Volume 14 Issue 3 2010 ISSN: 1329-1874 Translated with permission of the Joanna Briggs Institute Joanna Briggs Instituutin julkaisema tutkimusnäyttöön perustuva hoitosuositus (JBI-suositus). Täydennysravintojuomat ympärivuorokautisessa hoidossa oleville muistisairaille ihmisille Suositukset Omaisten mielestä on parempi, että ympärivuorokautisessa hoidossa käytetään muita tapoja ratkaista heikentynyttä ravinnonsaantia ennen kuin määrätään täydennysravintojuomia. (Luokka B) Henkilökunnan apu on tärkeä tekijä asukkaan täydennysravintojuomien käytössä. (Luokka A) Asukkaille, joilla on heikentynyt kognitiivinen tai fyysinen toimintakyky, pitäisi antaa apua täydennysravintojuomien nauttimisessa. (Luokka A) Lääkekierrot (lääkkeidenannon rutiinikierrot) täydennysravintojuomien antamiseksi saattavat vähentää hävikkiä ja lisätä kulutusta. (Luokka B) Täydennysravintojuomat saattavat lisätä ympärivuorokautisessa hoidossa olevien muistisairaiden ihmisten energiansaantia ja estää heidän kognitiivisen toimintakykynsä huononemista. (Luokka B) Täydennysravintojuomat saattavat edistää ympärivuorokautisessa hoidossa olevien muistisairaiden painonnousua ja parantaa heidän ravitsemustilaansa. (Luokka B) Suositusten luokat Suosituksessa käytetyt luokat perustuvat Joanna Briggs Instituutin vuonna 2006 kehittämään vaikuttavuuden arviointimenetelmään Grades of effectiveness 1. Luokka A Vahva tuki soveltamiselle. Luokka B Kohtalainen tuki soveltamiselle, jonka vuoksi soveltamista kannattaa harkita Luokka C Ei tukea Tietolähde JBI suositus perustuu vuonna 2010 JBI:n järjestelmällisten katsausten kirjastossa julkaistuun katsaukseen. Koko raportti on saatavissa Joanna Briggs instituutista (www.joannabriggs.org). Tausta Ympärivuorokautisessa hoidossa olevilla iäkkäillä muistisairailla on suurentunut virheravitsemuksen riski. Virheravitsemus saattaa johtua monista tekijöistä, kuten vaikeudesta valita ruoka, viedä se suuhun ja pureskella sekä käytösoireista, kuten levottomuudesta tai aggressiivisuudesta ja kärsimättömyydestä tai epävakaisuudesta. 3,4 Huono ravitsemus liittyy moniin haitallisiin seurauksiin, kuten iho-ongelmiin (esim. painehaavauman kehittyminen ja heikentynyt haavan paraneminen), kuivumiseen, keuhkokuumeeseen, kaatumiseen ja virtsatietulehduksiin. 5 Muistisairaat ovat erityisen haavoittuvaisia virheravitsemuksen ja painon pudotuksen suhteen. Kulkeminen tai vaeltelu kuluttaa energiaa, he kieltäytyvät ruoasta puuttuvan ruokahalun, levottomuuden tai muistin menetyksen vuoksi. Fyysisen toimintakyvyn heikkeneminen voi johtaa kyvyttömyyteen syödä itse, pureskella tai niellä, vaikka nämä oireet eivät ole ominaisia vain muistisairaille. Näiden erityistarpeiden yhteydessä ympärivuorokautisessa hoidossa olevien muistisairaiden riittävän ravitsemuksen ylläpitäminen on merkittävä haaste. 6,7 Ravinnonsaannin optimoimiseksi asukkaille saatetaan määrätä täydennysravintojuomia. Kaupallisesti saatavat täydennysravintojuomat ovat maito- ja mehutyyppisiä valmisteita. Asukkaat eivät kuitenkaan ole aina helposti hyväksyneet täydennyksiä ja ovat käyttäneet niitä vain osittain. Tavoite Tämän JBI-suosituksen tavoitteena on esittää paras saatavilla oleva näyttö täydennysravintojuomien annosta ympärivuorokautisessa hoidossa oleville muistisairaille. JBI Täydennysravintojuomat ympärivuorokautisessa hoidossa oleville muistisairaille ihmisille Best Practice 14(3) 2010 1
