Oireita aiheuttavasta polven tai lonkan

Katsaus Ville Remes, Petri Virolainen, Jukka Kettunen ja Hannu Miettinen Polven nivelrikon kirurginen hoito Polven nivelrikon ensisijainen hoito on konservatiivinen. Jos se osoittautuu tuloksettomaksi, kirurgisen hoidon vaihtoehtoja ovat tähystys eli artroskopia, osteotomia sekä osa- ja kokotekonivelet. Polven nivelrikon artroskooppinen hoito on parhaillaan murrosvaiheessa. Sen teho lievän ja keskivaikean nivelrikon hoidossa on kyseenalaistettu, ja on epäselvää, millä perusteilla potilaat tulisi valita toimenpiteeseen. Polven valgisoiva osteotomia tulee kysymykseen valikoiduille potilaille, jotka sairastavat polven mediaalista nivelrikkoa ja ovat alle 60-vuotiaita ja liikunnallisesti aktiivisia. Polven osa- ja kokotekonivelleikkaukset ovat vakiinnuttaneet paikkansa vaikean nivelrikon hoitomuotona. Tekonivelleikkausten tulosten parantamiseksi nämä toimenpiteet tulisi keskittää volyymiltään riittävän isoihin yksiköihin. Suomessa se tarkoittaa enintään 15:tä sairaalaa. Oireita aiheuttavasta polven tai lonkan nivelrikosta kärsii arviolta noin 400 000 suomalaista, joista 250 000:lla se heikentää toimintakykyä (Heliövaara 1996). Terveys 2000 tutkimuksessa polven nivelrikon esiintyvyydeksi todettiin miehillä 5 % ja naisilla 7 % (Riihimäki ym. 2002). Nivelrikkopotilaiden määrä todennäköisesti lisääntyy lähivuosina ja vuosikymmeninä. Nivelrikon ensivaiheen hoito on lähes aina konservatiivinen. Nivelrikon etiologiaa, patomekanismia ja konservatiivista hoitoa on viime vuosina käsitelty kotimaisissa katsausartikkeleissa. Lisäksi aiheesta on hiljattain julkaistu myös Käypä hoito suositus (Polvi- ja lonkkanivelrikon hoito: Käypä hoito -suositus 2007). Polven nivelrikon kirurgisen hoidon vaihtoehtoja ovat: artroskopia, osteotomia sekä osa- ja kokotekonivelleikkaus. Polven artroskopia Duodecim 2008;124:261 70 Nivelrikon artroskooppinen hoito tarkoittaa tarkan nivelensisäisen tutkimuksen tekemistä ja kuluneiden anatomisten rakenteiden muovaamista. Nivelrikkoista polvea hoidettaessa puhutaan usein artroskooppisesta débridementistä eli nivelen puhdistuksesta. Termiä ei ole kuitenkaan tarkasti määritelty polven nivelrikon hoidon yhteydessä (Day 2005). Yleensä artroskooppisella puhdistuksella tarkoitetaan nivelen huuhtelua, irtokappaleiden ja debriksen poiston, nivelkierukan repeämien sekä rustoläppien ja vaurioiden korjauksen yhdistelmää (Baumgaertner ym. 1990, Rand 1991, Chang ym. 1993, Dervin ym. 2003, Day 2005, Stuart ja Lubowitz 2006). Nivelen huuhtelun on ajateltu poistavan debristä ja tulehdusreaktioon osallistuvia entsyymejä (Chang 1993). Nivelen huuhtelulla kolmella litralla keittosuolaliuosta ei kuitenkaan havaittu olevan hyötyä verrattaessa sitä pelkkään diagnostiseen artroskopiaan, jossa nesteen määrä oli noin 250 ml (Kaluanian ym. 2000). Kivun helpottumisen fysiologinen tausta onkin epäselvä (Moseley ym. 2002). Kirjallisuudessa mekaanisen oireen merkitystä on usein korostettu polven artroskooppisen puhdistuksen aiheena (Stuart ja Lubowitz 2006). Dervinin ym. (2003) etenevässä 126 potilaan kohortin seurannassa toimenpidettä edeltävällä me 261

