Martti Nurmi TEEMA: ETURAUHANEN Eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun hoito Väestörakenteen muuttuessa on ikääntyneiden miesten osuus lisääntynyt, ja eturauhasen liikakasvun hoidon tarve kasvaa jatkuvasti. Suurin osa miehistä voidaan hoitaa lääkkeillä perusterveydenhuollossa. Vaikka sairaus on useimmiten luonteeltaan lievä ja vain elämänlaatua heikentävä, se saattaa myös aiheuttaa hoitamattomana vakavia komplikaatioi ta virtsateissä. Vaikeiden tapausten hoidossa on tavanomainen virtsaputken kautta tehtävä höyläysleikkaus säilyttänyt tärkeän aseman, mutta sen rinnalle on tullut monia vain vähän kajoavia hoito menetelmiä. Eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu eli prostatahyperplasia on vanhenevan miehen tavallisimpia sairauksia. Vanhojen ikä ryhmien suurenemisen myötä tutkimuksia ja hoitoa tarvitsevien määrä on nopeasti lisääntynyt. Toisaalta virtsaamisvaivoihin liittyvä häveliäisyys on vähentynyt, minkä seurauksena miehet hakeutuvat lievempien oireiden takia hoitoon. Hyvänlaatuisen liikakasvun aiheuttamien oireiden hoitoon on tullut viime vuosina uusia menetelmiä, joiden joukosta pystytään aikaisempaa paremmin valitsemaan kullekin potilaalle sopiva hoito. Duodecim-seuran ja Suomen Urologiyhdistyksen asettaman työryhmän Käypä hoito suosituksen päivitys on julkaistu vuonna 2005 (www.kaypahoito.fi). Uuden päivityksen työ on jo aloitettu. Ajankohtaista tietoa on luettavissa Lääkärin tietokannoista (Tammela 2010). Liikakasvun oireet Eturauhanen sijaitsee välittömästi virtsarakon alapuolella ja ympäröi virtsaputken alkuosaa. Sen toiminta on hormonien ja autonomisen hermoston säätelemää. Liikakasvu kehittyy rauhasen keskiosissa ja yleistyy iän myötä. Mikroskooppisesti se on todettavissa 80 %:lla yli 60-vuotiaista miehistä, joten se kuuluu luonnollisena osana miehen vanhenemiseen ja on haitallista vain aiheuttaessaan oireita. Eturauhasen liikakasvun aiheuttamista oireista kärsii noin 40 % yli 60-vuotiaista miehistä, ja heistä hakeutuu nykyisin hoitoon noin puolet. Rauhasen suurentuessa vain osa miehistä tuntee vaivoja. Oireet johtuvat useimmiten esteestä, jonka prostata aiheuttaa virtsan virtaukselle. Oireet jaetaan tyhjennysoireisiin (aiemmin ahtauma- eli obstruktiiviset oireet) ja kerääntymisoireisiin (aiemmin ärsytys- eli irritatiiviset oireet) (taulukko 1). Kliinisesti merkittävä prostatahyperplasia sisältää kolme osatekijää: eturauhasen suureneminen, alavirtsatieoireet ja virtsarakon ulosvirtauskanavan ahtautuminen. Eturauhasen aiheuttama virtsankulun este ei johdu vain rauhasen suuresta koosta, vaan siinä voidaan erottaa dynaaminen ja staattinen osa. Dynaaminen osa johtuu prostatan välikudoksen sileän lihaksen tonuksesta ja staattinen suurentuneen rauhaskudoksen massasta. Staattiseen osaan vaikuttaa lisäksi eturauhasen liikakasvun muoto. Esimerkiksi suuri keskilohkohyperplasia voi aiheuttaa venttiilimäisen virtausesteen. Sileän lihaksen tonuksen säätely välittyy adrenergisten alfa 1A -reseptorien kautta. Taulukko 1. Eturauhasen liikakasvun aiheuttamia oireita. Tyhjennysoireita Virtsantulon viipyminen Heikentynyt virtsasuihku Ponnistelun tarve virtsatessa Virtsaamisen keskeytyminen Vajaan tyhjenemisen tunne Virtsaumpi Kerääntymisoireita Tiheä virtsaamistarve Yövirtsaaminen Virtsaamispakko Pakkoinkontinenssi 601 Duodecim 2011;127:601 6
