Yleisanestesian komponentit Yleisanestesian toteutus Hypnootit Tajuttomuus Analgeetit Kivuttomuus Hermo-lihasliitoksen salpaajat Liikkumattomuus Monoanestesia inhalaatioanesteeteilla (tai ivhypnooteilla) Balansoitu yleisanestesia Uni, kivuttomuus ja lihasrelaksaatio saadaan aikaan eri lääkkeillä Hypnootti Analgeetti Lihasrelaksantti Hypnootit laskimoanestesiassa Varsinaiset hypnootit: propofoli, tiopentaali, etomidaatti S-ketamiini (ja ketamiini) Bentsodiatsepiinit: midatsolaami, diatsepaami Laskimonanesteettien vaikutusmekanismi Vaikutus pääosin inhibitorisen GABA A -reseptorin kautta Tehostavat endogeenisen GABA:n vaikutusta reseptorissa todennäköisesti muuttamalla reseptorin konformaatiota GABA A -reseptorin alayksiköiden yhdistelmiä satoja Mm. bentsodiatsepiineilla ja barbituraateilla, todennäköisesti myös propofolilla ja inhalaatioanesteeteilla omat sitoutumiskohtansa Toinen periaatteellinen vaikutustapa aivojen tärkeimmän eksitoivan välittäjäaineen glutamaatin vaikutusten estäminen Ketamiini salpaa aivojen NMDA-reseptoreita eikompetitiivisesti ja estää glutamaatin vaikutuksia GABA-bentsodiatsepiini-barbituraattireseptorikompleksin eli GABA A -reseptorin rakenne Propofoli Tärkein laskimoanesteetti (liuotettu rasvaan) Kinetiikka: t ½ ~4 h, vaikutuksen loppuminen perustuu lähinnä uudelleenjakautumiseen Dynamiikka: erittäin nopea vaikutuksen alku ja toipuminen 5-10 min Nopeahko toipuminen myös infuusion jälkeen Verenpaineen lasku, hengityslama Sivuvaikutukset: laskimoärsytys, allergia, rasvan haitat, suurilla annoksilla propofolisyndrooma Annos yleisanestesian induktiossa 1.5-2.5 mg/kg 1
Laskimoanesteetin uudelleenjakautuminen Tiopentaali Kinetiikka: t ½ ~12 h, vaikutuksen loppuminen perustuu lähinnä uudelleenjakautumiseen Dynamiikka: erittäin nopea vaikutus ja toipuminen kerta-annoksesta 5-10 min Verenpaineen lasku, hengityslama Sivuvaikutukset: allergia, porfyrian paheneminen, larynx-spasmi Annos yleisanestesian induktiossa 3-5 mg/kg (min) Kinetiikka: t ½ ~3-4 h Etomidaatti Dynamiikka: erittäin nopea vaikutus, minimaaliset sydänvaikutukset Sivuvaikutukset: myoklonus, pahoinvointi, suoniärsytys, vaikutus kortisolineritykseen Annos induktiossa 0.2-0.3 mg/kg S-ketamiini (ja raseeminen ketamiini) Dissosiatiivinen anestesia: potilas ei reagoi ulkoisiin ärsykkeisiin; analgesia, amnesia, sedaatio Kinetiikka: t ½ ~2-4 h Edut: ei hengityksen tai verenkierron lamaa, hyvä analgesia Haitat: Pulssi, verenpaine, sekavuus, hallusinaatiot Käyttöä kenttäanestesiassa Annos induktiossa 0.5-1 (1-2) mg/kg Inhalaatioanestesteetit Höyrystettävät Sevofluraani, desfluraani, isofluraani Halotaani, enfluraani Dietyylieetteri MAC (minimum alveolar concentration) E max ½E max Kaasumaiset Typpioksiduuli Ksenon MAC Alveolar conc. 2
