Terveydenhuoltotutkimus Riitta Sauni LT, dosentti, ylilääkäri Työterveyslaitos riitta.sauni@ttl.fi Kirsi Niiranen TtM, koulutussuunnittelija Työterveyslaitos Pirjo Manninen LT, dosentti Työterveyslääkäri Soisalon työterveys Pirjo Pulkkinen-Närhi HM, kehittämispäällikkö Työterveyslaitos Kimmo Räsänen professori Itä-Suomen yliopisto, Lääketieteen laitos vanhempi tutkija Työterveyslaitos, Kunnallisen työterveyshuollon rakennemuutos parantaa palveluvalmiuksia Lähtökohdat Kunnallisen työterveyshuollon toiminta- ja organisointitavat ovat muuttuneet suuresti Työterveyslaitoksen Työterveyshuolto Suomessa -katsaukset tarjoavat hyvän mahdollisuuden tarkastella palvelujärjestelmän kehitystrendejä pitkällä aikavälillä. Tässä artikkelissa selvitetään kunnallisen työterveyshuollon kehitystä Menetelmät Työterveyshuolto Suomessa -katsausten tiedonkeruu on toistettu lomakekyselynä noin kolmen vuoden välein vuodesta 1992 lähtien. Viimeisimmän kyselyn asiakastiedot koskevat tilannetta 31.12.2010 ja työterveyshenkilöstön tiedot viikkoa 14/2011. Lomaketta on osittain uudistettu eri kyselykierroksilla, mutta yksikkörakennetta, henkilö- ja sopimusasiakasmääriä sekä henkilöstön määrää ja pätevyyttä koskevat kysymykset ovat toistuneet samoina. Kysely lähetetään kaikille Suomen työ terveysyksiköille ja vastausprosentti on ollut aina yli 90. Katsaukset ovat osa lakiin perustuvaa työterveyshuollon toiminnan ja kehityksen seurantaa. Tulokset 2000-luvulla kunnallisen työterveyshuollon henkilöasiakasmäärä on hieman kasvanut. Rakennemuutoksen seurauksena perinteisten terveyskeskusyksiköiden määrä on supistunut 305:stä 169:ään ja tilalle on tullut kunnallisia työterveyshuollon liikelaitoksia tai osakeyhtiöitä, joissa kunta on osakkaana. Hallinnollisten työterveysyksikköjen määrä on vähentynyt alle puoleen, mutta palveluja tuottavien toimipisteiden määrä on säilynyt lähes ennallaan. Työterveyshuollon liikelaitoksissa ja osakeyhtiöissä työvoimaresurssit ovat paremmat, työterveyshuoltoon erikoistuneiden lääkärien osuus on suurempi ja henkilökunta on moniammatillisempaa kuin terveyskeskusyksiköissä. Päätelmät Kunnallisen työterveyden hallinnolliset ja rakenteelliset muutokset ovat johtaneet yksiköiden koon kasvuun ja resurssien paranemiseen, mikä mahdollistaa entistä laadukkaampien työterveyspalvelujen tuottamisen. Vertaisarvioitu VV Terveyspalvelujen tuottamis- ja järjestämistavat ovat olleet viime aikoina lähes päivittäin median otsikoissa. Kunnallisen työterveyshuollon asema ei ole kuitenkaan herättänyt keskustelua, vaikka se on terveydenhuoltolain mukaan osa perusterveydenhuoltoa ja kunta on velvollinen järjestämään lakisääteiset työterveyspalvelut kunnan alueella toimiville työpaikoille (1). Työnantaja voi järjestää työterveyspalvelut henkilöstölleen omalla työterveysasemalla tai ostamalla ne usean yrityksen yhteiseltä työterveysasemalta, terveyskeskukselta tai muulta kunnalliselta työterveyspalvelujen tuottajalta, lääkärikeskukselta tai muulta yksityiseltä palveluntuottajalta tai ammatinharjoittajalta (2). Julkisessa keskustelussa on kannettu huolta siitä, että työterveyshuolto on lisääntyvässä määrin siirtynyt suurten lääkäriasemaketjujen liiketoiminnaksi. Kunnallinen työterveyshuoltojärjestelmä on edelleen tärkeä, koska se turvaa palvelujen saatavuuden koko maassa, pienilläkin paikkakunnilla (3). Työterveyspalvelujen tuotanto on kokenut rajun rakennemuutoksen 2000-luvulla (4). Varsinkin kunnallisen, perinteisesti terveyskeskusten tuottaman työterveyshuollon rakenteet ovat muuttuneet voimakkaasti. 2760
