KATSAUS Nina Lindberg ja Eila Sailas Laihuushäiriöpotilaan tahdosta riippumaton hoito 1090 Anorexia nervosa eli laihuushäiriö on poikkeavaan syömiskäyttäytymiseen liittyvä mielenterveyden häiriö, johon liittyy psyykkisen, fyysisen ja sosiaalisen toimintakyvyn vakava häiriintyminen. Sitä esiintyy erityisesti naisilla nuoruusiässä ja varhaisessa aikuisuudessa. Laihuushäiriöpotilaan sairaudenkuvaan kuuluvat usein sekä ruumiinkuvan hahmottamisen häiriö että painon nousun tai lihavaksi tulemisen voimakas pelko alipainoisuudesta huolimatta, ja potilas saattaa vastustaa voimakkaasti ravitsemustilansa korjaamista. Hoitava lääkäri voi tällöin joutua pohtimaan kysymystä tahdosta riippumattomasta hoidosta. Mielenterveyslaki määrittää eri tavoin alle ja yli 18-vuotiaiden tahdosta riippumattoman hoidon aiheet. Aikuisten ryhmässä keskeiseksi nousee kysymys, onko laihuushäiriö mielisairaus. Laihuushäiriön esiintyvyys on länsimaissa 12 24-vuotiaiden naisten joukossa arviolta 0,5 1 % ja ilmaantuvuus noin 13 tapausta sataatuhatta henkilöä kohden vuodessa. Laihuushäiriö on sijoitettu ICD-10 tautiluokituksessa fysiologisiin häiriöihin ja ruumiillisiin tekijöihin liittyviin käyttäytymisoireyhtymiin (F50 59). Sen keskeinen diagnostinen kriteeri on pieni ruumiinpaino, joka on vähintään 15 % alle pituudenmukaisen keskipainon, tai painoindeksi enintään 17,5 kg/m 2. Painon laskun tulee olla potilaan itsensä aiheuttamaa ja hänen tulee kokea olevansa liian lihava ja pelätä lihomista, mikä saa hänet tavoittelemaan pientä painoa. Lisäksi häiriöön liittyy laajaalainen hypotalamus-aivolisäkesukupuolirauhasakselin endokriininen häiriö, joka ilmenee naisilla kuukautisten puuttumisena ja miehillä sek suaalisen mielenkiinnon heikkenemisenä. Häiriön diagnostiset kriteerit ovat samat potilaan iästä riippumatta. Laihuushäiriö on useimmiten pitkäaikainen ja kulultaan aaltoileva. Se voi tosin olla myös lyhytaikainen, ja laihuushäiriössä on kuvattu esiintyneen merkittävää spontaania paranemista. Seurantatutkimusten mukaan hoidon jälkeen noin puolet laihuushäiriöpotilaista on toipunut täysin, 30 %:lla oireilu jatkuu ja 20 % kärsii kroonisesta sairaudesta. Huonoon ennusteeseen viittaavat alhainen paino, myöhäinen sairastumisikä, oireiden pitkä kesto, aikaisempi psykiatrinen hoito, ahmimishäiriö, oksentelu ja ulostuslääkkeiden käyttö. Tuoreessa 20 vuoden seurantatutkimuksessa laihuushäiriöpotilaiden kuolleisuus todettiin 6,5-kertaiseksi koko väestöön verrattuna (Papadopoulos ym. 2009). Laihuushäiriön hoito Lasten ja nuorten syömishäiriöiden hoito on kuvattu vuonna 2002 julkaistussa Duodecimin Käypä hoito suosituksessa, joka on päivitetty syksyllä 2009 (Lasten ja nuorten syömishäiriöt: Käypä hoito suositus 2009). Sen keskeinen sanoma on, että syömishäiriöt ovat sekä ruumiin että psyyken sairauksia, ja niiden hoito kohdistuu aluksi ravitsemustilan ja somaattisen tilanteen korjaamiseen. Pahimman alipainon korjaannuttua useimmat potilaat hyötyvät psykoterapeuttisista hoidoista. Yleisesti tavoitteena on avohoito, ja se on mahdollista, kun potilaan painoindeksi on yli 13 kg/m 2 tai suhteellinen paino yli 70 % pituuden mukaisesta keskipainosta, hoitomotivaatio on riittävä, tilanne alkaa nopeasti korjaantua, vakavia lääketieteellisiä poikkeavuuksia ei havaita, ja perhe ja muu sosiaalinen verkosto antaa tukea. Psykiatrinen osastohoito puolestaan vaatii tiivistä yhteistyötä ja selkeää Duodecim 2011;127:1090 6