Interventioiden tyypit Täydennysravintojuomien annolla pyritään proteiinin ja energian saannin parantamiseen. Mukana oli sekä mehu- että maitopohjaisia juomia. Tutkimuksia, joissa tutkittiin vain vitamiineja ja/tai mineraalilisiä, ei otettu mukaan tähän katsaukseen. Tutkimusten laatu Järjestelmälliseen katsaukseen otettiin mukaan vuosina 1995 2008 julkaistut englanninkieliset tutkimukset (n=15). Mukaan otetuista tutkimuksista kuusi oli satunnaistettuja tutkimuksia, kaksi kokeellisia tutkimusasetelmia, kuusi kuvailevaa tutkimusta ja yksi mielipideartikkeli. Tutkimusten laatu oli yleisesti heikko tutkimusmetodista riippumatta, vain yksi satunnaistettu tutkimus oli korkealaatuinen. Tulokset Täydennysravintojuomien määrääminen Kuka määrää? Useissa tutkimuksissa lueteltiin ammattiryhmät, jotka olivat vastuussa täydennysravintojuomien määräämisestä. Kuvailevissa tutkimuksissa lääkärit olivat useimmin vastuussa määräämisestä. Ruotsissa tehdyssä satunnaistetussa tutkimuksessa fysioterapeutit olivat vastuussa täydennysravintojuomien määräämisestä tutkimuksensa tarkoituksiin. Yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa ravitsemusterapeutti suositteli juotavien lisäravintojuomien aloittamisen. Määräämisen perusteet Yksi kuvaileva tutkimus raportoi, että perusteet täydennysravintojuomien aloittamiselle oli 29 asukkaan joukosta 22:lla; juomat oli määrätty tavallisimmin painon laskun vuoksi. Täydennysravintojuomia näytti annetun painoaan menettäneille asukkaille ilman yritystä varmistaa painon laskun syitä. Keskusteluartikkelissa annettiin ymmärtää, että täydennysravintojuomien tarjoamisella oli vähäinen arvo ilman ymmärrystä painon laskun syystä. Juotavien lisäravintojuomien määräämisen ajoitus Kahdessa kuvailevassa tutkimuksessa selvitettiin ajoituksen roolia jakamisessa, kulutuksessa ja juomien vaikuttavuudessa; täydennysravintojuomia jaettiin osallistujille 1 6 kertaa päivässä vaihtelevin tuloksin. Harvat osallistujat saivat täydennysravintojuomat sellaisena ja siihen aikaan kun oli määrätty. Yksi tutkimus löysi riippuvuussuhteen täydennysravintojuomien määrätyn kellonajan mukaisen annon (esim. klo 8) ja lisääntyneiden oikeiden ja johdonmukaisen antokertojen välillä. Täydennysravintojuomien anto Asenteet täydennysravintojuomia kohtaan Yhdessä kuvailevassa tutkimuksessa kolmen pätevän hoitajan yksikössä (vanhusten ympärivuorokautisen hoidon yksikkö, jonka henkilökunta oli koulutettuja hoitajia) asukkaiden omaiset Etelä-Kaliforniassa saivat kyselylomakkeen, jossa oli 15 pakollista valintavaihtoehtoa kuuden ravitsemusintervention välillä, ja joista yksi oli täydennysravintojuomien anniskelusta aterioiden välillä. Tutkimukseen osallistuneita omaisia pyydettiin valitsemaan parhaana pitämänsä vaihtoehto kustakin 15 interventioparista. Kaiken kaikkiaan juotavien lisäravintojuomien tarjoamista pidettiin viidenneksi parhaana kuudesta interventiosta, vähiten pidetty interventio oli ruokahalua lisäävän lääkkeen anto. Kirjoittajat päättelivät, että omaiset pitivät paljon parempana vaihtoehtona käyttäytymiseen ja ympäristöön liittyviä ravitsemusinterventioita. Viisivuotisessa kuvailevassa tutkimuksessa henkilökunta, osallistujat ja omaiset ilmaisivat huolensa siitä, että jos asukkaat saivat täydennysravintojuoman klo 10, he eivät ole nälkäisiä lounasaikaan. Onko asukkaita rohkaistu tai annettu apua