Tuomas Klockars KATSAUS Hörökorva puukkoa, teippiä vai ei mitään? Hörökorvalla tarkoitetaan ulkonevaa korvalehteä. Normaalin ja poikkeavan raja on kuitenkin liukuva. Erilaisia leikkaustekniikoita ulkonevan korvalehden korjaamiseksi on julkaistu yli 200. Yleensä suositellaan, että leikkaus tulisi tehdä kuuden vuoden iässä tai sen jälkeen. Hörökorvakirurgiaan liittyy myös riskejä. Komplikaatioista yleisimpiä ovat verenvuoto, infektiot, tuntomuutokset ja arpiongelmat. Leikkauspäätöksen tulee aina perustua potilaan tai vanhempien realistisiin toiveisiin, ja heidän on saatava riittävät tiedot toimenpiteen luonteesta ja mahdollisista komplikaatioista. Hörökorvan lastahoito on mahdollista imeväisikäisille, mutta vakuuttava tieteellinen näyttö sen hyödyistä puuttuu. Kuva 1. Toispuolinen hörökorva kiinnittää usein enemmän huomiota kuin molemminpuolinen. Muotovirhe on tehty kuvausta varten sinitarran avulla. Korvalehti on eri ihmisillä hämmästyttävän samannäköinen. Tarkemmin katsottuna eroja kuitenkin löytyy, ja osalla niistä on kliinistäkin merkitystä. On esitetty, että jopa viidenneksellä vastasyntyneistä korvalehti on ulkonäöltään jotenkin poikkeava. Varsinaisia ulko- ja välikorvan kehityshäiriöitä voi syntyä niin perimän kuin ympäristönkin vaikutuksesta. Useimmiten kyse on vähäisestä epämuotoisuudesta, mutta korvalehden lievienkin kehityshäiriöiden tiedetään joskus liittyvän joihinkin oireyhtymiin. Sikiönkehityksen vuoksi ulkokorvan rakennepoikkeavuuksiin voi liittyä myös välikorvan rakennepoikkeavuuksia ja niiden aiheuttama johtumistyyppinen kuulonalenema. Tämä tulee huomioida etenkin lapsipotilaita tutkittaessa (Hunter ym. 2009). Hörökorvalla tarkoitetaan ulkonevaa korvalehteä. Normaalin ja poikkeavan raja ei ole selvä, eikä vaivaa voi arvioida hyvin millään objektiivisella mittarilla. Kauneus on aina katsojan silmissä, joten toiselle häiritsevän poikkeava hörökorva on toiselle kaunis, persoonallinen piirre. Usein toispuolista hörökorvaa pidetään molemminpuolista häiritsevämpänä (KUVA 1). Kaikissa korvalehden rakennepoikkeavuuksissa leikkausaiheena on aina oltava potilaan tai vanhempien toive. Lääkärin ei pidä painostaa hörökorvan korjaamiseen tai suositella sitä. Korvalehden muotovirheiden ymmärtämiseksi on tunnettava korvalehden anatomia (KUVA 2). Rakennepoikkeavuus hörökorvan taustalla on tyypillisesti antihelixin vajavainen taittuminen taaksepäin, syvä konkkakuoppa (concha auriculae) tai näiden yhdistelmä. Rakennepoikkeavuuden tunnistaminen on tär keää kirurgisen korjauksen kannalta, koska muotovirhe vaikuttaa leikkaustekniikan valintaan. 359 Duodecim 2013;129:359 63
KATSAUS Kuva 2. Korvalehden tärkeimmät rakenteet. Kuva 3. Putkihuivi suojaa korvalehteä leikkauksen jälkeen ja näyttää usein lapsen mielestä jopa tyylikkäältä. 360 Kirurgiset tekniikat Erilaisia leikkaustekniikoita ulkonevan korvalehden korjaamiseksi on julkaistu yli 200 (Limandjaja ym. 2009). Monet tekniikat ovat keskenään lähes identtisiä, lähinnä toistensa muunnelmia. Olennaista on ymmärtää korvalehden ulkonevuuden syyt ja valita tekniikka, jolla ne voidaan korjata. Antihelixin muodostaminen. Tekniikat voidaan jakaa karkeasti kolmeen pääryhmään. Osa tekniikoista on mini-invasiivisia, ja niissä muotovirheen korjaaminen perustuu rustoa taivuttaviin sulamattomiin ompeleisiin. Miniinvasiivisten tekniikoiden suosio on ainakin julkaisujen perusteella voimakkaassa kasvussa. Toinen pääryhmä ovat rustoa ohentavat tekniikat, joiden avulla rustosta tehdään paremmin taipuva. Varsinaiseen taivutukseen käytetään usein joko sulavia tai sulamattomia ompeleita. Kolmannen pääryhmän muodostavat tekniikat, joissa rustoa leikataan halutun taivutuksen saavuttamiseksi. Käytetyimmissä rustoa ohentavissa ja leikkaavissa tekniikoissa muokataan ruston etupuolta, jolloin riskinä on epäluonnollisen