Näin tutkin Anne Pitkäranta ja Maija Hytönen Nenän ja sivuonteloiden tulehdukselliset oireet esiintyvät usein yhdessä. Rinosinuiittia pidetäänkin parempana terminä kuin riniittiä tai sinuiittia. Alle kaksi viikkoa kestävät oireet ovat tavallisimmin virusten aiheuttamia, eikä laajoihin tutkimuksiin ole aihetta, ellei vät oireet ole rajut. Pitkittyneellä rinosinuiitilla tarkoitetaan tilaa, joka on kestänyt yli 12 viikkoa. Perustutkimuksina avohoidossa ovat esitietojen selvittäminen, nenän ja nenänielun tähystys ja tarvittaessa allergiatestit ja sivuonteloröntgenkuva. Pohjoismaissa poskiontelopunktiolla on totunnaisesti ollut merkittävä asema, mutta muualla maailmassa sitä tehdään nykyisin vain vähän. Jos diagnoosi jää avoimeksi, oireet pahentuvat tai hoito epäonnistuu, potilas on syytä lähettää korva, nenä ja kurkkutautien erikoislääkärille mm. nenäonteloiden tähystystä, nenän toimintamittauksia, sivuonteloiden tietokonekuvausta, tarkempia allergiatestejä tai kudosnäytteen ottoa varten. Nenän tukkoisuutta, eritystä, kutinaa tai aivastelua esiintyy satunnaisesti silloinkin, kun nenä on terve. Kyseessä on nuha, jos edellä mainituista oireista vähintään kahta esiintyy vähintään tunnin ajan lähes päivittäin. Nuhaan voi myös liittyä kasvojen kipua tai paineentunnetta, hajuaistin häiriöitä ja nielun limaisuutta (postnasal drip) (International Rhinitis Management Working Group 1994). Koska tulehduksen aiheuttaman nuhan yhteydessä esiintyy usein sivuonteloiden oireita ja löydöksiä, rinosinuiitti on tällöin parempi nimitys kuin nuha (Fokkens ym. 2005). Rinosinuiitti voidaan jakaa keston perusteella akuuttiin, alle 12 viikon kestoiseen, ja pitkittyneeseen, yli 12 viikon kestoiseen muotoon. Virusten aiheuttama rinosinuiitti kestää yleensä alle 14 päivää (Fokkens ym. 2005). Esitiedot ovat tärkeitä Duodecim 2006;122:827 31 Selvitä, milloin oireita esiintyy. Jatkuva tukkoisuus viittaa pysyvään anatomiseen rakennepoikkeavuuteen, tavallisimmin nenän väliseinän vinouteen. Vaihteleva tukkoisuus sopii nenän fysiologiseen vaihteluun tai poikkeavaan limakalvotoimintaan, esimerkiksi yliherkkyysnuhaan. Jaksoittainen IgE välitteinen allerginen nuha alkaa yleensä nuoruusiällä, ja oireilu vähenee iän mukana. Oireita ovat nenän kutina, aivastelu, vetistys ja tukkoisuus. Silmät punoittavat ja vetistävät. Yleisimmät aiheuttajat ovat lehtipuut, heinät ja pujo. Potilailla esiintyy usein myös muita atooppisen allergian ilmenemismuotoja (ihottuma, astma). Diagnoosi on usein mahdollinen jo esitietojen perusteella. Jatkuvassa allergisessa nuhassa limakalvoturvotus on keskeisin oire. Se voi olla mm. kissan, koiran, jyrsijöiden ja muiden kotieläinten, pölypunkkien tai työaltisteiden aiheuttama. Lehmä ja jauhot ovat keskeisiä työperäisen nuhan allergeenilähteitä. Rakennuksen kosteusvaurion seurauksena voi esiintyä mikrobikasvua, joka saattaa aiheuttaa allergisen nuhan tai erittämillään yhdisteillä pilata huoneilmaa ja ärsyttää limakalvoja. 827