vastuualuejakoa potilasta tutkivan ja hoitavan moniammatillisen työryhmän jäsenten kesken. Aluksi keskeisellä sijalla ovat ravitsemustilan korjaaminen sekä ruokailutottumusten ja syömiskäyttäytymisen normaalistaminen. Jos potilas kieltäytyy osastohoidosta, vaikka hänen psyykkinen tai somaattinen tilanteensa on henkeä uhkaava, hoito tulee aloittaa hänen tahdostaan riippumatta. Laihuushäiriöpotilaan synnyttämät vaikeat vastatunteet Laihuushäiriöpotilas pelkää ja siksi usein vastustaa painonsa nostamista. Hänen motivaationsa hoitoprosessiin sitoutumisen suhteen on heikko tai vähintään ambivalentti. Usein potilaan lähipiiriin kuuluvat henkilöt samoin kuin hoitava taho ovat huomattavasti huolestuneempia tilanteesta kuin potilas itse. Tämä saattaa tuntua hoitohenkilökunnasta hämmentävältä ja turhauttavalta. Sairaus saa potilaan usein myös rikkomaan sovittuja sääntöjä ja sopimuksia ja turvautumaan jopa suoranaiseen valehteluun. Potilaan tarve vastustaa hoitotoimenpiteitä on henkilökunnalle henkisesti raskasta, ja vaikeasti aliravitun potilaan hoito saattaa tuntua pelottavaltakin (Kaplan ja Garfinkel 1999). Osa syömishäiriöisistä potilaista on väkivaltaisia. Vihamielisyys ilmenee tyypillisimmin reaktiona vaikeaan perhetilanteeseen, koettuun traumaan tai autonomiapyrkimykseen, joka purkautuu toisiin henkilöihin kohdistettuna aggressiona (Thompson ym. 1999, Arseneault ym. 2000). Tahdosta riippumattomasta hoidosta yleisesti Pakolla hoitaminen on yksi psykiatrian kipupisteistä. Psykiatriassa kohdataan useammin kuin muilla lääketieteen aloilla eettisiä ongelmia, joissa potilaan oikeus itsemääräämiseen ja hoidon tarve törmäävät. Yhteistä näkemystä käyttökelpoisimmasta eettisestä teoriasta päätöksenteon tueksi ei ole (Bloch ja Green 2006). Suomessa noin neljännes psykiatriseen sairaalahoitoon lähettämisistä tehdään potilaan tahdosta riippumatta. Euroopan unionin alueel la tahdosta riippumattomaan sairaalahoitoon ottaminen vaihtelee Dressingin ja Salizen (2004) mukaan Portugalin kuudesta Suomen 218:aan sataatuhatta asukasta kohden. Jäsenvaltioiden mielenterveyslait eroavat toisistaan, ja samantapainenkin lainsäädäntö johtaa eri maissa hyvin erilaisiin ratkaisuihin ongelmatilanteissa. Tahdosta riippumaton psykiatrinen hoito on maailmalla tavanomaista, ja sen määrä on pysynyt ennallaan ja osin lisääntynyt (Kallert 2008). Suomessa vuosina 1996 2000 nuorten 12 17-vuotiaiden hoitojaksoista 22 % alkoi M1-menettelyllä. Tarkkailuajan jälkeen pidättävä päätös oli tehty 12,6 %:ssa nuorten hoitojaksoista. Pidättävän päätöksen hoitojaksoihin liittyi enemmän skitsofreniaryhmän ja mielialahäiriöiden diagnooseja ja vähemmän käytöshäiriö-, ahdistuneisuushäiriö- ja syömishäiriöryhmän diagnooseja kuin muihin hoitojaksoihin (Kaltiala-Heino 2003). Tahdosta riippumattoman hoidon hyötyjä ja haittoja on tutkittu niukasti. Tahdosta riippumaton hoito on yhteydessä keskimääräistä pidempiin hoitoaikoihin, toistuviin sairaalahoitoihin ja lisääntyneeseen itsemurhariskiin. Pakolla hoidetut potilaat ovat myös vapaaehtoisesti hoidettuja tyytymättömämpiä hoitoonsa (Kallert ym. 2008). Toisaalta pakkohoito ei tutkimuksissa ole ollut itsenäinen muuttuja vaan sidoksissa potilaan vointiin, ja siksi tulosten arviointi on hyvin vaikeaa. Tah- 1091 Laihuushäiriöpotilaan tahdosta riippumaton hoito