täydennysravintojuomien nauttimiseen? Neljä kuvailevaa tutkimusta ja yksi laadunparannusopas korostivat kaikki hoitajan avun tärkeyttä asukkaiden täydennysravintojuomien nauttimisen helpottamisessa ja useimmat totesivat, että nykykäytännössä apu oli riittämätön. Useimmat tutkimukset raportoivat, että asukkaille annettiin vähän apua tai rohkaisua täydennysravintojuomien ottamiseen huolimatta suuresta fyysisestä ja kognitiivisesta riippuvuudesta. Rohkaisuna kuvattiin mitä tahansa fyysistä apua: juotavan ravintolisäjuomapurkin avaamista, sanallista kannustusta tai sosiaalisen tuen antamista. Yksi tutkimus suositteli, että henkilökunnan kykyä antaa apua ja tukea täydennysravintojuomien nauttimiseen käytettäisiin hoitotyön laadun indikaattorina. Huolestuttavia olivat tulokset, joissa henkilökunta oli pakottanut joitakin asukkaita nauttimaan ruokaa ja/tai täydennysravintojuomia. Omaiset raportoivat, että he tarjosivat usein apuaan syöttämisessä, vaikka täydennysravintojuomien antamisessa avun antoa ei ollut määritelty. Useimmat tutkimukseen osallistuneet raportoivat, että he vierailivat omaisensa luona ateria-aikoina ja tarjosivat jonkinasteista apua, kuten rohkaisua tai fyysistä apua. Jotta täydennysravintojuomat olisivat JBI Täydennysravintojuomat ympärivuorokautisessa hoidossa oleville muistisairaille ihmisille Best Practice 14(3) 2010 2
tehokkaita, ne pitää nauttia ja moni kognitiiviselta toimintakyvyltään heikentynyt asukas ei kykene tekemään tätä ilman jotain apua. Huolimatta tästä, näyttää olevan vähän todistetta siitä, että henkilökunta vanhusten ympärivuorokautisessa hoidossa pystyy antamaan tätä apua. Yksi tutkimus suositteli, että henkilökuntaa pitäisi olla enemmän käytettävissä aterioinnin aikaiseen avustamiseen. Tämä voisi tapahtua vuokraamalla tehtäväkohtaisia työntekijöitä tai kouluttamalla henkilökuntaa, jonka tehtäviin ei ole kuulunut hoitotyötä. Täydennysravintojuomien antotapa Astiat, joissa täydennysravintojuomat tarjoiltiin, vaihtelivat tutkimuksesta toiseen. Niihin kuuluivat tetrapakkaukset, kupit ja tölkit. Huomattiin, että joskus tölkkejä ei ollut avattu asukkaille, ja ehdotettiin, että täydennysravintojuomien tarjoaminen kupista saattaisi johtaa parantuneeseen ravinnon saantiin. Kaikissa tutkimuksissa todettiin, että vanhusten ympärivuorokautisessa hoidossa henkilökunnan avun antaminen asukkaille täydennysravintojuomien nauttimisessa on tärkeää. Lääkekierrot Yksi tutkimus selvitti täydennysravintojuomien antamista samanaikaisesti säännöllisen lääkityksen annon kanssa (lääkityskäynnit tai lääkekierrot) muistisairaille asukkaille. Tässä tutkimuksessa annettiin pieniä määriä täydennysravintojuomaa (60 ml) samaan aikaan asukkaan säännöllisen lääkityksen kanssa. Paino lisääntyi 72 %:lla osallistujista (p=0,01), prealbumiini lisääntyi 53 %:lla (p=0,03), täydennysravintojuomien hävikki väheni merkitsevästi (p=0,001). Hävikki Näyttää siltä, että monissa tapauksissa täydennysravintojuomien hävikki on merkittävä. Yli kolmen päivän havaintojaksolla yhdessä kuvailevassa tutkimuksessa 29 asukkaasta vain 2 nautti kaiken heille määrätyn täydennysravintojuoman. Lisäksi 12 asukasta nautti vähemmän kuin puolet heille määrätystä annoksesta. Täydennysravintojuomien antaminen samanaikaisesti säännöllisen lääkityksen kanssa saattaa olla tehokas tapa vähentää hävikkiä. Tutkimuksessa, jossa käytettiin tätä