ETURAUHANEN 602 Virtsan virtaus voi ahtaumasta huolimatta olla hyvä mutta silti seuraa kerääntymisoireita. Miehet kokevat kerääntymisoireet yleensä haitallisemmiksi kuin tyhjennysoireet. Oireitten vaikeusaste vaihtelee, ja myös ihmisten kyky sietää oireita on hyvin erilainen. Hoidon aiheet Eturauhasen liikakasvu on harvoin vakava sairaus, joten kiireellinen hoito on välttämätöntä vain komplisoituneissa tapauksissa tai kun oireet ovat vaikeat (taulukko 2). Useimmiten hoidon aiheet ovat harkinnanvaraisia eli potilasta häiritsevät tyhjennys- tai kerääntymisoireet. Hoito on yleensä aiheellista silloin, kun oireet heikentävät potilaan elämänlaatua. Hoitovaihtoehdot Prostatahyperplasiapotilaan hoitoa suunniteltaessa perustutkimukset on aina syytä tehdä. Anamneesin lisäksi tutkimuksiin kuuluvat ainakin eturauhasen tunnustelu, virtsanäytteen tutkiminen sekä seerumin kreatiniinin ja prostataspesifisen antigeenin (PSA) pitoisuuden määritys. Kaikukuvaus ja jäännösvirtsan mittaus ovat myös suositeltavia. Tutkimusten tavoitteena on diagnoosin määritys ja hoidon tarpeen arviointi. Hoidon valintaan vaikuttavat oireiden vaikeusaste, PSA-arvo, prostatan koko ja muoto sekä potilaan ikä, yleiskunto ja muut sairaudet. Oireista ja niiden aiheuttamasta haitasta saadaan selkein kuva potilaan täyttämän virtsaamisoirelomakkeen avulla. Tavallisimmat hoitovaihtoehdot on esitetty taulukossa 3. Kullekin potilaalle pyritään valitsemaan hänelle parhaiten soveltuva hoito. Kun oireet ovat lievät, voi yleislääkäri aloittaa lääkehoidon tai jäädä seurantalinjalle. Usein sairauden eteneminen on hidasta ja oireiden vaikeusaste vaihtelee. Komplikaatioiden ilmaantumisen riski on suhteessa oireiden vaikeusasteeseen, eturauhasen kokoon ja PSA:n pitoisuuteen. Monet miehet hyötyvät yksinkertaisista elämäntapaohjeista. Monet asiat, kuten stressi, kylmettyminen ja sympatomimeettisesti vaikuttavien aineiden käyttö, stimuloivat rakon kaulan ja prostatan alfareseptoreja ja lisäävät sileän lihaksen tonusta, mikä sitten vaikeuttaa oireita. On myös hyödyllistä käydä virtsaamassa ajoissa, kun tarve ilmaantuu, ja välttää juomista ennen nukkumaan menoa. Luonnonlääkkeitä käytetään virtsaamisvaivojen itsehoitoon erityisesti Keski-Euroopassa. Käyttö on yleistynyt myös Suomessa viime vuosina. Monet miehet ovat kokeilleet kurpitsan tai kääpiöpalmun siemenistä valmistettuja tuotteita omatoimisesti. Luonnonlääkkeiden vaikutus on epävarma, ja näyttöä niiden vaikutuksista pidetään hoitosuosituksissa heikkona. Lääkehoito Lievistä tai enintään keskivaikeista oireista kärsivät miehet hyötyvät useimmiten lääkehoidosta. Se voidaan hyvin toteuttaa perusterveydenhuollossa, ellei erotusdiagnostisia ongelmia tai komplikaatioita ole. 5-alfareduktaasin estäjät finasteridi ja dutasteridi estävät testosteronin muuttumista eturauhasessa dihydrotestosteroniksi, jolloin rauhaskudoksen määrä pienenee vähitellen ja prostata kutistuu. Nämä lääkkeet vaikuttavat hyvänlaatuisen liikakasvun luonnolliseen kulkuun. Lääkkeistä vanhempi finasteridi estää tyypin II 5-alfareduktaasia ja uudempi dutasteridi sekä tyypin I että tyypin II 5-alfareduktaasia. Virtsan virtaus paranee ja oireet lievittyvät. Rauhasen kutistuessa pienenee myös seerumin PSA-pitoisuus noin puoleen. Jos PSA-pitoisuus ei pienene hoidon aikana, herää epäily eturauhassyövästä. Jos