KATSAUS 1092 dosta riippumattoman hoidon yleisyyden on myös esitetty olevan yhteydessä hoitojärjestelmän kyvyttömyyteen tarjota vaihtoehtoisia sopivia hoitomalleja (Lorant ym. 2007). Täysi- ja alaikäisten tahdosta riippumaton psykiatrinen sairaalahoito Suomen mielenterveyslain lähtökohta pakolle on aina hoidollinen. Mielenterveyslaissa on määritetty eri tavoin täysi-ikäisten ja alle 18-vuotiaiden tahdosta riippumattoman hoidon aiheet. Täysi-ikäinen henkilö voidaan määrätä psykiatriseen sairaalahoitoon tahdostaan riippumatta vain, jos hänen todetaan olevan mielisairas. Henkilön tulee olla mielisairautensa vuoksi hoidon tarpeessa siten, että hoitoon toimittamatta jättäminen olennaisesti joko pahentaisi hänen sairauttaan tai vaarantaisi vakavasti hänen tai muiden henkilöiden terveyttä tai turvallisuutta. Edellä mainitun lisäksi ehtona on, että mitkään muut mielenterveyspalveluiden vaihtoehdot eivät sovellu käytettäviksi tai ovat riittämättömiä (Suomen mielenterveyslaki, www.finlex.fi). Mielisairas alle 18-vuotias henkilö voidaan määrätä tahdosta riippumattomaan hoitoon samoin kriteerein kuin täysi-ikäisetkin. Alaikäinen voidaan toisin kuin 18 vuotta täyttänyt määrätä hoitoon myös vakavan mielenterveyshäiriön perusteella (Kaltiala-Heino 2003). Kun perusteena käytetään tätä, tulee edellä mainittujen muiden kuin diagnoosikriteerien täyttyä samalla tavoin kuin mielisairaudenkin osalta. Nuoren vakava mielenterveyshäiriö suhteessa laihuushäiriöön Akuutteihin mielenterveyden häiriöihin kuuluvat syömishäiriöpotilaan akuutisti henkeä uhkaavat somaattiset komplikaatiot. Pitkittyneisiin mielenterveyshäiriöihin puolestaan luetaan vakava laihuushäiriö, joka ei välittömästi uhkaa henkeä mutta jossa potilaan paino on kroonistunut epäfysiologiseksi ja psyykkisissä toiminnoissa havaitaan juuttuminen oirekäyttäytymiseen. Tähän ryhmään kuuluu myös vakava laihuushäiriö, jossa somaattiset toiminnot ovat vääristyneet eikä vapaaehtoisuuteen pohjautuvalla hoidolla ole saavutettu tuloksia. Alaikäisten osalta syömishäiriöiden tahdosta riippumattoman hoidon mahdollisuutta ei ole katsottu aiheelliseksi sitoa mihinkään kiinteään painoindeksirajaan, vaan on korostettu kokonaistilanteen merkitystä (Kaltiala-Heino 2003). Onko laihuushäiriö mielisairaus? Lasten ja nuorten syömishäiriöiden Käypä hoito suosituksen (2009) mukaan tilanteissa, joissa potilas kieltäytyy osastohoidosta vaikka hänen psyykkinen tai somaattinen tilanteensa on henkeä uhkaava, hoito tulee aloittaa hänen tahdostaan riippumatta. Suomalainen psykiatrian oppikirja puolestaan ehdottaa, että hoito voitaisiin aloittaa tahdosta riippumattomana, mikäli kyseessä on henkeä uhkaava nälkiintymistila, jolloin painoindeksi on alle 13 kg/m 2 ja tilaan liittyy vakavia fyysisiä komplikaatioita tai psyykkisiä oireita, kuten itsetuhoisuutta, eikä potilas näe tilaansa todenmukaisesti (Suokas ja Rissanen 2007). Kumpikin esitys jättää pohtimatta kysymystä, voidaanko 18 vuotta täyttäneen, osastohoidosta asianmukaisen informaation jälkeen kieltäytyneen potilaan vaikea, terveydenhuollon ammattilaisten henkeä uhkaavaksi arvioima aliravitsemustila tulkita mielenterveyslain mukaiseksi mielisairaudeksi. Laihuushäiriön diagnoosi edellyttää ruumiinkuvan häiriötä, jossa sairastunut on mielestään liian lihava ja pelkää kovasti lihomista. Syömiseen liittyy myös usein uskomuksia ja rituaaleja, joiden sisältö on irrationaalinen. Näitä kokemuksia ei ole pidetty psykoottisina, vaikka ulkopuolisen voi olla vaikea ymmärtää niitä. Skitsofreniassa esiintyy ajoittain erikoista syömiskäyttäytymistä ja siihen liittyvää painon laskua mutta ei yleensä lihomisen pelkoa tai ruumiinkuvan häiriötä. Tapausselostuksia on julkaistu sekä skitsofreniapotilaista, joiden oirekuvaa on vaikea erottaa laihuushäiriöstä (Cheung ja Wilder-Smith 1995) että syömishäiriön aikana kehittyneistä psykoottisista oireista (Dymek ja le Grange 2002). Restriktiiviseen anoreksiaan on liitetty kolminkertai- N. Lindberg ja E. Sailas
