Loppuraportti Päijät-Häme

Loppuraportti Päijät-Häme Kehittämissuunnittelija Risto Kuronen Päijät-Häme 1

Sisällysluettelo 1. PAREMPI ARKI-HANKE... 3 1.1 HANKKEEN TAUSTA JA TAVOITTEET... 3 1.2 HANKKEEN TOTEUTUMINEN JA TOIMINTA... 4 2. PÄIJÄT-HÄME... 7 2.1 HALLINNOLLINEN ORGANISOITUMINEN... 7 2.2 HANKKEEN TOTEUTUMINEN JA TOIMINTA PÄIJÄT-HÄMEESSÄ... 7 Paikallinen toiminta... 7 Alueellinen toiminta... 8 2.3 PÄIJÄT-HÄMEEN KEHITTÄMISTIIMIT KEVÄT 2016... 8 2.4 PÄIJÄT-HÄMEEN TIIMIEN TULOKSET JA TUOTOKSET... 10 3. PAREMPI ARKI -HANKKEEN TOIMINNAN JATKO PÄIJÄT-HÄMEESSÄ... 15 LIITTEET... 16 LIITE 1: TUNNISTAMISEN HERÄTTEET... 16 LIITE 2. HOITO- JA PALVELUSUUNNITELMA (HOPA)... 17 LIITE 3: PÄIJÄT-HÄMEEN TIIMIEN OSALLISTUJAT... 20 LIITE 4: AAVA... 22 LIITE 5: HEINOLA... 23 LIITE 6: LAHTI 1... 24 LIITE 7: LAHTI 2... 25 LIITE 6: OIVA... 26 LIITE 7: OIVA TUNNISTAMISTYÖKALU... 27 2

1. Parempi Arki-hanke Parempi Arki on Kaste-hanke Väli-Suomen alueella. Hankkeen tavoitteena oli kehittää kotona asuvien, paljon sosiaalihuollon, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon palveluja käyttävien yhteisasiakkaiden palvelujen toiminnallista integraatiota Väli-Suomen alueella. Toiminta-aika: 1.3.2015 31.10.2017 Toiminta-alue: Pohjanmaa (1 019 600 asukasta) Etelä-Pohjanmaa Pirkanmaa: Tampereen kaupunki, Valkeakoski, Pirkkala Päijät-Häme Kanta-Häme: Hämeenlinna, FSHKY, Hattula, Janakkala 1.1 Hankkeen tausta ja tavoitteet Eri tutkimusten ja selvitysten perusteella tiedetään, että 80 % sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksista kerryttää pieni määrä asiakkaita, joiden tarpeet ovat monialaiset ja palvelujen käyttö runsasta. Nämä asiakkaat käyttävät usein monta palvelukokonaisuutta ja taustalla on monesti fyysisiä ja psyykkisiä pitkäaikaissairauksia, sosiaalisia ongelmia ja köyhyyttä. Nykyinen, pirstaleinen palvelujärjestelmä ei pysty vastaamaan kovin hyvin tämän asiakasryhmän tarpeisiin palvelujen käyttö on runsasta, mutta niiden vaikuttavuus heikko. Eniten apua ja tukea tarvitsevien asiakkaiden ja potilaiden kohdalla palvelujärjestelmä muodostaa usein vielä lisähaasteen jo raskaassa elämäntilanteessa. Avuksi tarkoitettu kokonaisuus on usein kaoottinen, resursseja tuhlaava ja on huomattava taakka sekä asiakkaalle että henkilökunnalle. On siis tunnistettu selkeä tarve integroida ja koordinoida paljon palveluja käyttävien ja tarvitsevien asiakkaiden palveluja. Parempi Arki -hankkeen kehittämistyöllä oli Väli-Suomen alueella yhteiset tavoitteet ja toimenpiteet tavoitteiden saavuttamiseksi (http://www.parempiarki.fi/materiaalipankki/send/3- hankesuunnitelma/5-hankesuunnitelma). Hankkeen päämääränä oli kehittää tarkoituksenmukaisia ja asiakaslähtöisiä palvelukokonaisuuksia paljon palveluja käyttäville sosiaali- ja terveydenhuollon (sote) yhteisasiakkaille. Parempi Arki -hankkeen tavoitteet olivat: 1. Tuetaan kotona asuvia, paljon sosiaali- ja terveyspalveluja käyttäviä yhteisasiakkaita tuottamalla palvelut asiakaslähtöisesti siten, että ne muodostavat toisiaan täydentävän kokonaisuuden (integraatio, koordinaatio) 2. Asiakkaiden kokemus arjen hallinnasta paranee, elämän laatu ja tyytyväisyys palveluihin lisääntyvät 3. Kunnan muut toimijat ja järjestöt linkittyvät kiinteästi sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämiseen ja palveluihin 4. Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten yhteistyö, viestintä ja osaaminen asiakaslähtöisissä kokonaisprosesseissa vahvistuu 3

