Kuolema ja kuolinsyytutkimus Oikeuslääketieteellinen ruumiinavaus ja oikeusturva Antti Jääskeläinen Järjestäytyneen yhteiskunnan tunnusmerkkejä ovat sen jäsenten yksilöity asema ja oikeudet, jotka on turvattu perussäännöksin. Tämä oikeusturva ei pääty kuolemaan, vaan tällöin aktivoituvat monet yksityiset ja yhteiskunnan intressit, jotka syntyvät siviili- tai rikosoikeuteen sisältyvän vastuun tai korvausvelvollisuuden kautta, perintökaaren säädöksistä tai ns. hyvinvointiyhteiskunnalle asetetuista tavoitteista. Kulloinkin tehtävien päätösten tueksi tarvitaan varmistettua tietoa, jonka tulee perustua riippumattomaan tutkimukseen ja luotettaviin tutkimusmenetelmiin. Käytettävissä olevan tiedon tulee olla dokumentoitua ja toistettavissa siten, että useat asiantuntijat voivat tehdä päätelmiä samasta aineistosta, jos aiempi kannanotto kyseenalaistetaan. Oleellista on, että kaikki asianosaiset voivat luottaa menettelytapaan, jolla tieto on hankittu. Kysymys on perimmältään uskottavuuden säilyttämisestä. Oikeuslääketieteen tehtävän määrittelyssä on viime vuosikymmeninä tapahtunut merkittäviä muutoksia. 1960-luvulla oikeuslääketieteen katsottiin olevan lääketieteen erikoisala, joka hankkii asiatodisteita oikeuden käyttöön (Uotila 1961). Vuosisadan lopulla kansalaisten oikeusturvan takaaminen tuli keskeiseksi tehtäväksi (Hirvonen 1993). Hyvinvointiyhteiskunnan kehittäminen ja kansalaisten perusoikeuksien turvaaminen edellyttävät tosiasioihin perustuvaa ajantasaista tietokantaa. Keskusteluun onkin nostettu oikeuslääketiede yhteiskunnan tuntosarvena (Jääskeläinen 2002, julkaisematon tieto). Tämän ajatuksen mukaan oikeuslääketieteen tehtäväksi voidaan määritellä tiedonhankinta oikeudenmukaisen hyvinvointiyhteiskunnan rakentamiseen. On huomattava, ettei tämä ole ristiriidassa aiempien määritelmien kanssa, vaan kukin tavoite on tuonut mukanaan laajenevan tehtäväkentän. Oikeuslääketieteellä on toimintamallinsa puitteissa erittäin hyvät edellytykset tähän. Se edustaa lääketieteessä lähes ainoaa erikoisalaa, jossa biologisten todisteitten hankinta on yhdistetty ulkoisten tekijöitten vaikutusmekanismien laajaan selvitykseen. Oikeuslääketieteellinen ruumiinavaus on tutkintamenetelmänä monipuolinen. Se käsittää kliiniset tiedot, obduktiossa saatavan selvityksen elimistön tilasta ja lisätutkimukset ruumiinavauksessa otetuista näytteistä. Viimeksi mainittuihin sisältyvät kansainvälisesti akkreditoidun oikeuskemiallisen tutkimuslaitoksen tekemät toksikologiset analyysit, tarvittaessa täydennettynä erityistutkimuksilla sekä mikrobiologiset, virologiset, molekyylibiologiset ja DNA-tutkimukset ja muut erityisosaamista vaativat selvitykset, kuten oikeusodontologiset tai rikostekniset tutkimukset. Merkittävä lisäetu lääketieteelliseen obduktioon verrattuna on poliisin suorittama esitutkinta tapahtumapaikkaselvityksineen. Tarvittaessa esitutkintaa voidaan täydentää asianosaisten tai kuolinolosuhteista selvillä olevien henkilöitten kuulemisella. Ennen asia- Duodecim 2003;119:1265 72 1265
Lääketieteellinen tutkimus vastaa kysymykseen kuoleman patofysiologiasta, oikeuslääketieteellinen sen lisäksi kuoleman mekanismeista suhteessa kuoleman olosuhteisiin ja mahdollisiin toisen henkilön vastuulla oleviin seikkoihin. kirjojen valmistumista on varsin yleistä, että tutkimuksen suorittaja on yhteydessä tutkitun omaisiin, jolloin on mahdollista hankkia sellaista tietoa, jolla on merkitystä tutkimustulosten tulkinnassa ja joka on voinut jäädä poliisille ilmoittamatta. Verrattuna lääketieteelliseen kuolemansyynselvitykseen oikeuslääketieteellisen tutkimuksen mahdollisuudet ovat selvästi laajemmat, mikä selittyy myös erilaisesta tutkimusintressistä. Lääketieteellinen tutkimus vastaa kysymykseen kuoleman patofysiologiasta, oikeuslääketieteellinen sen lisäksi kuoleman mekanismeista suhteessa kuoleman olosuhteisiin ja mahdollisiin toisen henkilön vastuulla oleviin seikkoihin. Ruumiinavaus menetelmänä puoltaa edelleen paikkaansa ainoana keinona sulkea pois nykytietämyksen perusteella oletettavissa olevat kuolemaan vaikuttavat tekijät sen lisäksi, että voidaan osoittaa kuolinsyy mahdollisimman