hoitovaste saavutetaan, teho näyttää säilyvän ainakin useita vuosia, mutta rauhanen palautuu ennalleen muutamassa kuukaudessa hoidon keskeyttämisen jälkeen. Koska ei ole käytettävissä menetelmää, jonka avulla voitaisiin luotettavasti valita ennakolta hoidosta hyötyvät potilaat, tarvitaan noin kolmen kuukauden hoitokokeilu. Vaste riippuu eturauhasen koosta siten, että finasteridin teho on paras, kun eturauhanen painaa yli 40 g ja dutasteridin teho on paras painon ollessa yli 30 g ja kun lisäksi PSA-arvo on vähintään 1,5 µg/l. Prostata tuntuu tällöin selvästi suurentuneelta peräsuolen kautta tunnusteltaessa. Lääkkeet ovat hyvin siedettyjä M. Nurmi
eikä hoitoon liity vakavia haittavaikutuksia. Kuitenkin 5-alfareduktaasin estäjien on tutkimuksissa todettu aiheuttavan seksuaalitoiminnan häiriöitä (libidon heikkenemistä, ejakulaatio- ja erektiohäiriöitä) 5 19 % enemmän kuin lumelääke (Gormley ym. 1992, Andriole ja Kirby 2003). 5-alfareduktaasin estäjistä on paljon luotettavia ja pitkäaikaisia tutkimuksia, joiden näytönaste on vahva. Alfa-adrenergisia hermopäätteitä salpaavat lääkeaineet vaikuttavat alfa 1A -reseptoreihin rentouttamalla rauhasen välikudoksen sileää lihasta ja rakon kaulaa, mutta ne eivät pienennä eturauhasen kokoa. Suomessa ovat käytössä tamsulosiini ja alfutsosiini. Alfasalpaajat eivät vaikuta PSA-pitoisuuteen. Virtsan virtaus paranee ja oireet lievittyvät nopeas ti, ja tilanne vakiintuu kahden kuukauden hoidon aikana. Lääkeaineet ovat turvallisia ja hyvin siedettyjä. Haittavaikutuksena voi esiintyä huimausta ja ortostaattista hypotensiota erityisesti potilailla, joilla on matala verenpaine. Seksuaalielämän häiriöt ovat harvinaisia, mutta ejakulaatio voi jäädä pois varsinkin tamsulosiinia käytettäessä. Tamsulosiini aiheuttaa silmän värikalvon velttoutta, millä on merkitystä kaihileikkausten yhteydessä. Alfasalpaajat soveltuvat parhaiten potilaille, joiden eturauhasen liikakasvu on lievä tai kohtalainen ja joiden hoidossa vaikutus halutaan saavuttaa nopeasti. Ne soveltuvat myös potilaille, joiden oireisto on vaihtelevaa ja jotka eivät halua käyttää lääkettä jatkuvasti. Uusia alfasalpaajia tutkitaan. Yhdistelmälääkitys alfasalpaajalla ja 5-alfareduktaasin estäjällä on osoittautunut tehokkaammaksi kuin hoito kummallakaan lääkeryhmällä yksinään. Doksatsosiinia, finasteridia ja näiden yhdistelmää tutkittiin lumekontrolloidussa tutkimuksessa keskimäärin neljän ja puolen vuoden seuranta-aikana (McConnel ym. 2003). Toisessa laajassa tutkimuksessa tamsulosiinia, dutasteridia ja niiden yhdistelmää verrattiin neljän vuoden seuranta-aikana. Yhdistelmä vähensi merkitsevästi enemmän eturauhasen liikakasvun etenemistä kuin kumpikaan lääke yksinään (Roehrborn ym. 2010). Tamsulosiini ja dutasteridi ovat nykyisin saatavilla samassa kapselissa. Taulukko 2. Eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun hoidon aiheet. Harkinnanvaraiset Elämänlaatua heikentävät oireet, jotka eivät helpotu lääkehoidolla Ehdottomat Toistuva virtsaumpi Ylivuotoinkontinenssi Liikakasvusta johtuva krooninen virtsatietulehdus Ylävirtsateiden vaurio Virtsarakkokivet Toistuva eturauhasesta johtuva verivirtsaisuus Taulukko 3. Eturauhasen liikakasvun hoitovaihtoehdot. Seuranta Lääkehoito alfasalpaajat alfutsosiini tamsulosiini 5-alfareduktaasin estäjät finasteridi dutasteridi yhdistelmälääkitys