Keinot tavoitteiden saavuttamiseen: 1. Määritellään sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisille paljon palveluja käyttävien yhteisasiakkaiden tunnistamiseen kriteerit ja toimintamalli, joiden pohjalta voidaan kehittää tunnistamisen työkalu 2. Kehitetään sote-toimijoiden yhteinen asiakaslähtöinen yhteissuunnitelma (hoito- ja palvelusuunnitelma, hopa) ja toimintamalli sen yhteiseen tekemiseen ja päivittämiseen 3. Kartoitetaan kunnan muiden toimijoiden ja järjestöjen palvelut yhteistyössä eri toimijoiden kanssa ja liitetään ne kokonaisprosessiin osana palveluvalikoimaa 4. Määritellään toimintatapoja yhteisasiakkaiden palvelujen koordinointiin 5. Ammattilaisten osaamista asiakaslähtöisestä ajattelutavasta lisätään uudenlaisen toiminnanohjauksen mahdollistumiseksi Keskiössä kehittämistyössä oli asiakas ja hänen tarpeisiin vastaavien eri tukimuotojen koordinointi ja integraatio. Painopisteenä hankkeessa oli käytännön toiminnan kehittäminen kohti toimivaa yhteistyötä ja asiakkaan parempaa arkea. 1.2 Hankkeen toteutuminen ja toiminta Parempi Arki toteutettiin ns. keskitettynä hankkeena, eli hankkeen tavoitteet, toiminta ja hallinnointi olivat koko alueelle yhteisiä ja hanke toteutettiin yhtenä kokonaisuutena ja yhteisen hankejohtajan johdolla. Hankkeen hallinnoijana toimi Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri, joka vastasi hankkeen toteuttamisesta ja taloudesta sosiaali- ja terveysministeriön ja Lounais-Suomen aluehallintoviraston ohjeiden mukaisesti. Hankkeelle perustettiin ohjausryhmä (Väli-Suomen taso), joka koostui hankealueen toimijoista ja yhteistyökumppaneista sekä valtakunnallisten toimijoiden edustajista. Hankkeen kehittämissuunnittelijat toimivat koko hankealueella, vaikka jokaiselle suunnittelijalle oli myös nimetty maakunnallinen vastuualue. Parempi Arki-hankkeen kehittämistyössä oli kolme painopistettä: Kehittämistyön painopiste Toimijat Käytännön toteutuminen 1. Määritellään yhteisasiakkaiden tunnistamiseen kriteerit ja kehitetään tunnistamisen työkalu 2. Kehitetään sote-toimijoiden yhteinen asiakaslähtöinen yhteissuunnitelma 3. Kehitetään asiakaslähtöisiä toimintatapoja ja ammattilaisten välistä yhteistyötä Parempi Arki-hanke Koko Väli-Suomen yhteinen työryhmä Parempi Arki-hanke Kansallisesti koordinoitu: STM, THL, muut integraatiohankkeet Paikalliset sote-ammattilaisista koostuvat kehittämistiimit 3 ryhmätapaamista (syksy 2015) Kriteerien kehittäminen Tunnisteiden alustava pilotointi Arviointi Yhteisasiakkaiden tunnistamisen työkalu (liite 1) STM:n ja THL:n järjestämiä yhteistapaamisia (syksy 2015 kevät 2016) Yhteistyömenetelmien työstäminen ja suunnitelman valmistelu Yhteinen hoito- ja palvelusuunnitelma (liite 2) Hankkeen järjestämät seminaarikierrokset ja niihin kuuluva tiimien välityöskentely (kevät 2016 ja syksy 2016) 4

Hankkeen järjestämät seminaarikierrokset Vuoden 2016 aikana hankkeessa järjestettiin yhteensä viisi (5) koko hankealueelle yhteistä seminaarikierrosta. Seminaarikierroksiin osallistui 37 paikallista tiimiä Väli-Suomen alueelta ja yhteensä noin 250 ammattilaista. Tiimien kohderyhminä oli erilaisia paljon palveluja käyttäviä asiakasryhmiä. Kevät 2016 Kierros 1 Kierros 2 Kierros 3 Syksy 2016 Kierros 4 Kierros 5 Tiimit Tampere: Seinäjoki ja Isokyrö: Suupohja: Mustasaari ja Vöyri: Hämeenlinna: Heinola: Lahti: Tampere: Pirkkala: Järvipohjanmaa: Vaasa: Janakkala: Lahti: Valkeakoski: Tampere: JIK: Lapua: Pietarsaaren seutu: FSHKY: Aava: Oiva: Tampere: Tampere, Hatanpää Kaksineuvoinen: Kaksineuvoinen: Vaasa: Laihia: Pietarsaari: K5-alue Tampere, Tesoma: Tampere, Hervanta: Tampere: Hämeenlinna FSHKY: Hattula: Janakkala: Kohderyhmät Tipotie: Ikäihmiset Tammela: Ikäihmiset Moniongelmaiset lapsiperheet Nuoret/ lapsiperheet, joissa on päihde-ja mielenterveysongelmia Nepsy-lapset (alle 6 v.) Erikoissairaanhoidossa kontrollissa käyvä diabeetikko, jolla on sosiaalityön asiakkuus tai sen tarve Päihde- ja mielenterveysasiakkaat Paljon päivystyspalveluja käyttävät ikäihmiset Päihde- ja mielenterveysasiakkaat Acutassa ja sosiaali- ja terveystoimen välillä jatkuvasti kulkevat asiakkaat Päihde- ja mielenterveysasiakkaat Alle kouluikäiset nepsy-lapset Alle kouluikäisten lasten perheet, joissa vanhemmalla on mielenterveys- tai päihdeongelma Paljon palveluja käyttävien asiakkaiden haltuunotto pääterveysasemalla Paljon palveluja käyttävät terveydenhuollon ja sosiaalitoimen yhteiset aikuiset asiakkaat Linnainmaan lapsiperheet Kurikan pitkäaikaistyöttömät Nuoret mielenterveysasiakkaat Pitkäaikaistyöttömät Lapsiperheet, joissa usean toimijan palvelut käytössä Paljon palveluja käyttävät lapsiperheet Päihde- ja mielenterveysasiakkaat Maahanmuuttajat Kuntoutus Monialaista työllistämispalvelua tarvitsevat aikuiset Mielenterveyskuntoutujat, joilla injektiomuotoinen psyykelääkitys Peruskouluikäiset nepsy-lapset Nepsy-lapset ja nuoret Lapsiperheet, joissa vanhemmilla fyysinen, psyykkinen tai sosiaalinen ongelma Ikäihmiset, joilla moninaiset tarpeet ja erityisesti psykososiaalisen tuen tarpeessa olevat 13 18-vuotiaat nuoret Alle kouluikäisten perheet Opiskelijat/nuoret aikuiset Kipupotilaat Mielenterveys- ja päihdeongelmat 7-17-vuotiaat, joista on herännyt huoli eri toimijoilla ja useamman toimijan palvelut käytössä Kouluikäisten paljon palveluja käyttävien lasten/nuorten perheet Yksi seminaarikierros koostui kuudesta seminaaripäivästä (2 +2 + 2) ja seminaarien välisistä yhteistapaamisista. Tarkoitus oli moniammatillisesti ja asiakaslähtöisesti kehittää käytännön toiminnan integraatiota ja yhteistyötä tiiminä. Seminaarikierroksen rakenne, tarkoitus ja sisältö on kuvattu alla olevassa kuviossa. 5