tieteessä Kirjallisuutta 1 Terveydenhuoltolaki 30.12.2010/1326. www.finlex.fi/fi/ laki/ajantasa/2010/20101326 2 Työterveyshuoltolaki 21.12.2001/1383. www.finlex.fi/fi/ laki/ajantasa/2001/20011383 3 Hallituksen esitys Eduskunnalle terveydenhuoltolaiksi sekä laeiksi kansanterveyslain ja erikoissairaanhoitolain muuttamiseksi sekä sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain muuttamiseksi 11.6.2010/90. www.finlex.fi/fi/esitykset/ he/2010/20100090 4 Pulkkinen-Närhi P, Manninen P, Mikkola J, Räsänen K, Asikainen E, Husman K. Kunnalliset työterveysyksiköt uusia toiminta- ja organisointitapoja etsimässä. Suom Lääkäril 2004;59:1175 9. 5 Räsänen K, toim. Työterveyshuolto Suomessa vuonna 2000 1990-luvun kehitystrendit. Työterveyslaitos ja sosiaali- ja terveysministeriö 2002. 6 Manninen P, toim. Työterveyshuolto Suomessa 2004. Työterveyslaitos 2007. 7 Manninen P, toim. Työterveyshuolto Suomessa 2007. Työterveyslaitos 2009. 8 Sauni R, toim. Työterveyshuolto Suomessa 2010 ja kehitystrendi 2000 2010. Työterveyslaitos (siteerattu 25.6.2013). www.ttl.fi/ fi/verkkokirjat/sivut/tyoterveyshuolto_suomessa.aspx kuvio 1. Etenkin haja-asutusalueilla muutoshalukkuus on virinnyt osittain työterveystoimijoiden taholta, osan uudistuksista ovat aiheuttaneet kuntaliitokset ja perusterveydenhuollon rakennemuutokset. Tarvetta muutoksiin on lisännyt se, että pienissä kunnallisissa työterveysyksiköissä henkilöstö on usein osa-aikaista ja etenkin lääkärien saatavuudessa on esiintynyt ongelmia. Mahdollisuudet toiminnan kehittämiseen näissä olosuhteissa ovat lähes olemattomat. Tässä artikkelissa kuvataan, miten näitä haasteita on pyritty ratkaisemaan. Selvitimme Työterveyshuolto Suomessa -katsauksien (5,6,7,8) perusteella kunnallisen työterveyshuollon rakenteellisia muutoksia sekä niiden vaikutuksia henkilöstöresursointiin ja henkilöstön pätevyyteen koko maan tasolla ja sairaanhoitopiireittäin Aineisto ja menetelmät Työterveyshuolto Suomessa 2010 -lomakekyselyn kohteena olivat kaikki työterveyspalvelujen tuottajat Suomessa: terveyskeskukset, kunnalliset työterveyshuollon liikelaitokset ja osakeyhtiöt, työnantajien omat ja yhteiset työterveysyksiköt, lääkärikeskuksien työterveyshuollot sekä yksityisten tutkimus- ja hoitolaitosten ja Henkilöasiakasmäärän kehitys työterveyshuollossa palveluntuottajaryhmittäin 2000-luvulla (8). Henkilöasiakkaita 2 000 000 1 800 000 1 600 000 1 400 000 1 200 000 1 000 000 800 000 600 000 400 000 200 000 0 2000 2004 2007 2010 Lääkärikeskus Työnantajien yhteinen yksikkö Työnantajan oma yksikkö Kunnallinen työterveyshuollon liikelaitos tai osakeyhtiö Terveyskeskus muiden työterveyspalveluja tuottavien organisaatioiden työterveysyksiköt (8). Kysely on osa lakisääteistä työterveyshuollon toiminnan seurantaa ja Työterveyslaitos toteuttaa sen sosiaali- ja terveysministeriön toimeksiannosta. Raportoinnissa käytettiin kuvailevaa analyysia: suoria jakaumia, keskiarvoja, mediaaneja ja suhdelukuja. Aineiston keräystapa on kuvattu tutkimusraporteissa (5,6,7,8). Vuonna 2010 Suomessa toimi yhteensä 475 työterveyshuoltoyksikköä. Vastaukset saatiin 449 (94,1 %) yksiköltä. Julkisen sektorin yksiköistä vastasi 98,3 % ja yksityisistä 92,7 %. Vain 11 % yksiköistä käytti mahdollisuutta vastata kyselyyn sähköisesti. Kerätty aineisto on erittäin hyvän vastausaktiivisuuden takia valtakunnallisesti kattava. Vastaavat lomakekyselyt on tehty vuosina 2000, 2004 ja 2007. Niidenkin vastausprosentti on ollut yli 90 (5,6,7). Tulokset Kunnallisten työterveysyksiköiden henkilöasiakasmäärä on hieman lisääntynyt vuodesta 2000 vuoteen 2010 (kuvio 1). Asiakkaita oli vuosituhannen alussa yhteensä 657 000 ja vuonna 2010 heitä oli 674 000. Kuviossa 1 on vertailun vuoksi mukana myös muiden työterveyshuollon palvelutuottajien henkilöasiakasmäärien kehitys. 2000-luvun alkuvuosina alkoi syntyä kunnallisia työterveyshuollon liikelaitoksia ja osakeyhtiöitä, joissa kunta on osakkaana. Vuonna 2004 kunnallisen työterveyshuollon henkilöasiakkaista 10 % (68 000 henkeä) oli kunnallisten liikelaitosten hoidossa. Vuonna 2007 heitä oli neljäsosa (151 000) ja vuonna 2010 liikelaitokset hoitivat jo 58 % (394 000) koko kunnallisen työterveyshuollon asiakasmäärästä. Terveyskeskusten omissa työterveyshuoltoyksiköissä henkilöasiakkaiden määrä on 2000-luvulla vastaavasti vähentynyt 57 %. Samaan aikaan ei kuitenkaan ole tapahtunut asiakkaiden nettomääräistä siirtymää kokonaisuutena ottaen kunnallisesta työterveyshuollosta yksityissektorille. Eri sairaanhoitopiireissä kunnallisen työterveyshuollon järjestämistavat vaihtelevat (kuvio 2). Esimerkiksi Kainuussa, Päijät-Hämeessä ja Etelä-Karjalassa on vain työterveyshuollon kunnallisia liikelaitoksia tai osakeyhtiöitä, kun taas Varsinais-Suomessa, Itä-Savossa ja Länsi-Pohjassa pelkästään terveyskeskuksen omia työterveysyksiköitä. 2761
Terveydenhuoltotutkimus kuvio 2. Kunnallisen työterveyshuollon osuus (%) kaikista työterveyshuollon henkilöasiakkaista sairaanhoitopiireittäin 31.12.2010. Kunnallisen työterveyshuollon asiakkaat jaettuna terveyskeskuksiin ja kunnallisiin työterveyshuollon liikelaitoksiin tai osakeyhtiöihin. kuvio 3. Sopimusasiakkaiden (työnantajat, yksinyrittäjät ja maatalousyrittäjät) määrän kehitys kunnallisessa työterveyshuollossa Kainuu Keski-Pohjanmaa Etelä-Pohjanmaa Pohjois-Pohjanmaa Lappi Pohjois-Karjala Keski-Suomi Pohjois-Savo Etelä-Savo Vaasa Kymenlaakso Länsi-Pohja Satakunta Päijät-Häme Etelä-Karjala Itä-Savo Pirkanmaa Kanta-Häme Varsinais-Suomi Ahvenanmaa HUS 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 % Pystyviivat osoittavat koko maan keskiarvot terveyskeskusten (15 %), kunnallisten liikelaitosten (21 %) ja koko kunnallisen työterveyshuollon (36 %) osuuksista. Terveyskeskus 9 Räsänen K, Lamberg ME, Yrjänheikki E, Roto P, Pirttilä I, Tarnanen S, Husman K. Terveyskeskusten työterveyshuoltojen voimavaroissa on puutteita. Suom Lääkäril 1999; 54:373 7. 10 Pirttilä I, toim. Terveyskeskusten työterveyshuolto puntarissa. Työ ja Ihminen 1999;13:251 315. 11 Fagerlund M, Lappi J, Pulkkinen- Närhi P, Manninen P, Lamberg M, Partinen R. Kunnallisten työterveysyksiköiden määrä vähenemässä. Suom Lääkäril 2008,63:1419 22. 