Implanttivalinta polven reartroplastiassa Pekka Ylinen Sairaala ORTON Invalidisäätiö
polven revisioartroplastian päämääränä on korvata luupuutokset oikean kokoinen femurkomponentti oikean kokoinen tibiakomponentti säilyttää tai palauttaa oikea niveltaso patellan oikea korkeus fleksio- ja ekstensiovälysten tasapainotus
periaate revisiossa: constraint-aste vähintään yhtä suurempi unicondydylar è CR CR è PS PS è CCK CCKè sarana
implantin valinta PCL, kollateraalien tila, insuffisienssin aste virheasennon suuruus luupuutosten arviointi (AORI Classification) augmentit, cones, sleeves, luunsiirto constraint-aste huomioiden ligamenttien toiminnallisuus, lihastoiminta vähän constraint jos mahdollista implanttien koko vrt. aikaisemmat koot, suunnittele terveen/leikkaamattoman polven kuviin femur-komponentin ap-mitta kaikkein tärkein
constraint rakenne joka estää jotakin liikettä toteutus: conformity, cam-post mechanism PS stabiloi ap-suunnassa, femurin roll back TC3 stabiloi sekä ap- että sivusuunnassa, estää rotaatiota mitä parempi ligamenttien toiminnallisuus ja mitä paremmin implantin rakenne vastaa normaalia polvea, sitä vähemmän constraint tarvitaan mitä suurempi constraint, sitä suuremmat voimat kohdistuvat implantti-luu rajalle tarvitaan tukivarret
pre. op. suunnittelu digitaalinen suunnittelu, tarvittaessa terveen polven rtgkuvasta tukivarsien pituus/paksuus, off-set varsien tarve sementitön, sementillinen augmenttien, luusiirteen tarve PS-, TC3-valinta vasta leikkaustilanteessa sarana rotatoiva sarana ensisijaisesti off-set varren tarve?, jump height kiinteä (täysin) sarana resektio-/tuumoriproteesi
AORI classification Type 1: intact metaphyseal bone normal revision component
AORI classification Type 2: damaged metaphyseal bone Revision components with - cement fill - augments - bone grafts
AORI classification Type3: deficient metaphyseal segment Revision, hinged or custom components with - cones - sleeves - bone grafts - long stems
valintaperiaatteet sekä preop. että peroperat. stabiliteetti med kollateraali toimimaton preop. -> sarana virheasento >20 -> sarana varus/valgus constraint (TC3) kompponentteja voi käyttää lateraalisen kollateraalin insuffisienssissa/ puuttuessa jos mediaalisen kollateraalin insuffisienssi on balansoitu/ rekonstruoitu niin voi käyttää TC3-proteesia
instabiliteetti TC 3:lla voidaan hoitaa 95% M-L ja A-P instabiliteeteista saranaproteesi viimeinen vaihtoehto rotatoiva sarana ensisijainen/paras erityisesti vähän liikkuville/heikkokuntoisille täyssarana kun huono ekstensiovoima ja/tai paha virheasento (>20 )
saranaproteesin indikaatiot revisioissa (Barrack CORR 2001) mediaalisen kollateraalin menetys fleksio-ekstensio imbalanssi femurin massiivinen luupuutos ulottuen kollateraaliinsertioon vanhusten komminutiiviset distaaliset periproteettiset femurmurtumat instabiili polvi + ekstensorimekanismin rekonstruktio
jos välys fleksiossa >> ekstensiossa.. valitse saranaproteesi - tyypillisesti fleksiokontratuurapolvissa riittävä hyppykorkeus kaikilla muovin paksuuksilla 40 mm
metafyysialueen rekonstruktio AORI II- III defekteissä (luunpakkaus (impaction grafting)) (strut graftit) trabecular metal cones metaphyseal sleeves resektio (tumor) proteesit custom implants
cones vs. sleeves TM cones- seurantatulokset hyviä (CORR 2012:470, J Arthroplasty 2013:28,1556, JBJS 2015:97,216) - työstö ongelmallisempi, luuta joudutaan poistamaan - implant-cone liitoksen sementointi - sallii off set varren käytön - hyvä bone ingrowth Sleeves seurantoja vähemmän hyviä ( J Arthroplasty 2001: 16, 279, J Arthroplasty 2013:28,604) - helpompi ja nopeampi asentaa - muotoraspaus - kiinnitys tibian puolella kartioliitoksella (morse taper) - ei off set mahdollisuutta
tukivarret standardi: käytettäessä modulaarista TC3 revisioproteesia keskipitkät press fit tukivarret ilman sementtiä, tibia ja femurkomponentit sementoituna Manopoulos et al. JBJS 2012;94-B:937 tapauskohtaisesti: käytettäessä kartiomuotoisia TM augmentteja metafyysialueen luupuutosten korvaamiseksi ja infektioiden jälkitiloissa myös sementoitujen tukivarsien käyttöä harkittava Kamath et al JBJS 2015;97-A:216 Smitz et al: J Arthroplasty 2013;28:1556
LCCK + TM cones
stepped porous metaphyseal sleeves S-ROM Rotating Hinge knee
mediaalisesti täysin instabilii, ojennusvoima puuttuu
Yksilöllinen sarana, hyperekstensio 5º
Luupuutokset -----------------à Implanttivalinta ligamenttistatuksen ja luupuutosten perusteella STABIILI PCL PUUTTUU LCL PUUTTUU MCL PUUTTUU/ KAIKKI PUUTTUU T1/F1 CR tai PS PS PS tai TC3 Rot. SARANA T2/F2 PS tai TC3 PS tai TC3 TC3 tai Rot. SARANA T3/F3 Instabiliteettin aste ------------------------à TC3 tai Rot. SARANA TC3 tai Rot. SARANA Rot. SARANA Rot. SARANA/ Resektioprot.
sairaalavarustus polvivirevisioissa modulaarinen TC3 revisiojärjestelmä mieluiten sama design kuin käytössä primääreissä tukivarret (lyhyet) PS- ja TC3-muovit augmentit (yksi sarja?) saranaproteesi salvage ratkaisuna jos suunnitema menee pieleen
Yhteenveto CR (PCL retaining): toimivat kollateraalit ja PCL puoliproteesin revisio PCL:n uhraava: dished PE, PS toimivat kollateraalit ja takakapseli, ei luupuutoksia CCK (PS): toimivat kollateraalit, takakapseli, luupuutokset pieniä CCK (TC3): kollateraalit, takakapseli osittain toimivat ei stabiloi mikäli fleksio-ekstensio imbalanssi sarana: korvaa kollateraalit, PCL:n, takakapselin ja luupuutoksia rotatoiva sarana vähentää luun ja implantin välistä stressiä täyssarana jos huono ojennusvoima ja >20º deformiteetti resektioproteesi: laajat luupuutokset, pirstaleiset periproteettiset murtumat
KIITOS
implantin valinta PCL kollateraalien tila insuffisienssin aste, huomattava virheasento luupuutosten arviointi (AORI Classification) luunsiirto augmentit, cones, sleeves patellan sijainti suhteessa niveltasoon luun laatu