimuksen keskeisimpiä haasteita lähitulevaisuudessa. Tätä korostavat psykoterapioiden edelleen lisääntyvä kysyntä ja tarve arvioida valtakunnallisesti erilaisten ja eripituisten psykoterapiapalveluiden tarjonnan tarkoituksenmukaisuutta. Psykoterapiakoulutusten uudelleen organisoiminen yliopistojärjestelmän piiriin tarjoaa myös hyvät lähtökohdat näiden näkökohtien huomioimiseksi kehitettäessä psykoterapioita yhä toimivammiksi potilaiden pitkäaikaisen toipumisen kannalta. PAUL KNEKT, professori, yksikön päällikkö Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Väestön terveydentila yksikkö OLAVI LINDFORS, PsL, psykoterapeutti (VET), kehittämispäällikkö Terveyden ja hyvinvoinnin laitos sidonnaisuudet Paul Knekt: Ei sidonnaisuuksia Olavi Lindfors: Ei sidonnaisuuksia Laura Sares-Jäske: Ei sidonnaisuuksia Maarit Laaksonen: Ei sidonnaisuuksia LAURA SARES-JÄSKE, ETM, tutkija Terveyden ja hyvinvoinnin laitos MAARIT LAAKSONEN, FT, YTM, erikoistutkija Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Summary The effectiveness of psychotherapy on depression in the long term Different short-term therapies, mainly with short follow-ups, seem equally effective treatments of mood disorders. The Helsinki Psychotherapy Study is the only published randomized trial on the effectiveness of short-term and long-term therapies during a longer follow-up. During a 5-year follow-up, patients recovery from symptoms and improvement in work ability were greater in long-term therapy than in two, equally effective, short-term therapies. The short-term therapies were, however, more cost-effective, but many patients in them did not recover. More randomized clinical trials and cohort studies with long follow-ups on the efficacy, sufficiency and suitability of short- and long-term therapy are thus needed. 273 Psykoterapioiden vaikuttavuus masennukseen pitkissä seurannoissa

KATSAUS KIRJALLISUUTTA Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry 1961;4:561 71. Blackburn IM, Moore RG. Controlled acute and follow-up trial of cognitive therapy and pharmacotherapy in out-patients with recurrent depression. Br J Psychiatry 1997;171:328 34. Bower P, Byford S, Sibbald B, ym. Randomised controlled trial of non-directive counselling, cognitive-behaviour therapy, and usual general practitioner care for patients with depression. II: cost effectiveness. BMJ 2000;321:1389 92. Browne G, Steiner M, Roberts J, ym. Sertraline and/or interpersonal psychotherapy for patients with dysthymic disorder in primary care: 6-month comparison with longitudinal 2-year follow-up of effectiveness and costs. J Affect Disord 2002;68: 317 30. Cuijpers P, van Straten A, Bohlmeijer E, Hollon SD, Andersson G. The effects of psychotherapy for adult depression are overestimated: a metaanalysis of study quality and effect size. Psychol Med 2010;40:211 23. Cuijpers P, van Straten A, van Oppen P, Andersson G. Are psychological and pharmacologic interventions equally effective in the treatment of adult depressive disorders? A metaanalysis of comparative studies. J Clin Psychiatry 2008;69:1675 85; quiz 1839 41. DiMascio A, Weissman MM, Prusoff BA, Neu C, Zwilling M, Klerman GL. Differential symptom reduction by drugs and psychotherapy in acute depression. Arch Gen Psychiatry 1979;36:1450 6. Elkin I, Shea MT, Watkins JT, ym. National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. General effectiveness of treatments. Arch Gen Psychiatry 1989;46:971 82; discussion 983. Ellison JA, Greenberg LS, Goldman RN, Angus L. Maintenance of gains following experiential therapies for depression. J Consult Clin Psychol 2009;77:103 12. Evans MD, Hollon SD, DeRubeis RJ, ym. Differential relapse following cognitive therapy and pharmacotherapy for depression. Arch Gen Psychiatry 1992;49:802 8. Fava GA, Tomba E. New modalities of assessment and treatment planning in depression: the sequential approach. CNS Drugs 2010;24:453 65. Fonagy P. Psychotherapy research: do we know what works for whom? Br J Psychiatry 2010;197: 83 5. Gortner ET, Gollan JK, Dobson KS, Jacobson NS. Cognitive-behavioral treatment for depression: relapse prevention. J Consult Clin Psychol 1998; 66:377 84. Hollon SD, DeRubeis RJ, Shelton RC, ym. Prevention of relapse following cognitive therapy vs medications in moderate to severe depression. Arch Gen Psychiatry 2005;62:417 22. Jacobson NS, Dobson KS, Truax PA, ym. A component analysis of cognitive-behavioral treatment for depression. J Consult Clin Psychol 1996;64:295 304. Jarrett RB, Kraft D, Schaffer M, ym. Reducing relapse in depressed outpatients with atypical features: a pilot study. Psychother Psychosom 2000;69:232 9. Kelan sairausvakuutustilasto. Helsinki: Kela 2010. King M, Sibbald B, Ward E, ym. Randomised controlled trial of non-directive counselling, cognitive-behaviour therapy and usual general practitioner care in the management of depression as well as mixed anxiety and depression in primary care. Health Technol Assess 2000;4:1 83. Klein DN, Santiago NJ, Vivian D, ym. Cognitivebehavioral analysis system of