Nivelrikon artroskooppiseen hoitoon tulee suhtautua hyvin kriittisesti kaanisella oireella ja hoidon tuomalla avulla ei kuitenkaan ollut mitään yhteyttä. Parhaiten toimenpiteestä saatua hyötyä ennustivat nivelraossa tuntunut arkuus, positiivinen löydös Steinmanin testissä (polven sisään- ja uloskierto 90 asteen fleksiossa) ja tähystyksessä todettu ja hoidettu nivelkierukan repeämä. Dervin ym. totesivat myös, että on erittäin hankala ennustaa, kuka todella hyötyy toimenpiteestä. Ennen toimenpidettä suoritetun kliinisen tutkimuksen perusteella erikoislääkärit kykenivät arvioimaan vain 59 %:ssa tapauksista oikein kuka potilaista hyötyisi toimenpiteestä. Tulos erosi tilastollisesti vain vähän kolikolla heittäen saadusta. Tutkimuksessa ei ollut vertailuryhmää, joten on epävarmaa, kuvastaako oireiden lievittyminen hoidon tehoa vai polven lievän ja keskivaikean nivelrikon luonnollista, aaltoilevaa kulkua. Takautuvien tutkimusten perusteella yleensä noin puolet potilaista on hyötynyt toimenpiteestä (Baumgaertner ym. 1990, Dervin ym. 2003) ja apu on ollut lyhytaikaista. Moseleyn ym. (2002) runsaasti huomiota saaneessa tutkimuksessa satunnaistettiin etenevästi 180 potilasta kolmeen ryhmään: ensimmäiselle tehtiin artroskooppinen puhdistus, toiselle nivelen huuhtelu ja nivelkierukan sankamaisten repeämien poisto ja kolmannelle»valeartroskopia» eli lyhyessä anestesiassa pelkästään ihoviillot. Kahden vuoden seurannassa ryhmien välillä ei havaittu mitään eroa kivun ja toiminnallisuuden kannalta. Päinvastoin seurannan aikana artroskooppisen puhdistuksen ryhmässä toimintakyky oli jonkin aikaa heikompi kuin lumeryhmässä. Wai ym. (2002) raportoivat runsasta vaihtelua artroskooppisten puhdistuksen yleisyydessä. He myös esittivät, että teoriassa toimenpiteen liiallinen yleisyys voi johtaa tarpeettomiin anestesioihin ja toimenpideriskeihin ja lykätä järkevämpien hoitojen suorittamista. Polven nivelrikon artroskooppinen hoito on yhdessä etenevässä hoitovertailussa osoittautunut lumehoidon tasoiseksi (Moseley ym. 2002). Vaikka osa potilaista kokee hyötyvänsä toimenpiteestä, sen aiheet ovat vakiintumattomat, ja siitä saatava apu on ollut tutkimuksissa lyhytaikaista. Toimenpide saattaa jopa pahentaa potilaan oireita (Moseley ym. 2002). Nivelrikon kulku vaihtelee, eikä artroskooppisella puhdistuksella todennäköisesti pystytä vaikuttamaan siihen (Dervin ym. 2003). Edellä mainituista syistä polven nivelrikon artroskooppiseen hoitoon tulee suhtautua hyvin kriittisesti. Osteotomia Teoreettisesti polven osteotomian teho perustuu alaraajan mekaanisen kuorman siirtämiseen nivelrikon vaurioittamalta sääriluun ja reisiluun väliseltä nivelpinnalta terveelle nivelpinnalle. On esitetty, että näin voidaan luoda jopa edellytykset nivelrikon vaurioittaman nivelpinnan paranemiselle (kuva 1). Osteotomia saattaa myös alentaa rustonalaisen luun laskimopainetta ja vähentää osteoskleroosia sekä polvinivelen synoviittia (Jackson ja Waught 1961, Nakashima ym. 1998). Osteotomia on komplikaatiolle herkkä toimenpide, ja tekonivelleikkausten kehittymisen ja tulosten paranemisen myötä sen suosio väheni viime vuosikymmenellä Suomessa (kuva 2). Sääriluun yläosan valgisoivalla osteotomialla (high tibial osteotomy, HTO) hoidetaan polven mediaalista nivelrikkoa katkaisemalla sääriluu yläosastaan ja kääntämällä se valgukseen, jolloin mekaaninen akseli siirtyy lateraalisuuntaan eminentioiden lateraalipuolelle. HTO voidaan tehdä eri menetelmillä, joista yleisimmät ovat lateraalinen»closed wedge» ja mediaalinen»opening wedge» (kuva 1). Varisoivalla osteotomialla hoidetaan vastaavasti lateraalista nivelrikkoa, ja se suoritetaan yleensä reiden distaaliosaan (low femoral osteotomy, LFO). LFO on huomattavasti harvinaisempi kuin HTO. HTO:n aiheet ja vasta-aiheet HTO sopii potilaille, joilla on mediaalinen varusvirheasennon aiheuttava, yleensä sääriluun puolelle painottuva nivelrikko polvessa ja joille tekonivelleikkaus ei jostain syystä sovellu. Toimenpiteen yläikärajana on pidetty noin 60:tä vuotta. HTO:n vasta-aiheita ovat ns. yleiset elektiivisen nivelleikkauksen vasta-aiheet ja 262 V. Remes ym.