Parempi Arki-hankkeen seminaarikierros. Paja 1 Välitehtävä Paja 2 Välitehtävä Paja 3 Tarkoitus Kehittämistarpeiden täsmentäminen = MITÄ? Asiakkaiden tunnistamisen suunnittelu = KUINKA? Asiakkaiden tunnistaminen Nykytilan kartoituksen ja tavoitteiden täsmentäminen yhdessä asiakkaan kanssa Oman yhteistyön toimintamallin kehittäminen = KUINKA? Yhteistyön kokeileminen käytännössä Toimintamallin arviointi ja jatkokehittäminen = KUINKA ETEENPÄIN? Sisältö Tutustuminen Nykytilan kartoitus Yhteistyön työkaluja Kehittämisen työkaluja Asiakkaiden tunnistaminen Välitehtävän suunnittelu Asiakkaiden tunnistamisen pilotti Pilotin yhteenveto Pilotin esitys Välitehtävien esittely Kehittämistyön ja yhteistyön toimintamallin suunnittelu Välitehtävän suunnittelu Yhteistyön pilotointi Toimintamallien esittely Seurannan ja jatkotoimenpiteiden suunnittelu Mikä mahdollistaa hyvää kehittämistä? 2 + 2 + 2 päivää Kehittämisen ja yhteistyön tekemisen halukkuus Asiakaslähtöisyys Yhteistyö muiden tiimiläisten ja tiimien kanssa Huumori Pilottien toteuttaminen moniammatillisena yhteistyönä ja yhdessä asiakkaan kanssa Välitapaamiset tarpeiden mukaan Diaesitysten laadinta 6

Hankkeen yhteinen toiminta ja koko toiminta-alueen tulokset ja tuotokset kuvataan hankkeen yhteisessä loppuraportissa (31.10.2017) Innokylä-verkkopalvelussa: https://www.innokyla.fi/web/hanke1911098. Tähän raporttiin on koottu Päijät-Hämeen alueen paikallinen kehittämistyö ja sen tulokset. 2. Päijät-Häme 2.1 Hallinnollinen organisoituminen Parempi Arki hankkeen aikana Päijät-Hämeessä toimi Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymä (Phsotey), joka tuotti kaikille alueen kunnille mm. erikoissairaanhoidon. Yhtymässä oli mukana 14 kuntaa, joiden yhteinen väestöpohja oli 212600 asukasta.. Perusterveyden- ja sosiaalihuollon tuottajia oli hankeaikana neljä: Lahden ja Heinolan kaupungit, Phsotey:n peruspalvelukeskus Aava seitsemälle kunnalle ja Peruspalvelukeskus Oiva viidelle kunnalle. Vuoden 2017 alussa aloitti toimintansa maakunnallinen Hyvinvointikuntayhtymä, joka tuottaa sosiaali- ja terveydenhuollonpalvelut lähes koko maakunnan alueella. 2.2 Hankkeen toteutuminen ja toiminta Päijät-Hämeessä Sosiaali- ja terveydenhuollon eri organisaatioiden päättäjiä informoitiin ja taustoitettiin keväästä 2015 alkaen Parempi Arki hankkeen lähtökohdista, tavoitteista ja toimintatavoista useassa kokouksessa ja sähköpostitse. Organisaatioiden johdossa nähtiin yksimielisesti tarpeelliseksi kehittää paljon palveluja käyttävien yhteisasiakkaiden palveluja. Organisaatiot määrittelivät itse kehittämisen teeman ja kohderyhmän hankerahoittajan asettamissa raameissa. Alueen kehittämissuunnittelija oli mukana organisaatioiden tiimien rekrytointiprosesseissa varmistaen sen, että tiimeihin tuli vähintään perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon sekä sosiaalihuollon edustus. Tämä vaati satojen sähköpostien lähettämisen ja lukuisien tapaamisten järjestämisen. 4.11.2015 järjestettiin alueellinen hankkeen Kick-off tilaisuus, jonka tavoitteena oli innostaa kehittämään yhteisten asiakkaiden arkea paremmaksi. Tilaisuuden kohderyhmänä olivat kuntapäättäjät, sosiaali- ja terveystoimen työntekijät, esimiehet, johto ja kehittäjät. Sibeliustalossa järjestettyyn onnistuneeseen tilaisuuteen osallistui n. 60 henkeä. Paikallinen toiminta Parempi Arki hankkeen seminaarikierroksiin osallistui Päijät-Hämeestä yhteensä viisi tiimiä ja 33 sote-ammattilaista kevään 2016 seminaarikierroksille. Lahden tiimien kehittämistyön kohderyhmiksi valittiin paljon yhteispäivystyksen palveluja käyttävät ikäihmiset sekä paljon pääterveysaseman palveluja käyttävät asiakkaat. Oivan tiimin kohderyhmä muuttui jo alkuvaiheessa päihde- ja mielenterveysasiakkaista paljon palveluja käyttäviksi yhteisasiakkaiksi. Heinola valitsi kohderyhmäksi päihde- ja mielenterveysasiakkaat ja Aava paljon palveluja käyttävät lapsiperheet. Seminaarikierroksilla paikalliset kehittämistiimit toteuttivat kehittämistyötä yllä kuvatun rakenteen mukaisesti; Tiimit kartoittivat valitsemansa kohderyhmän palvelujen nykytilannetta ja kehittämistarpeita. Kartoituksen perusteella tiimit asettivat itselleen yhteistyön kehittämisen tavoitteita, joita lähtivät myös toteuttamaan ja kokeilemaan käytännössä. Kehittämistyö toteutettiin siis tiiviissä aikataulussa ja tietyn kaavan mukaan: noin 4 kuukautta kestävän seminaarikierroksen aikana tiimi kokoontui säännöllisesti ja jäsenet työstivät kokonaisuuteen kuuluvia tehtäviä. Organisaatioiden joh- 7