Inhalaatioanesteettien vaikutusmekanismi Tarkka vaikutusmekanismi? Talamuksen alueen hermosoluilla suuri merkitys inhalaatioanesteettien sedatiivisille ominaisuuksille Perustuu ainakin hermosolujen hyperpolarisaatioon sekä vaikutuksiin keskushermoston synapseissa Vaikutuksia ligandisäätöisiin ionikanaviin, joita säätelevät mm. aivojen GABA A -, glysiini- ja nikotiinireseptorit N 2 O:n ja Xe:n vaikutukset välittynevät NMDAreseptoreiden kautta Inhalaatioanesteettien ominaisuuksia Kp ( o C) Veri/ kaasu Aivo/ veri Rasva/ veri MAC (%) Metaboliaaste (%) Ksenon -108 0.14 60-70 0 Desfluraani 22.8 0.45 1.3 27 6 0.02 N2O -89 0.47 1.1 2.3 >100 0.004 Sevofluraani 58.5 0.65 1.7 48 2 3 Isofluraani 49 1.4 1.6 45 1.15 0.2 Enfluraani 57 1.8 1.4 36 1.68 2.4 Halotaani 51 2.5 1.9 51 0.75 15-20 Dietyylieetteri 35 12 2 5 1.92 4 Metoksifluraani 105 15 1.4 38 0.16 50-70 Typpioksiduuli Edut Nopea- ja lyhytvaikutteinen Kohtalainen analgeetti Vähäiset kardiovaskulaariset vaikutukset Olematon metabolia Haitat Ei yksinään riitä anesteetiksi, ei lihasrelaksantti Diffuusiohypoksian mahdollisuus Kertyy ruumiinonteloihin Pahentaa B12-vitamiinin puutoksesta johtuvaa anemiaa ei käytännön kliinistä merkitystä Tärkeimmät höyrystettävät inhalaatioanesteetit Sevofluraani Veri/kaasu-jakautumisvakio pieni nopea induktio ja herääminen Ei ärsytä hengitysteitä soveltuu maski-induktioon Desfluraani Veri/kaasu-jakautumisvakio pieni nopea induktio ja herääminen Ärsyttää hengitysteitä ei sovellu maski-induktioon Höyrystimen rakenne Inhalaatioanestesia Edut Helppo mitata, annostella ja säätää Hyvä ennustettavuus Ei allergisia reaktioita Vähäinen metabolia-toksisuusriski Eliminaatio riippuu vain keuhkotuuletuksesta Vastavaikuttavia lääkkeitä ei tarvita Anestesia, analgesia ja lihasrelaksaatio toteutetaan yhdellä aineella Polyfarmasia helppo välttää Vahvistaa analgeettien ja lihasrelaksanttien vaikutusta Hereilläolo erittäin harvinaista Vähäiset kustannukset Hyvin tutkittu lääkeryhmä Maailmanlaajuisesti eniten käytetty anestesiamuoto Haitat Postoperatiivinen pahoinvointi jonkin verran yleisempää kuin propofolianestesiassa Suurina konsentraatioina sopimaton potilaille, joilla vakavia kardiovaskulaarisia sairauksia Haju ja maku epämiellyttäviä (osalla) Malignin hypertermian riski (harvinainen) Saaste 3
F A /F I -suhteen muutosnopeus Anesteettien eliminaatio 1.0 0.8 0.6 0.4 Xenon N 2 O Desflurane Sevoflurane Isoflurane Halothane 0.2 0.0 0 10 20 30 Time (min) (Yasuda et al. 1991; Fröba et al. 1996) Inhalaatioanesteetit vs. MAP Inhalaatioanesteetit vs. ventilaatio Anestesian ylläpitovaihe Intraoperatiivinen stressivaste Pinnallinen anestesia Verenpaine, pulssi Kyynelehtiminen, liikehtiminen, hikoilu Spontaanihengityksessä hengitystiheys BIS/entropia>60 Liian syvä anestesia Verenpaine, pulssi Spontaanihengityksessä hengitystiheys BIS/entropia<40 4