tapaa, laskettiin lähtötason hävikin tutkimuksen laitoksessa olevan 32,8 litraa kahden viikon aikana. Kahden viikon kuluttua, kun 60 ml täydennysravinto annettiin samanaikaisesti vakinaisten lääkkeiden kanssa, hävikki oli selvästi vähentynyt 2 litraan. Täydennysravintojuomien vaikuttavuus Kuolleisuus ja sairastuvuus ja vaikutukset toimintakykyyn Mikään mukaan otetuista tutkimuksista ei löytänyt mitään vaikutusta kuolleisuuteen kontrolliryhmän ja täydennysravintojuomia saaneen ryhmän välillä tai tilastollisesti merkitsevää parannusta millään lopputulosmittarilla juotavia lisäravintojuomia saaneiden osallistujien toimintakyvyssä. Vaikutus energian saantiin Neljä satunnaistettua tutkimusta ja yksi kuvaileva tutkimus raportoivat energiansaannin täydennysravintojuomien vaikuttavuuden mittarina. Yhdessä tutkimuksessa vain kaikkein virheravituimmilla osallistujilla kirjattiin lisääntynyttä energian saantia virheravitsemusriskissä olevilla osallistujilla ei ollut mitään lisäystä. Toinen tutkimus löysi tilastollisesti merkitsevän lisäyksen päivittäisessä energiansaannissa täydennysravintojuomia saaneiden ryhmässä. Vaikutus painoon Seitsemän tutkimusta raportoi tietoja painon lisääntymisestä tai menetyksestä tuloksena täydennysravintojuomien antamisesta. Viidestä mukana olevasta satunnaistetusta tutkimuksesta kaksi osoitti näyttöä täydennysravintojuomia saaneiden muistisairaiden ihmisten painon lisääntymisestä. Yksi kuvaileva ja yksi ei-satunnaistettu kokeellinen tutkimus myös raportoivat osallistujien merkittävää painon nousua. Vaikutus ravitsemustilaan ja antropometriaan Neljä satunnaistettua, yksi kuvaileva ja yksi ei-satunnaistettu kokeellinen tutkimus raportoivat tietoja näistä tuloksista. Laadultaan huonoissa tai kohtalaisissa tutkimuksissa, jotka raportoivat tilastollisesti merkitseviä tuloksia, yleensä löydettiin parantuneita tasoja joissakin biokemiallisissa mittareissa kuten albumiini ja prealbumiini. Vähän vaikutusta nähtiin antropometrisissa mittauksissa (mm. olkavarren ja säären ympärysmitassa). Vaikutus kognitiiviseen toimintakykyyn Yksi huonolaatuinen satunnaistettu tutkimus raportoi, että täydennysravintojuomien antaminen koeryhmälle oli merkittävästi hidastanut ryhmän Mini Mental State (MMSE) arvioinnin laskua verrattuna kontrolliryhmään. Yksi ei-satunnaistettu kokeellinen tutkimus raportoi päinvastaisia tuloksia, jossa koeryhmän kognitiivinen toimintakyky MMSE:llä mitattuna osoitti laskua kun taas kontrolliryhmän MMSE pisteet pysyivät muuttumattomina. JBI Täydennysravintojuomat ympärivuorokautisessa hoidossa oleville muistisairaille ihmisille Best Practice 14(3) 2010 3
Vaikutus suolen toimintaan Kaksi satunnaistettua tutkimusta eivät löytäneet näyttöä siitä, että täydennysravintojuomilla olisi mitään vaikutusta suolen toimintaan. Johtopäätökset Vaikka monet tutkimusten havainnoista saattavat olla käyttökelpoisia eri ikääntyneiden ryhmien hoidossa, on mahdollista, että kaikkia asukkaiden tarpeita ja vanhusten hoidon erityispiirteitä ei ole otettu huomioon. Nesteen saannin korvaaminen täydennysravintojuomilla esimerkiksi lääkekierron yhteydessä on huolenaihe silloin, kun kuivuminen on vanhukselle jatkuva ongelma. Täydennysravintojuomat ympärivuorokautisessa hoidossa oleville muistisairaille ihmisille JBI Täydennysravintojuomat ympärivuorokautisessa hoidossa oleville muistisairaille ihmisille Best Practice 14(3) 2010 4