tajien kanssa järjestettiin säännölliset tapaamiset heidän pitämiseksi tietoisina kehittämistyön etenemisestä. Tapaamiset toteutuivat vaihtelevasti eri organisaatioissa. Myös pilotointia asiakastyössä pyrittiin toteuttamaan kehittämistyössä. Seminaarikierroksen työn perusteella ja sen lopputuotoksena tiimi kuvasi kehittämänsä toimintamallin. Kehittämistyön suunnittelun ja toteuttamisen sekä toimintamallin kuvaamisen tukena toimi Parempi Arki-hankkeen alueellinen kehittämissuunnittelija seminaarikierrosten aikana ja myös niiden jälkeen. Päijät-Hämeen tiimit kuvataan tarkemmin kohdassa 2.3. ja tiimien toiminta ja tulokset kohdassa 2.4.. Alueellinen toiminta Paikallisten kehittämistiimien toimintaa pyrittiin tukemaan yhteisesti ja alueellisesti. Hankkeen osuminen samaan ajankohtaan alueellisen sote-valmistelutyön kanssa aiheutti haasteita, mutta mahdollisti myös toiminnallisen sote integraation tuomisen teemaksi eri foorumeille ja hankkeessa tehty kehittämistyö siihen esimerkkinä. Paikallisten toimintamallien jalkauttaminen systemaattiseksi toiminnaksi jäi hankkeen aikana kesken ja suunnittelu maakuntatasolla jatkuu hankkeen loputtua. Alueellisen marraskuussa 2015 järjestetyn Kick Off-tilaisuuden lisäksi järjestettiin alueellinen Parempi Arki tilaisuus 29.11.2016 kohderyhmänä hankkeen seminaarikierroksille osallistuneet tiimit, johdon edustajat sekä keskeiset yhteistyökumppanit. Tilaisuuden tavoite oli tehdä yhdessä suunnitelmaa siitä miten hankkeen kokemuksia ja tuotoksia voitaisiin hyödyntää meneillään olevassa sote-valmistelussa sekä tulevassa 2017 toimintansa aloittavassa Päijät-Hämeen Hyvinvointikuntayhtymässä. Tilaisuuteen osallistui noin 50 henkilöä. 2.3 Päijät-Hämeen kehittämistiimit kevät 2016 Peruspalvelukeskus Aava (49 093 as.) Paljon palveluja käyttävät lapsiperheet Heinolan kaupunki (19 589 as.) - käytännön toiminnassa huomattu, että palveluprosessit ovat organisaatiolähtöisiä, kokonaisvaltainen arvio puuttuu, palvelut eivät välttämättä tapahdu oikeaaikaisesti - tarvitaan lisää laaja-alaista yhteis- ja tiimityötä, jotta ymmärrettäisiin toisen työtä ja karsittaisiin päällekkäisiä toimintoja - orimattilalaisilla lapsiperheillä on esh:n käytttö selvästi muita Aava-kuntia suurempaa Paljon yhteisiä palveluja käyttävät päihde- ja mt-asiakkaat - käytännön toiminnassa huomattu, että tämän kohderyhmän toimijoiden yhteistyö on hyvin vähäistä, eikä yhteistyön toimintamalleja ole kuvattu. Asiakkaat hakeutuvat sattumanvaraisesti palveluihin ja ammattilaiset tekevät päällekkäistä työtä tietämättä toistensa toiminnasta - kohderyhmään kuuluvan oikean asiakkaan polun kuvaus tuki em. havaintoja 8

Lahden kaupunki (103 938 as.) Tiimi 1: Paljon yhteispäivystystä (Akuutti24) käyttävät lahtelaiset ikäihmiset: - Päijät-Hämeen yhteispäivystyskeskuksen potilasmäärissä havaittiin merkittävä vuosittainen nouseva trendi ja tarkemmin analysoitaessa erityisryhmäksi tässä tarkentui lahtelaiset ikäihmiset Tiimi 2: Paljon palveluja käyttävät pääterveysaseman asiakkaat - Lahdessa kaupungissa siirryttiin vuonna 2014 ns. klinikkamalliin, jossa pitkäaikaissairaat ja varsinkin monisairaat siirrettiin pääterveysaseman asiakkaiksi - huomattiin melko nopeasti, että tietty, melko pieni osa potilaista aiheuttaa suurimman kuormituksen. Peruspalvelukeskus Oiva (39 982 as.) Paljon palveluja käyttävät yhteisasiakkaat - huomattu, että jopa omassa tiimissä ei tunneta kovin hyvin mitä toiset tekevät ja yhteistyö eri toimijoiden välillä ei toimi - kohderyhmä vaihtui alkuperäisesti päihde- ja mt asiakkaista laajemmaksi Tiimien kokoonpanot ovat kuvattu liitteessä 3. 9

