Katsaus Nivustyräleikkauksen tekniikat Ilari Airo ja Mikko Tuuliranta Nivustyräkirurgia on muuttunut viime vuosikymmenen aikana melkoisesti. Suomessa käytettiin aikaisemmin lähes poikkeuksetta eräänlaista yksinkertaistettua Bassinin leikkausta melko huonoin tuloksin. Lichtenstein kuvasi v. 1984 kiristeettömän verkkokorjauksen. Seuraavan vuosikymmenen alussa tulivat käyttöön endoskooppiset leikkaukset, uudet avoimet verkkoplastiat sekä erilaisista verkoista tehdyt kaupalliset viritelmät; tapit, tulpat, valmiiksi leikatut ja muotoillut verkot ym. On olemassa vaara, että näillä markkinoilla käy samalla tavoin kuin kävi eräiden lonkkaproteesien suhteen: potilaat kärsivät ja veronmaksajat maksavat. Siksi tyräkirurgiassakin on pidettävä pää kylmänä. Kaikki uusi ei välttämättä ole parasta. Yli 50 vuotta vanha Shouldicen leikkaus on ns. kultainen standardi, jolla on saatu ja saadaan hyviä tuloksia. Myös alkuperäiset Bassinin ja Marcyn leikkaukset ovat suositeltavia osaavissa käsissä ja oikein aihein. On arvioitu, että vähintään 50 % väestöstä sairastaa nivustyrää, yleisesti tapaturmapohjaiseksi luultua vaivaa. Tyrän esiintyvyys kasvaa ikääntymisen myötä. Suora tyrä on yleinen 50 vuotta täyttäneillä miehillä, ja 80 vuotta täyttäneistä joka toisella on tyrä tai se on leikattu. Yhdysvalloissa tehdään vuosittain 700 000 nivustyräleikkausta ja Saksassa 150 000! Ongelman yleisyydestä huolimatta tai sen vuoksi monet eivät pidä nivustyrän korjausta edes leikkauksena. Niinpä esimerkiksi Aamulehti kirjoitti TAYS:n kirurgian klinikan 30-vuotisjuhlien yhteydessä, että kirurgian klinikan ensimmäinen leikkaus ei ollut mikään varsinainen leikkaus, sillä potilaalla oli vain nivustyrä! Yli 100 vuotta sitten esiteltyjen Marcyn ja Bassinin leikkausten ja uusimpien tekomateriaalia ja endoskopiaa hyödyntävien tekniikoiden väliin mahtuu lukuisia tapoja korjata tyrä. Tämän katsauksen tarkoituksena on tuoda selvyyttä nivustyräkirurgian monenkirjaville markkinoille. Nivustyrän anatomia ja fysiologia Tyrä syntyy nivusen heikolle alueelle ns. Fruchaud n myopektineaaliaukkoon, jota rajoittaa ylhäällä sisemmän vinon vatsalihaksen ja poikittaisen vatsalihaksen kalvojänteinen alareuna, jota on kutsuttu myös»conjoint»-jänteeksi. Alhaalla sitä rajoittaa häpyluun ja sen alahaaran linea pectinea ja lateraalisuunnassa ileopsoaslihas (kuva 1). Nivusside jakaa aukon ylempään ja alempaan osaan. Ponnistelu ja yskiminen nostavat vatsaontelon painetta aiheuttaen samalla nivusissa eräänlaisen suojarefleksin:»conjoint»-jänne supistuu ja suoristuu painuen alas kohti nivussidettä nivuskanavan päälle. Ulomman vinon vatsalihaksen supistuessa nivusside vuorostaan nousee ylös ja eksterni aponeuroosi kiristyy nivuskanavan päälle. Poikittainen vatsalihas supistuu eräänlaiseksi sfinkteriksi sisäsuun ympärille nostaen sen ylös suojaan lihaksen taakse. Duodecim 2002;118:1445 56 1445
Kuva 1. Oikean nivuksen seutu ja Fruchaud n myopektineaaliaukko edestäpäin. Ulompi ja sisempi vino vatsalihas on poistettu. Fruchaud n aukkoa peittävät vain peritoneum ja fascia transversalis, iho ja ihonalainen rasvakudos sekä osittain ulomman vinon vatsalihaksen aponeuroosi. Nivusside jakaa sen kahteen osaan. Yläosan kautta kulkevat miehellä siemennuora ja naisella ligamentum teres (rotundum) uteri ja takana viistosti epigastricasuonet. Alaosan kautta kulkevat reisisuonet ja -hermo sekä osa alaraajan imuteistä. Nivusseudun tyrien paikat on merkitty tähdillä. Epigastricasuonet jakavat yläosan lateraaliseen ja mediaaliseen puoliskoon. 1) Nivusside. 2) Poikittainen vatsalihas ja sen aponeuroosi, jotka muodostavat Fruchaud n aukon yläreunan. 3) Suora vatsalihas, joka saa verenkiertoaan reisisuonista lähtevistä ja Fruchaud n aukon läpi kulkevista epigastricasuonista. 4) Musculus iliopsoas. 5) Häpyluu ja sen ylähaara. 4 1 2 3 * * * 5 Nivusseudun tyrien luokittelu ja syntymekanismi Jos tyrä pullistuu Fruchaud n aukon yläosasta epigastristen verisuonten alapuolelta suoraan nivuskanavan takaseinämän läpi, on kyseessä suora eli mediaalinen tyrä. Jos se pullistuu näiden suonten yläpuolelta avoimeksi jääneen kiveksen laskeutumiskanavan processus vaginaliksen kautta siemennuoran viereen, on kyseessä pojilla ja nuorilla miehillä yleinen epäsuora eli lateraalinen tyrä. Jos taas tyrä pullistuu nivussiteen alapuolelta reisilaskimon ja häpyluun välistä, on kysymyksessä reisi- eli femoraalinen tyrä, jota tavataan erityisesti iäkkäillä naisilla (kuva 2). Tietyt perinnölliset tukikudoksen sairaudet voivat heikentää fascia transversaliksen kollageenin laatua. Nivuskanavan takaseinämän kollageeni on todettu poikkeavaksi ja runsasverisuoniseksi erityisesti potilailla, joilla on suora nivustyrä. Kollageenin häiriö on todettu molemmilla puolilla, mikä selittää sen, että lähes 40 %:lla näistä potilaista todetaan selkeä tyrän alku myös toisella puolella (Ramshaw 2001). Potilaan työn laadulla ei ole osoitettu olevan vaikutusta nivustyrän syntyyn. Vaikka tyrä usein ilmeneekin ensimmäisen kerran noston tai ponnistelun yhteydessä, sitä ei katsota tapaturmaisesti syntyneeksi, koska kyseessä on kollageenisairaus tai avoimeksi jäänyt processus vaginalis. Leikkausmenetelmän valintaa helpottavat Nyhusin ja Gilbertin laatimat luokitukset (taulukko). Avoleikkaukset Tyräpussin tyven ligeeraus (high ligation,»herniotomia»). Kaikki primaariset tyypin 1 tyrät suositellaan korjattavaksi tällä menetelmällä. Jos tyräpussi on lyhyt, se irrotellaan terävästi siemennuorasta ylös preperitoneaalirasvaan asti ja ligeerataan mahdollisimman ylhäältä. Pitkä tyräpussi katkaistaan ja distaaliosa jätetään ainakin osittain halkaistuna paikoilleen. Näin vältetään kiveskomplikaatioita, kuten turvotusta ja kipua sekä myöhempää atrofiaa. Koska nivuskanava on normaali ja sisäsuun sfinkteri terve, ei tyrän hoidoksi periaatteessa tarvita muuta 1446 I. Airo ja M. Tuuliranta