Kajoava hoito leikkaushoidot höyläysleikkaus (elektroresektio, TURP) halkaisuleikkaus (elektrodiskisio, TUIP) avoleikkaus (adenomektomia) laserhoidot lämpöhoidot eturauhasensisäiset laajentimet Katetrihoidot Lääkehoidossa olevien potilaiden tilanne pitäisi tarkistaa aluksi kolmen kuukauden kuluttua tai aiemminkin, jos oireet ovat vaikeat ja hoidossa käytetään alfasalpaajaa. Myöhemmin seurantaa jatketaan 6 12 kuukauden välein lääkityksen tehon arvioimiseksi sekä haittavaikutusten ja mahdollisten leikkausta vaativien komplikaatioiden kehittymisen varalta. Alkavaan eturauhassyöpään liittyvät oireet saattavat lievittyä lääkehoidossa niin, että diagnoosi viivästyy, jos potilas ei käy seurannassa. Kun tyhjenemisoireet saadaan hoidetuksi alfasalpaajalla tai 5-alfareduktaasin estäjillä tai niiden yhdistelmällä, häiritseviä kertymisoirei- 603 Eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun hoito
ETURAUHANEN 604 YDINASIAT 88Suurin osa eturauhasen liikakasvun oireista kärsivistä voidaan hoitaa lääkkeillä perusterveydenhuollossa. 88Alfasalpaajat lievittävät nopeasti oireita mutta eivät vaikuta liikakasvun luonnolliseen kulkuun. 5-alfareduktaasin estäjät pienentävät vähitellen eturauhasen kokoa. Lääkkeitä yhdistettäessä hoidon tulokset paranevat. 88Jos potilas on vaikeasti oireileva, tapaus on komplisoitunut tai lääkehoidosta ei ole hyötyä, potilas lähetetään erikoissairaanhoitoon. 8 8 Leikkaushoidossa on tavanomainen eturauhasen elektroresektio eli höyläys säilyttänyt tärkeän aseman, mutta sen rinnalle on tullut monia vähemmän kajoavia hoitoja. ta voidaan lievittää antikolinergisilla lääkkeillä, ellei niiden käytölle ole vasta-aiheita. Kajoavat hoidot Teholtaan lääkkeet eivät ole leikkausten veroisia, mutta niiden ansiosta leikkaushoidot voidaan usein välttää. Leikkaus on yleensä aiheellinen, jos oireet ja löydökset edellyttävät ehdottomasti hoitoa (taulukko 2). Kirurgista hoitoa käytetään myös, kun oireet ovat vaikeat ja halutaan nopea apu vaivoihin tai kun muilla hoidoilla ei ole saatu riittävää tulosta. Leik kaus poistaa eturauhasen aiheuttaman tukoksen tehokkaimmin. Koska leikkauksen seuraukset ovat useimmiten peruuttamattomia, tulisi sitä ennen saada varmuus, että kysymyksessä on prostatan aiheuttama ahtauma. Tämä edellyttää joskus vaativia urodynaamisia tutkimuksia. Kirurginen hoito on nykyisin lähes aina videoavusteinen tähystysleikkaus virtsaputken kautta. Höyläysleikkaus eli transuretraalinen resektio (transurethral resection of the prostate, TURP) on vaikutuksiltaan parhaiten tunnettu hoitomuoto, johon muita menetelmiä verrataan. Siinä eturauhasen liikakasvu poistetaan kappaleina leikkaavan sähkösilmukan avulla. Menetelmä on edistynyt huomattavasti tekniikan kehittymisen myötä (KUVA ). Leikkaushoidon tehokkuuden hintana on, että toimenpiteisiin liittyy enemmän riskejä kuin lääkitykseen. Komplikaatioita ilmenee melko harvoin, mutta ne voivat olla kiusallisia. Elektro resektion tyypillisiä haittavaikutuksia ovat verenvuoto, tulehdukset, virtsaputken arpikuroumat, virtsanpidätyshäiriöt, erek tion häiriöt ja siemensyöksyn suuntautuminen virtsarakkoon. Liikakasvukudos voidaan myös höyrystää suurella sähköenergialla resektorin kautta (thermovaporisation of the prostate, TVP). Prostatan ja virtsarakon kaulan halkaisuleikkaus (transurethral incision of the