2.4 Päijät-Hämeen tiimien tulokset ja tuotokset Aava Keskeinen kehittämiskohde/ongelma Tavoite: Mitä kehitetty/testattu/pilotoitu Pilotin kokemuksia Toimintamalli ja sitä tukevat työkalut Jalkauttaminen ja toimintamallin jatkokehittäminen Paljon palveluja käyttävät lapsiperheet (alakouluikäiset). Palveluprosessit ovat organisaatiolähtöisiä Kokonaisvaltainen arvio puuttuu Palvelut eivät välttämättä tapahdu oikea-aikaisesti Orimattilalaisilla lapsiperheillä on erikoissairaanhoidon käyttö selvästi muita entisen Aavan kuntia suurempaa. Luoda moniammatillinen arviointitiimi, joka mahdollistaisi kohderyhmän asiakkaiden haltuunoton sekä tukisi hoito- ja palvelusuunnitelman käyttöönottoa Orimattilan alueelle ja myöhemmin laajemmalti. Moniammatillinen arviointitiimi luotiin ja sen jäsenet määriteltiin. Määriteltiin myös tiimin kokoontumisen prosessi, pilotointi ja arviointi (ammattilaiset, asiakkaat). Sekä ammattilaisten että asiakkaiden kokemukset pilotista olivat positiivisia. Ammattilaiset: Saatu enemmän tietoa toisten toiminnasta yhteistyötä ajatellen, toisen työn oikeasti tunteminen, mahdollistaa luottamuksen syntymisen. Oikeat ihmiset olivat paikalla, tiimi turvallinen, asiat olisivat ilman moniammatillista arviota muutoin pitkittyneet, koko perheen huomioiminen keskeistä. Asiakkaat: Tiesivät miksi heidän asiaansa käsiteltiin työryhmässä, ryhmän tarkoitus tuli selväksi ja oikeat ihmiset olivat mukana, kokivat tulleensa kuulluksi ja saaneensa apua. Kohtaaminen koettiin turvalliseksi, hyväksi ja vanhempia kunnioittavaksi. Kts. liite 4. Toimintamalli perustuu lapsiperheiden palvelutarpeen arviointiprosessiin, joka käynnistyy sosiaalihuoltolain tai lastensuojelulainmukaisella yhteydenotolla Arviointitapaamisessa paikalla ovat asiakas, sosiaalityöntekijä, sosiaaliohjaaja, koulupsykologi, koululääkäri, psykiatrinen sairaanhoitaja sekä tarvittaessa muu perheen kanssa toiminut taho. Kokoontuu keskimäärin kahden viikoin välein. Tavoitteena oikea-aikainen, keskitetty asiakasohjaus/arviointi, joka asiakaslähtöinen. Tavoitteena päällekkäisten toimintojen purku. Uudessa Hyvinvointiyhtymässä vastuu toiminnasta siirtyi toiselle yksikölle ja esimiehelle. Hanketiimin toimesta on uuteen esimieheen oltu yhteydessä, mutta toimintamallin jalkauttamisen eteenpäinviemiseksi tarvitaan uusia toimenpiteitä ja vastuuhenkilöiden määrittelyä. 10

Heinola Keskeinen kehittämiskohde/ongelma Tavoite: Mitä kehitetty/testattu/pilotoitu Pilotin kokemuksia Toimintamalli ja sitä tukevat työkalut Jalkauttaminen ja toimintamallin jatkokehittäminen Paljon yhteisiä palveluja käyttävät päihde- ja mielenterveysasiakkaat. Käytännön toiminnassa (ja oikean asiakkaan polun kuvauksessa) huomattu, että tämän kohderyhmän toimijoiden yhteistyö on hyvin vähäistä, eikä yhteistyön toimintamalleja ole kuvattu. Asiakkaat hakeutuvat sattumanvaraisesti palveluihin ja ammattilaiset tekevät päällekkäistä työtä tietämättä toistensa toiminnasta. Luoda toimintamalli, millä saadaan tilanne haltuun = case manager- /asiakasvastaava työparimalli (pth+sos), jossa myös määritellään yhteistyö esh:n suuntaan sekä mahdollistetaan hoito- ja palvelusuunnitelman käyttöönotto. Hankkeessa kehitettyä tunnistamistyökalua sekä em. asiakasvastaava työparimallia sekä siinä hopan tekoa pilotoitiin ja arvioitiin. Toukokuussa 2016 tehtiin kysely niiden asiakkaiden tunnistamisesta, jotka mahdollisesti hyötyisivät laajemmasta palvelutarpeen arvioinnista. Kahden viikon aikana ko. asiakkaita löytyi 51 (vast.otto, päihde- ja mt-tiimi, psyk.pkl). Tunnistamistyökalu todettiin toimivaksi. Kokemus sh+sos työparityöskentelystä oli positiivinen ja heti jo ensimmäisellä kerralla vahvasti toiselta oppimista. Tiimin kohderyhmässä tarvitaan molempien ammattiryhmien osaamista. Hopan otsikointia pilotin perusteella hiukan muutettiin. Kts. liite 5. Tunnistamistyökalu, työparimalli (sh-stt) ja hopa. Työparimallilla tehty useampi hopa, jotka myös tilastoidaan, joten määriä voidaan seurata. Sosiaalityöntekijästä pula hidastanut jalkautusta, keväälle 2017 sovitut työpajat, joissa tavoite toimintamallin kehittäminen ja jalkautus, siirtyvät syksyyn. Opinnäytetyönä selvitettiin asiakkaiden kokemuksia palveluiden nykytilanteesta syksyn 2016 ja kevään 2017 aikana. Anottua määrärahaa toiminnan kehittämiseen ei kaupungilta saatu. Päihde- ja mt-asiakkaille tehdään tarpeen mukaan joko terveys- ja hoitosuunnitelma tai hopa. 11