näköinen antihelix. Korvakuorikon taivutus. Jos höröttävien korvien taustalla on syvä konkkakuoppa, ei antihelixin taivutuksella saada optimaalista tulosta. Päinvastoin, korvasta voi tulla jopa aiempaa erikoisemman näköinen. Korvakuorikon taivuttamiseenkin on useita tekniikoita. Ne voidaan jakaa konkkakuoppaa taaksepäin taivuttaviin ja sitä madaltaviin tekniikoihin. Ensin mainitulla menetelmällä konkkakuoppaa taivutetaan ompeleiden avulla lähemmäksi päätä; jälkimmäinen tekniikka perustuu ruston resekoimiseen. Lasten hörökorvatoimenpiteet tehdään lähes aina päiväkirurgisesti yleisanestesiassa. Nuorten ja aikuisten toimenpiteet onnistuvat yleensä paikallispuudutuksessa. Toimenpide kestää tyypillisesti alle tunnin korvaa kohden, mutta leikkaustekniikan ja potilaan mukaan tässä voi olla huomattavaakin vaihtelua. Leikkauksen jälkeinen hoito Leikkauksen jälkeisen kivun hoidoksi riittävät useimmiten tavalliset kipulääkkeet. Mikrobilääkeprofylaksia ei tarvita. Hörökorvaleikkauk sen jälkihoidossa käytetään yleensä aluksi sidoksia ja tämän jälkeen suojaavaa pantaa. Edelleen paikoin käytetään jopa parin viikon sidoksia, mutta tieteellinen näyttö tämän hyödyllisyydestä puuttuu. Sidoksesta voi olla jopa haittaa, koska se peittää leikkausalueen ja mahdolliset komplikaatiot jäävät näin huomaamatta ja hoitamatta. Useat artikkelit puoltavat sidosten pitämistä vain vuorokauden ajan (Ramkumar ym. 2006). Tämä on myös oma käytäntöni. Sidosten poistamisen jälkeen suo- T. Klockars
sitellaan pannan käyttöä, tavallisesti noin 2 4 viikon ajan. Pannan tehtävä on suojata leikattua korvaa. Esimerkiksi paidan kireä kaula-aukko, kypärä tai vaikka sängyssä yöllä kääntyminen voi aiheuttaa korvan taittumisen eteenpäin ja siten virheasennon. Pannan käyttö ei perustu niinkään näyttöön kuin maalaisjärkeen. Urheilijoidenkin parissa suosittu putkihuivi sopii tarkoitukseen hyvin. Kangas on ohut ja hengittävä, ja kuoseissa on valinnanvaraa (KUVA 3). Korvalehden rusto saavuttaa lopullisen leveytensä 6 7 vuoden iässä ja lopullisen korkeutensa 12 13-vuotiaana. Maailmalla on kuitenkin julkaistu jopa kolmen vuoden ikäisenä leikattujen hoitotuloksia, eikä toimenpide ole tiettävästi vaikuttanut korvalehden kasvuun. Yleisesti kuitenkin suositellaan, että leikkaus tehtäisiin kuuden vuoden iässä tai sen jälkeen. Tämä tuntuu olevan vanhempien, psykologien ja kirurgienkin mielestä sopiva ikä (Spielmann ym. 2009). Tässä iässä muotovirhe saadaan korjattua ennen koulun aloitusta ja lapsi on riittävän yhteistyökykyinen jälkihoitoon ja mahdollisten komplikaatioiden hoitoon. Yläikärajaa ei leikkausteknisesti ole, joskin aikuisten jäykempi rusto on hiukan erilaista muovata. Tutkimustuloksia optimaalisesta iästä leikkaustuloksen kannalta ei ole. Kaikkeen kirurgiaan liittyy riskejä. Hörökorvaleikkausten komplikaatiot voidaan jakaa varhaisiin ja myöhäisiin. Varhaisista komplikaatioista yleisimpiä ovat leikkausalueen verenvuoto (0 6 %) ja infektiot (noin 3 %). Tavallisimpia myöhäiskomplikaatioita ovat tuntomuutokset (jopa 20 %), epätyydyttävä lopputulos (0 10 %) ja hypertrofinen arpi tai keloidi (1 3 %). Uusintaleikkaukseen päädytään suhteellisen harvoin (1 12 %) (Limandjaja ym. 2009). Koska kyseessä on useimmiten esteettinen toimenpide, on erityisen tärkeää, että potilas (tai vanhemmat) ymmärtävät myös siihen liittyvät riskit. Lastahoito YDINASIAT 88Hörökorva on aina subjektiivinen diagnoosi; toiselle häiritsevän poikkeava hörökorva on toiselle kaunis, persoonallinen piirre. 88Korvalehden rakennepoikkeavuuksissa leikkausaiheena on aina oltava potilaan tai vanhempien toive. Lääkärin ei pidä suositella hörökorvan korjaamista tai painostaa siihen. 88Hörökorvaleikkaus tehdään yleensä kuuden vuoden iässä tai sen jälkeen. 