varmasti. Tilannetta ei ole muuttanut kliinisen lääketieteen parantunut tiedonhankintametodiikka. Ruumiinavauksilla on edelleen tärkeä merkitys mm. kliinisen toiminnan laatua varmistettaessa (Pasternack 2002). Oikeuslääketieteellisen ruumiinavauksen etuna on myös se, että voimassa olevia säädöksiä noudatettaessa voidaan katsoa kaikkien tutkinnan tarpeessa olevien tapausten tulevan selvityksen piiriin. Laki ei sisällä mitään mahdollisuutta estää viranomaisen määräämän tutkimuksen suorittamista. Tutkinnan käynnistäminen vaatii luonnollisesti lain edellyttämän ilmoituksen kuolemasta viranomaiselle, ensisijaisesti tapahtumapaikan kihlakunnan poliisilaitokselle. Kiistanalaisissa tapauksissa on mahdollista hankkia tutkimusmääräys myös lääninhallitukselta, joskin suositeltavaa on konsultoida alueen oikeuslääkäriä ongelmatapauksissa. Lääketieteellisen ruumiinavauksen ongelmana on nykyään, että se kohdistuu sattumanvaraisesti niihin tapauksiin, joissa avaukselle saadaan omaisen tai läheisen henkilön suostumus. Tutkimuksen suorittamiseen ei siis vaikuta vain hoitojärjestelmän tiedontarve. Palautetiedolla olisi kuitenkin merkitystä kliiniselle työskentelylle (Pasternack 2002). Korkeatasoinen patologisanatominen osaaminen jää siis hyödyntämättä täysimittaisesti. Toisaalta aina, kun edesmenneen omaiset epäilevät kliinisen toiminnan moitteettomuutta, on hyvä turvautua oikeuslääketieteelliseen kuolemansyynselvitykseen. Se on hoitojärjestelmästä riippumaton, mikä käytännössä riittää takaamaan selvityksen objektiivisuuden ja uskottavuuden. Kuolemansyynselvitystä koskevat säädökset ja käytäntö Voimassa oleva kuolemansyynselvityksestä annettu laki 456/1973 on pienin muutoksin säilynyt toimivana myös muuttuneissa olosuhteissa. EU-direktiivit ja WHO:n suosituksen mukaisen ICD-10-tautiluokituksen käyttöönotto v. 1996 eivät ole aiheuttaneet muutospaineita maamme selvitysjärjestelmään. EU-direktiivit painottavat kuitenkin oikeuslääketieteellisen ruumiinavauksen merkitystä tutkimusmenetelmänä. Kuolemansyynselvityksestä annettuun lakiin on selvästi kirjattu periaate oikeuslääketieteellisen tutkinnan ensisijaisuudesta, jos kuolemaan liittyy mahdollinen oikeudellinen selvitystarve tai kuolinsyy on tuntematon sen vuoksi, ettei edesmennyt ole ollut lääkärin hoidossa viimeisen sairautensa aikana tai kuolema on ollut äkillinen tai yllättävä, normaalista sairaudenkulusta poikkeava. Lääketieteellisen ruumiinavauksen edellytys on, ettei viitteitä tällaisesta ole. Jos toimenpiteen aikana paljastuu edellä mainittuja seikkoja, on ruumiinavaus keskeytettävä ja tapaus siirrettävä oikeuslääketieteelliseen tutkintaan ilmoittamalla asiasta ruumiinavausmääräyksen antavalle viranomaiselle. Yleensä asia etenee oikeuslääkärin kanssa käydyn konsultaation kautta. Tästä seuraa, että jo kuolemansyynselvityk- 1266 A. Jääskeläinen
sen käynnistysvaiheessa tulisi huolellisesti selvittää kaikki asiaan vaikuttavat seikat ja ohjata tutkimus heti oikeaan kanavaan. Oleellisempaa kuin lääketieteellinen arvio kuolinsyystä ovat tiedot kuolinpaikasta, kuolemaan johtaneesta tapahtumaketjusta (joka voi olla useiden vuosien mittainen prosessi), kyseisen henkilön elämäntavoista (kuten päihteitten käytöstä), mahdollisista sairauteen tai tautiin vaikuttaneista ympäristötekijöistä (kuten työ- tai ammattialtistuksista) sekä tapaukseen liittyvät väitteet ja olettamukset. Tämä on välttämätöntä, jotta tutkimus voitaisiin käynnistää mahdollisimman pian tapahtuman jälkeen luotettavien esitietojen saamiseksi ja turhien päällekkäisten toimenpiteitten välttämiseksi. Ongelmallisinta on, että tutkinnan ohjautuminen väärälle uralle tai ilmoitusvelvollisuuden laiminlyönti saattaa vaarantaa jopa rikostapauksen selvittelyn. Seuraavassa kaksi lyhyttä tapausselostusta tästä aihepiiristä. Tapaus 1. 