Idiopaattisessa nuhassa (rhinitis vasomotoria) nenä reagoi tavallista voimakkaammin epäspesifisiin ärsykkeisiin (pölyt, hajut, alkoholi, tupakansavu, lämpötilan vaihtelut, psyykkinen stressi) ilman, että voidaan todeta objektiivisia allergialöydöksiä. Nenäoireet ovat tällöin tavallisesti ympärivuotisia ja hankalimpana ongelmana on yleensä vetinen nuha. Jos nenän tukkoisuus ja vuoto ovat lisääntyneet vähitellen, voi syynä olla nenäpolypoosi tai krooninen infektio. Nenän toispuolisen tukkoisuuden saattaa aiheuttaa hammasperäinen poskiontelotulehdus tai harvemmin nenän tai sivuonteloiden kasvain tai lapsilla vierasesine. Potilaan käyttämät lääkkeet, muut sairaudet, aikaisemmat hoidot ja nenän alueen leikkaukset on hyvä selvittää. Yhtenä pitkittyneen nuhan mahdollisena syynä kannattaa muistaa lääkitys (paikallinen vasokonstriktori tai pseudoefedriini antihistamiiniin yhdistettynä). Ammatti, asuinja työolosuhdetietojen sekä tupakointitapojen kartoitus auttaa nuhan syyn selvittämisessä. Älä unohda nenän ja nenänielun tähystystä Ennen nenän limakalvon supistamista tutkitaan limakalvon turpeus, väri, erite ja mahdolliset karstat nenässä. Kun limakalvot supistetaan pyyhkimällä ne kevyesti adrenaliiniin kostutetulla pienellä vanupuikolla tai vasokonstriktorisuihkeella, saadaan nenäkäytäviin parempi näkyvyys (kuva 1). Nenän väliseinän rakenne ja kuorikoiden koko ja muoto tarkistetaan. Supistuksen jälkeen seulalokeroista lähtevät polyypit tai muut poikkeavat rakenteet näkyvät paremmin. Alhaalla nenäkäytävän pohjassa olevat luu tai rustoharjanteet ovat useimmiten merkityksettömiä hengitysilman virtauksen kannalta. Ne voivat kuitenkin joskus aiheuttaa nenän karstoittumista ja siten lisätä tukkoisuutta. Takarinoskopia on hyvä tutkimus pitkittyneen nuhan syyn selvittelyssä. Siinä nähdään nenänielu, nenän takaosa ja nenänieluaukot. Mahdolliset nenänielun tukkivat kasvaimet, karstaisuus, nenästä valuva lima ja takaosan polyypit saadaan niin ikään näkyviin. Myös tarkemman tähystyksen mahdollistavat nasoskoopit ovat yleistymässä vastaanotoilla. Kuva 1. Oikea nenäkäytävä ennen supistamista ja lidokaiiniadrenaliinisupistuksen jälkeen, jolloin turpean alakuorikon takaa on helposti nähtävissä keskikuorikko. Kuvantamis ja kaikututkimukset Nenän ja sivuonteloiden röntgenkuvaus on ollut pitkään perustutkimus akuuttien ja kroonisten sivuontelotulehdusten diagnostiikassa. Nykytietämyksen mukaan NSO kuvan spesifisyys ja sensitiivisyys ovat kuitenkin kohtalaisen huonot, eikä tavallista NSO röntgenkuvaa enää suositellakaan rinosinuiittipotilaan ensisijaiseksi tutkimukseksi (Fokkens ym. 2005) (kuva 2). NSO kuva on kuitenkin edelleen käyttökelpoinen tutkimus silloin, kun potilaan nenä tai sivuontelo oireet ovat epätyypilliset. Kaikukuvauksen käyttö aikuisten äkillisen poskiontelotulehduksen diagnostiikassa on lisääntynyt, mutta löydösten luotettava tulkinta vaatii koulutusta ja kokemusta (Varonen ym. 2003). Jos ontelo on ilmapitoinen ja limakalvoltaan normaali, ultraääni pysähtyy ontelon etuseinään ja heijastuu siitä eikä muita kaikuja saada. Eritteisessä ontelossa ultraääni etenee onte 828 A. Pitkäranta ja M. Hytönen