12 Hujanen T, Mikkola H. Työterveyshuollon palvelujen kustannusten alueelliset erot. Nettityöpapereita 42/2013. Kelan tutkimusosasto 2013 (siteerattu 25.6.2013). https://helda.helsinki.fi/bitstream/ handle/10138/38194/nettityopapereita42.pdf?sequence=1 Kunnallinen työterveyshuollon liikelaitos tai osakeyhtiö Kunnallinen työterveyshuolto yhteensä (ka) Kuviosta 2 nähdään myös, että Kainuussa ja Keski-Pohjanmaalla kunnallinen työterveyshuolto tuottaa työterveyspalvelut yli 80 %:lle henkilöasiakkaista, kun taas HUS:n alueella ja Ahvenanmaalla vastaava luku on alle 20 %. Koko maassa keskimäärin 36 % henkilöasiakkaista käyttää kunnallisia työterveyspalveluja. Työnantaja-asiakkaiden määrä Kunnallisen työterveyshuollon sopimusasiakkaiden eli työnantajien, yksinyrittäjien ja maatalousyrittäjien määrä on lisääntynyt 2000-luvulla 49 % (kuvio 3). Vuonna 2010 terveyskeskusten osuus kunnallisessa työterveyshuollossa olevista sopimusasiakkaista oli 57 %. Sopimusasiakkaita 80 000 70 000 60 000 50 000 40 000 30 000 20 000 10 000 0 2000 2004 2007 2010 Kunnallisen työterveyshyollon liikelaitos tai osakeyhtiö Terveyskeskus Työnantaja-asiakkaiden lukumäärän mediaani terveyskeskusyksiköissä oli 346 ja kunnallisissa työterveyshuollon liikelaitoksissa 1 199. Yrittäjien lukumäärän mediaani terveyskeskusyksiköissä oli 29 (vaihteluväli 2 930) ja liikelaitoksissa 52 (4 527). Maatalousyrittäjiä oli keskimäärin terveyskeskusyksiköissä 135 (2 1 200) ja liikelaitoksissa 321 (11 1 232). Yksiköiden määrä ja koko Kunnallisen työterveyshuollon hallinnolliset yksiköt ovat vähentyneet 2000-luvulla yli puolella. Vuonna 2000 hallinnollisia yksiköitä oli yhteensä 259 ja vuonna 2010 vastaava luku oli 117. Määrän vähentyessä yksikkökoko on kasvanut. Vuonna 2000 vain 17 % henkilöasiakkaista sai työterveyspalvelunsa yli 10 000 asiakkaan yksiköistä, mutta vuonna 2010 osuus oli jo 56 %. Perinteiset terveyskeskusten työterveysyksiköt ovat edelleen suhteellisen pieniä (mediaani 2 400 henkilöasiakasta), kun taas kunnalliset liikelaitokset ja osakeyhtiöt ovat henkilöasiakasmäärillä mitattuna suuria (13 200). 2762
tieteessä 13 Asetus terveydenhuollon järjestämissuunnitelmasta ja erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksesta 6.4.2011/337. www.finlex.fi/fi/laki/ alkup/2011/20110337 14 Nguyen L, Sauni R, Alha P, Häkkinen U. Sairaanhoitopalvelujen käyttö. Teoksessa: Seppo Koskinen, Annamari Lundqvist, Noora Ristiluoma, toim. Terveys, toimintakyky ja hyvinvointi Suomessa 2011. THL raportti 68/2012. 15 Häkkinen U, Alha P, Keskimäki I, Klaukka T, Koponen P ja Räsänen K. Hoitopalvelujen käyttö. Teoksessa: Terveys 2000-tutkimuksen perustulokset (siteerattu 25.6.2013). www.terveys2000.fi/perusraportti/10.html 16 Työterveyshuolto ja työkyvyn tukeminen työterveysyhteistyönä. Työryhmän loppuraportti. Sosiaalija terveysministeriön selvityksiä 2011:6 (siteerattu 24.6.2013). www.stm.fi/c/document_library/ get_file?folderid=2872962&name= DLFE-14934.pdf 17 Työhyvinvointityöryhmän raportti. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2011:4 (siteerattu 24.6.2013). www.stm.fi/c/ document_library/get_file?folderid =2872962&name=DLFE-15002.pdf 18 Sairausvakuutuslaki 21.12.2004/1224, muutossäädös 3.12.2010/1056. www.finlex.fi/fi/ laki/smur/2004/20041224 19 Sairausvakuutuslaki 21.12.2004/1224, muutossäädös 20.1.2012/19. www.finlex.fi/fi/laki/ smur/2004/20041224 20 Työterveyshuoltolaki 21.12.2004/1383, muutossäädös 20.1.2012/20. http://www.finlex.fi/ fi/laki/smur/2001/20011383 Sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): ei sidonnaisuuksia. Vaikka työterveysyksiköiden lukumäärä on vähentynyt, palveluja tuottavien toimipisteiden lukumäärä on pysynyt jokseenkin ennallaan (306 toimipistettä vuonna 2000 ja 319 vuonna 2010). Työterveyspalvelujen ulkoistaminen terveyskeskuksista yksityissektorille ei ole yleistä. Vain 20 30 terveyskeskusta on ulkoistanut työterveyspalvelunsa kokonaan, kun muu perusterveydenhuollon palvelutuotanto on pysynyt terveyskeskuksen omana toimintana. Ulkoistamistilannetta seurattiin vuosien 2007 ja 2010 kyselyissä. Henkilöstöresurssit Henkilöstöresursointia arvioitiin keskimääräisenä asiakasmääränä työterveyshuollon ammattihenkilöitä ja asiantuntijoita kohti (taulukko 1). Lääkärityövoimaa oli kunnallisissa työterveyshuollon liikelaitoksissa ja osakeyhtiöissä suhteellisesti enemmän kuin terveyskeskusten työterveysyksiköissä. Tosin terveyskeskuksissakin sekä lääkärien että terveydenhoitajien määrä asiakasta kohden on kasvanut 2000-luvun alun tilanteeseen verrattuna. Myös fysioterapeutti- ja psykologiresurssit ovat parantuneet 2000-luvulla, mutta psykologeja kunnallisessa työterveyshuollossa on edelleen niukasti asiakasmääriin nähden. Kunnallisten liikelaitosten päätoimiset työterveyslääkärit olivat keskimäärin useammin erikoistuneita kuin terveyskeskusyksiköiden vuonna 2011 (66 % vs. 51 %) (taulukko 2). Terveyskeskusten erikoislääkäritilanne on pysynyt koko 2000-luvun melko lailla ennallaan, mutta liikelaitospuolella se on vaihdellut. Vuosina 2005 ja 2011 erikoislääkärien osuus oli liikelaitoksissa selvästi terveyskeskuksia suurempi. Terveydenhoitajien pätevöityneisyys oli vuonna 2010 hieman parempi terveyskeskusyksiköissä kuin kunnallisissa liikelaitoksissa (94 % vs. 91 %), joissa se oli hieman huonontunut 2000-luvun loppua kohti. Työterveyshuollon täydennyskoulutuksen suorittaneiden psykologien tai fysioterapeuttien osuudessa ei ollut eroja eri palvelutuotantotapojen välillä vuonna 2011. Kunnallinen työterveyshuolto on muuttunut entistä moniammatillisemmaksi. 7,5 %:ssa terveyskeskusten työterveyshuoltoyksiköistä oli saatavilla pätevän lääkärin, terveydenhoitajan, fysioterapeutin ja psykologin palveluja vuonna 2005, ja vuonna 2011 tämä prosenttiosuus oli 20. Kunnallisissa liikelaitoksissa ja osakeyhtiöissä tilanne oli vielä selvästi parempi: noin 70 % niistä tarjosi vuonna 2011 kaikkien näiden ammattiryhmien palveluja. Pohdinta Työterveyshuolto Suomessa -kyselyjen perusteella kunnallinen työterveyshuolto Suomessa on 2000-luvulla säilyttänyt ja jopa hieman lisännyt henkilöasiakasmääräänsä. Vuosina 2004 2007 tapahtui tosin pieni notkahdus, joka on saattanut osittain johtua yksityisten lääkärikeskusten kasvusta. Toisena selityksenä voivat taloudelliset suhdanteet, jotka ovat vaikuttaneet erityisesti kunnallista työterveyshuoltoa käyttävien pienyritysten toimintaan. Palvelujen perinteinen