nen skitsofreniaan sairastumisen riski (Blinder ym. 2006). Laihuushäiriöpotilailla esiintyy enemmän psykoottistyyppisiä oireita ja kokemuksia kuin terveillä verrokeilla (esim. jos syön jäätelön, se kertyy heti läskiksi reisiin ), mutta nämä eivät liity niinkään todellisuudentajun häiriintymiseen vaan pikemminkin sairaudelle tyypilliseen erikoiseen psykopatologiaan (Nozaki ym. 2007, Miotto ym. 2010). Laihuushäiriön aiheuttama nälkiintyminen on yhteydessä kognitiivisten toimintojen heikkenemiseen (Kingston ym. 1996), mutta tätä ei voitane pitää ongelmana, joka oikeuttaisi häiriön luokittelemisen mielisairaudeksi. Anoreksiapotilaiden omaisten kokema taakka muistuttaa psykoosipotilaiden omaisten kokemaa: potilaiden käytös on vaikeasti hallittavaa, hoitojärjestelmä ei vastaa heidän tarpeitaan ja sekä potilas että perhe stigmatisoituvat (Treasure ym. 2001). Erittäin vaikeaan aliravitsemukseen ja erityisesti sen nopeaan korjaamiseen (refeedingsyndrooma; aliravitsemustilan korjaamisessa syntyvä hypofosfatemia) saattaa liittyä äkillistä, tilapäistä sekavuutta. Deliriumtilat ilmenevät laaja-alaisina huomio- ja keskittymiskyvyn, muistin, loogisen ajattelun, orientaation, psykomotorisen käyttäytymisen ja uni-valverytmin häiriöinä. Ne katsotaan kuuluviksi mielisairauksiin, ja tällaisissa erityistilanteissa laihuushäiriöpotilaaseen voidaan tilapäisesti kohdistaa iästä riippumatta mielenterveyslain mukaista tahdosta riippumatonta hoitoa. Laihuushäiriö muistuttaa vakavuudeltaan ja aiheuttamaltaan taakalta psykoosisairauksia, mutta mielenterveyslain tarkoittamana psykoottisena sairautena laihuushäiriötä ei yleensä voida pitää. Näin on arvioinut myös Länsi- Suomen lääninhallitus ratkaisussaan (2004-5436/So-38): Lääninhallitus totesi, että kun on kyse täysi-ikäisestä henkilöstä, ei anoreksiaa voida pitää mielisairautena mielenterveyslain 8 :ssä tarkoitetussa mielessä. Lääninhallituksen näkemyksen mukaan vakavaa mielenterveydenhäiriötä, kuten anoreksiaa, voitaisiin pitää riittävänä perusteena tarkkailulähetteen laatimiseen täysi-ikäisen kohdalla, jos mielenterveydenhäiriöön liittyy myös psykoottisuutta. Kyseisessä tapauksessa työterveyslääkäri oli toimittanut nuorehkon aikuisen naisen M1-lähetteellä sairaalaan. Tarkkailulähetteeseen oli merkitty potilaan mielisairaudeksi anorexia nervosa, ravitsemustila hälyttävä, ei sairaudentunnetta. Hoidon tarpeen osalta oli todettu kohdassa sairauden olennainen paheneminen kyllä ja oman terveyden tai turvallisuuden vaarantumista koskevassa kohdassa oma henki vaarassa sekä kohdassa muiden mielenterveyspalvelujen riittämättömyys/soveltumattomuus ei avohoitoon motivoidu (Terveydenhuollon oikeusturvakeskus 2007). Onko laihuushäiriöpotilaan tahdosta riippumattomasta hoidosta hyötyä? Vertailevia tutkimuksia vapaaehtoisessa ja tahdosta riippumattomassa hoidossa olleista suomalaisista laihuushäiriöpotilaista ei ole julkaistu, ja muuallakin niitä on tehty niukasti. Noin kymmenen vuotta sitten julkaistussa englantilaisessa tutkimuksessa verrattiin 81:tä tahdosta riippumattomassa hoidossa ollutta aikuista laihuushäiriöpotilasta samaan määrään vapaaehtoisessa hoidossa olleita sairaalapotilaita. Sairaalahoito sisälsi ravitsemushoitoa, kognitiivista psykoterapiaa, yksilöllistä lääkitystä ja perhetapaamisia. Ravitsemushoito toteutettiin siten, että potilas söi itse ateriansa mutta hoitajien jatkuvassa valvonnassa. Yhden yksittäisen potilaan huonokuntoisuuden takia hoitaja syötti häntä lusikalla. Nenä-mahaletkua tai suonensisäistä pakkoravitsemusta ei yksikössä käytetty. Hoito-ohjelmaan kuului aterioiden jälkeinen vuodelepo, ja potilaiden käyntejä WC:ssä rajoitettiin ruokailujen jälkeen (oksentelun ehkäisy). Molemmissa ryhmissä hoidolla saavutettiin sama painotavoite, mutta tahdosta riippumattomassa hoidossa olleiden tervehtyminen kesti pidempään. Keskimäärin 5,7 vuoden seurannassa tahdosta riippumatta hoidetuista menehtyi useampi kuin vapaaehtoisesti hoidetuista (10/79 vs 2/78). Tutkimuksen päätelminä esitettiin, että lyhyessä seurannassa hoidot olivat yhtä tehokkaita, ja tahdosta riippumatta hoidettujen runsaampi kuolleisuus liitettiin vaikeaan sairausoireistoon (Ramsay ym. 1999). 1093 Laihuushäiriöpotilaan tahdosta riippumaton hoito