51-vuotias mies löydettiin klo 18 kuolleena siististä lukitusta asunnosta. Hän oli ollut jalkeilla vielä kello yhdeksältä. Terveyskeskuslääkärin ja paikallispoliisin suorittaman tutkinnan perusteella kuolinsyyksi arvioitiin sydäninfarkti eikä oikeuslääketieteellistä obduktiota pidetty tarpeellisena. Oikeuslääkäri sai sattumalta näkyviinsä ruumiiden säilytystilassa olevan vainajan ja totesi pitkäaikaisen alkoholinkäytön aiheuttamat stigmat (Thomsen ym. 1994). Oikeuslääkärin yhteydenotto poliisiin paljasti vainajan anamneesissa runsaan alkoholin käytön ja kuolemaa edeltäneen illan ryypiskelyn. Neuvottelun perusteella päätettiin tehdä oikeuslääketieteellinen ruumiinavaus. Siinä todettiin kuolemaan johtaneen pahoinpitelyn merkit ja kuolinsyyksi kovakalvon alainen verenvuoto. Lisäksi todettiin alkoholisairauteen viittaava rasvamaksa ja laskuhumalan merkit. Sepelvaltimoitten tila oli ikään nähden hyvä. Pahoinpitelijä tuomittiin oikeudessa. Tapaus 2. 55-vuotias alkoholisoitunut mies tuotiin terveyskeskuksesta keskussairaalaan sekavana. Tila arvioitiin alkoholismin ja maksakirroosin aiheuttamaksi. Otsassa todettiin pieni märkivä haava. Potilas ei kertonut vammautumisesta. Muutaman vuorokauden kuluttua hänet siirrettiin jatkohoitoon aluesairaalaan mainituin diagnoosein. Hän menehtyi neljän vuorokauden kuluttua ensikontaktista terveydenhuoltoon. Lääketieteellisen ruumiinavauksen suorittaja konsultoi oikeuslääkäriä otsaluun alaosan pienestä, perforaatiolta vaikuttavasta löydöksestä, koska lukinkalvonalaisen verenvuodon syytä ei siihen mennessä oltu löydetty. Vainajalla todettiin epätavallisella aseella aiheutettu pään ampumavamma. Henkirikoksen tutkintana käynnistyneessä rikospoliisin selvityksessä päädyttiin käsitykseen, että kysymyksessä oli itsemurha. Alkoholin aiheuttama maksasairaus varmistui mutta ei kirroosi. Vaikka laki kuolemansyynselvityksestä on säilyttänyt toimivuutensa uusissa olosuhteissa, on sen soveltamisessa tapahtunut oleellisia muutoksia lain säätämisen jälkeen. Ns. ruumiinavausindeksi (obduktiot / kaikki kuolemantapaukset prosentteina) osoittaa muutosten suuruuden. Vuonna 1963 lääketieteellisten ruumiinavausten indeksi oli 10,4 % ja oikeuslääketieteellisten 7 %, vuonna 2001 indeksit olivat 15 % ja 20,5 %. Merkittävää on, että lääketieteellisten ruumiinavausten indeksi on tasaisesti pienentynyt vuodesta 1979 (23,2 %), ja oikeuslääketieteellisten obduktioitten indeksi tasaisesti suurentunut niin, että se ylitti lääketieteellisten avausten indeksin vuonna 1988. Kokonaisindeksi on pienentynyt vuosien 1973 ja 1979 noin 38 %:n arvoista nykyiseen noin 35 %:iin. Kansainvälisesti maamme nykyinen oikeuslääketieteellisten ruumiinavausten indeksi edustaa kärkipäätä (Penttilä ym. 1999). Kehitykseen on useita syitä. Lääketieteellistä obduktiotoimintaa ovat vähentäneet omaisten kiellot, käsitys kliinisen kuolinsyydiagnostiikan edellytysten paranemisesta (Pasternack 2002), joka on kuitenkin jäänyt luotettavasti osoittamatta ruumiinavausaineistosta saatavan vertailutiedon vähentyessä, kustannusten säästö ja oikeuslääketieteellisen ruumiinavaustoiminnan lisääntyminen. Toisaalta viimeksi mainittu seikka on johtunut alalla vallinneen virantäyttö- ja virkavajeen korjaantumisesta, erikoislääkärien sijoittumisesta koulutustaan vastaaviin tehtäviin ja siitä, että kuolintodistusten tarkastukset ovat siirtyneet kattavasti lääninhallitusten oikeuslääkäreiden tehtäväksi. Tämä on tehostanut kuolemansyynselvitysten valvontaa. Kuitenkin obduktioindekseissä on edelleen havaittavissa alueellisia ja sairaalakohtaisia eroja; esimerkiksi Ahvenanmaan oikeuslääketieteellinen ruumiinavausindeksi on noin puolet valtakunnallisesta. Selittäviä tekijöitä ovat edelleen väestön terveyspalveluitten käyttö (esim. Ahvenanmaa) ja alueella toteutettava toimintapolitiikka. Tilanne vaatii siis edelleen ohjausta ja seurantaa. Lääketieteellisten ruumiinavausten renessanssia on syytä toivoa (Jääskeläinen 2002). Obduktioindeksi on pienentynyt, mikä on ollut nähtävissä myös naapurimaissamme ja jo 1970-luvul- Oikeuslääketieteellinen ruumiinavaus ja oikeusturva 1267