Kiitokset Joanna Briggs Instituutti on tehnyt tämän JBI-suosituksen. Suosituksen soveltuvuus Suomessa Tämä JBI-suositus tukee suomalaista hoitotyötä ja on sovellettavissa suomalaiseen käytäntöön. Suomessa suositellaan vanhusten ravitsemustilaa arvioitaessa käytettävän painon seurantaa ja tarvittaessa MNA-mittaria (Mini Nutritional Assessment), joka on suomenkielisenä saatavissa osoitteesta http://www.mna-elderly.com/forms/mini/mna_mini_finnish.pdf (lyhyt) tai pidempänä http://www.mna-elderly.com/forms/mna_finnish.pdf. Lisätietoja myös: Ravitsemussuositukset ikääntyneille, osoite www.vrn.fi Käännöksestä vastaavat ja suosituksen soveltuvuuden arvioineet asiantuntijat Suosituksen soveltuvuuden on arvioinut Merja Suominen, ETT. Käännöksestä vastaa Sirpa-Liisa Hovi, esh, FT, Tutkimuspäällikkö, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos /Finohta Suositus on käännetty yhteistyössä Suomen JBI yhteistyökeskuksen kanssa. Lähteet 1. The Joanna Briggs Institute. Levels of Evidence and Grades of Recommendations. http://www.joannabriggs.edu.au/pubs/approach. php 2. Hines S, Jacinda Wilson, Judy McCrow, Jenny Abbey, Sandy Sacre. Oral liquid nutritional supplements for people with dementia in residential aged care facilities: a systematic review. JBI Library of Systematic Reviews 2010;8(1):1-52. 3. Berkhout A, Cools H, Houwelingen HV. The relationship between difficulties in feeding oneself and loss of weight in nursing-home patients with dementia. Age and Ageing. 1998;27(5):637-42. 4. White HK, McConnell ES, Bales CW, Kuchibhatla M. A 6-month observational study of the relationship between weight loss and behavioural symptoms in institutionalised Alzheimer's disease subjects. Journal of the American Medical Directors Association. 2004;5:89-97. 5. Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease-related Malnutrition. Oxon UK: CAB International- CABI Publishing 2003. 6. Gillette-Guyonnet S, Kan GAV, Alix E, Andrieu S, et al. IANA (International Academy on Nutrition and Aging) expert group: weight loss and Alzheimer's disease The Journal of Nutrition, Health & Aging. 2007;11(1):38. 7. Wasson K, Tate H, Hayes C. Food refusal and dysphagia in older people with dementia: ethical and practical issues. International Journal of Palliative Nursing. 2001;7(10):465-71. 8. Pearson A, Wiechula R, Court A, Lockwood C. The JBI model of evidence-based healthcare. Int J of Evid Based Healthc 2005; 3(8):207-215. The Joanna Briggs Institute, Faculty of Health Sciences, The University of Adelaide, South Australia, 5005, Australia www.joannabriggs.edu.au p: +61 8 8313 4880 f + 61 8 8313 4881 e: jbi@adelaide.edu.au published by Wiley-Blackwell Publishing The procedures described in Best Practice must only be used by people who have appropriate expertise in the field to which the procedure relates. The applicability of any information must be established before relying on it. While care has been taken to ensure that this edition of Best Practice summarises available research and expert consensus, any loss, damage, cost, expense or liability suffered or incurred as a result of reliance on these procedures (whether arising in contract, negligence or otherwise) is, to the extent permitted by law, excluded. JBI Täydennysravintojuomat ympärivuorokautisessa hoidossa oleville muistisairaille ihmisille Best Practice 14(3) 2010 5