A B Kuva 1. Polven mediaalinen femoro-tibiaalinen artroosi (A), joka on hoidettu sääriluun yläosan valgisoivalla osteotomialla (B). Toimenpiteitä 250 200 150 100 50 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Kuva 2. Polven osteotomioiden yleisyys Suomessa vuosina 1997 2005 Stakesin poistoilmoitusrekisterin mukaan (ICD-10:n mukainen päädiagnoosi M17.0 tai M17.1 ja toimenpidekoodi NGK30). Vuonna 2001 oli lääkärilakko. Polven nivelrikon kirurginen hoito 263

polvinivelen lateraalipuolen nivelrikko. Muutoin ehdottomia vasta-aiheita ei ole, mutta polven liikelaajuuden tulisi olla vähintään 10 100 astetta, eikä tarvittava korjauskulma saisi ylittää 15 astetta. Polven tulee olla stabiili, mutta eturistisiteen puuttuminen ei ole varsinainen vastaaihe HTO:lle (Karegeannes ja Windsor 2001). Jos potilaalla on sekä mediaalinen nivelrikko että eturistisiteen repeämä, olisi ensin parempi tehdä HTO ja tarvittaessa myöhemmin eturistisiteen korjaus. Molempien toimenpiteiden teko samassa leikkauksessa lisää komplikaatioriskiä (Lattermann ja Jacob 1996, Roschier ym. 1998). Polvilumpion ja reisiluun välisen nivelen nivelrikko on suhteellinen vasta-aihe HTO:lle. Komplikaatiot HTO:hon liittyviä komplikaatioita ovat pseudoartroosi ja hidastunut luutuminen.»closed wedge» HTO:ssa pohjehermon ja anterolateraalisen aition lihasvauriot ovat tyypillisiä.»opening wedge» HTO:ssa nivelpinnan ja tibian lateraalisen korteksin murtumat ovat mahdollisia. Tulokset Potilaista 60 80 % kokee hyötyneensä leikkauksesta vielä 7 25 vuoden kuluttua leikkauksesta (Yasada 1992, Rinapoli 1998, Flecher ym. 2006, Papachristou ym. 2006). Papachristou ym. raportoivat, että 80 % potilaista oli tyytyväisiä leikkaustulokseen kymmenen vuoden ja 66 % 15 vuoden seurannassa. Flecherin ym. aineistossa (2006) 77 % potilaista oli tyytyväisiä keskimäärin 18 vuoden seurannan jälkeen. Osteotomiaa ei suositella iäkkäille potilaille, ja toisaalta nuorten aktiivisten potilaiden yhden aition nivelrikkoa tulee varsin harkiten hoitaa osa- tai kokotekonivelellä. Osteotomia vai proteesi? Hyviä vertailevia tutkimuksia HTO:n ja puolitai kokoproteesin välillä ei ole. Osteotomia on osa polven nivelrikon hoitoketjua silloin, kun raajassa on varisoiva tai valgisoiva akselivirhe, konservatiivinen hoito ei ole lievittänyt riittävästi oireita eikä tekonivelleikkaus ole vielä potilaalle ajankohtainen. Hyvin suunniteltu ja onnistunut osteotomia voi antaa valikoidulle potilasryhmälle vuosien avun (Wright ym. 2005). Toisaalta pitkälle edennyttä, erityisesti usean aition nivelrikkoa ei voida hoitaa osteotomialla (Papachristou ym. 2006). Osteotomia ei paranna polven nivelrikkoa, mutta sillä voidaan lykätä polven tekonivelleikkausta. Osteotomian jälkeen polven tekonivelleikkaus on kuitenkin hankalampi ja tulokset ovat huonompia (Madan ym. 2002 2003, Haslam ym. 2007). Osa- ja kokotekonivelleikkaukset Polven tekonivelleikkaukset ovat kustannus- ja laatumittareilla arvioiden erittäin tehokkaita hoitomuotoja (Rissanen ym. 1995 ja 1998, NIH Consensus Statement 2004). Tekonivelleikkaukset aloitettiin laajemmassa mitassa 1960-luvulla, mistä lähtien niiden määrät ovat