järjestämistapa terveyskeskuksen omana toimintana on saanut antaa tilaa kunnallisille työterveyshuollon liikelaitoksille ja osakeyhtiöille, jotka palvelivat vuonna 2010 jo yli puolta kaikista kunnallisen työterveyshuollon henkilöasiakkaista. Työterveyshuollon asema suomalaisessa terveyspalvelujärjestelmässä on terveydenhuolto- Taulukko 1. Henkilöasiakkaiden määrä (ka) kokopäiväiseksi laskettua lääkäriä, terveydenhoitajaa, fysioterapeuttia ja psykologia kohti vuosina 2000 2010 kunnallisissa työterveysyksiköissä. 2000 2004 2007 2010 Terveys keskukset (n = 305) (n = 241) ja oy:t (n = 5) (n = 174) ja oy:t (n = 18) (n = 169 ) ja oy:t (n = 39) Lääkärit 4 321 3 034 982 3 003 1 598 2 722 1 591 Terveydenhoitajat 1 138 953 882 891 752 756 763 Fysioterapeutit 6 386 4 560 3 528 4 838 3 679 3 638 4 342 Psykologit 16 280 17 544 6 563 11 495 5 680 9 059 9 239 2763
Terveydenhuoltotutkimus Taulukko 2. Kunnallisen työterveyshuollon henkilöstön pätevyys 1 vuosina 2005 2011. (n= 241) 2005 2008 2011 ja oy:t (n = 5) (n= 174) ja oy:t (n = 18) (n = 169 ) ja oy:t (n = 39) Erikoislääkäreitä päätoimisista 125 (52) 49 (74) 81 (53) 64 (51) 59 (51) 168 (66) lääkäreistä n, (%) Erikoislääkäreitä/ 0,12 0,61 0,11 0,40 0,16 0,42 1 000 henkilöasiakasta 2 Pätevöityneitä 1 päätoimisista 587 (92) 87 (96) 482 (94) 195 (93) 348 (94) 424 (91) terveydenhoitajista n, (%) Pätevöityneitä terveydenhoitajia/ 1,02 1,15 1,08 1,16 1,37 1,15 1 000 henkilöasiakasta 2 Pätevöityneitä 1 päätoimisista 94 (97) 21 (81) 74 (96) 47 (94) 69 (93) 95 (93) fysioterapeuteista n, (%) Pätevöityneitä fysioterapeutteja/ 0,12 0,27 0,13 0,24 0,18 0,26 1 000 henkilöasiakasta 2 Pätevöityneitä 1 päätoimisista 9 (69) 7 (78) 10 (83) 25 (93) 15 (79) 37 (80) psykologeista n, (%) Pätevöityneitä psykologeja/ 1 000 henkilöasiakasta 2 0,01 0,10 0,02 0,13 0,04 0,08 1 Pätevöityminen tarkoittaa asetuksen 1484/2001 edellyttämää työterveyshuollon täydennnyskoulutusta. 2 Työterveysyksiköistä laskettu keskiarvo Työterveyspalvelujen ulkoistaminen terveyskeskuksista yksityissektorille ei ole yleistä. lain mukaan kahtalainen. Kunnan järjestämisvelvollisuuden alainen työterveyshuolto määritellään selkeästi osaksi perusterveydenhuoltoa. Sen sijaan yksityisesti järjestetyn työterveyshuollon rooli on epäselvempi. Hallituksen esityksessä terveydenhuoltolaiksi todetaan: kunnallinen työterveyshuollon palvelujärjestelmä on keskeinen toimija pienissä asutuskeskuksissa ja haja-asutusalueilla, joissa ei ole vaihtoehtoisia palvelujen tuottajia. Kunnallinen järjestelmä turvaa, että palvelut ovat saatavilla kaikille työelämään osallistuville yhdenvertaisesti. Hyvin toimiva kunnallinen työterveyshuoltojärjestelmä luo kunnille edullisen aseman työpaikkojen sijoittumisen suhteen. Kunnallinen työterveyshuolto voi edistää kunnan elinkeinopolitiikkaa tarjoamalla yrityksille ja yrittäjille työterveyshuollon palveluja, jotka edesauttavat työntekijöiden terveyttä ja työkykyä (3). Kuntien järjestämästä työterveyshuollosta kannettiin huolta jo 1990-luvun loppupuolella. Tuolloin todettiin, että yli 30 kaupungissa toimi suurehko, yli 4 000 henkilöasiakkaalle palvelut tarjoava terveyskeskuksen työterveysyksikkö (9). Palvelujen maantieteellisen saatavuuden ja voimavarojen turvaamiseksi pohdittiin, voisivatko kaupunkien talousalueeseen kuuluvat pienempien kuntien terveyskeskusten työterveysyksiköt verkottua suurempien yksiköiden kanssa (9,10). 