KATSAUS 1094 YDINASIAT 88Laihuushäiriö on poikkeavaan syömiskäyttäytymiseen liittyvä mielenterveyden häiriö, johon liittyy psyykkisen, fyysisen ja sosiaalisen toimintakyvyn vakava häiriintyminen. 88Laihuushäiriössä on tyypillistä, että potilas puolustaa ja arvostaa aliravitsemustilaansa. 88Laihuushäiriö muistuttaa vakavuudeltaan ja aiheut8tamaltaan taakalta psykoosisairauksia, mutta mielenterveyslain tarkoittamana mielisairautena laihuushäiriötä ei yleensä voida pitää. 88Aikuisen tahdosta riippumaton hoito on mahdollista vain, jos kyseessä on psykoottisesti oireileva tai muut tahdosta riippumattoman hoidon kriteerit täyttyvät. Vastaavassa yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa seurattiin 397:ää peräkkäistä hoitoon ohjattua aikuista syömishäiriöpotilasta, joista 66 (16,6 %) päätyi tahdosta riippumattomaan hoitoon. Olosuhteet osastolla ja potilaille asetetut rajoitteet vastasivat edellisen tutkimuksen kuvauksessa esitettyjä. Vapaaehtoisesti ja tahdosta riippumatta hoidetut eivät eronneet toisistaan hoidon hyötyjen suhteen (Watson ym. 2000). Alaikäisiin englantilaisiin ja walesilaisiin laihuushäiriöpotilaisiin kohdistuneessa seurantatutkimuksessa puolestaan todettiin mielenterveyslakiin perustuva hoito vanhempien valtuutuksella annettua tehokkaammaksi. Potilaat oli ohjattu osastolle, jossa jokainen sai ravitsemushoitoa, oman valintansa mukaisesti kognitiivis-behavioraalista, taide- tai perheterapiaa sekä yksilöllistä lääkitystä. Ravitsemushoito toteutettiin yksikössä valvotun ruokailun lisäksi tarvittaessa myös nenä-mahaletkun kautta. Aineisto oli kuitenkin varsin pieni: 16 pakkohoitoa saanutta ja 34 vanhempien suostumuksella hoitoon ohjattua nuorta (Ayton ym. 2009). Australialaisessa selvityksessä tarkasteltiin, miten tahdosta riippumattomaan hoitoon päätyneet aikuiset laihuushäiriöpotilaat erosivat vapaaehtoiseen sairaalahoitoon tulevista. Aineisto koostui 75 peräkkäisestä potilaasta, jotka tulivat noin viiden vuoden aikana sairaalahoitoon yhteensä 96 kertaa. Tahdosta riippumattomaan hoitoon otetuilla ilmeni vapaaehtoisessa hoidossa olleisiin verrattuna enemmän aiempia psykiatrisia hoitoja ja heillä esiintyi runsaammin psykiatrista oheissairastavuutta. Tahdosta riippumattomaan hoitoon otettujen ajankohtainen somaattinen vointi oli huonompi: heidän painoindeksinsä oli pienempi, ja he olivat alttiimpia refeeding-syndroomalle (Carney ym. 2008). Englantilaisille psykiatreille kohdistettu kyselytutkimus osoitti heidän kannattavan laihuushäiriöpotilaiden hoitoa lainsäädännön sallimalla pakolla. Syömishäiriöiden hoitoon erikoistuneet psykiatrit korostivat muita kollegojaan enemmän potilaiden turvaamista sairauden aiheuttamilta haitoilta ja pitivät tätä tärkeämpänä kuin potilaiden oikeutta autonomiseen päätöksentekoon (Tan ym. 2008). Laihuushäiriön tahdosta riippumaton hoito voi siis ainakin lyhyen seurannan perusteella olla hyödyllistä. Voiko tahdosta riippumattomasta hoidosta olla haittaa laihuushäiriöpotilaalle? Laihuushäiriössä on tyypillistä, että potilas puolustaa ja arvostaa aliravitsemustilaansa. Taustalla voi olla erilaisia sairautta ylläpitäviä tekijöitä sekä psykologisia että fysiologisia jotka liittyvät