tasaisesti lisääntyneet. Niillä pystytään poistamaan kipu erittäin hyvin ja palauttamaan nivelen toimintakyky lähes normaaliksi (Salmon ym. 2001, Buechel 2002, Foster 2003, Ethgen ym. 2004). Arvioiden mukaan lonkan ja polven tekonivelleikkausten tarve on vuosittain jopa noin 300 400 leikkausta sataatuhatta henkilöä kohden (Nevalainen ym. 2005). Arvio on 3 4-kertainen kymmenen vuotta sitten esitettyihin lukuihin nähden. Merkittävin leikkaustarpeen lisääntymisen syy on varmasti väestön eliniän piteneminen. Toiseksi tekonivelkirurgian välineet ja menetelmät sekä anestesia ovat kehittyneet viime vuosina huomattavasti. Tämä mahdollistaa sen, että nykyisin pystytään hoitamaan potilaita, joita ei ennen muiden sairauksien ja leikkausriskien vuoksi voitu operatiivisesti hoitaa. Kolmas merkittävä tekijä on hoidon aiheiden muuttuminen. Alkuaikoina tekonivelkirurgia oli hyvin hankalan nivelrikon viimeinen hoitovaihtoehto. Nykyisin potilaat haluavat yhä useammin hoitoa lievempäänkin nivelkulumaan pystyäkseen jatkamaan elämäänsä, työtään ja harrastuksiaan mahdollisimman normaalisti. Aiheiden rajaamisesta ei tulisi kuitenkaan tinkiä, vaan leikkaustarpeen arvioinnin pitää perustua 264 V. Remes ym.

ensisijaisesti lääketieteelliseen seikkoihin. Tekonivelleikkausten tulosten vaikuttavuuden arviointi on vaikeaa. Tekninen kehitys on nopeaa, minkä vuoksi validien vertailevien pitkäaikaisseurantojen tekeminen on mahdotonta. Todellista sokkoutusta toimenpiteen ja lumehoidon välillä ei käytännössä voida myöskään tehdä. Tutkimukset rajoittuvat tilanteisiin, joissa verrataan potilaan kokemia oireita ja löydöksiä ennen ja jälkeen toimenpiteen. Nämä tutkimukset osoittavat, että polven tekonivelleikkausten pitkäaikaistulokset ovat hyviä (Ritter ym. 2001). Toimenpiteisiin liittyvät riskit ovat vähäisiä saatuun hyötyyn nähden (Keating ym. 2002, Foster 2003, Ethgen ym. 2004, NIH Consensus Statement 2004). Useissa katsauksissa ja meta-analyyseissa on osoitettu, että tekonivelleikkaukset ovat tehokkaita elämänlaadun parantajia lähes kaikilla alueilla, ehkä sosiaalisia ulottuvuuksia lukuun ottamatta (Ethgen ym. 2004). Tutkimusten perusteella kipu vähenee ja nivelen toiminta sekä potilaan toimintakyky paranevat. Myös psyykkinen vointi kohenee. Leikkaustulokset ovat toiminnallisesti parempia, jos leikkaus tehdään ajoissa. Liitännäisvaivat heikentävät pitkäaikaistulosta selkeästi, mutta toisaalta näillä potilailla leikkauksesta saatava toiminnallinen hyöty ja vaikutus kipuun on suurin (Salmon ym. 2001, Ethgen ym. 2004). Tekonivelleikkauksen aiheet polven tekonivelleikkauksien kiireettömän hoidon kriteerit, jotka ovat nähtävissä Internetissä (www.terveysportti.fi). On epäselvää, tulevatko ne muuttamaan aiheiden määritystä. Leikattavalla potilaalla tulee todeta nivelrikkoon sopiva löydös kuvantamistutkimuksissa. Useimmissa tapauksissa natiiviröntgenkuvaus riittää nivelrikon toteamiseksi. Lisäksi potilaalla tulee olla radiologiseen löydökseen sopiva oire. Lähinnä kyseeseen tulevat hankalahoitoinen kipu ja nivelen kliinisesti havaittava, häiritsevä liikevajaus tai virheasento. Hoitotakuulain perusteella toimenpiteet tulisi tehdä kuuden