AVOHOITO alle 7 vrk 5 14 vrk 2 12 viikkoa Rajut oireet Kliininen tila sopii flunssaan Kliininen tutkimus Epäily märkäisestä tulehduksesta Kliininen tutkimus Allergiatutkimukset (NSO-röntgen) Oireenmukainen hoito Ei Kyllä Positiivinen löydös Ei parane Poskiontelon ultraäänitutkimus Asianmukainen hoito - Toispuolinen sivuontelotulehdus - Särky tai turvotus otsassa, silmässä tai silmäluomessa - Verinen vuoto nenästä - Voimakas päänsärky - Neurologiset oireet - Komplikaatioepäilyt Uusiutuu > 3 kertaa 6 kk:n aikana Antibioottihoito yli 12 viikkoa Kliininen tutkimus Endoskopia Punktio ERIKOISSAIRAANHOITO Rinomanometria Akustinen rinometria Allergiatesti Nenän solujen tutkimus Tietokonekuvaus Magneettikuvaus Altistustestit Kuva 2. Kaavio nuhapotilaan tutkimisesta. lon takaseinään, josta heijastuva kaiku (ns. takaseinäkaiku) on merkki nesteestä poskiontelossa. Syynä on yleensä tulehduksen aiheuttama nestekertymä, mutta takaseinäkaiku voi tulla myös poskiontelon kystasta. Tavallisimmin takaseinäkaiku tulee aikuisella noin 4 cm:n syvyydestä. Kroonisessa poskiontelotulehduksessa ei kaikututkimuksesta ole hyötyä (Vento ym. 1999). Sivuonteloiden tietokonekuvaus tehdään (erikoissairaanhoidossa) pitkittyneessä nuhassa, jonka syy on epäselvä, tai kun oireet ovat rajuja ja eteneviä. Sivuonteloiden magneettikuvausta tarvitaan lähinnä sivuonteloiden kasvaimia epäiltäessä. Milloin on aihetta allergiatutkimuksiin? Jos pitkittyvän nuhan syyksi epäillään esitietojen perusteella allergiaa, varmistus herkistymisestä saadaan ihopistokokeella. Tämä koe voidaan tehdä kaikenikäisille. Vaihtoehtoisina tutkimuksina pienille lapsille ja dermografismin haitatessa tulkintaa ovat spesifiset allergeenivasta ainemääritykset, ns. RAST seulonta tai RAST tutkimukset. Ihopistokokeet ovat luotettavia, mutta niiden kliinistä merkitystä arvioitaessa tulee muistaa myös väärien positiivisten ja negatiivisten tulosten mahdollisuus (Juntunen Backman ym. 1995). Huomattava on, että ihopistokokeessa tutkitaan allergeenin aiheuttamaa ihoreaktiota, joka saattaa poiketa nenän allergeenivasteesta. Allergisessa ympärivuotisessa nuhassa ihopistokokeen tai RAST tutkimuksen positiivinen tulos yhdessä positiivisten esitietojen kanssa on diagnostinen. Lievät reaktiot voivat viitata herkistymiseen allergeenille, mutta niiden kliininen merkitys on epävarmempi. Seerumin suuri kokonais IgE pitoisuus viittaa yleensä atopiataipumukseen, mutta pieni pitoisuus ei sulje pois allergiaa, vaan potilaalla saattaa olla tällöin 829
voimakaskin allergia yksittäiselle allergeenille. Altistuminen kosteusvauriohomeille voidaan osoittaa spesifisillä IgG määrityksillä, mutta positiivinen tulos osoittaa vain joskus tapahtuneen altistumisen ei allergiaa eikä IgG pitoisuus myöskään korreloi oireisiin. Nenän irtosolututkimus, jossa tutkitaan limakalvon solut sekä mahdolliset solumuutokset ja tulehdukselliset solut, osoittaa hyvin limakalvon tilan (Meltzer ym. 1993). Erite eosinofilia viittaa yliherkkyystyyppiseen tulehdukseen ja neutrofiilit ja lymfosyytit infektioon. Terveen limakalvon pääsolu on värekarvallinen lieriöepiteelisolu, mutta kroonisessa infektiossa lieriöepiteeli voi muuttua levyepiteeliksi. Pitääkö