psychotherapy as a maintenance treatment for chronic depression. J Consult Clin Psychol 2004;72:681 8. Knekt P, Laaksonen MA, Härkänen T, ym. The Helsinki Psychotherapy Study: effectiveness, sufficiency, and suitability of short- and long-term psychotherapy. Kirjassa: Levy R, Ablon JS, Kächele H, toim. Evidence-based psychotherapy II. 2012 (painossa). Knekt P, Lindfors O, toim. A randomized trial of the effect of four forms of psychotherapy on depressive and anxiety disorders. Design, methods, and results on the effectiveness of short-term psychodynamic psychotherapy and solution-focused therapy during a one-year follow-up. Helsinki: Kansaneläkelaitos 2004. Knekt P, Lindfors O, Härkänen T, ym. Randomized trial on the effectiveness of long-and short-term psychodynamic psychotherapy and solution-focused therapy on psychiatric symptoms during a 3-year follow-up. Psychol Med 2008(a); 38:689 703. Knekt P, Lindfors O, Laaksonen M. Helsingin Psykoterapiatutkimus psykoterapioiden vaikuttavuus viiden vuoden seurannassa. 1. painos. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2010. Knekt P, Lindfors O, Laaksonen MA, Raitasalo R, Haaramo P, Jarvikoski A. Effectiveness of shortterm and long-term psychotherapy on work ability and functional capacity a randomized clinical trial on depressive and anxiety disorders. J Affect Disord 2008(b);107:95 106. Kovacs M, Rush AJ, Beck AT, Hollon SD. Depressed outpatients treated with cognitive therapy or pharmacotherapy. A one-year follow-up. Arch Gen Psychiatry 1981;38:33 9. Lave JR, Frank RG, Schulberg HC, Kamlet MS. Cost-effectiveness of treatments for major depression in primary care practice. Arch Gen Psychiatry 1998;55:645 51. McLean PD, Hakstian AR. Relative endurance of unipolar depression treatment effects: longitudinal follow-up. J Consult Clin Psychol 1990;58: 482 8. Ross M, Scott M. An evaluation of the effectiveness of individual and group cognitive therapy in the treatment of depressed patients in an inner city health centre. J R Coll Gen Pract 1985;35:239 42. Rush A, Beck A, Kovacs M, Hollon S. Comparative efficacy of cognitive therapy and pharmacotherapy in the treatment of depressed outpatients. Cogn Ther Res 1977;1:17 37. Schramm E, Zobel I, Dykierek P, ym. Cognitive behavioral analysis system of psychotherapy versus interpersonal psychotherapy for early-onset chronic depression: a randomized pilot study. J Affect Disord 2011;129:109 16. Schulberg HC, Block MR, Madonia MJ, ym. Treating major depression in primary care practice. Eight-month clinical outcomes. Arch Gen Psychiatry 1996;53:913 9. Segal ZV, Kennedy S, Gemar M, Hood K, Pedersen R, Buis T. Cognitive reactivity to sad mood provocation and the prediction of depressive relapse. Arch Gen Psychiatry 2006;63:749 55. Shapiro DA, Barkham M, Rees A, Hardy GE, Reynolds S, Startup M. Effects of treatment duration and severity of depression on the effectiveness of cognitive-behavioral and psychodynamicinterpersonal psychotherapy. J Consult Clin Psychol 1994;62:522 34. Shapiro DA, Firth-Cozens J. Two-year follow-up of the Sheffield Psychotherapy Project. Br J Psychiatry 1990;157:389 91. Shapiro DA, Rees A, Barkham M, Hardy G, Reynolds S, Startup M. Effects of treatment duration and severity of depression on the maintenance of gains after cognitive-behavioral and psychodynamic-interpersonal psychotherapy. J Consult Clin Psychol 1995;63:378 87. Shea MT, Elkin I, Imber SD, ym. Course of depressive symptoms over follow-up. Findings from the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. Arch Gen Psychiatry 1992;49:782 7. Shimokawa K, Lambert MJ, Smart DW. Enhancing treatment outcome of patients at risk of treatment failure: meta-analytic and mega-analytic review of a psychotherapy quality assurance system. J Consult Clin Psychol 2010;78:298 311. Simons AD, Murphy GE, Levine JL, Wetzel RD. Cognitive therapy and pharmacotherapy for depression. Sustained improvement over one year. Arch Gen Psychiatry 1986;43:43 8. Spielmans GI, Berman MI, Usitalo AN. Psychotherapy versus second-generation antidepressants in the treatment of depression: a meta-analysis. J Nerv Ment Dis 2011;199:142 9. Thase ME, Simons AD, McGeary J, ym. Relapse after cognitive behavior therapy of depression: potential implications for longer courses of treatment. Am J Psychiatry 1992;149:1046 52. Tuomi K, Ilmarinen J, Jahkola A, Katajarinne L, Tulkki A. Work Ability Index. 2. painos. Helsinki: Työterveyslaitos 1998. Ward E, King M, Lloyd M, ym. Randomised controlled trial of non-directive counselling, cognitive-behaviour therapy, and usual general practitioner care for patients with depression. I: clinical effectiveness. BMJ 2000;321:1383 8. Weissman MM, Klerman GL, Prusoff BA, Sholomskas D, Padian N. Depressed outpatients. Results one year after treatment with drugs and/ or interpersonal psychotherapy. Arch Gen Psychiatry 1981;38:51 5. Wolf NJ, Hopko DR. Psychosocial and pharmacological interventions for depressed adults in primary care: a critical review. Clin Psychol Rev 2008;28:131 61. P. Knekt ym.