Rectus -lihas Epigastriset suonet Mediaalinen tyrä Lateraalinen tyrä Reisityrä Cooperin ligamentti Vas deferens Iliacasuonet Ileoingvinaaliligamentti Funikkeli Kuva 2. Nivusseudun tyrien syntypaikat lantion sisältä katsottuna. kuin se, että tyräpussi irrotellaan ja työnnetään takaisin vatsaonteloon ilman ligeerausta, mutta käytännössä lienee varminta sitoa tyräpussi tyvestään (Smedberg ym.1984, Gilbert 1991). Marcyn leikkaus (kuva 3) on tyräplastioista kaikkein vanhin, Marcy väitti käyttäneensä sitä jo 1870-luvulla ennen Bassinia. Sitä suositellaan primaarisiin tyypin 2 tyriin. Tärkeintä leikkauksessa on siemennuoran tyven oikea preparointi ja trimmaus (Griffith 1984, Wantz 1991). Kun se on suoritettu, on nivuskanavan sisäsuu esillä. Sitten etsitään sisemmän vinon vatsalihaksen alta poikittaisen vatsalihaksen alareuna. Siemennuoran tyvi vedetään ylös ja laajentunut sisäsuu suljetaan ompelemalla aponeuroosi reisisuonten päällä olevaan fascia transversaliksen tiivistymään, tractus iliopubicukseen (ei nivussiteeseen!) sulamattomilla ompeleilla. Jos poikittainen vatsalihas on hyvin mobilisoitu, ei saumaan juuri tule kiristystä. Tyräpussin tyvi tietysti ligeerataan. Kun Marcyn leikkaus tehdään naiselle tyypin 2 tyrän takia, on ligamentum teres uteri (l. rotundum) resekoitava ja suljettava koko sisäsuu, Taulukko. Nivusseudun tyrien luokitukset. Gilbertin luokitus Tyyppi I Lateraalinen Normaali sisäsuu (»tyräportti» pienempi kuin sormen mentävä) Tyyppi II Lateraalinen Lievästi laajentunut sisäsuu (tyräporttiin mahtuu yksi sormi muttei kahta) Tyyppi III Lateraalinen (usein kivespussityrä) Huomattavasti laajentunut sisäsuu, josta mahtuu vähintään kaksi sormea Tyyppi IV Laaja mediaalien (tyrä käsittää koko takaseinämän) Tyyppi V Pieni mediaalinen (sormimainen divertikkeli takaseinässä) Nyhusin luokitus Tyyppi I Lateraalinen Normaali sisäsuu Tyyppi II Lateraalinen Laajentunut sisäsuu mutta normaali takaseinä Tyyppi III A. Mediaalinen B. Suuri lateraalinen C. Femoraalinen Tyyppi IV Residiivi Nivustyräleikkauksen tekniikat 1447
1 2 3 7 6 4 5 Kuva 3. Marcyn leikkaus. Oikea nivus avattu ingvinaalisesta viillosta. Kolme sulamatonta numeron 2-0 monofilamenttiommelta on viety tractus iliopubicuksen yläreunan ja transversaaliaponeuroosin alareunan kautta. Ompeleita vietäessä on neulalla ja kuljettimella kokeiltava, että ote on tukeva, ja katsottava, ettei ommel mene reisisuoniin. Sisempi vino vatsalihas ja siemennuoran tyvi on vedettävä pois tieltä haalla ja teipillä. Distaalialueelle takaseinään saattaa jäädä»koirankorva», joka voidaan upottaa parilla lisäompeleella (katkoviivat). Siemennuoran kannalta plastiasta ei voi koskaan tulla liian tiukkaa, koska lateraalipuolella on pehmeitä ja joustavia lihaksia. Tyräaukko on aina korjattava siemennuoran tyven alta, eikä ompeleita saa missään nimessä tehdä lihaksiin siemennuoran lateraalipuolelle! Jos niin tehdään, lihakset nekrotisoituvat, potilas on kivulias, sisäsuun sfinkteri tuhoutuu ja tyrä uusiutuu. 1) Sisempi vino vatsalihas on preparoitu irti poikittaisesta vatsalihaksesta ja vedetty haalla ylös, jolloin jälkimmäisen lihaksen distaaliset säikeet sekä aponeuroosin alareuna paljastuvat. 2) Nivuskanavan sisäsuu ja sen takana kulkevat iliaca- ja epigastricasuonet. 3) Fascia transversaliksesta muodostuva nivuskanavan takaseinä. Huomaa, että fascia transversalis ja transversaaliaponeuroosi ovat eri asioita! 4) Siemennuoran tyvi on preparoitu resekoimalla m. cremaster, suonet (ja usein myös n. genitofemoralis), fascia transversaliksesta muodostuva fascia spermatica interna, tyräpussi ja mahdolliset siemennuoran lipoomat. 5) Tractus iliopubicus, fascia transversaliksen tiivistymä reisisuonten päällä ja nivussiteen takana. 6) Nivusside, ulomman vinon vatsalihaksen aponeuroosin tiivistymä; externin aponeuroosin alalehti on vedetty pihdeillä alas. 7) Häpyluu. mutta nervus genitofemoralis pitää säästää häpyhuulen tunnon säilyttämiseksi, eikä sitä missään nimessä saa ommella plastiaan kiinni. Lichtensteinin leikkausta (kuva 4) kuten myös Shouldicen leikkausta suositellaan primaareihin tyyppien 3 5 tyriin. Yleistekniikan suhteen viittaan Amidin ja Lichtensteinin (1988) Hernia-lehdessä julkaistuun artikkeliin. Kyseessä on ns. sandwich-tekniikka, jossa tukiverkko sijoitetaan vatsalihasten väliin eikä niiden päälle (ns. on-lay-tekniikka, jollaiseksi Lichtensteinin leikkausta usein virheellisesti nimitetään). Noin 8 9 x 12 14 cm:n kokoinen polypropyleeniverkko asennetaan sisemmän vinon vatsalihaksen ja ulomman vinon vatsalihaksen aponeuroosin väliin. Alhaalla verkko ommellaan häpyluun päälle, ja ylhäällä se halkaistaan ja osat käännetään siemennuoran tyven ympäri, ja näin luodaan tavallaan uusi nivuskanavan sisäsuu. Nivuskanavassa verkko on takaseinämän päällä siemennuoran alla. Jos alue on huolellisesti valmisteltu ja verkko oikein asennettu, verkko puristuu ponnistettaessa aponeuroosin ja sisemmän vinon vatsalihaksen väliin eikä salli tyrän syntyä. Leikkaushaavan parannuttua noin viikon kuluttua kaikki ponnistelu on sallittu 1448 I. Airo ja M. Tuuliranta