poskiontelot punktoida? Suomessa poskiontelopunktion asema poskiontelotulehduksen diagnostiikassa on ollut vahva, ja punktio on edelleenkin Käypä hoito suosituksen mukaan asianmukainen sekä diagnostisena että hoidollisena toimenpiteenä poskiontelotulehdusta epäiltäessä (Äkillisen poskiontelotulehduksen hoito. Käypä hoito suositus 1999, Blomgren ym. 2005). Uudessa eurooppalaisessa rinosinuiitin tutkimus ja hoitosuosituksessa ei poskionteloiden huuhtelua pidetä tarpeellisena ainakaan avohoidossa (European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps executive summary 2005). Työperäinen nuha Työperäistä nuhaa epäiltäessä potilas voidaan lähettää erikoislääkärille diagnoosin varmistavaa spesifistä nenäaltistustestiä varten. Nautakarjasta peräisin olevat allergeenit ovat Suomessa yleisimpiä työperäisen nuhan aiheuttajia. Leipomotyöntekijän herkistyminen vehnän tai rukiin allergeeneille voi aiheuttaa työperäisen allergisen nuhan tai astman. Työperäisiä allergeenilähteitä voivat olla myös esimerkiksi puupöly, tarha ja laboratorioeläimet, punkit, kampaajien käyttämät kemikaalit, lateksi ja monet kemikaalit. Teollisuushalleissa ilman epäpuhtaudet saattavat ärsyttää herkkien yksilöiden limakalvoja epäspesifisesti tai pahentaa muusta syystä johtuvaa kroonista nuhaa. Milloin potilas on syytä lähettää jatkotutkimuksiin? Suurella osalla nuhapotilaista on virusten aiheuttama ylähengitystieinfektio, joka vain noin 0,5 2 %:lla muuttuu bakteerin aiheuttamaksi sivuontelotulehdukseksi. Näiden potilaiden osalta tulee välttää ylidiagnostiikkaa NSO kuvien perusteella ja ylihoitoa antibiooteilla. Epäiltäessä rinosinuiitin komplikaatioita (silmäkuopan selluliitti, luukalvon alainen tai silmäkuopan sisäinen märkäpesäke tai kallonsisäiset komplikaatiot) potilas on lähetettävä korvalääkärille. Samoin menetellään, kun bakteerin aiheuttama sivuontelotulehdus on uusinut useita kertoja. Jos nuha pitkittyy yli 12 viikon eikä hoidosta ole ollut hyötyä, on potilas myös syytä lähettää erikoissairaanhoitoon. Erikoissairaanhoidon tutkimukset Erikoislääkärin perustutkimuksiin kuuluu nenän tähystys jäykällä tai taipuisalla endoskoopilla. Rinomanometria mittaa nenän virtausvastusta ja nenän kautta hengitetyn ilman painetta. Akustisella rinometrilla saadaan kuva nenän tilavuudesta ja ahtaasta kohdasta (Pirilä ja Tikanto y d i n a s i a t Alle viikon kestänyt nuha on tavallisimmin virusten aiheuttama. Sivuonteloröntgenkuvien tarpeetonta ottoa äkillistä rinosinuiittia sairastavilta tulisi välttää. Elleivät oireet ole kovin rajut, potilas tulisi lähettää erikoissairaanhoitoon vasta, kun nuha on kestänyt yli 12 viiikkoa. Siihen asti avohoidossa tehtävät kliiniset tutkimukset ja hoito yleensä riittävät. 830 A. Pitkäranta ja M. Hytönen