2000-luvulla kuntalain muutokset ovat mahdollistaneet työterveyspalvelujen eriyttämisen perusterveydenhuollosta liikelaitoksiksi tai osakeyhtiöiksi, joissa kunta on osakkaana. Useimmissa työterveyshuollon alueellisissa kehittämishankkeissa kuntayhteistyö on toteutettu liikelaitosmallilla. Vuonna 2007 kaikille kunnille tehdyssä kyselytutkimuksessa raportoitiin työterveyshuollon muutossuunnitelmista, joiden mukaan kunnallisten yksiköiden määrä tulisi lähes puolittumaan vuoden 2012 loppuun mennessä (11). Nämä suunnitelmat ovat Työterveyshuolto Suomessa -kyselyjen perusteella toteutuneet, jopa ylittyneet. Kuntien järjestämään työterveyshuoltoon kuuluu runsas kolmannes henkilöasiakkaista ja kaksi kolmannesta saa palvelut yksityisesti järjestetyltä työterveyshuollolta. Kunnallisen työterveyshuollon osuus vaihtelee sairaanhoitopiireittäin Kainuun yli 80 %:sta HUS-piirin noin 10 %:iin. Kuntakohtainen vaihtelu on vielä suurempaa (12). Työterveyshuollon koordinointi 2764
tieteessä Tästä asiasta tiedettiin Kunnallinen työterveyshuolto on muuttunut suuresti Perinteisten terveyskeskusyksiköiden tilalle on syntynyt kunnallisia työterveyshuollon liikelaitoksia ja osakeyhtiöitä. Tämä tutkimus opetti Kunnallisen työterveyshuollon henkilöasiakasmäärä on kasvanut hieman ovat suurempia ja paremmin resursoituja kuin terveyskeskuksen työterveysyksiköt. Rakennemuutos on luonut toimintaedellytykset hyvälle palvelutuotannolle. osana terveyspalvelujen kokonaisuutta on varmasti vaikeinta alueilla, joissa valtaosa palveluista on yksityisiä. Sairaanhoitopiireihin perustettujen perusterveydenhuollon yksiköiden tehtäviin kuuluu sopia, miten työterveyshuollon palvelujen tarvetta ja siihen vaikuttavia tekijöitä arvioidaan ja seurataan alueella (13). Tämä on varsin haasteellista, koska alueellista työterveyshuollon palvelujen tarjonnan ja tarpeen seurantaa ei ole toistaiseksi olemassa. Työterveyshuolto Suomessa -katsausten avulla on mahdollista saada läpileikkaus sairaanhoitopiiritasoisesta palvelutarjonnasta. Vaikka työterveyshuollon ensisijainen tehtävä on ennaltaehkäisevä toiminta, on myös sairaanhoidon osuus nykyisin merkittävä. Terveys 2011 -kyselyssä 56 % työikäisistä miehistä ja 46 % naisista ilmoitti työterveyslääkärin ensi sijaiseksi lääkärikseen (14). Vuonna 2000 vastaavat prosentit olivat 29 ja 27 eli nousu on ollut huomattavaa (15). Kun alueellista perusterveydenhuollon palvelujen tarvetta ja laajuutta ar vioidaan, on järkevää ottaa myös työterveyshuollon palvelut huomioon. Työterveyshuollon rooli terveyden ja työkyvyn edistäjänä on korostunut työurien pidentämistä pohtineiden työryhmien raporteissa (16,17) sekä niitä seuranneissa sairausvakuutuslain ja työterveyshuoltolain muutoksissa (18,19,20). Lakiuudistukset edellyttävät työpaikoilta sovittuja tapoja tukea työkykyä ongelmien ehkäisemiseksi, mutta myös valmiutta yhdessä työterveyshuollon kanssa puuttua pitkittyviin sairauslomiin ja etsiä keinoja työelämään palaamisen helpottamiseksi. Tämä työterveyshuollon tehtäväalueen laajeneminen vaatii henkilökunnan osaamisen