Vasemman rektustupen lateraalireuna Sisempi vino vatsalihas Ulomman vinon vatsalihaksen aponeuroosi Ihonalainen rasvakudos Nervus iliohypogastricus Siemennuora Sisempi vino vatsalihas Nivusside Ulomman vinon vatsalihaksen aponeuroosi Häpyluu Mediaalinen tyräpussi Nivuskanavan takaseinämä Häpyluu Funikkeli Nervus ilioinguinalis Kuva 4. Vasemmanpuoleisen nivustyrän korjaus Lichtensteinin tekniikalla: Siemennuora nostetaan ylös ja tarvittaessa trimmataan tyvestään. Tyräpussi työnnetään sisään ja noin 9 x 13 cm:n polypropyleeniverkko pyöristetään alapäästään. Verkko levitetään siemennuoran alle sekä sisemmän vinon vatsalihaksen ja ulomman vinon vatsalihaksen aponeuroosin väliin. Verkon yläpää halkaistaan ja syntyneet»lahkeet» käännetään siemennuoran tyven ympärille. Verkko ommellaan paikoilleen, jonka jälkeen ulomman vinon vatsalihaksen aponeuroosi ommellaan sen päälle. Mediaalisen tyrän korjausleikkauksessa verkon on mentävä 2 cm häpyluun päälle, johon se on kiinnitettävä ylimääräisellä sulamattomalla ompeleella. Lateraalisessa tyrässä verkon lahkeiden pitää ulottua nelisen senttiä siemennuoran tyven lateraalipuolelle. Verkon ei pidä jäädä suoraksi, vaan siihen pitää jättää löysää; kun potilas nousee ylös, alavatsa pullistuu ja verkko kiristyy. haavakivun mahdollistamissa rajoissa eikä potilaalle määrätä mitään nostokieltoja. Lichtensteinin leikkauksen jälkeinen residiivi katsotaan aina tekniseksi epäonnistumiseksi. Toimenpiteen heikkoutena on verkon alanurkka häpyluun päällä, johon eksterni aponeuroosi ei yllä, jolloin kulma jää ilman ulkoista tukea. Kun verkko vielä menee kokoon noin 20 %, alanurkka repeytyy irti ja sallii residiivin, ellei verkkoa mediaalista tyrää hoidettaessa ole kiinnitetty huolellisesti häpyluuhun yhdellä tai kahdella erillisellä sulamattomalla ompeleella siten, että verkon alaosa on noin 1,5 2 cm häpyluun päällä. Toinen heikko kohta on verkon halkaistu alaosa lateraalisessa tyrässä. Jos verkkoa on halkaistu liikaa tai siemennuoran tyvi on riittämättömästi preparoitu, tyrä pullistuu halkaisukohdasta. Alkuperäiseen menetelmään kuuluu paikallispuudutus, jolla on monia etuja. Jos leikkaus tehdään yleisanestesiassa, saattaa ainakin kokematon leikkaaja tehdä plastiasta liian kireän tai löysän ja tulos jää epävarmaksi, koska plastiaa ei voida»koeponnistaa» leikkauspöydällä. Spinaalipuudutuksessakaan tämä koeponnistus ei aina onnistu. Mediaalipuolelle sisempään vinoon vatsalihakseen ja aponeuroosiin pannaan vain kaksi sulavaa ommelta. Jos nämä ompeleet ovat sulamattomia, aiheuttaa verkon myöhempi kutistuminen joskus kovaa kiristystä ja kipua. Nivussiteeseen tuleva sauma sen sijaan on ommeltava häpyluun päältä lähtien jatkuvalla sulamattomalla ompeleella. Tämä siksi, että sauma ei repeä irti tästä tärkeästä rakenteesta vaan antaa periksi mediaalisuunnassa suoran vatsalihaksen tupen puolelta, josta ompeleet tuossa vaiheessa ovat sulaneet pois. Kaikki verkot ja paikat kutistuvat kudoksissa, jotkut jopa 40 %. Niinpä tyräkirurgian yksi tärkeä periaate on, että verkkoa ei pidä kiinnittää joka puolelta sulamattomilla ompeleilla tai hakasilla, koska niiden kutistumisen aiheuttama kiristys saattaa invalidisoida potilaan täysin. Tukiverkkojen käyttö ei olekaan poistanut nivustyräleikkausten jälkeisiä kroonisia kiputiloja. Niitä ilmaantuu myös Lichtensteinin leikkauksen komplikaationa ainakin käytettäessä paksuja ja jäykkiä ensimmäisen sukupolven polypropyleeniverkkoja. Suurimmassa vaarassa lienee nervus iliohypogastricus, joka nousee sisemmän Nivustyräleikkauksen tekniikat 1449
vinon vatsalihaksen päältä faskian läpi. Verkkoon on tehtävä tarvittaessa lovi hermoa varten tai hermo on resekoitava mahdollisimman ylhäältä ja pää koaguloitava. Mediaalisia ompeleita ei saa tehdä senttiä lähemmäksi hermoa. Myös n. ilioinguinalis on resekoitava, jos se vaurioituu tai sijaitsee hankalasti. Jos n. genitofemoralis paljastuu siemennuoran alta, on sekin resekoitava, muuten se hankautuu verkon halkaistua reunaa vasten. Alustavat havainnot viittaavat siihen, että Lichtensteinin leikkauksessa käytetyt toisen sukupolven kevyet ja elastiset verkot mahdollistaisivat nopeamman toipumisen ja aiheuttaisivat vähemmän postoperatiivisia vaivoja kuin vanhemmat verkot (Benchetrit ym. 1998). Avoin preperitoneaalinen tukiverkkoleikkaus eli Stoppan leikkaus. René Stoppa kehitti 1960- luvulla preperitoneaalisen tukiverkkoleikkauksen vaikeitten ja uusiutuneiden nivusseudun tyrien hoitoon. Koko alavatsa ja nivusten seudut»vuorataan» alakeskiviillosta suurella polyesteriverkolla. Toispuolisessa residiivityrässä voidaan käyttää Franz Ugaharyn kehittämää Stoppan leikkauksen muunnelmaa (Ugahary ja Simmermacher 1998). Siinä tehdään noin 3 5 