la Englannissa (Waldron ja Vickerstaff 1977, NOMESKO 1998). Aiemmin on jo viitattu siihen, että ruumiinavauksen avulla saadulla tiedolla on edelleen erittäin suuri merkitys kliiniselle työskentelylle, ja on otettava huomioon, että obduktioihin sovellettavat tekniikat ja tutkimusmenetelmät ovat kehittyneet samaa tahtia kuin muukin lääketiede. Oikeuslääketieteelliseen ruumiinavaukseen tulevat nykyään lähes kaikki ne vainajat, joiden kuolema on aiheutunut liikenne- tai työtapaturmasta, ammattitaudista tai rikoksesta. Vaikka oikeuslääketieteellisestä obduktioaineistosta yli puolet liittyy luonnollisen kuolemaan, on ongelmana edelleen se, että luonnollisiksi tautikuolemiksi arvioituja äkillisiä tai yllättäviä kuolemantapauksia jää selvityksen ulkopuolelle. Näiden joukkoon kätkeytyy kuitenkin epäluonnollisia kuolemia (vrt. tapausselostukset). Sairaalan kautta tutkimukseen tulleiden obduktioaineistossa (Waldron ja Vickerstaff 1977) voitiin osoittaa kliinisten diagnoosien oikeellisuus 47,3 %:ssa tapauksista. Virheellisiksi osoittautui 26,1 %, ja muissa tapauksissa diagnoosit olivat osittain yhtäpitävät. Tilanne ei ole oleellisesti muuttunut tästä. Ruumiinavauksen jälkeenkin osa kuolinsyistä jää tuntemattomiksi, mutta määrä on varsin vähäinen suhteessa edellä esitettyyn, keskimäärin noin 1 2 %. Yksi keino parantaa nykytilannetta on, että huolehditaan riittävästä varmuusmarginaalista, kun harkitaan kuolemansyyn selvittämistä ruumiinavauksella. Lääketieteellisen selvityksen osalta toiminnan tehostamiseksi tulisi muuttaa kuolemansyynselvityksestä annettua lakia. Sen 5 rajoittaa nykyisessä muodossaan lääninhallituksen mahdollisuuksia myöntää obduktiolupa kiistanalaisissa tapauksissa. Pienin muutoksin voitaisiin lääninhallituksille palauttaa aiempi mahdollisuus myöntää ruumiinavauslupa sairaanhoitolaitoksen perustellusta anomuksesta myös silloin, kun siihen ei ole muutoin saatu lupaa. Tällä turvattaisiin hoitojärjestelmän ja lääketieteellisen tutkimuksen mahdollisuus hankkia tietoja hoitoon liittyneistä ongelmista myös silloin, kun ei epäillä virheellistä tai puutteellista menettelyä. Luvan myöntäjänä lääninhallitus on perustellusti oikea viranomainen, koska se on riippumaton terveydenhuollon toimintayksiköistä ja obduktioitten suoritusjärjestelmästä. Lisäksi sillä on lakisääteinen velvollisuus valvoa kuolemansyynselvitystä alueellaan. Menettely vastaa hyvää hallintotapaa. Muuttuva oikeusturva ja oikeuslääkintä Edellä on todettu yhteiskunnan kasvava tarve saada ajantasaisia perustietoja palvelujärjestelmän ja yleisen turvallisuuden kehittämistä varten. Laadunvalvontaan on kiinnitetty erityistä huomiota (Outinen ym. 2001, Pasternack 2002). Oikeuslääketieteellisen ruumiinavauksen merkitys laadunvarmennuksessa on monissa yhteyksissä todettu (Jääskeläinen 1999, Penttilä ym. 1999, Pasternack 2002). Yhteys ruumiinavausindeksin ja epämääräisiin syihin (Tautiluokitus ICD-10, 1995, XVIII luku) kuolleiden määrän välillä on todettu kansainvälisessä vertailussa ja maamme pitkän aikavälin kuolinsyydiagnoosien tilastollisessa tarkastelussa (NOMESKO 1998). Mitä pienempi indeksi on, sitä suurempi osa kuolinsyistä merkitään epäselviksi. Samalla kasvaa myös vaara, että kuoleman luokka määritetään virheellisesti (Saukko 2002), mistä on edellä pari esimerkkiä. Tämä heikentää yleistä oikeusturvaa ja vaarantaa myös omaisten edunvalvontaa. Yksityisen kansalaisen lisääntynyt tietoisuus potilaan oikeuksista ja vahvistunut käsitys perusturvasta on johtanut kasvavaan tarpeeseen selvittää terveydenhuollon toiminnan virheettömyyttä kuolemantapausten yhteydessä (Karkola ja Lalu 1999). Seuraava esimerkki omasta aineistostani kuvaa tilannetta. Tapaus 3. 54-vuotias mies oli asetettu ohitusleikkausjonoon, ja leikkausaika oli varattu loppuvuodesta. Hän kuoli kuitenkin kesällä äkilliseen sairauskohtaukseen. Kliinisesti kuolinsyyksi arvioitiin sydäninfarkti. Omaiset syyttivät sairaalaa virheellisestä ennusteesta ja jonotuspaikasta ja vaativat sairaalasta riippumatonta oikeuslääketieteellistä kuolemansyynselvitystä erityisesti sepelvaltimotilanteen ja potilaan ennusteen perusteitten selvittämiseksi. Ruumiinavauksessa todettiin aortan tyven dissektoituman revenneen. Sepelvaltimoissa ei havaittu mainittavia ahtautumia. Leikkauskelpoisuus arvioitiin heikoksi; sepelvaltimoitten ohitusleikkaukseen ei havaittu olevan perusteita. Yhteys leikkausjonoon asettamisen ja kuoleman vä- 1268 A. Jääskeläinen