esimerkiksi alkuvaiheen laihtumisen tuomaan energiantunteeseen ja myöhemmin syömisen aiheuttamaan epämukavuuteen (Schmidt ja Treasure 2006). Tilanteen hoito pakolla saattaa tuntua kestämättömältä. Anoreksiaa on myös joskus kuvattu elämäntavaksi tai tietoiseksi valinnaksi eikä sairaudeksi (Harshbarger ym. 2009). Tässä viitekehyksessä hoitoyritykset ovat potilaan kannalta luonnollisesti mielettömiä. Yksittäinen potilas saattaa kokea hoidon tarpeen hyväksyessäänkin pakon käytön huomattavan loukkaavaksi ruumiilliseen koskemattomuuteen puuttumiseksi (Kaywood 2000). Pakon N. Lindberg ja E. Sailas
käytön keskeisenä ongelmana on nähty potilaan todellisen motivaation puute, joka johtaa siihen, että potilas syö itsensä pois sairaalasta (Bruch 1974). Huolena on tällöin kliinikolle tuttu tilanne, jossa pakon avulla paino saadaan korjaantumaan mutta avohoidossa se laskee jälleen heti. Laihuushäiriöpotilaan painon korjaaminen edellyttää ammattitaitoa. Tähän vaiheeseen liittyy merkittäviä riskejä fyysiselle terveydelle. Jos pakon myötä päädytään nenä-mahaletkun käyttöön, riskit kasvavat (Cockfield ja Philpot 2009). Painon nopea, hallitsematon nostaminen voi johtaa paitsi refeeding-syndroomaan myös bulimiaoireilun aktivoitumiseen. Buliimisen anoreksian ennuste on huonompi kuin restriktiivisen. Vaikeinta tahdosta riippumattoman hoidon tarpeen arviointi on kuitenkin jo pitkään laihuushäiriötä sairastaneen, kroonistuneen potilaan tapauksessa. Kroonisen anoreksian määritelmästä ei olla yksimielisiä. Toisaalta yleisesti arvioidaan, että on olemassa pitkäaikaisesti aliravittuna pysyvä potilasryhmä, jonka hoidossa tavoitteena on paras mahdollinen elämänlaatu, ei enää normaali syömiskäyttäytyminen (Tierney ja Fox 2009). Tämän ryhmän pakkotoimet usein karkottavat hoidon piiristä. Laihuushäiriöpotilas ja ei-juridinen pakko Merkittävä osa juridisessa mielessä vapaaehtoisesti sairaalahoitoon päätyneistä laihuushäiriöpotilaista kokee joutuneensa hoitoon lääkärien, perheenjäsenten, ystävien tai työnantajan pakottamina (lahjonta, uhkailu, kiristys, anelu jne.). Tuoreessa yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa 34 (35 %) 96:sta hoitoon tulleesta laihuushäiriöpotilaasta (joukossa sekä alaikäisiä että täysikäisiä) koki joutuneensa tällaisen painostamisen tai pakottamisen kohteeksi. Kahden viikon hoitojakson jälkeen 14 (41 %) heistä oli muuttanut alkuperäistä kielteistä mielipidettään hoidon tarpeellisuudesta ja koki hoidon tilanteessa asianmukaiseksi. Alaikäiset kokivat aikuisia potilastovereitaan voimakkaammin tulleensa pakotetuksi hoitoon, ja heidän käsityksensä hoidon tarpeellisuudesta muuttui hoidon aikana merkitsevästi harvemmin kuin aikuispotilaiden (Guarda ym. 2007). Molempi parempi? Täysivaltaisen potilaan tahdon kunnioittaminen ja potilaan antama tietoon perustuva suostumus kaikkiin tutkimus- ja hoitotoimiin on lääkärin työn eettinen lähtökohta. Kompetentti henkilö pystyy itsenäiseen harkintaan, päätöksentekoon ja toimintaan. Sellainen edellyttää tiettyjä kykyjä ja taitoja sekä ratkaisujen edellyttämää luotettavaa tietoa (Pietarinen ja Launis 2005). Lääkärit pitävät esimerkiksi nälkälakossa olevan kompetentin henkilön pakkoruokintaa eettisesti ongelmallisena (Annas 2006). Laihuushäiriöpotilas ei yleensä ole psykoottinen mutta voi olla kykenemätön arvioimaan syömiskäyttäytymisensä aiheuttamia vaaroja. Laihuushäiriön hoidossa saatetaan tarvita tahdosta riippumattomia toimia, mutta niitä ei tulisi sitoa suoraan potilaan ravitsemustilaan vaan pitäisi arvioida potilaan kokonaistilannetta ja pakon mahdollisia hyötyjä ja haittoja yksilöllisesti juuri