cm:n suprainginaalinen vaihtoviilto avaamatta peritoneumia, ja siitä käsin preparoidaan tyräpussi ja tila 10 x 15 cm:n kokoiselle verkolle. Verkko rullataan, työnnetään häpyluun taakse ja levitetään pitkillä lastoilla paikoilleen. Verkon yläreuna tulee pari senttimetriä haavan yläpuolelle, jolloin siihen ei tule tyrää. Korjaus on täysin kiristyksetön, sillä verkko ripustetaan yläosastaan vatsanpeitteisiin vain yhdellä sulavalla ompeleella (hakasia tms. ei käytetä). Alustavat tulokset ovat rohkaisevia: 162 potilaan satunnaistetussa tutkimuksessa endoskooppisen preperitoneaalisen hernioplastian ja Ugaharyn leikkauksen välillä ei tullut esiin eroa toipumisen ja kivuliaisuuden suhteen, mutta avoryhmän perioperatiivisten komplikaatioiden hoito oli helpompaa ja avoleikkaus oli merkitsevästi nopeampi (27 versus 39 min) (Simmermacher 2000). Ugaharyn leikkaus on helpompi suorittaa, jos käytetään verkkoa, jolla on hyvä»plastic memory», koska tällainen verkko on helppo levittää suoraksi. Bassinin ja Shouldicen leikkaukset. Suomessa ei ilmeisesti juuri missään ole opetettu alkuperäistä Bassinin leikkausta vaan ns. yksinkertaistettu nopea versio, eivätkä tulokset ole olleetkaan kovin hyviä. Bassinin oppilas Attilio Catterina tarkasti 1900-luvun alkupuolella 216 Bassinin vuosina 1884 89 leikkaamaa potilasta ja löysi vain viisi residiiviä (2,3 %). Myöhemmissä tutkimuksissa, joissa potilasmäärät ovat vaihdelleet muutamasta kymmenestä yli tuhanteen, residiivejä on löytynyt 2,9 %:sta jopa 25 %:iin. Tämä johtuu siitä, että alkuperäistä Bassinin leikkausta on yritetty parantaa tai yksinkertaistaa vähintään 80 erilaisella muunnelmalla, jotka kaikki Shouldicen leikkausta lukuun ottamatta ovat olleet huononnuksia (Bendavid 2001). Niistä käytetäänkin nimitystä»corrupt repair». Shouldice on ainoa Bassinin modifikaatio, joka yli 50 vuoden kokemuksien perusteella on osoittautunut alkuperäistä paremmaksi. Pitkäaikaisseurannassa Shouldice Hospitalin 250 000 potilaan aineistossa todettiin primaarityrien osalta residiivejä alle 0,5 % ja residiivien takia leikatuissa 1,5 % (Ben David 2001). Shouldicen leikkaus on ns. kultainen standardi, johon kaikkien muiden nivustyräleikkausten laatua tulisi verrata ainakin tärkeiden pitkäaikaistulosten eli postoperatiivisten kroonisten kipujen, uusiutumisen ja kivesatrofian osalta. Toistaiseksi vain Lichtensteinin leikkauksesta näyttää eräiden tutkimusten valossa olevan haastajaksi Shouldicelle, sillä siitä alkaa olla saatavilla lähes 15 vuoden seuranta-aineistoja (Hetzer ym. 1999). Eräissä tuhansien potilaiden seurannoissa residiivejä on todettu alle 1 % (Amid ja Lichtenstein 1998, Hernández-Granados ym. 2000). Monien endoskooppisten leikkausten keskipitkissä seurannoissa on havaittu hyviä tuloksia mutta hälyttävästi myös jopa 10 15 %:n uusiutumisosuuksia kokeneidenkin leikkaajien potilailla (Vo Huu ym. 2001). Bassinin leikkaus aloitetaan samoin kuin Marcyn leikkaus (kuva 3), jossa siemennuoran tyven preparointi on erittäin tärkeä. Tämä on monissa muunnelmissa virheellisesti laiminlyöty. Seuraavaksi fascia transversalis halkaistaan nivuskanavan pohjalta sisäsuusta häpyluuhun saakka noin 7 8 mm:n päässä tractus iliopubicuksesta. Tar- 1450 I. Airo ja M. Tuuliranta
vittaessa venyttynyttä faskiaa resekoidaan pois. Faskiaan tartutaan pihdeillä ja se irrotellaan preperitoneaalirasvasta. Noin 6 8 sulamatonta yksittäisommelta tehdään sentin välein nivussiteen ja tractus iliopubicuksen läpi ja mediaalisuunnassa kolmen kerroksen läpi kolmen sentin päässä kudosten reunasta. Nämä kolme kerrosta ovat fascia transversalis, poikittaisen vatsalihaksen aponeuroosi ja sisempi vino vatsalihas tai sen aponeuroosi. Mediaalikulmassa ompeleet Shouldicen leikkaus on ns. kultainen standardi, johon kaikkien muiden nivustyräleikkausten laatua tulisi verrata. viedään myös suoran vatsalihaksen tupen läpi, koska siinä ommeltavat rakenteet ovat tupen päällä tai fuusioituneet siihen. Ompeleita ei ehdottomasti saa kiristää muuta kuin juuri ja juuri sen verran, että sisempi vino vatsalihas tulee nivussiteen kylkeen. Monet (mm. Wantz) suosittelevat relaksaatioviiltoa suoran vatsalihaksen tupen etulehteen kiristystä helpottamaan. Bassinin leikkaus on ns.»en mass» -sulku, kun taas Shouldicen leikkauksessa takaseinämä limitetään Mayon tapaan kahteen kertaan, jolloin siihen tehdään neljä jatkuvaa saumaa sulamattomalla langalla. Kahdella ensimmäisellä fascia transversalis ja aponeuroosi limitetään tractus iliopubicuksen päälle nivussiteen kylkeen. Kokeneet tyräkirurgit sanovat, että tähän saumaan tulee useimmiten vain mitätön kiristys. Kahdella viimeisellä sisempi vino vatsalihas ja aponeuroosi ommellaan kiinni nivussiteeseen. Viimeinen sauma suositellaan jätettäväksi pois (Wantz 1991), jos ommeltavana ei enää ole aponeuroosia vaan pelkkää lihasta. Monet tekevät vain kaksi ensimmäistä saumaa ja ovat silti saaneet hyviä tuloksia. Tätä he puolustelevat sillä, että kolme tai neljä saumaa on liikaa ja aiheuttaa tarpeetonta leikkauksenjälkeistä kipua (mm. Kux ym. 1994). Monet tekevät lisäksi relaksaatioviillon. Oikein ja oikealle potilasryhmälle suoritettuna Bassinin leikkaus antaa hyviä tuloksia, ja se on suhteellinen yksinkertainen. Jos