lillä jäi osoittamatta. Omaiset hyväksyivät käsityksen ja kokivat tutkimustuloksen vähentävän heidän syyllisyydentunteitaan. Sairaalalle annettiin palaute ja Terveydenhuollon oikeusturvakeskukselle tehtiin ilmoitus. Tieto perinnöllisestä sairaudesta hyödytti lähiomaisia. Tapaus osoittaa, että oikeuslääketieteellinen kuolemansyynselvitys lisää myös hoitojärjestelmän oikeusturvaa oikaisemalla virheellisiä olettamuksia ja väitteitä. On todennäköistä, että paineet selvitystoiminnan tehostamiseen lisääntyvät. Ennakoivana toimenpiteenä siirrettiin oikeuslääketieteellisistä kuolemansyynselvityksistä koituvat kustannukset vuoden 2002 alkupuolella sisäaisainministeriön pääluokasta sosiaalija terveysministeriön pääluokkaan ja palautettiin arviomäärärahaksi. Lakia kuolemansyynselvityksestä ei tarvinnut muuttaa. Kysymystä ruumiinavauksen oikeutuksesta on tarkasteltu eettisesti (Jääskeläinen 1994). Lähtökohtana voidaan pitää, että kysymyksessä on edesmenneen asemaan ja oikeuksiin liittyvä selvitys, joka kytkeytyy yhteiskunnassa voimassa olevaan normistoon. Kysymys ei ole vainajan omaisten oikeuksista, joskin myös ne tulisi ottaa huomioon tapausta käsiteltäessä. Vainajan elämänaikaisille käsityksille ei voida antaa suurta painoa, koska ennakkoon ei ole mahdollisuutta arvioida kuolemaan liittyviä seikkoja, joiden selvittämättä jättäminen saattaisi vaarantaa jonkin toisen osapuolen oikeusturvan, esimerkiksi hoitovirhettä epäiltäessä. Tästä syystä ei myöskään uskonnollisella vakaumuksella ole ratkaisevaa merkitystä ruumiinavauksen edellytyksiä arvioitaessa, joskin uskonnollisista säädöksistä aiheutuvat lisävaatimukset ruumiinavauksen toimittamiselle otetaan velvoittavina huomioon. Käytännössä on aiheellista ottaa huomioon mahdolliset myöhemmin esitettävät väitteet, joiden osoittaminen oikeaksi tai kumoaminen onnistuu vain obduktion avulla. Kysymys ruumiinavauksen eettisestä oikeutuksesta saa näin laajemman merkityksen. Oikeuslääkintä on monialainen lääketieteen haara, jossa sovelletaan kaikkien biotieteitten, kemian ja fysiikan metodiikkaa ja tietoa oikeuslääketieteelliseen tutkimukseen. Maamme oikeuslääketieteellisen järjestelmän perustana on itsenäisesti toimiva oikeuslääkärilaitos, joka on sijoitettu lääninhallituksiin. Nämä instituutiot ovat sopineet alueellaan toimivien yliopistojen oikeuslääketieteen laitosten kanssa ruumiinavausten jaosta opetuksen, koulutuksen ja tieteellisen tutkimuksen tarpeitten mukaisesti. Asetuksen mukainen kuolemansyynselvityksen valvonta on kattavasti lääninhallituksella, kuten edellä on mainittu. Terveydenhuollon oikeusturvakeskus valvoo valtakunnallisesti toimintaa ja on samalla maamme korkein oikeuslääketieteellisiä lausuntoja antava viranomainen. Ohjeistus ja säädösten valmistelu tapahtuu sosiaali- ja terveysministeriössä. Järjestelmä poikkeaa monien muiden maiden myös EU:n jäsenvaltioitten vastaavista toiminnoista. Se on hallintokeskeinen. Tutkimukset jäävät yhden lääninoikeuslääkärin tai yliopistolaitosten johdon valvoman oikeuslääkärin virkavastuulle. Viime aikoina on oikeudenkäynneissä tuotu esiin myös oikeuslääketieteellisen tutkimuksen perusteella annetun todistuksen lisäksi oikeuslääketieteellisiä asiantuntijalausuntoja, joita on pyytänyt asianajaja kumotakseen vastapuolen asiantuntijan käsityksen. Menettely ei yleensä lisää oikeuslääketieteellistä todistusvoimaa vaan on omiaan vaikeuttamaan asiassa tehtävää ratkaisua. Pahimmassa tapauksessa voidaan oikea todistus joutua hylkäämään heikoin perustein esitetyn vastakkaisen käsityksen saatettua tutkimustuloksen epäilyttävään valoon. Jokin tavoite voidaan tällä tavoin saavuttaa mutta sitä ei voida pitää oikeuden voittona. Oikeusturvan kannalta paras menettely on edelleen se, että oikeuslääketieteellisen kuolemansyynselvityksen moitteettomuudesta hankitaan lisälausunto Terveydenhuollon oikeusturvakeskukselta, jolla muutenkin on velvollisuus valvoa oikeuslääkintää maassamme ja jolla on käytettävissään paras asiantuntemus erityiskysymyksissä. Oikeuslääkäri toimii riippumattomana asiantuntijana virkavastuulla, mikä sitoo hä- Oikeuslääketieteellinen ruumiinavaus ja oikeusturva 1269