Lahti tiimi 1 Keskeinen kehittämiskohde/ongelma Tavoite: Mitä kehitetty/testattu/pilotoitu Pilotin kokemuksia Toimintamalli ja sitä tukevat työkalut Jalkauttaminen ja toimintamallin jatkokehittäminen Paljon yhteispäivystystä (Akuutti24) käyttävät lahtelaiset ikäihmiset. Päijät-Hämeen yhteispäivystyskeskuksen potilasmäärissä havaittiin merkittävä vuosittainen nouseva trendi ja tarkemmin analysoitaessa erityisryhmäksi tässä tarkentui lahtelaiset ikäihmiset. Luoda toimintamalli, jossa kohderyhmän asiakkaita tunnistetaan yhteispäivystyskeskuksessa ja ohjataan eteenpäin Lahden kaupungin sosiaali- ja terveydenhuoltoon. Kohderyhmän asiakkaiden tunnistaminen tunnistamistyökalulla otettu käyttöön yhteispäivystyskeskuksessa ja sovittu jatkoprosessista asiakasohjaus Siiriin (hopa) tai Lahden pääterveysasemalle (terveys- ja hoitosuunnitelma). Hopaa pilotoitu Siirissä. Tunnistaminen Akuutti24:ssä vaatii jatkuvaa muistuttelua. Vuoden aikana Akuutti24:ssä tunnistettu 45 palvelujen suurkuluttajaa, joilla lähes kaikilla todettu seurannassa (aika vaihtelee) Akuutti24:n käytön väheneminen. Yhteisen hopan laatiminen käytännössä haasteellista samoin kuin sen tarpeen ymmärtäminen. Kts. liite 6. Tunnistamistyökalu, hopa, terveys- ja hoitosuunnitelma Jatkossa laajennetaan kohderyhmää Akuutti24:ssä kaikkiin ikäluokkiin ja toimintamallin koskemaan kaikkia päijäthämäläisiä, josta terveysasemien kanssa sovittiinkin marraskuussa 2016. Jatkossa Lahden tiimit yhdistävät tekemistään. 12

Lahti tiimi 2 Keskeinen kehittämiskohde/ongelma Tavoite: Mitä kehitetty/testattu/pilotoitu Pilotin kokemuksia Klinikkamalliin (pitkäaikaissairaat ja varsinkin monisairaat siirrettiin pääterveysaseman asiakkaiksi) siirtymisen (v. 2014) jälkeen havaittiin melko nopeasti, että tietty, melko pieni osa potilaista aiheuttaa suurimman kuormituksen. Tavoitteena luoda toimintamalli yhteisen hoito- ja palvelusuunnitelman käyttöönottoon niille paljon palveluja käyttäville yhteisasiakkaille, jotka sitä tarvitsevat Yhteistyön ja tiedonkulun helpottaminen yli organisaatiorajojen tutustuminen toisiin ja toisten toimintaan Hopaa pilotoitu. Järjestetty Toimijat tutuksi PHKS-Lahti tapahtuma, jonka tavoitteena verkostoituminen ja tietoisuuden lisääminen alueen toimijoista. On opittu tuntemaan toisiamme ja yhteistyö on helpottunut, on helpompi olla yhteydessä. Kokemukset hoito- ja palvelusuunnitelma: Sosiaalityöntekijä: Selkeyttä asiakkaan kokonaistilanteeseen yhteispalaverissa, ei enää niin suuri huoli esim. lääkkeiden käytöstä Asiakas: Tuttuja asioita mutta nyt kootusti, ehkä auttaa viranomaisia hahmottamaan tilannetta ja siten itseäkin myöhemmässä vaiheessa Lääkäri ja hoitaja: Yhteistyö on lisännyt tietoa sosiaalityön eri palvelumahdollisuuksista. Terveydenhuollossa on aikaisemmin yritetty liikaakin hoitaa asioita, kun asia olisi voitu hoitaa sosiaalityön puolella Toimintamalli ja sitä tukevat työkalut Jalkauttaminen ja toimintamallin jatkokehittäminen Kts. liite 7. Tunnistamistyökalu, terveys- ja hoitosuunnitelma, hopa. Jatkossa Lahden tiimit yhdistävät tekemistään. 13