kirurgilla on riittävästi taitoa, monet suosittelevat Shouldicen muunnelmaa (Kux ym. 1994, Schumpelick 1994). Bassini Shouldicen operaatiota suositellaan primaareihin tyriin ainakin päivystysleikkauksissa, kun olosuhteet ovat septiset erityisesti jos potilaalla on selvästi infektioriskiä lisääviä sairauksia. Jos tyrä on iso tai potilas lihava tai ommeltavat rakenteet ovat huonolaatuiset, on usein varmempaa ja helpompaa käyttää verkkoa. Reisityrä. Luisiin rakenteisiin rajoittuvaa reisikanavaa ei voida sulkea tavanomaisella plastialla ilman selvää kiristystä. Pieni reisityrä, jonka portti on enintään pikkusormen mentävä, voidaan korjata paikallispuudutuksessa alakautta Lichtensteinin kuvaamalla tavalla. Verkosta kierretään tiivis tulppa, joka työnnetään kanavaan ja fiksoidaan sulamattomin ompelin nivussiteeseen ja häpyluun viereen. Parempi tapa on käyttää preperitoneaalista verkkoa, joka voidaan asettaa monella tavalla: endoskooppisesti, avoimesti Ugaharyn tapaan tai suoraan nivusviillosta avaamalla nivuskanavan takaseinämä, jolloin verkon ala-mediaalireuna levitellään häpyluun ja sen ylähaaran taakse ja ommellaan kiinni Cooperin ligamenttiin ja nivussiteeseen ja yläosa käännetään poikittaisen vatsalihaksen taakse. Nivuskanavan takaseinä ommellaan kiinni verkon päälle. Kun suolitukoksen syyksi osoittautuu laparotomiassa kureutunut reisityrä, voidaan reisikanava sulkea kahdella tai kolmella resorboitumattomalla monofilamenttiompeleella kiristämällä yhteen Cooperin ligamentti ja tractus iliopubicus. Jos tyrä ei reponoidu, voidaan tehdä pieni viilto mediaalisuunnassa Cooperin ligamentin ja tractus iliopubicuksen yhtymäkohtaan (Palot 2001).»Plug»-leikkaukset ja niitä vastaavat toimenpiteet. Plug tarkoittaa tulppaa tai korkkia, tyräkirurgiassa verkosta rullattua tiivistä»tappia» tai löysää polypropyleeniverkosta valmistettua»ruusuketta», joka on ikään kuin verkosta tehty sulkapallo.»plug»-leikkauksen idea on yksinkertainen: tyräportti tukitaan tulpalla, joka ommellaan reiän ympärille sulamattomin ompelein. Lisätukena voidaan käyttää tulpan päälle Nivustyräleikkauksen tekniikat 1451
asetettua pientä verkonpalasta, jota ei tarvitse välttämättä ommella. Menetelmän kehittäjät Rutkow ja Robbins ovat markkinoineet näyttävästi ideaansa»helppona, nopeana ja yksinkertaisena leikkauksena, jonka jopa kokematon apulaislääkäri oppii nopeasti». Menetelmää saattavat kuitenkin rasittaa useat jopa merkittävät myöhäishaittojen vaarat, vaikka eräät lyhyen ja jopa keskipitkän aikavälin tulokset ovat näyttäneet hyviltä. Lateraalityrässä ruusuke joutuu kosketuksiin siemenjohtimen kanssa, johon voi kehittyä ahtauma vierasesinereaktion seurauksena (Schumpelick 2001). Ruusuke kutistuu noin 70 80 %, ja siitä tulee kova ja karhea. On kuvattu tapauksia, joissa ruusukkeita on poistettu suolesta, virtsarakosta ja kivespussista. Kingsnorthin ym. (2000) vertailevassa tutkimuksessa»plug»-potilailla esiintyi enemmän kroonisia kipuja kuin Lichtensteinin menetelmällä leikatuilla, ja heistä joka 20. joutui tulpanpoistoleikkaukseen vuoden kuluessa. Ruotsalaistutkimuksessa joka kymmenes»plug»-potilas kärsi kroonisista kivuista (Zdolsek ym. 2001). Parin muunkin tuoreen tutkimuksen mukaan krooniset kivut vaikuttavat ongelmallisilta ja tulppia on jouduttu poistamaan. Uusiutumia on jo muutaman vuoden seurannassa todettu melkein 10 % (Palot ym. 1998). Uutuutena markkinoilla on kaksinkertainen verkko, jonka osia yhdistää tulpan tapainen kannas. Tämä»herniasysteemi» asetetaan siten, että tyräportin kautta preparoidaan tila alemmalle verkolle nivuskanavan taakse, ja kannasosa jätetään tyräporttiin ja päällimmäinen verkko toimii eräänlaisena Lichtensteinin plastiana. Ajatuksena on korjata yksi reikä kahdella paikalla ja saada siten varmempi tulos. Menetelmä muistuttaa Gilbertin leikkausta ja on hänen ideansa. Sen eduista ei liene vielä selvää näyttöä. Kyseessä on ns.»overkill»-toimenpide. Varmaa on, että osa tälläkin tavalla korjatuista tyristä uusiutuu. Kun verkkoa ja arpea sitten on molemmin puolin nivuskanavaa, tulee uusintaleikkaus olemaan vaikea ja aiheuttaa herkästi komplikaatioita. Nivusessa on yli kaksinkertainen määrä jäykkää verkkoa esimerkiksi Lichtensteinin leikkaukseen verrattuna. Kuinka moni näin hoidetuista rupeaa oireilemaan, ja kuka osaa poistaa verkon riittävän atraumaattisesti, jos se osoittautuu välttämättömäksi? Miten käy nuoren miehen siemenjohtimen? Toistaiseksi en suosittele näitä menetelmiä. Endoskooppiset leikkaukset Endoskooppisessa preperitoneaalisessa hernioplastissa (TEP) (kuva 5) tehdään lyhyt viilto hieman navan alapuolelle ja keskiviivasta lateraalisuuntaan tyrän vastakkaiselle puolelle. Suoran vatsalihaksen tupen etulehti avataan ja suora vatsalihas siirretään varovasti syrjään ja paljastetaan rektustupen takalehti, joka on helposti tunnistettavissa kananmunan kuorta muistuttavasta väristään. Tässä tasossa aloitetaan kanavointi alaspäin, joko tylpästi optiikkaa ja kaasupainetta käyttäen tai mieluimmin tarkoitukseen suunnitellulla laajentimella. Näin meneteltäessä verenvuodot ovat hyvin vähäisiä, laajentaminen voidaan tehdä näkökontrollissa eikä vuotoja yleensä jää muutaman minuutin odotuksen jälkeen. Laajentimen hinta ei nykyään