kuukauden kuluessa leikkaustarpeen toteamisesta. Potilas tulisi kuitenkin leikata nopeammin, jo noin kuukauden kuluessa, jos hänellä todetaan nopeasti etenevä niveltuho, murtumavaara tai nopeasti paheneva virheasento. Leikkaus tulisi suorittaa viiveettä myös, jos potilas on hiljattain joutunut pyörätuoliin tai laitoshoitoon leikattavan nivelen vuoksi, hänellä esiintyy särkyä ja särkylääkkeiden käyttö aiheuttaa voimakkaita haittavaikutuksia. Selviä leikkausaiheita ovat myös yösärky, jatkuva päivittäinen leposärky ja liikuntakyvyn huomattava rajoittuminen: kyky kävellä vain alle 500 metrin matka, ontuminen, liikkumisen onnistuminen vain sisätiloissa tai apuvälineiden tarve. Leikkaus on aiheellinen myös, jos nivelrikko aiheuttaa huomattavia toiminnan rajoituksia, kuten vaikeuksia seisomaan nousemisessa tai peseytymisessä ja portaiden kävelyssä. Leikkaus Tekonivelleikkauksia tekevien ortopedien käsitykset näiden toimenpiteiden aiheista vaihtelevat (Dreinhöfer ym. 2006). Yksiselitteisiä aiheita tai oikeaa leikkausajankohtaa tekonivelleikkaukselle ei kirjallisuudessa ole määritetty. Leikkauspäätös on aina potilaskohtainen. Sitä tehtäessä on arvioitava subjektiivinen hyöty riskeihin nähden (NIH Consensus Statement 2004). Aihe on ollut ajankohtainen myös Suomessa sosiaali- ja terveysministeriön julkaistua lonkan ja y d i n a s i a t Polven nivelrikon ensisijainen hoito on yleensä konservatiivinen. Kirurgisen hoidon vaihtoehtoja ovat tähystys, osteotomia sekä osa- ja kokotekonivelleikkaus. Tekonivelleikkausten tulosten parantamiseksi ja komplikaatioiden vähentämiseksi leikkaukset tulisi keskittää isoihin yksiköihin. Suomessa tämä tarkoittaa enintään 15 sairaalaa. Polven nivelrikon kirurginen hoito 265

voi myös palauttaa kivun vuoksi sairauslomalla olevan potilaan työkykyiseksi. Lievemmissä tapauksissa voidaan leikkaukseen ryhtyä, jos siitä saatavat hyödyt ovat oletettavasti selkeästi suuremmat kuin riskit, pitkäaikaistulokset huomioiden. Potilaan yksilölliset vaatimukset, odotukset ja riskitekijät on tällöin huomioitava erikseen ja leikkauspäätös on potilaskohtainen. Kyseeseen tulevia tiloja ovat nivelen selkeä ja häiritsevä liikerajoitus, säännöllistä liikuntaa selkeästi vähentävä rasituskipu, kohtalainen liikuntarajoite (kävelymatka kivutta alle 1 000 metriä) ja kohtalainen toiminnallinen rajoite (vaikeuksia portaissa kävelyssä, kenkien jalkaan laitossa, lievä ontuminen). Tekonivelleikkauksen tärkein aihe on kipu, eikä pelkkää toiminnan rajoittuneisuutta tule yleensä hoitaa operatiivisesti (Burke ja O Flynn 2001). Leikkauksen ehdottomia vasta-aiheita on hyvin vähän. Aktiivinen paikallinen tai yleisinfektio, dementia, alkoholismi tai akuutti sairaus, joka lisää huomattavasti leikkaukseen liittyvää kuoleman riskiä ovat luonnollisesti näitä. Useat muut sairaudet (mm. sydäninfarktin jälkitila, sepelvaltimotauti, sydämen vaikea vajaatoiminta, diabetes, neurogeeniset sairaudet) ja mm. ylipaino, tupakointi ja epäsosiaalisuus lisäävät komplikaatioriskiä, ja ne on otettava huomioon leikkauspäätöstä tehdessä. Ne eivät kuitenkaan välttämättä estä leikkausta ja hyvää lopputulosta (Mont ym. 1996, Ayers