Oiva Keskeinen kehittämiskohde/ongelma Tavoite: Mitä kehitetty/testattu/pilotoitu Pilotin kokemuksia Huomattu, että jopa omassa tiimissä ei tunneta kovin hyvin mitä toiset tekevät ja yhteistyö eri toimijoiden välillä ei toimi. Kohderyhmä vaihtui alkuperäisesti päihde- ja mt asiakkaista laajemmaksi, paljon palveluja käyttäviksi yhteisasiakkaiksi. Soten paljon palveluja käyttävien yhteisasiakkaiden haltuunoton toimintamallin luominen ja käyttöönotto. Parantaa yhteistyötä soten sisällä ja oppia tuntemaan toisia ammattilaisia. Em. toimintamalli luotu ja pilotoitu. Tunnistamisen työkalua muokattiin (Liite 7) ja siihen tutustumista ja sen käyttöönottoa tuettiin kahden viikon seurannalla 31.10.-11.11.2016. Hopaa pilotoitiin useammalla asikkaalla sh-sos.tt työparilla. Tunnistamistyökalun krtiteerit, joilla eniten tunnistetttin yhteisasiakkaita: paljon oireita, useita käyntejä eri työntekijöillä, palvelujen suuri käyttö. Hopa: läsnä asiakas, hoitaja ja sosiaalityöntekijä /-ohjaaja, jatkossa ryhmää voi laajentaa muilla työntekijäryhmillä. Paperista Hopa- lomaketta käytetään keskustelun runkona. Kirjataan molempien tahojen omaan järjestelmään. Helpompi ottaa yhteyttä, kun on tutustuttu. Toistemme työtehtävät ja -tavat ovat tulleet tutuimmiksi. On lanseerattu uusi työväline. Muistettava, että opettelemme uutta työtapaa, varsinkin terveyspuolella. Toimintamalli ja sitä tukevat työkalut Jalkauttaminen ja toimintamallin jatkokehittäminen Kts. Liite 6. Tunnistamistyökalu, hopa.. Jalkauttaminen ja toimintamallin jatkokehittäminen Oivassa loppui siihen kun tuli Phhyky ja organisaatiorakenteet hajosivat. 14

3. Parempi Arki -hankkeen toiminnan jatko Päijät-Hämeessä Päijät-Hämeen tiimien työskentelyn keskeiset havainnot toiminnallisen sote-integraation kehittämisessä olivat yhteisiä. Asiakkaiden mukaan ottaminen kehittämiseen kannattaa. Emme ammattilaisina pysty asettumaan asiakkaittemme tilanteeseen, emme varsinkaan kehittämisessä, jossa on kyse organisaatiorajat ylittävistä prosesseista. Vain yhteinen asiakkaamme tietää mitä on tapahtunut ja miten. Kokemusasiantuntijoiden avulla kehitymme asiakaslähtöisessä työskentelyssä: Älä kysy minulta mitä palveluja tarvitsen vaan kysy miten arkeni sujuu. Tutustumalla ammattilaisina toisiimme ja toistemme työhön on mahdollista syntyä luottamus, joka on edellytys siirtyä yhteistyöstä yhdessä tekemiseen. Yhdessä määritellään toimintamalli ja prosessi ja siinä eri ammattilaisten roolit. Kerralla ei tule valmista vaan kehittämisen ympyrän (PDSA) pyörittäminen jatkuu. Toimialojen ylittäville prosesseille voi olla haasteellista löytää omistajaa, mutta kaikelle tekemiselle tulee olla vahva johdon tuki ja sitoutuminen. Ilman sitä asiat eivät muutu. Päijät-Hämeessä Parempia arki hanke sijoittui samaan ajankohtaan sote uudistukseen liittyvään uuden maakunnallisen sote-organisaation, Päijät-Hämeen hyvinvointiyhtymän, perustamiseen. Organisaatiot menivät uusiksi ja entisten raja-aitojen tilalle syntyi uusia. Muutos vaikeutti tiimeissä kehitettyjen toimintamallien käyttöönottoa: Jalkauttaminen ja toimintamallin jatkokehittäminen Oivassa loppui siihen kun tuli Phhyky ja organisaatiorakenteet hajosivat. Toisaalta jatkossa tavoite on yhtenäistää toimintamalleja niin, että kaikki päijäthämäläiset saisivat samanlaisen laadukkaan palvelun asuinpaikasta riippumatta. Tältä pohjalta esim. Lahden 1 tiimin toimintamallia alettiin laajentaa koskemaan kaikkia kuntia. Kun organisaatiouudistuksen alkuvaiheen tilanne on selkeytynyt voidaan lähteä viemään toiminnallista sote integraatiota eteenpäin ottaen opiksi Parempi arki hankkeen kokemukset. Hyvinvointiasemien palveluja kehittäessä ja sopiessa otetaan huomioon yhteisasiakkaiden tarpeet. Rajattomia prosesseja ja niiden omistajia onkin yhtymässä alettu määrittelemään. Syksyllä 2017 sovitaan kuka organisaatiossa on vastuussa esim. Hopan käyttöönoton tukemisesta näissä prosesseissa. 15

Liitteet Liite 1: Tunnistamisen herätteet 16

Liite 2. Hoito- ja palvelusuunnitelma (HOPA) Hoito- ja palvelusuunnitelma HO- PA Asiakkaan nimi: Päiväys Henkilötunnus: Lähiosoite: Puhelinnumero: Postinumero ja toimipaikka: Suunnitelman laatimiseen osallistuneet henkilöt Suunnitelman vastuuhenkilö (voidaan kirjata suunnitelman teon jälkeen) Asiakkaan tarve Asiakkaan tavoitteet Suunnitelman toteutumista tukevia asioita 17

Suunnitelman toteutus ja keinot Seuranta ja arviointi Lisätiedot: lääkitys, diagnoosit, hoito- ja palvelukontaktit Muuta huomioitavaa Asiakkaan suostumus tiedonvaihtoon pyydetty: / 201 Kirjallisesti Suullisesti Suostumus tallennettu: sähköisesti, paperisesti, tallennuspaikka: Suostumuksen voimassaoloaika: Yhteinen asiakassuunnitelma tallennetaan sosiaalihuollon asiakastietojärjestelmään: Manuaalisesti Sähköisesti Kopio yhteisestä asiakassuunnitelmasta tallennetaan potilastietojärjestelmään: Manuaalisesti Sähköisesti Yhteinen asiakassuunnitelma on luovutettu asiakkaalle / 2016 18