ole este sen käytölle. Laajentimen tilalle vaihdetaan tiivistyvä troakaari ja kaasua johdetaan tilaan. Kaasun paineen ei tarvitse olla suuri, 8 10 mmhg riittää. Loiva Trendelenburgin asento on suositeltava. Kaksi toimenpidetroakaaria viedään sisään keskiviivassa, toinen mahdollisimman alas ja toinen mahdollisimman ylös. Preparointi aloitetaan tunnistamalla ensiksi häpyluun kaari, josta käsin edetään lateraalisuuntaan. Mediaalinen tyrä tulee yleensä näkyviin jo laajennusvaiheessa. Tyräpussi reponoidaan kokonaisuudessaan. Cooperin ligamentti paljastetaan, ja sen jälkeen jatketaan lateraalisuuntaan. Epigastriset verisuonet tunnistetaan, jotta niitä ei tarpeettomasti käsitellä. Siemennuora tunnistetaan, ja siitä poistetaan ylimääräinen kudos. Lateraalinen tyräpussi reponoidaan. Ellei se ole mahdollista, pussi voidaan katkaista, mutta aukko on syytä sulkea kaasun paineen säilyttämiseksi. Tyräpussi preparoidaan irti siemennuorasta niin pitkälle dorsaalisuuntaan kuin mahdollista. Siemenjohdin jota ei pidä tarpeettomasti käsitellä irrotetaan siemennuorasta, ja nivuskanavassa mahdollisesti oleva lipooma reponoidaan pois. Tämän jälkeen avataan cavum Bogros ja preparoinnissa edetään vatsaontelon 1452 I. Airo ja M. Tuuliranta
A B C D Kuva 5. Endoskooppinen preperitoneaalinen hernioplastia. A) Tunnelointi suoran vatsalihaksen tupen tekokohdan etupinnalta alkaen. B) Laajentimen käyttö tunneloinnin apuna. C) Laajentimen käytön jälkeen tilaan johdetaan kaasua. D) 10 x 15 cm:n kokoinen polypropyleeniverkko asetettuna paikoilleen. seinämään saakka. Musculus psoaksen ja sen päällä kulkevien hermojen on oltava täysin näkyvissä. Preparointia jatketaan ylöspäin jonkin verran suoliluun harjun yläpuolelle. Anteriorisesta seinämästä irrotellaan huolellisesti kaikki rasva, minkä jälkeen polypropyleeniverkko viedään sisään. Vähintään 10 x 15 cm:n kokoinen suora verkko voi olla osittain imeytyvä tai anatomisesti muotoiltu. Verkko asetellaan huolella paikalleen ja kiinnitetään kierrekiinnittimin Cooperin ligamenttiin ja anterioriseen lihakseen. Kiinnittimiä ei saa asettaa nivussiteen dorsaalipuolelle. Anatomisesti muotoiltua verkkoa ei yleensä tarvitse kiinnittää. Kaasun poistamisen yhteydessä varmistetaan, että verkko pysyy paikallaan eikä vatsakalvo jää sen taakse. Jos potilaalle on aikaisemmin tehty alavatsan leikkauksia, voidaan kanavointi aloittaa näkö- kontrollissa viemällä ensin kamera vatsaontelon puolelle. Endoskooppinen transabdominaalinen hernioplastia (TAP). Optiikka viedään vatsaonteloon navan yläpuolelta. Potilas kallistetaan Trendelenburgin asentoon, minkä jälkeen viedään näkökontrollissa kaksi toimenpideporttia sisään. Portit voidaan asettaa joko molemmin puolin vatsaa tai tyrän vastakkaiselle puolelle. Tyrä tunnistetaan, ja aloitetaan vatsakalvon avaaminen muutaman sentin etäisyydellä tyräaukosta anteriorisuuntaan. Tyräpussi irrotetaan siemennuorasta, joka vapautetaan mahdollisimman pitkälle. Vatsakalvon irrottamista jatketaan mediaalisuuntaan, kunnes häpyluun kaari ja Cooperin ligamentti ovat vapaat. Dorsaalisuunnassa peritoneum irrotetaan mahdollisimman pitkälle. Nivuskanavan mahdollinen lipooma Nivustyräleikkauksen tekniikat 1453
poistetaan, samoin anteriorisen lihaksen pinnalta kaikki rasva. Tämän jälkeen preparoidaan siemennuorasta ylimääräinen kudos pois. Vatsakalvon irrottelu siemennuoran ja tyrän ympäriltä on tehtävä niin laajasti, että vähintään 10 x 15 cm:n suuruinen polypropyleeniverkko asettuu hyvin. Kun kyseessä on lateraalinen tyrä, verkon halkaisu on suositeltavaa. Siemennuora jää verkon osien väliin. Verkko kiinnitetään kierrekiinnittimin Cooperin ligamenttiin ja anteriorioriseen lihakseen. Kiinnittimiä ei saa asettaa nivussiteen dorsaalipuolelle. Lopuksi irrotettu vatsakalvo nostetaan verkon päälle ja kiinnitetään myös kierrekiinnittimin. Tässä yhteydessä on varmistauduttava, että verkko ei nouse vatsakalvon mukana kaksinkerroin. TEP vai TAP? Transabdominaalinen leikkaustekniikka on edelleen yleisin, ja se onkin suositeltava menetelmä endoskooppisia tyräleikkauksia aloitettaessa, jotta alueen anatomia opitaan tuntemaan hyvin. Kokemuksen lisääntyessä on siirryttävä täysin preperitoneaaliseen tekniikkaan. Transabdominaalista tekniikkaa voidaan käyttää, jos vatsaontelon muu tutkiminen on tarpeen tai jos aikaisemmat leikkaukset estävät preperitoneaalitilaan pääsyn. Preperitoneaalitilassa työskenneltäessä koko nivusalue saadaan parhaiten preparoiduksi, kaikki hermokanavat on helppo tarkistaa, eikä vatsaontelon puolelle mennä tarpeettomasti. Verkon jääminen suolien kanssa kosketukseen vältetään myös. Uusiutumat ovat olleet preperitoneaalisten leikkausten jälkeen selvästi harvinaisempia. Vaikeat komplikaatiot ovat myös liittyneet endoskooppisten leikkausten yhteydessä lähes poikkeuksetta vatsaontelon kautta tehtyihin toimenpiteisiin. Endoskopiakirurgian alkuvuosina esiintyi joskus leikkauksenjälkeisiä neuralgioita, jotka johtuivat väärään kohtaan asetetuista metallihakasista. Hakasten kehittyminen on poistanut tämän ongelman, ja nyt verkon kiinnittämistä suositellaan vain sitä todella tarvittaessa. Uusintaleikkaukset Nivustyrä uusiutuu usein. Suurimpana syynä tähän lienee erikoistuvien lääkärien