net tiukasti tehtäväänsä ja lausuntoonsa. Muut kuolemansyynselvitykseen osallistuvat asiantuntijat, kuten hammaslääkäri, oikeustoksikologi ja konsultoidut erikoisalojen edustajat, tuottavat oikeuslääkärin käyttöön tarvittavan todistusaineiston, jonka käsittelystä ja tulkinnasta vastaa tapausta tutkiva oikeuslääkäri. Oikeuslääkintä on siis monialainen lääketieteen haara, jossa sovelletaan kaikkien biotieteitten, kemian ja fysiikan metodiikkaa ja tietoa oikeuslääketieteelliseen tutkimukseen. Se on soveltavaa lääketiedettä, jonka tulee perustua toistettavissa olevaan metodiikkaan. Menetelmiltä vaaditaan pysymistä lainkäytön edellyttämissä varmuusrajoissa ja tilastollista todistusvoimaa. Lausunnot voivat perustua vain havaintoihin mutta sisältää käsityksen todennäköisestä tapahtumamekanismista sekä saatujen esitietojen ja tutkimustuloksen ristiriidattomuudesta. Keskeisin tieto hankitaan ruumiinavauksessa, jonka perusteella harkitaan lisätutkimusten tarve. Ruumiinavaukseen liittyy mahdollisimman huolellinen dokumentointi, mieluimmin pysyvästi säilytettävin kudos- ja biomateriaalinäyttein sekä kuvantamalla. Lääkintälaitteiston (esim. tahdistimet, proteesit) tarkastaminen ja myöhempi testaaminen edellyttävät kyseisiä laitteita koskevan asiantuntemuksen käyttöä ja laitteitten ottamista talteen obduktiossa. On syytä korostaa, että hoitolaitoksen tulisi jättää käytetty laitteisto paikoilleen vainajaan mahdollisimman autenttisena. Koska oikeuslääketieteen keskeisin tiedonhankinta perustuu patologisanatomiseen tutkimukseen, ruumiinavaukseen kudos- ja solunäytteineen (Saukko ja Pollak 2000), on selvää, että oikeuslääkärin tulee hankkia peruskoulutuksessaan vankka patologian osaaminen. Maamme oikeuslääketieteellinen koulutus alkoi 1800-luvun puolivälissä patologian koulutukseen liitettynä valtiolääketieteenä (Uotila 1961), mutta paluuta menneeseen ei ole. Oikeuslääketiede on omana erikoisalanaan osoittanut painoarvonsa, mikä kuvastuu edellä mainituissa obduktioindekseissä. Myös tutkintaa varmistavan aseman säilyttäminen ja erityisosaamista vaativat ongelmat puoltavat itsenäistä asemaa. Kuitenkin on otettava huomioon, että lääketieteellisen metodiikan kehittyminen luo kustannuspaineita ja edellyttää erikoistumista ja saumatonta yhteistoimintaa eri tahojen välillä parhaan tuloksen saavuttamiseksi ja kustannusten optimoimiseksi. Näin ollen oikeuslääketieteen ja patologian toimintojen nivominen tiiviiseen yhteistyöhön on keskeinen tavoite. Fyysisen yhteyden merkitys kuvastuu esimerkkitapauksessa 2. On hyvä varmistaa mutkattoman, välittömän konsultaation mahdollisuus. Patologian erikoisosaamista ja kehittyneitä laboratoriomenetelmiä on yhteiskunnan kannalta edullisinta hyödyntää luomalla synergiaa. Käytännössä järjestelmämme toimii näiden tavoitteitten mukaisesti, mutta kehittämisen varaa on edelleen, varsinkin erikoislääkäreiden koulutuksessa. Oikeuslääketieteen tulevaisuuden haasteet Lääketieteen kehitys tuo metodista valmiutta oikeuslääketieteellisten ongelmien selvittämiseen mutta myös uusia haasteita. Molekyylitason tietämyksen lisääntyminen avaa merkittäviä uusia näkökulmia erilaisiin sairausprosesseihin. Samalla käsityksemme ympäristöstä aiheutuvien terveydellisten haittojen ja sairauksien synnystä laajenee ja syvenee. Yhteiskunnassa on parhaillaan nähtävissä kehitys, joka merkitsee korvattavuuden ja syyllisyysvastuun laajenemista, esimerkkinä vaikkapa Yhdysvaltojen oikeuslaitoksessa tupakkateollisuudelle langetetut korvaustuomiot. Oikeuslääketiede joutuu tässä tilanteessa uusien tehtävien eteen. On selvitettävä biologisen syysuhteen todennäköisyys, luonnollisesti muilla lääketieteen aloilla saadun tutkimustiedon varassa, käytettävissä olevan metodiikan luotettavuus ja saadun tuloksen merkittävyys kussakin erityistapauksessa. Samalla on ilmeisesti syytä kiinnittää entistä enemmän huomiota näytteiden käsittely- ja tutkimusketjujen aukottomuuteen ja varmistukseen oikeudessa mahdollisesti esitettävien väitteitten varalta. Tämä pätee myös kliiniseen toimintaan ennen kuin oikeuslääketieteellinen tutkimus on käynnistynyt. Oikeuslääketieteelliseen toimintaan liittyy ominaispiirteenä vielä se, että saatu tutkimustulos joutuu yleensä vastakkaisen intressi- 1270 A. Jääskeläinen