Ohjeistus edellisiin pääotsikointeihin Asiakkaan tarve Muodostuu yhdestä tai useammasta asiakkaan tunnistamasta tarpeesta. Sosiaalija terveydenhuollon ammattilaiset toimivat tukena tarpeiden tunnistamisessa. Lähtökohtana on henkilön itsensä kokema tarve, hänen ilmoittamansa palvelujen piiriin hakeutumisen syy. Asiakas on jo erilaisten työkalujen avulla pohtinut omaa tilaansa ja miettinyt tarpeitaan ja tavoitteitaan. Miten voin auttaa? Mitä ajatuksia omahoitolomake (tai vastaava) herätti? Asiakkaan tavoitteet Muutos, jota asiakas tavoittelee terveydentilassaan tai arjessa pärjäämisessään. Muutokseen pyritään asettamalla konkreettisia osatavoitteita, joita voidaan seurata. Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset toimivat tukena tavoitetta asetettaessa. Tavoite kirjataan asiakkaan omin sanoin. Asiakkaan tavoitteet ohjaavat kaikkien ammattilaisten toimintaa Kertoisitko miten voit nyt ja miten haluaisit voida vuoden päästä? Suunnitelman toteutumista tukevia asioita Ne asiat henkilön terveydessä, voimavaroissa, elämäntilanteessa ym., jotka tukevat suunnitelman/muutoksen toteutusta. Toteutusta voivat tukea mm. Mitä teet jo nyt? Mikä sujuu hyvin? Suunnitelman toteutus ja keinot Sisältää asiakkaan itsensä suunnittelemat keinot muutoksen toteuttamiseksi. Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset tukevat suunnitelman toteutusta. Sisältää yhdessä sovitut toimenpiteet: konkreettisesti ja mahdollisuuksien mukaan aikataulutetusti, mitä on sovittu asiakkaan kanssa yhteistyössä (esim. läheisneuvonpito 1kk kuluessa, seurantakäynti terveyskeskuksessa 6 kk kuluttua). Sisältää erilaisia hyvinvointia tukevia asioita. Voi sisältää myös muita tarvittavia palveluita kuin julkiset sote-palvelut. Mikä auttaa sinua pääsemään tavoitteisiin? Mitä haluat kokeilla seuraavaksi? Minkälaista tukea toivoisit? Seuranta ja arviointi Miten henkilö itse seuraa ja arvioi omaa edistymistään muutoksessa. Sovitaan yhdessä asiakkaan sekä sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön kanssa millä aikavälillä asiakkaan tilannetta arvioidaan. Sisältää asiakkaan kanssa sovitut tavat seurata ja arvioida tavoitteiden toteutumista ja niihin pääsyä. Sovitaan keneen, koska ja miten asiakas ottaa seuraavan kerran yhteyttä. Mistä tiedät meneväsi oikeaan suuntaan? Miten voit seurata onnistumistasi? Milloin tavataan seuraavan kerran? 19

Liite 3: Päijät-Hämeen tiimien osallistujat Aava Paljon palveluja käyttävät lapsiperheet Katja Stolt, neuvolalääkäri Mirja Kuisma, terveydenhoitaja Jaana Kuosa, vastaava hammaslääkäri Milla Rantakari, sosiaaliohjaaja Pinja Salmi, johtava sosiaalityöntekijä c. Mari Vilkman sosiaalityöntekijä Jarmo Hännikäinen osastonhoitaja Phsotey/nuorisopsykiatria Heinola Päihde- ja mielenterveysasiakkaat Kirsi Timonen ylilääkäri c. Auli Kantele terveyskeskuslääkäri Heidi Pajunen sairaanhoitaja Brita Marttunen lähihoitaja, kotihoito Sanna Nykänen palveluohjaaja Satu Kantola osastonhoitaja Phsotey/psykiatrian avohoito Lahti 1 Paljon palveluja käyttävät ikäihmiset Anna Khvatova terveyskeskuslääkäri Jaana Pönkkä sairaanhoitaja Miia Poutanen asiakasohjaaja, Asiakasohjausyksikkö Siiri c. Minna Linsamo hoitotyön kliininen asiantuntija Phks/Akuutti24 Ulla Helin ylilääkäri Phks/Akuutti24 20

Lahti 2 Paljon palveluja käyttävien asiakkaiden haltuunotto pääterveysasemalla Kirsi Meckelburg terveyskeskuslääkäri Auli Holopainen sairaanhoitaja Kirsi Palomäki sairaanhoitaja Mari Sisso sos.työntekijä c. Kirsi Heinonen sos.työntekijä Anita Pajuranta asiakasohjaaja, Asiakasohjausyksikkö Siiri Tarja Halme ylihoitaja, somaattiset aikuisvuodeosastot Phks/somaattiset aikuisvuodeosastot Heli Hartman osastonhoitaja sisätautienosasto 33 34 Phks/ sisätautien osastot 33-34 Oiva Paljon palveluja käyttävät sote:n yhteisasiakkaat Marja Mikola apulaisosastonhoitaja c. Erja Mehtälä sos.työntekijä (päihde ja mt-palvelut) Jonna Hallberg sostyöntekijä (sosiaalityö) Johanna Siikaniemi kotiutushoitaja (vanhustenhuolto) Kari-Matti Lehtonen apulaisosastonhoitaja Phsotey/arviointityöryhmä 21

Liite 4: Aava 22

Liite 5: Heinola 23

Liite 6: Lahti 1 24

Liite 7: Lahti 2 25

Liite 6: Oiva 26

Liite 7: Oiva tunnistamistyökalu 27

28