puutteellinen tyräkirurgian koulutus monissa sairaaloissa. Uusintaleikkaus on vaativa operaatio, ja on virhe jättää se kokemattoman kirurgin tehtäväksi. Oireetonta residiiviä ei pitäisi leikata lainkaan, ellei kyse ole reisityrästä. Jos leikkaukseen päädytään, on siinä noudatettava kahta periaatetta. Toimenpide pitäisi suorittaa mikäli mahdollista koskemattomien kudosten kautta, ja defektin korjaukseen tulisi käyttää verkkoa. Jos tyrä on korjattu tavanomaisesta nivusviillosta, tulisi korjaus suorittaa endoskooppisesti tai avoimesti esimerkiksi Ugaharyn tapaan preperitoneaalisella verkolla. Esimerkiksi Lichtensteinin leikkausta ei Bassinin leikkauksen jälkeiseen uusiutumaan pidä tehdä, koska toimenpiteen jälkeisen neuralgian riski on suuri, jopa yli 20 % (Heise ja Starling 1998, Callesen ym. 1999, Horeyseck 2000, O Dwyer 2000). Endoskooppisen leikkauksen jälkeinen residiivi on usein helppo korjata nivusviillosta jopa paikallispuudutuksessa, mutta taitavissa käsissä myös endoskooppinen uusintaleikkaus on mahdollinen. Milloin nivustyrä tulisi leikata? Nivustyrä ei parane itsestään, mutta leikkauskaan ei aina ole välttämätön. Lasten tyrät leikataan aina. Aikuisten tyrät ovat ongelmallisempia, eikä pelkkä herniotomia useimmiten riitä, vaan on turvauduttava plastioihin tai tukiverkkoihin. Leikkauksella tyrä usein paranee, mutta noin 2 15 % potilaista kärsii pitkäaikaisista, jopa invalidisoivista nivuskivuista riippumatta siitä, millä tekniikalla heidät on leikattu (Gillion ja Fagniez 1999, O Dwyer 2000). Kun maailmalla nyt on siirrytty»verkkokauteen», näyttäisi siltä, että kroonisia leikkauksenjälkeisiä kiputiloja esiintyisi jopa enemmän (Heise ja Starling 1998, Nyhus 2000). Osalle potilaista normaalit päivittäiset askareet eivät aiheuta kipuja, mutta joidenkin on ollut pakko luopua liikuntaharrastuksistaan. Erektio saattaa olla kivulias, ja jopa ejakulaatiokipuja on kuvattu. Potilasta onkin informoitava näistä riskeistä. Ranskalaistutkimuksen mukaan 5 % tyräleikkauksella hoidetuista piti elämää tyrän kanssa helpompana kuin leikkauksen jälkitilaa (Gillion ja Fag- 1454 I. Airo ja M. Tuuliranta
niez 1999). Pientä oireetonta aikuisen nivustyrää ei monien mielestä pitäisi leikata. Sen sijaan oireileva tyrä on syytä hoitaa leikkauksella. Reisityrä olisi leikattava pikaisesti, sillä se kuroutuu helposti. Mikä leikkaus tulisi kulloinkin valita? Tyräleikkaus on aina valittava kirurgin oman kokemuksen perusteella. Leikkaustyypin valintaa perustellaan liian usein suurista keskuksista saatujen tulosten perusteella. Uusien menetelmien ja vähäisen kokemusten yhdistäminen johtaa huonoihin tuloksiin (Aitola 1998). Tärkein valintaperuste on, kuinka taata potilaalle mahdollisimman pieni uusiutumisriski ja kivuttomuus. Toissijaisia, joskin tärkeitä, ovat leikkauksenjälkeinen sairausloma, haavakipu ja kustannukset. Kaikki tässä artikkelissa suositellut leikkaukset antavat kokeneen kirurgin suorittamina hyviä tuloksia. Avoimet leikkaukset ovat erityisen soveltuvia silloin, kun sairaalakustannuksille pannaan erityistä painoa, samoin jos yleisanestesia tai laaja puudutus eivät sovellu. Monien tutkimusten mukaan sairausloma on näitä menetelmiä käytettäessä noin viikkoa pidempi kuin endoskooppisten leikkausten jälkeen, mutta muutamissa selvää eroa ei ole voitu osoittaa, ja erään tuoreen tutkimuksen mukaan toipuminen Lichtensteinin leikkauksesta oli vähemmän kivuliasta kuin endoskooppisen toimenpiteen jälkeen (Heikkinen 1998, Kawji ym. 1999, Picchio ym. 1999, EU Hernia Trialists 2000). Endoskooppinen leikkaus on hyvä vaihtoehto monissa molemminpuolisissa tai uusiutuneissa tyrissä. Se on varteenotettava vaihtoehto, jos leikkausta suunnitellaan nivusalueen epämääräisen kivun vuoksi (tietyt hermopinteet tai kliininen epäily tyrästä). Tähystystekniikalla kaikki mahdolliset tyräaukot saadaan helposti tarkistetuksi. Myös nivusviillon kautta voidaan tarkistaa kaikki mahdolliset tyräaukot. Lopuksi Paras nivustyräleikkaus on yleensä se, josta kirurgilla on vahva kokemus. Paras tyräleikkaus on yleensä se, josta kirurgilla on vahva kokemus. Näin taataan potilaalle pienin uusiutumien ja komplikaatioiden mahdollisuus. Tyräkirurgian opetukseen tulisi kiinnittää erityistä huomiota. Tyräkirurgiassa pitäisi hallita neljä tekniikkaa: anterioriset leikkaukset (avoimesti nivusviillosta) ja posterioriset eli preperitoneaaliset leikkaukset sekä ilman verkkoa että sen kanssa. Hernia-lehdessä on kiinnitetty huomioita tukiverkkojen laajaan käyttöön, joka joskus lienee väärinkäyttöä (Nyhus 1998, Schumpelick 2001). Näyttää siltä, että kaikkialla on kasvamassa kirurgisukupolvi, joka ei enää osaa korjata nivustyrää ilman verkkoa. Toisaalta emme vielä tiedä juuri mitään tukiverkkoleikkausten pitkäaikaisvaikutuksista. Vaikka verkot on kehitetty jo 1950-luvulla, vasta 1990-luvulla niillä ruvettiin korjaamaan laajalti nuorten ihmisten nivustyriä. Ongelmaksi saattavat muodostua esimerkiksi vaikutukset nuorten miesten hedelmällisyyteen. On kokeellista näyttöä siitä, että siemenjohdin nekrotisoituu ja arpeutuu kiinni, jos se joutuu suoraan kosketukseen verkon kanssa (Peiper ym. 2000, Schumpelick 2001). Myös urologit alkavat olla huolestuneita suurista preperitoneaalisista verkoista, sillä ne saattavat tehdä eräät urologiset leikkaukset vaikeiksi, samoin kuin tietyt verisuonileikkaukset verkon liimautuessa kiinni iliacasuoniin ja kasvaessa jopa suonen seinämän sisään, ellei siemennuoraa ole irroteltu suojaksi niiden päälle. Monet kokeneet tyräkirurgit pyrkivätkin välttämään verkon käyttöä ainakin alle 40 50-vuotiaiden nivustyrän hoidossa. Tyräleikkauksessa pitäisi pyrkiä mahdollisimman vähäiseen kiristykseen. Jos vaikuttaa siltä, että plastiaan tulee selvä kiristys, olisi mieluimmin käytettävä verkkoa. Kokeneen kirurgin hoitotulokset ovat usein hyviä ilman verkkoakin. Tärkeämpää kuin leikkauksen nimi on leikkauksen tehneen kirurgin nimi. Nivustyräleikkauksen tekniikat 1455