8 8 Lastahoito on vaihtoehto imeväisikäisen korvalehden muotovirheissä. Tutkimusnäyttö hyödystä on kuitenkin edelleen rajallinen. Lastahoito perustuu vastasyntyneen tai imeväisen korvalehden ruston pehmeyteen. Tukemalla pehmeää rustoa parempaan asentoon voidaan vaikuttaa korvalehden muotoon. Ensimmäiset julkaisut korvalehden deformiteettien lastahoidosta ovat 1980-luvulta. Hiekkalaatikolla on kuitenkin kuultu kertomuksia, joissa pienten lasten korvalehtiä on teipattu jo 60-luvulla, ja etenkin monet iäkkäät ihmiset tietävät hörökorvien pipohoidon. Melko laadukkaita julkaisuja lastahoidosta ja sen tuloksista on kertynyt reilut parikymmentä (van Wijk ym. 2009). Lastoja on monenlaisia yksilöllisistä kovamuovisista kehikoista aina internetistä tilattaviin kaupallisiin tuotteisiin. Lastan tehtävä on pakottaa tai tukea korvalehti normaaliin asentoon. Lastoitusajasta ei ole tieteellistä näyttöä, mutta tavallisesti aika on joitakin viikkoja lapsen iän mukaan. Maailmalla on julkaistu jopa teini-ikäisten lastoitustuloksia, mutta yleinen käsitys on, että vanhempien lasten hoitotulokset ovat huonoja ja tarvittava lastoitusaika erittäinkin pitkä. Mitä nuorempana korvalehti lastoitetaan, sitä paremmat hoitotulokset vaikuttaisivat olevan. Suosittelen lastahoitoa enintään neljän kuukauden ikäisille lapsille. Tämän jälkeen käytännön ongelmaksi tulee lastan paikallaan pysyminen; puolivuotiasta on turha komentaa jättämään korvansa rauhaan. Lastahoidon hoitotulokset kuvataan yleensä kohtalaisiksi tai hyviksi 70 100 %:ssa tapauksista (van Wijk ym. 2009). Kansainväli- 361 Hörökorva puukkoa, teippiä vai ei mitään?
KATSAUS Kuva 4. Lastoitustarvikkeet. Valmis lasta on merkitty nuolella. sesti lastoituskäytännöissä on kuitenkin suurta vaihtelua. Monet uskovat, että korvalehti tulisi lastoittaa jo synnytyslaitoksella. Ainakin osa vastasyntyneen hörökorvista kuitenkin suoristuu ensimmäisten päivien aikana joka tapauksessa, joten tämä johtaa todennäköisesti huomattavaan ylidiagnostiikkaan ja hoitotulosten positiiviseen vääristymään. Olen lastoittanut loppuvuodesta 2009 lähtien noin 50 lapsen korvalehdet HYKS:n huuli- ja suulakihalkiokeskuksessa (HUSUKE) tai HYKS:n korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikassa. Lastoitusikä on vaihdellut parista viikosta useampaan kuukauteen. Lastat olen tehnyt itse materiaaleista, joita löytyy jokaisesta sairaalasta (KUVA 4). Omia hoitotuloksiani ei ole vielä analysoitu, mutta käsitykseni on, että kolmasosa lapsista saa normaalit korvat ja kolmasosa paremmat korvat, mutta kolmasosa ei hyödy lastasta lainkaan. Lastoituksen perusperiaate selviää KUVASTA 5. Parhaimmillaan tulokset voivat olla hyvinkin merkittäviä (KUVA 6). Tieteellinen näyttö pitkäaikaistuloksista kuitenkin puuttuu. Kuva 5. Lasta asetetaan tyypillisesti antihelixin ja helixin väliin. Lastan muoto ja sijainti on kuitenkin yksilöllinen. Lastoituksen jälkeen korva taivutetaan yleensä vielä teipillä kiinni päähän lasta muotoilee, teippi taivuttaa. Tulisiko hörökorvaleikkaukset siirtää pois julkisesta sairaanhoidosta? Hörökorvakirurgia on pääosin esteettistä kirurgiaa, ja on mielestäni perusteltua kyseenalaistaa sen rahoittaminen valtion ja kuntien verotuloista. Toisaalta potilaat ovat enimmäkseen lapsia, joiden asettaminen eriarvoiseen asemaan taloudellisen tilanteen perusteella tuntuu sekin epäinhimilliseltä. Hörökorvakirurgiaa koske- 362 Hörökorvakirurgia missä tehdään? Kuva 6. Viiden viikon ikäisenä lastoitettu molemminpuolinen hörökorva. Kuvat ennen lastoitusta ja sen jälkeen. Lastoitusaika oli viisi viikkoa. Pitkäaikaistulokset puuttuvat. T. Klockars