Oikeuslääketieteen hankkima tieto lisää tilastojen luotettavuutta ja antaa yhteiskunnan päätöksille tarvittavan tietopohjan. tahon pikkutarkkaan ja tarkoitushakuiseen tarkasteluun. Valmiudet joukkotuhojen selvittämiseen vaativat erityisosaamisen lisäämistä ja yhteistoimintaa (Rainio 2002). Ne edellyttävät useiden erikoisalojen yhteistoiminnan harjoittelemista, suuronnettomuuksien tutkintajärjestelmän ohjeistusta, pelastuspalvelun ja selvitysjärjestelmän yhteistoimintojen tiivistämistä, organisaatioitten toimintavalmiuden ylläpitämistä ja materiaalisen valmiuden hankkimista. Tämä ei ole vain kansallinen vaan kansainvälinen tehtävä, jonka hoitamisessa maamme neutraliteetti tekee mahdolliseksi käyttää asiantuntijoitamme kansainvälisten tai muualla sattuneitten konfliktien jälkiselvittelyyn (Rainio 2002). Oikeusodontologia on kehittynyt maassamme määrätietoisen koulutuksen ansiosta kansainvälisesti arvostetulle tasolle. Se on tärkeä apuväline oikeuslääketieteellisessä ruumiinavaustoiminnassa. Kansainvälinen terrorismi ja yksittäiset terroriteot myös Suomessa osoittavat hyvän tutkintavalmiuden merkityksen, vaikkei meillä ole näkyvissä merkkejä konfliktien laajenemisesta alueellemme tai maamme joutumisesta terrorismin kohteeksi. Kansainvälisen rikollisuuden sijoittuminen maahamme on kasvattanut huumausainerikollisuuttamme ja siihen liittyvien vaikeasti tutkittavien henkirikosten määrää. Liikennejuopumustilastossa huumausainetapausten määrä kasvoi 1990-luvulla nopeasti, alle sadasta vuotuisesta tapauksesta yli tuhanteen (Lillsunde 1996). Samaan kokonaisuuteen liittyvät myös päihteiden käyttöön liittyvät ongelmat, joista keskeisin on alkoholin aiheuttama nuorten ja keski-ikäisten ylikuolleisuus. On odotettavissa, että tämän osalta tilanne huononee edelleen lähimpinä vuosikymmeninä. Oikeuslääketiede on osoittanut luotettavuutensa moniongelmaisten henkilöiden kuolinsyyn selvittämisessä. Sen hankkima tieto lisää tilastojen luotettavuutta ja antaa yhteiskunnan päätöksille tarvittavan tietopohjan. Joskus tämä toiminta on hyvinkin nopeaa (Hakkarainen 2000). Oikeuslääketieteellisen ruumiinavausaineiston perusteella saatu käsitys Turun alueen nuorten huumekuolemista johti nopeasti toimenpiteisiin. Terveydenhuollolle asetetaan yhä suuremmat laatu- ja määrävaatimukset. Ristiriita järjestelmälle asetettujen toiveitten ja toteutuneen toiminnan välillä on aiheuttanut ja aiheuttaa myös tulevaisuudessa kysyntää hoitojärjestelmän ulkopuoliselle kuolemansyynselvitykselle. Tutkinnasta saatu tieto palvelee kokonaisuutta. Esimerkkeinä tästä mainittakoon potilaan kuristuminen ns. lepositeisiin kroonikko-osastolla ja väärän lisälaidan asennuksesta ja putoamisesta aiheutunut potilaan tukehtuminen sängyn ja seinän väliin. Näistä tapauksista tehty onnettomuusanalyysi johti ohjeiden tarkentamiseen ja täydentämiseen koko maassa, ei vain kyseisissä laitoksissa. Ikääntyneen väestön lisääntyminen ja vanhusten tapaturmaisten kuolemien osuuden kasvu merkitsevät tämänkaltaisten tapausten yleistymistä oikeuslääketieteellisessä ruumiinavausaineistossa. Oikeuslääketiede auttaa onnettomuuksien tutkintaa ja tuottaa näin tietoa tapaturmien ehkäisyyn. Tämä on jo vuosien ajan ollut näkyvissä mm. liikenneonnettomuuksien tutkinnassa (VALT 2002 ja 2003). Lääketieteellisen tutkimuksen aineistona oikeuslääketieteellinen ruumiinavausaineisto antaa mahdollisuuden luoda luotettavia vertailuryhmiä tai tuottaa suoraan tietoa tieteellisiin projekteihin, esimerkkeinä Suomen Akatemian sydän- ja verisuonitautien tutkimukset (Suomen Akatemia 1975) ja itsemurhien ehkäisyprojekti (Lönnqvist 1987). Aineisto antaa todennäköisesti vielä monia mahdollisuuksia tieteelliseen tutkimukseen yhteistyössä muitten lääketieteen alojen kanssa. Uusia epidemiologisia uhkakuvia on näkyvissä. Uusia taudinaiheuttajia ilmaantuu jatkuvasti ja vanhat, jo hallintaan saadut mikrobit tuottavat hoitoresistenttejä kantoja (Leinikki 2001). Mikrobiologisen oikeuslääketieteen kehittämiseen on haasteita ja käytännön tarpeita. Äkillis- Oikeuslääketieteellinen ruumiinavaus ja oikeusturva 1271