prostate, TUIP) on useimmiten riittävä ja tuloksiltaan yhtä hyvä kuin elektroresektio, kun eturauhanen on pieni (alle 30 g). Toimenpide on lyhyt ja komplikaatiot ovat harvinaisia. Avoleikkausta käytetään, kun eturauhanen on huomattavan suuri (yli 80 100 g) tai kun tähystys ei ole mahdollinen. Laserleikkauksissa liikakasvu nekrotisoidaan tai höyrystetään kystoskoopin kautta. Laserleikkaus on elektroresektiota kevyempi hoito ja soveltuu huonokuntoisemmille potilaille. Viime aikoina on raportoitu lupaavia tuloksia suurienergiaisen vihreän laserin käytöstä (Koistinen ym. 2009) ja kookkaiden eturauhasten hoidossa avoleikkauksen veroisia tuloksia holmiumlaserista. Vihreän laserin käytön oppiminen on helppoa virtsaputken kautta tehtäviin toimenpiteisiin perehtyneelle urologille, mutta holmiumlaserin käyttö on vaativampaa ja oppimisjakso pitempi. Lämpöhoidoista eniten on käytössä mikroaaltohoito. Transuretraalisessa mikroaaltotermoterapiassa (TUMT) eturauhasen lämpö tila kohotetaan yli 45 asteeseen ja hoito kestää tunnin. Suomessa hoito ei ole tullut suosituksi ehkä välineistön korkeahkon hinnan takia eikä sen asema muutenkaan ole vakiintunut. Virtsa putkensisäisessä neula-ablaatiossa (TUNA) annetaan pienitaajuista sähkömagneettista säteilyä neulojen kautta eturauhaskudokseen. Hoito on ollut käytössä Suomessa monissa sairaaloissa, mutta sen käyttö on vähentynyt huonojen pitkäaikaistulosten takia. M. Nurmi
Lämpöhoitoja voidaan antaa ilman laajempaa anestesiaa polikliinisesti. Virtsaputkeen eturauhasen kohdalle asetettavat laajentimet (stentit) soveltuvat valikoituihin tapauksiin huonokuntoisille potilaille. Hyväkuntoisille potilaille kajoaviakin hoitotoimenpiteitä voidaan nykyisin tehdä päiväkirurgisesti tai ainakin lyhytjälkihoitoisesti. Koska uusia hoitomenetelmiä tulee jatkuvasti, ovat niiden ominaisuuksia, vaikuttavuutta, pitkäaikaisvaikutuksia ja komplikaatioita vertailevat tutkimukset tarpeellisia. Brittiläinen National Institute for Health Research (NIHR) on julkaissut eturauhasen liikakasvun hoidoista laajan ja kattavan selvityksen, jossa arvioidaan yksityiskohtaisesti hoitojen vaikuttavuutta ja kustannuksia (Lourenco ym. 2008). Sen mukaan eturauhasen höyläysleikkaus on edelleen säilyttänyt asemansa parhaana kajoavana hoitona. Katetrihoito Kestokatetri on totunnainen ensiapuluonteinen hoito virtsaumpipotilaille muuta hoitoa odoteltaessa. Häpyluun yläpuolinen katetri eli kystostooma on useimmiten sitä parempi ratkaisu, mutta se edellyttää asetustekniikan hallitsemista. Valikoiduissa tapauksissa potilaan itse tekemä toistokatetrointi on hyvä vaihtoehto. Pysyvä katetrihoito on aiheellinen vain silloin, kun potilaan terveydentila on niin huono, että kaikki muut hoidot ovat mahdottomia. Tuleva kehitys Eturauhassairauksien tutkimus on nykyisin hyvin aktiivista ja hoitomenetelmät kehittyvät jatkuvasti. Jotkin hoidot havaitaan hyviksi ja luotettaviksi ja ne vakiintuvat käyttöön, kun taas toiset jäävät pois. Täysin kehonulkoinen eturauhaseen suunnattu ultraäänihoito (highintensity focused ultrasound, HIFU) saattaa osoittautua käyttökelpoiseksi. Eturauhaskudok sen sisään ruiskutettavia aineita on tutkit- Kuva. Eturauhasen höyläysleikkaus. tu ajoittain, ja viime aikoina on taas raportoitu joitakin lupaavia tuloksia. Uusista laitteista huolimatta näyttää selvältä, että tulevaisuudessa