Kirjallisuutta Amid P, Lichtenstein I. Long-term result and current status of the Lichtenstein open tension-free hernioplasty. Hernia 1998;2:89 94. Benchetrit S, Debaert M, Thérin M. Laparoscopic and open abdominal wall reconstruction using Parietex meshes. Clinical results in 2700 hernias. Hernia 1998;2:57 62. Bendavid R. Abdominal wall hernias. New York: Springer-Verlag, 2001, s. 375. Callesen T, Bech K, Kehlet H. Prospective study of chronic pain after groin hernia repair. Br J Surg 1999;86:1528 31. EU Hernia Trialists Collaboration. Laparoscopic compared with open methods of groin hernia repair: systematic review of randomised controlled trials. Br J Surg 2000;87:860 7. Gilbert A. Inguinal hernia repair: biomaterials and suturless repair. Perspect Gen Surg 1991;2:113 28. Gilbert I. An anatomic and functional classification for the diagnosis and treatment of inguinal Hernia. Am J Surg 1989;157:331 3. Gillion JF, Fagniez PL. Chronic pain and cutaneous sensory changes after inguinal hernia repair: comparison between open and laparoscopic techniques. Hernia 1999;3:75 80. Griffith C. The Marcy repair revisited. Surg Clin North Am 1984;64:2. Heikkinen T-J. Costs and early outcome of laparoscopic and open operation in three common surgical conditions. Acta Universitatis Ouluensis 1998. Heise C, Starling J. Mesh inguinodynia: a new clinical syndrome after inguinal herniorrhaphy? J Am Coll Surg 1998;187:514 8. Hernández-Granados P, Ontanon M, Medina I. Tension-free hernioplasty in primary inguinal hernia. A series of 2 054 cases. Hernia 2000; 4:141 3. Hetzer FH, Hotz T, Largiader F. Gold standard for inguinal hernia repair: Shouldice or Lichtenstein? Hernia 1999;3:117 120. Horeyseck G. Late pain after tension-free recurrent groin hernia repair. Kirjassa: Am and Eur Hernia Soc Joint Meeting, Toronto 2000, s. 206. Kawji R, Feichter N, Kux M. Postoperative pain and return to activity after five different types of inguinal herniorrhaphy. Hernia 1999; 3:31 6. Kingsnorth A, Hyland M, Sodergren S. Prospective double-blind randomized study comparing perfix plug-and-patch with Lichtenstein patch in inguinal hernia repair: one year quality of life results. Hernia 2001;5:255 8. Kux M, Fuchsjäger N, Schemper M. Shouldice is superior to Bassini Inguinal Herniorrhaphy. Am J Surg 1994;168:15 8. Neugebauer E. Recommendations for evidence-based endoscopic surgery. European Association for Endoscopic Surgery, 2000. Nyhus LM. Herniology 1948 1998: evolution toward excellence. Hernia 1998;2:1 5. Nyhus LM. The ubiquitous use of prosthetic mesh in inguinal hernia repair: the dilemma. Hernia 2000;4:184 6. O Dwyer PJ. Chronic pain following repair of a groin Hernia. Kirjassa: Am and Eur Hernia Soc Joint Meeting. Toronto: 2000, s. 44. Peiper Ch, Klosterhalfen B, Schumpelick V. Preperitoneal polypropylene mesh in the inguinal region causes major inflamatory changes of the spermatic cord in the pig. Kirjassa: Am and Eur Hernia Soc Joint Meeting. Toronto: 2000, s. 272. Palot J-P, Avisse C, Flament JB. The mesh plug repair of groin hernias: a three year experience. Hernia 1998;2:31 4. Palot J-P. Kirjassa: Hernias of the abdominal wall. New York: Springer- Verlag, s. 440 8. Picchio M, Lombardi A, La Torre G. Tension-free laparoskopic and open hernia repair: randomized controlled trial of early results. World J Surg 1999;23:1004 9. Simmermacher R, van Duyn E, van Vroonhoven T. Preperitoneal mesh in groin hernia surgery. A randomized clinical trial emhasizing the surgical aspects of preperitoneal placement via laparoscopic (TEP) or Grid-iron (Ugahary) approach. Hernia 2001;4:296 8. Schumpelick V. Inguinal hernia repair in adults. Lancet 1994;344:375 9. Schumpelick V. Does every hernia demand a mesh repair? A critical review. Hernia 2001;5:5 8. Smedberg S, Broome A, Cullmo A. Ligation of the hernial sac? Surg Clin North Am 1984;2:299 306. The Surgical Clinics of North America: groin hernia surgery. December 1998. Ugahary F, Simmermacher R. Groin hernia repair via a grid-iron incision: an alternative technique for preperitoneal mesh insertion. Hernia 1998;2:123 5. Wantz G. Atlas of hernia surgery. Raven Press 1991, s. 56 9. Vo Huu J, Buffer A, Meyer C. Long-term recurrence after laparoscopic surgery of inguinal hernias. Hernia 2001;5:88 91. Zdolsek JM, Enebog J, Kald A. A prospective evaluation of the perfix plug technique for groin hernia repair. Hernia 2001;5:311 5. ILARI AIRO, erikoislääkäri Diakonissalaitos Alppikatu 2 00530 Helsinki 1456