2001). Se soveltuu myös hyvin nenän limakalvomuutosten mittaamiseen nenäaltistuskokeessa. Nenän ulos ja sisäänhengityksen huippuvirtausta (nenä PEF ja PIF) voidaan käyttää samalla tavalla kuin astman diagnostiikassa käytetään keuhkojen PEF mittausta. Näiden tutkimusten käyttö kliinisessä työssä on kuitenkin vähäistä. Nenän huippuvirtausmittauksia on lähinnä käytetty lääketutkimuksissa ja työperäisen nuhan diagnostiikassa (Åhman 1992). Nenäaltistuskoe voidaan tehdä allergista nuhaa tutkittaessa. Tyypillinen käyttöaihe on työperäisen nuhan tutkiminen (Toskala Hannikainen ja Vanhanen 2005). Nenäaltiskoetta voidaan käyttää myös, kun halutaan varmistus allergeenista siedätyshoitoa harkittaessa. Nenän ja sivuonteloiden värekarvatoimintaa voidaan tutkia yksinkertaisimmin ns. sakariinitestin avulla. Siinä nenäonteloon asetetaan sakariinitabletti. Hyvin toimivat värekarvat kuljettavat sakariinia nenänieluun normaalisti noin 15 20 minuutin kuluessa. Värekarvatoimintaa voidaan tutkia myös elektronimikroskopian, soluviljelyn ja värekarvojen liikkeen kuvaamisen avulla. Lopuksi Nuha on yleinen syy lääkärin vastaanotolle hakeutumiseen. Suurin osa nuhapotilaista kärsii hengitystieinfektioon liittyvästä lyhytkestoisesta oireesta, jonka ylihoitoa antibiooteilla tulisi välttää samoin kuin tarpeetonta NSO röntgenkuvausta. Kun nenä tai sivuontelo oireet ovat voimakkaita, nopeasti eteneviä, yli 12 viikkoa kestäviä, toispuolisia tai muuten epätyypillisiä, on potilas syytä lähettää erikoislääkärin tutkimuksiin. Kirjallisuutta Blomgren K, Alho O-P, Ertama L, ym. Acute sinusitis: Finnish clinical practice quidelines. Scand J Infect Dis 2005;37:245 50. European position paper on rhinosinusitits and nasal polyps (EPOS). Rhinology 2005;18:1 18. Suppl. Saatavissa: http://www.eaaci.org Fokkens W, Lund V, Bachert C, ym. EAACI position paper on rhinosinusitis and nasal polyps executive summary. Allergy 2005;60:583 601. International rhinitis management working group. International consensus report on the diagnosis and management of rhinitis. Allergy 1994;49 Suppl 19:S5 34. Juntunen Backman K, Kalimo K, Kuusisto P, Reunala T. Ihopistokokeet allergian perusdiagnostiikassa. Suomen Allergologi ja Immunologiyhdistyksen suositus. Suom Lääkäril 1995;8:8738. Meltzer EO, Orgel HA, Jalowayski AA. Cytology. Kirjassa: Mygind N, nacleiro RM, toim. Allergic and non allergic rhinitis. Copenhagen: Munksgaard, 1993, s. 70 6. Pirilä T, Tikanto J. Unilateral and bilateral effects of nasal septum surgery demonstrated with acoustic rhinometry, rhinomanometry, and subjective assessment. Am J Rhinol 2001;15:127 33. Toskala Hannikainen E, Vanhanen M. Työperäinen nuha. Suom Lääkäril 2005;10:1157 9. Varonen H, Savolainen S, Kunnamo I, Heikkinen R, Revonta M. Acute rhinosinusitis in primary care: a comparison of symptoms, signs, ultrasound, and radiography. Rhinolology 2003;41:37 43. Vento SI, Ertama LO, Hytönen ML, Malmberg CH. A mode ultrasound in the diagnosis of chronic polypous sinuitis. Acta Otolaryngol 1999;119:916 20. Åhman M. Nasal peak flow rate records in work related nasal blockage. Acta Otolaryngol 1992;112:839 44. Äkillisen poskiontelotulehduksen hoito. Käypä hoito suositus. Suomen Otolaryngologiyhdistys ry ja Suomalainen Lääkäriseura Duodecim. Duodecim 1999;115:2147 53. Anne Pitkäranta, dosentti, osastonylilääkäri anne.pitkaranta@hus.fi Maija Hytönen, dosentti, erikoislääkäri HYKS:n korvaklinikka PL 220, 00029 HUS 831