Opioidien ominaisuuksia Analgesia Yskänrefleksi Pahoinvointi, ummetus Hengityslama Mioosi Fyysinen riippuvuus, addiktio, toleranssi Sedaatio, amnesia, "uni" Suurilla annoksilla lihasrigiditeetti Opioidin intraoperatiivinen tarve (Ausems & Hug 1983) (Ausems et al. 1986) Yleisesti käytettyjä opioideja Avohoidossa ja sairaaloissa Hydromorfoni Kodeiini Metadoni Morfiini Oksikodoni Tramadoli Lähinnä toimenpiteiden yhteydessä Alfentaniili, fentanyyli ja sufentaniili Remifentaniili Perifeeriset lihasrelaksantit Nondepolarisoivat Aminosteroidit: rokuroni, (vekuroni, pankuroni) Bentsyyli-isokinoliinit: sisatrakuuri, mivakuuri Depolarisoivat Suksametoni Lihasrelaksaation mittaaminen Lihasrelaksanttien vaikutuspaikka: hermo-lihasliitos 5
Lihasrelaksanttien vaikutusmekanismi Lihasrelaksanttien vaikutusmekanismi Hermo-lihasliitos lepotilassa Nondepolarisoiva (kompetitiivinen) lihasrelaksantti Hermo-lihasliitos lihaksen supistuessa ACh Na + Ca 2+ Depolarisoiva lihasrelaksantti (suksametoni) K + Autonomisen hermoston farmakologiaa AK = asetyylikoliini NA = noradrenaliini Kuraren vaikutus Parasympaattinen hermosto Sympaattinen hermosto Parasympaattinen hermosto Motorinen hermosto Asetyylikoliini välittäjäaineena hermo-lihasliitoksessa ja monissa osissa autonomista hermostoa relaksanteilla monia haittavaikutuksia Modernin relaksantin vaikutus Relaksanttien vaikutukset autonomiseen hermostoon ja histamiinin vapautumiseen Lääke Autonomiset gangliot Sydän Histamiini Mivakuuri 0 0 + Pankuroni 0 + 0 Rokuroni 0 0 0 Sisatrakuuri 0 0 + Suksametoni ++ ++ ++ 6
Lihasrelaksaation alkunopeus Suksametonin haittavaikutukset Faskikulaatiot, lihaskivut Verenkiertovaikutukset Hyperkalemia Intragastrisen sekä silmän- ja kallonsisäisen paineen lisääntyminen Pitkittynyt vaikutus Faasi 1 faasi 2 Geneettiset poikkeavuudet Maligni hypertermia Allergiset reaktiot (Kopman et al. 1999, 2000) Plasman koliiniesteraasi vs suksametoni Maligni hypertermia Lihaksen poikkeava reaktiotapa Laukaisijoita: höyrystettävät anesteetit, suksametoni Diagnoosi: lihasjäykkyys, hypertermia, hypoksia, metabolinen ja respiratorinen asidoosi, hyperkalemia, kreatiniinikinaasi, myoglobiini Hoito: altistuksen lopettaminen, dantroleeni iv, hapetuksesta huolehtiminen, hyperventilaatio, jäähdyttäminen, asidoosin hoito, muu oireenmukainen hoito Diagnoosin varmistaminen lihaskontraktiotestillä Jos potilaalla tai lähisukulaisella ollut maligni hypertermia kohtaus, kyseessä aina vakavasti otettava asia! (Viby-Mogensen 1980) 100 50 (%) Nondepolarisoivien lihasrelaksanttien vaikutuksen antagonisointi Rokuroni 0.6 mg/kg Neostigmiini 50 µg/kg 7:49:34 7:59:34 8:09:34 8:19:34 8:29:49 8:39:49 8:50:03 9:00:19 9:10:19 9:20:34 9:30:49 9:41:04 Oranssi väri = TOF-suhde Sininen = yksittäisen stimulaatiovasteen korkeus Lihasrelaksaation antagonisoitavuus Mivakuuri ja sisatrakuuri (bentyyliisokinoliineja) Neostigmiini + glykopyrrolaatti Rokuroni ja vekuroni Neostigmiini + glykopyrrolaatti Sugammadeksi Suksametoni Farmakologinen antagonisointi ei mahdollista (Aurora-tutkimus) 7
Lihasrelaksanttien kliininen käyttö Nondepolarisoivat Toimenpiteen vaatima relaksaatio Intubaatio Tehohoito Depolarisoivat Intubaatio Larynxspasmin hoito Luksaation reponoinnin vaatima relaksaatio 8