kehittämistä koulutuksen ja pätevöitymisen avulla. Henkilöstöresurssien pitää olla riittävät, jotta työterveysyksikkö selviytyy sekä entisistä tehtävistään että uusista työkyvyn koordinaatiohaasteistaan. Työterveyshuolto Suomessa -katsausten perusteella näyttää siltä, että kunnallisissa liikelaitoksissa ja osakeyhtiöissä henkilöresurssit ovat varsinkin lääkärien osalta paremmat ja pätevöityminen on yleisempää kuin terveyskeskusten pienissä työterveysyksiköissä. Tutkimuksen tulokset antavat luotettavan kuvan kunnallisen työterveyshuollon kehityksestä, koska vastausprosentit ovat olleet joka kyselyssä hyvin korkeat. Raportissa käytetyn aineiston laatuun liittyy kuitenkin ongelmia saadun tiedon epävarmuuden ja puutteellisuuden vuoksi. Käytännössä lähes kaikkien yksiköiden vastauksia piti täydentää ja varmistaa puhelimitse. Työterveyshuoltoyksiköiden tietojärjestelmät eivät selvästikään tue tällaisen seurantatiedon tuottamista. Jatkossa tavoitteena on määritellä yhteisesti tarvittavat asiasisällöt, jotka voitaisiin kerätä yhdellä yhteisellä kyselyllä myös esim. aluehallintovirastojen ja Valviran käyttöön. Eri rekisterien yhteensopivuutta tulee kehittää. Hallinnollisten rakenteiden muutos on vain apuväline palvelutuotannon parantamiselle. Uudistuksen onnistumisen ratkaisee se, minkälaiseksi palvelutuotanto rakennemuutoksen jälkeen muodostuu. Lopullisena tavoitteena ovat hyvin resursoidut yksiköt, joiden toiminta on yhtenäistä ja hyvän työterveyshuoltokäytännön mukaista. n English summary www.laakarilehti.fi > in english Significant changes in municipal occupational health care in the 2000s 2765
english summary Riitta Sauni Chief physician, Adjunct Professor Research and Development in OHS-team Centre of expertise in Health and Work Ability Finnish Institute of Occupational Health riitta.sauni@ttl.fi Kirsi Niiranen Pirjo Manninen Pirjo Pulkkinen-Närhi Kimmo Räsänen Significant changes in municipal occupational health care in the 2000s This article is based on surveys on occupational health in Finland which are compiled by the Finnish Institute of Occupational Health every three years as commissioned by the Ministry of Social Affairs and Health. We report here the structural changes in municipal occupational health care services from 2000 through 2010. The number of public utilities and limited companies in municipal healthcare has increased, and they have increased their proportion of individual customers over the past three years (increase of 243,000). At the same time, the number of private customers using the occupational health services of public health centres has decreased by over 170,000 customers. In the municipal system, joint units have been created as a result of merging municipalities and changes in the structure of the basic healthcare system. The units have grown in size since 2007. The municipal healthcare utilities and listed companies in which the municipality is an associate have the highest proportion of skilled occupational healthcare employees (97%). The structural changes in municipal occupational health care have resulted in many positive alterations which will permit occupational health services of good quality in the future, too. 2765a