hänelle. Tilanteita, jotka altistavat painon nopeille muutoksille, tulee pyrkiä välttämään. Aikuisen tahdosta riippumaton hoito on nykyisen mielenterveyslain mukaan mahdollista vain, jos kyseessä on psykoottisesti oireileva ja muut tahdosta riippumattoman hoidon kriteerit täyttyvät. Näin mielenterveyslaki antaa alaikäisen osalta lääkärille huomattavasti väljemmät mahdollisuudet käyttää potilaan kokonaistilanteen huomioivaa yksilöllistä harkintaa kuin täysi-ikäisen hoidossa. NINA LINDBERG, dosentti, erikoislääkäri, vastaava ylilääkäri HYKS, psykiatrian tulosyksikkö, nuorisopsykiatrian klinikkaryhmä PL 590, 00029 HUS EILA SAILAS, erikoislääkäri, ylilääkäri HUS, Kellokosken sairaala SIDONNAISUUDET Nina Lindberg: ei sidonnaisuuksia Eila Sailas: asiantuntijapalkkio (Janssen-Cilag), matkakorvaus (Lundbeck) 1095 Laihuushäiriöpotilaan tahdosta riippumaton hoito
KATSAUS KIRJALLISUUTTA Annas G. Hunger strikes at Guantanamo Medical ethics and human rights in a legal black hole. N Engl J Med 2006; 355:1377 82. Arseneault L, Moffitt TE, Caspi A, Taylor PJ, Silva PA. Mental disorders and violence in a total birth cohort: results from the Dunedin Study. Arch Gen Psychiatry 2000; 57:979 86. Ayton A, Keen C, Lask B. Pros and cons of using the mental health act for severe eating disorders in adolescents. Eur Eat Disord Rev 2009;17:14 23. Blinder B, Cumella E, Sanathara V. Psychiatric comorbidities of female inpatients with eating disorders. Psychosom Med 2006;68:454 62. Bloch A, Green S. An ethical framework for psychiatry. Br J Psychiatry 2006;188:7 12. Bruch H. Perils of behavior modification in treatment of anorexia nervosa. JAMA 1974;230:1419 22. Carney T, Tait D, Richardson A, Touyz S. Why (and when) clinicians compel treatment of anorexia nervosa patients. Eur Eat Dis Rev 2008;16:199 206. Cheung P, Wilder-Smith E. Anorexia nervosa and schizophrenia in a male Chinese. Case report. Int J Eat Disord 1995;18:103 6. Cockfield A, Philpot U. Feeding size 0: the challenges of anorexia nervosa. Managing anorexia from a dietitian s perspective. Proc Nutr Soc 2009;68:281 8. Dressing H, Salize H. Compulsory admission of mentally ill patients in European Union Member States. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2004; 39:797 803. Dymek M, le Grange D. Anorexia nervosa with comorbid psychosis and borderline mental retardation: a case report. Int J Eat Disord 2002;31:478 82. Guarda A, Pinto A, Coughlin J, Hussain S, Haug NA, Heinberg LJ. Perceived coercion and change in perceived need for admission in patients hospitalized for eating disorders. Am J Psychiatry 2007; 164:108 14. Harshbarger J, Ahlers-Schmidt C, Mayans L, Mayans D, Hawkins J. Pro-Anorexia websites: what a clinician should know. Int J Eat Disord 2009;42:367 70. Kallert T, Glöckner M, Schutzwohl M. Involuntary vs. voluntary hospital admission. A systematic literature review on outcome diversity. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2008;258:195 209. Kallert T. Coercion in psychiatry. Curr Opin Psychiatry 2008;21:485 9. Kaltiala-Heino R. Alaikäisen tahdosta riippumaton hoito. Mitä mielenterveyslain käsite vakava mielenterveydenhäiriö alaikäisillä tarkoittaa? Selvityksiä 2003:7. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö 2003. Kaplan AS, Garfinkel PE. Difficulties in treating patients with eating disorders: a review of patient and clinician variables. Can J Psychiatry 1999;44:665 70. Kaywood K. My body and other stories: anorexia nervosa and the legal politics of embodiment. Soc Leg Studies 2000;9:495 513. Kingston K, Szmukler G, Andrewes D, Tress B, Desmond P. Neuropsychological and structural brain changes in anorexia nervosa before and after refeeding. Psychol Med 1996;26:15 28. Lasten ja nuorten syömishäiriöt [verkkoversio]. Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lastenpsykiatriyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2009 [päivitetty 20.8.2009]. www.kaypahoito.fi. Lorant V, Depuydt C, Gillain B, Guillet A, Dubois V. Involuntary commitment in psychiatric care: what drives the decision? Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2007; 42:360 5. Miotto P, Pollini B, Restaneo A, ym. Symptoms of psychosis in anorexia and bulimia nervosa. Psychiatry Res 2010; 175:237 43. Nozaki T, Motoyama S, Arimura T, ym. Psychopathological features of anorectic patients who dropped out of inpatient treatment as assessed by the Minnesota multiphasic personality inventory. Bio psychosoc Med 2007;1:15. Papadopoulos F, Ekbom A, Brandt L, Ekselius L. Excess mortality, causes of death and prognostic factors in anorexia nervosa. Br J Psychiatry 2009;194:10 7. Pietarinen J, Launis V. Lääkintä- ja hoitoetiikan perusperiaatteet. Kirjassa: Saarni S, toim. Lääkärin etiikka. Helsinki: Suomen Lääkäriliitto 2005. Ramsay R, Ward A, Treasure J, Russell G. Compulsory treatment in anorexia nervosa. Br J Psychiatry 1999;175:147 53. Schmidt U, Treasure J. Anorexia nervosa: valued and visible. A cognitiveinter persona maintenance model and its implications for research and practice. Br J Clin Psychology 2006;45:343 66. Suokas J, Rissanen A. Syömishäiriöt. Kirjassa: Lönnqvist J, Heikkinen M, Henriksson M, Marttunen M, Partonen T, toim. Psykiatria. 5. uudistettu painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2007, s. 355 74. Tan J, Doll H, Fitzpatrick R, Stewart A, Hope T. Psychiatrists attitudes towards autonomy, best interests and compulsory treatment in anorexia nervosa: a questionnaire survey. Child Adolesc Psychiatry Ment Health 2008;2:40. Terveydenhuollon oikeusturvakeskus. Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen ja lääninhallitusten ratkaisuja 2005. Helsinki: Edita 2007. Thompson KM, Wonderlich SA, Crosby RD, Mitchell JE. The neglected link between eating disorders and aggressive behavior in girls. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999;38:1277 84. Tierney S, Fox J. Chronic anorexia nervosa: a Delphi study to explore practitioners views. Int J Eat Disord 2009; 42:62 7. Treasure J, Murphy T, Szmukler G, Todd G, Gavan K, Joyce J. The experience of caregiving for severe mental illness: a comparison between anorexia nervosa and psychosis. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2001;36:343 7. Watson T, Bowers W, Andersen A. Involuntary treatment of eating disorders. Am J Psychiatry 2000;157:1806 10. Summary Anorexia nervosa and involuntary treatment Anorexia nervosa is a mental health disorder typical for adolescent girls and young adults. The clinical picture is often characterized by distorted body image and intense fear of gaining weight or becoming fat in spite of actual underweight. It is associated with severe disturbance of psychological, physical and social functioning. When the patient strongly resist all weight gaining measures clinicians may have to consider the possibility of involuntary treatment. In the Finnish Mental Health Act there are different definitions for involuntary treatment in adults as compared with under-aged patients. In adults the core question is whether anorexia nervosa can be defined as a psychotic disorder or not. The present review also summarizes literature concerning benefits and disadvantages of involuntary treatment in these patients. 1096