vasta potilastyytyväisyydestä ja leikkauksen vaikutuksista potilaan elämänlaatuun on tehty useita tutkimuksia, jotka puoltavat muotovirheen kor jausta niin lapsilla kuin aikuisillakin (Cooper-Hobson ja Jaffe 2009). Leikkaus vai lastahoito? Julkaisujen perusteella potilastyytyväisyyden kannalta leikkaustekniikkaa olennaisempaa on lääkärin kokemus hörökorvakirurgiasta. Vaikka hörökorvaleikkausta pidetään usein pienenä toimenpiteenä, on syytä muistaa, että potilas kantaa leikkaustulosta päässään loppuikänsä. HYKS:n korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikassa tehdään vuodessa keskimäärin 43 tois- tai molemminpuolista hörökorvaleikkausta, todennäköisesti eniten Suomessa. Riittävän leikkausmäärän kannalta jokainen maamme korvalääkäri tai plastiikkakirurgi ei voi hallita hörökorvakirurgiaa, vaan alueellinen tai yksikönsisäinen keskittäminen on varmasti tarpeen. Lastahoito on mielenkiintoinen lisä hörökorvien ja muiden korvalehden muotovirheiden hoitoon. Ongelmana on rajattu tutkimustieto ja objektiivisten hoitotulosten puute. Toimenpide on kuitenkin helppo asiaan perehtyneelle lääkärille, vanhemmille ja lapselle, joten sitä voi perustellusti ainakin harkita soveltuville potilaille. Vaarana on vastasyntyneen terveen lapsen leimaaminen poikkeavaksi etenkin kun ei oikeasti tiedetä, kuinka suuri osuus muotovirheistä korjautuu kasvun myötä. Mielestäni lastahoitoa kannattaa yrittää, mikäli sillä voidaan välttää edes osa kirurgisista toimenpiteistä (ja niiden komplikaatioista). Tässäkin tapauksessa on olennaista, että huoli ja toive hörökorvan korjaamisesta on lähtöisin vanhemmista. Lopuksi Hörökorvakirurgiaa on helppo kritisoida. Yhteiskunnassa on todennäköisesti jotain vialla, kun terveille lapsille tehdään esteettisiä toimenpiteitä, joihin liittyy komplikaatioriski. Leikkaustoiveen ja päätöksen tuleekin aina perustua potilaan ja vanhempien realistisiin toiveisiin. Heidän on myös saatava riittävät tiedot toimenpiteen luonteesta ja mahdollisista komplikaatioista. Korvalehden muotoon on kuitenkin helpompi vaikuttaa kuin yhteiskunnan asenteisiin ja kauneusihanteisiin. TUOMAS KLOCKARS, dosentti, erikoislääkäri, kliininen opettaja HYKS, korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikka ja Helsingin yliopisto SIDONNAISUUDET Ei sidonnaisuuksia KIRJALLISUUTTA Cooper-Hobson G, Jaffe W. The benefits of otoplasty for children: further evidence to satisfy the modern NHS. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2009; 62:190 4. Hunter A, Frias J, Gillessen-Kaesbach G, Hughes H, Jones K, Wilson L. Elements of morphology: Standard terminology for the ear. Am J Med Genet A 2009;149A:40 60. Limandjaja GC, Breugem CC, Mink van der Molen AB, Kon M. Complications of otoplasty: a literature review. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2009;62:19 27. Ramkumar S, Narayanan V, Laing JH. Twenty-four hours or 10 days? A prospective randomised controlled trial in children comparing head bandages following pinnaplasty. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2006;59:969 74. Spielmann PM, Harpur RH, Stewart KJ. Timing of otoplasty in children: what age? Eur Arch Otorhinolaryngol 2009;266:941 2. van Wijk MP, Breugem CC, Kon M. Non-surgical correction of congenital deformities of the auricle: a systematic review of the literature. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2009;62:727 36. Summary Lop ear knife, tape, or nothing at all? More than 200 different surgical techniques of correction of lop ear have been published. The operation is usually recommended to be performed at the age of six years or after. In addition, lop ear surgery involves risks, the most common complications being bleeding, infections, sensory alterations and scarring problems. Surgical preference and decision should always be based on realistic expectations of the patient or the parents, and prior to the decision they should have adequate information about the nature of the procedure and potential complications. Splint therapy of lop ear is possible for infants. 363 Hörökorva puukkoa, teippiä vai ei mitään?