yhä useammat eturauhasen liikakasvun oireista kärsivät miehet voidaan hoitaa lääkityksellä. Lopuksi Eturauhasen liikakasvu on yleinen ikääntyvien miesten sairaus, jonka kanssa kaikki aikuisia miehiä hoitavat lääkärit joutuvat tekemisiin erikoisalasta riippumatta. Perustiedot siitä on hyvä pitää mielessä, koska suurin osa potilaista voidaan hoitaa perusterveydenhuollossa. Vaikeammat tapaukset ja ne, jotka eivät hyödy lääkityksestä, pitää lähettää erikoissairaanhoitoon urologille. Lääkehoidon ja tekniikan kehitys on tuonut mahdollisuuden räätälöidä lähes jokaiselle potilaalle sopiva hoito. MARTTI NURMI, dosentti, ylilääkäri TYKS:n kirurgian klinikka, urologian yksikkö Kiinamyllynkatu 4 8, 20520 Turku Sidonnaisuudet Toiminut luennoitsijana ja puheenjohtajana GlaxoSmithKlein lääkeyhtiön (GSK) järjestämässä tilaisuudessa. Osallistunut GSK:n järjestämän koulutustilaisuuden suunnitteluun. Osallistunut kongressimatkaan Amerikan urologiyhdistyksen kongressiin San Franciscoon 2010 lääkeyrityksen tuella (GSK). Toiminut GSK:n asiantuntijana advisory boardin jäsenenä. 605 Eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun hoito
ETURAUHANEN KIRJALLISUUTTA Andriole GL, Kirby R. Safety and tolerability of the dual 5-alpha-reductase inhibitor dutasteride in the treatment of benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 2003;44:82 8. Eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu [verkkoversio]. Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Urologiyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2005 [23.7.2005]. www. kaypahoito.fi. Gormley GJ, Stoner E, Bruskewitz, ym. The effect of finasteride in man with benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 1992;327:1185 91. Koistinen H, Marttila T, Ikonen TS, Roine RP, Halo-ryhmä. Vihreä laser eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun hoidossa. Suom Lääkäril 2009;64:2465 9. Lourenco T, Armstrong N, N Dow J, ym. Systematic review and economic modelling of effectiveness and cost utility of surgical treatments for men with benign prostatic enlargement. Health Technol Assess 2008; 12:1 46,169 515. McConnell JD, Roehrborn CG, Bautista OM, ym. The long-term effect of doxazosin, finasteride, and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 2003;349:2387 98. Roehrborn CG, Siami P, Barkin J, ym. The effects of combination therapy with duta steride and tamsulosin on clinical outcomes in men with symptomatic benign prostatic hyperplasia: 4-year results from the CombAT study. Eur Urol 2010;57:123 31. Tammela T. Eturauhasen liikakasvu. Lääkärin tietokannat/lääkärin käsikirja [verkkoversio]. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2010. Summary Treatment of benign prostatic hyperplasia Due to the changing population structure, the proportion of aged men has increased, whereby there is an increasing need for the treatment of prostatic hyperplasia. Most men can be treated with medication within the primary health care. Although the disease is mostly mild in nature and merely lowering the quality of life, it may cause severe complications in the urinary tract, if left untreated. In the treatment of severe cases, the common transurethral prostatic resection has maintained an important status, but has been accompanied by several mini-invasive treatment methods. 606