ten kuolemantapausten takaa todennäköisesti paljastuu uusia tekijöitä, joiden osoittaminen vaatii kehittynyttä tekniikkaa. Esimerkkejä tästä ovat vaikkapa muutaman vuoden takainen BSE-tapausten etsintä, bakteeritoksiinien aiheuttamat kuolemantapaukset, eksoottisten parasiittien aiheuttamat kuolemat ja muut matkailuun liittyvät aiheutuvat riskit, joiden osoittaminen saattaa jäädä oikeuslääkärin tutkimuksen varaan. Mikrobiologinen metodiikka on parantunut, ja mikrobien osoittaminen myös kuolleelta otetuista näytteistä on entistä varmempaa. Samaan aihepiiriin liittyy myös ruumiinavauksen suorittajien työsuojelu infektioriskejä silmällä pitäen. Tulevaisuudessa voidaan joutua palaamaan samaan kunnioittavaan suhtautumiseen mikrobeja kohtaan kuin oli tapana sata vuotta sitten. Mikrobiologian ohella myös molekyylibiologia on tulevaisuuden ala oikeuslääketieteessä (Sajantila 1999). Vaikkei tietyn molekyylin (esim. DNA:n) ja kuolemaan johtavan sairauden tai kuoleman välinen yhteys ole aina osoitettavissa morfologisten muutosten vähyyden tai puuttumisen vuoksi, on esimerkiksi kätkytkuolemia selvitettäessä yhä tärkeämpää kehittää menettelytapoja ja menetelmiä kuolinmekanismiin viittaavien taustatekijöitten paljastamiseksi (Jääskeläinen 2003). Näin saatava tieto voi olla tärkeää informaatiota geneettisten sairauksien seurannassa ja ehkäisyssä. Helsingin yliopiston vastikään perustama alan oppituoli merkitsee tässä suhteessa virstanpylvästä. Tulevaisuutta emme pysty ennakoimaan nyt sen paremmin kuin ennenkään. Oikeuslääketieteelliselle kuolemansyynselvitykselle voidaan kuitenkin ennustaa entistä tärkeämpää ja laajempaa tehtävää yhteiskunnan palveluksessa yksityisen kansalaisen eduksi. Kirjallisuutta Hakkarainen P. Turun huumekuolemat monen tekijän summa. R. Hein, A. Virtanen: Alkoholi ja huumeet 2000. STAKES Tilastoraportti 4/ 2001, s. 48 53. Hirvonen J. Suomen oikeuslääketieteen historia. Oikeuslääketieteen perusteet. Duodecim 1993:19. Jääskeläinen AJ. Some ethical aspects of autopsy. International conference of bioethics. Doing deacent things with the genes. Turku 1994. Jääskeläinen AJ. Rättsmedicinska obduktioner en del av tillsynsverksamhet. 4. Nordiska tillsyns Konferensen 1999. Jääskeläinen AJ. Ruumiinavauksen renessanssi. Lääketiedepäivät, 2002. Jääskeläinen AJ. Kätkytkuolema tänään. KÄPY: 2003;12:16 8. Karkola K, Lalu K. Miksi kuolemansyyt on selvitettävä? Duodecim 1999;1521 3. Laki kuolemansyyn selvityksestä, 456/1973. Leinikki P. Miten varaudumme tartuntatautien uhkaan? Suom Lääkäril 2001;57:4963. Lillsunde P. Drugs and Driving. KTL A3 1996. Lönnqvist J. Itsemurhien ehkäisyprojekti. Suom Lääkäril 1987;13:1251 7. NOMESKO. Samordning av dödsorsaksstatistiken i de nordiska länderna. 1998;51:13 4. Outinen M, Mäki T, Siikander S, Liukko M. Laatu kannattaa mikä kannattaa laatutyötä? Selvitys laadunhallinnasta sosiaali- ja terveydenhuollossa. STAKES. Aiheita 8/2001. Pasternack A. Oikea ja väärä lääketieteessä. Duodecim 2002;2173 82. Penttilä A, Lahti RA, Lunetta P. Ruumiinavaustoiminta oikeusturvan ja kliinisen hoidon takeena. Duodecim 1999;1524 30. Sajantila A. Molekyyligenetiikka mullisti oikeuslääketieteen. Duodecim 1999;14:1545 51. Saukko P, Pollak S. Post mortem erxamination. Kirjassa: Procedures and standards. Encyclopedia of Forensic Sciences. Academic Press 2000, s. 1272 5. Suomen Akatemia. Sydän- ja verisuonitautitutkimuksen nykytila ja tutkimustavoitteet. Valtion Lääketieteellinen toimikunta 1975. Tautiluokitus ICD-10. STAKES, Ohjeita ja luokituksia 1995:3:7 11. Thomsen JL. External appearance of forensic autopsy material of alcoholics. Forensic Sci Int 1994;71:65 71. Uotila U. Johdanto. Oikeuslääketiede, WSOY, 1961, s. 1 3. Waldron HA, Vickerstaff L. Intimations of quality. Ante-mortem and post-mortem diagnoses. Nuffield Provincial Hospital Trust 1977. VALT. Liikenneonnettomuuksien tutkintamenetelmä 2003. Liikenneonnettomuuksien tutkinnan Neuvottelukunta 2002. VALT. Liikenneonnettomuuksien tutkintalautakunnat 2003. ANTTI JÄÄSKELÄINEN, dosentti antti.jaaskelainen@lslh.intermin.fi Turun yliopiston lääketieteellinen tiedekunta, kliinis-teoreettinen laitos, oikeuslääketiede Kiinamyllynkatu 10 20520 Turku 1272