ym. 1997, Winiarsky ym. 1998, NIH Consensus Statement 2004). Jos potilaan liikuntakyky on ollut erittäin huono pitkään tai johtuu pitkälti muista tekijöistä, kuten verenkiertosairauksista, tulee leikkauksesta saatavaa hyötyä pohtia erittäin kriittisesti. Tekonivelleikkausten komplikaatiot Tekonivelleikkausten tulokset ovat selkeästi parantuneet viime vuosina. Tekonivelen pysyvyyteen voidaan vaikuttaa hyvällä leikkaustekniikalla. Suomen endoproteesirekisterin mukaan meillä käytettyjen yleisimpien polven tekonivelten kymmenen vuoden ennuste on yli 95 % (Rantanen 2006). Tekonivel on kestävä, ei kuitenkaan ikuinen. Aseptista irtoamista liittyy kaikkiin malleihin. Kuva 3. Polven tekonivelleikkauksen jälkeinen seurantakuva etusuunnasta otettuna. Kuluneet rustopinnat on korvattu tekonivelellä, jossa liukupintana on metalli muovia vasten. Kuvassa näkyy myös leikkauksessa asennettu tilapäinen laskuputki, joka poistetaan ensimmäisenä tai toisena leikkauksenjälkeisenä päivänä. Komplikaatiot voidaan jakaa välittömiin ja myöhäisvaiheessa ilmeneviin. Välittömistä komplikaatioista hankalimpia ovat infektio (1 2 %), laskimotukos (3 %), keuhkoembolia (0,01 %), haavan paranemisongelmat ja periproteettiset murtumat (0,1 %) (Felix ym. 1997, Lundqvist ym. 2003, Huotari ym. 2007). Sydäninfarktin riski on lisääntynyt puolen vuoden ajan leikkauksen jälkeen (Ethgen ym. 2004). Myöhäisvaiheen ongelmia ovat infektio, proteesia ympäröivän luun osteolyysi ja murtumat sekä tekonivelten osien rikkoutuminen (Kim ym. 2006). Näistä viimeksi mainittu on harvinainen käytettäessä uusimpia tekonivelmalleja (kuva 3.) Uusintaleikkausten tulokset ovat primaaritoimenpiteitä huonompia. Polven osatekonivel Polven osatekonivelleikkauksia on tehty yli 30 vuoden ajan. Ne ovat turvallisia ja kustannustehokkaita toimenpiteitä (Robertsson ym. 1999) ja yleisiä leikkauksia esimerkiksi Englannissa ja 266 V. Remes ym.

A B Kuva 4. Edestä otetut röntgenkuvat 65-vuotiaan naisen polvinivelestä, jossa näkyy sisemmän nivelpinnan kuluma. Varukseen väännettäessä (A) sisempi, kulunut nivelrako sulkeutuu ja valgukseen väännettäessä (B) avautuu. Ulomman nivelraon leveys on normaali. Ruotsissa, jossa noin 15 % kaikista polven tekonivelleikkauksista on osatekonivelleikkauksia. Toimenpide soveltuu polven nivelrikon hoidoksi silloin, kun vain toinen puoli polvinivelen kantavasta nivelpinnasta on kulunut. Leikkaus sopii parhaiten normaalipainoiselle potilaalle, kun polvinivelessä on primaari, mediaalinen nivelrikko ja eturistiside on ehyt (kuva 4). Periaatteessa osatekonivelen asentamisen aiheet ovat samat kuin kokotekonivelen. Tekonivelmalli valitaan potilaan ja nivelrikon luonteen perusteella. Leikkauksen vasta-aiheita ovat tulehduksellinen nivelsairaus, polvinivelen epävakaus, merkittävä liikerajoitus tai yli kymmenen asteen virhe alaraajan mekaanisessa akselissa. Suhteellisia vasta-aiheita leikkaukselle ovat merkittävä ylipaino, osteoporoosi, patellofemoraalinen nivelrikko, nivelensisäisen murtuman tai asennonkorjausleikkauksen jälkitila ja lisäksi kokotekonivelleikkauksen yhteydessä mainitut vasta-aiheet. Menetelmässä leikkausviilto on kokotekonivelleikkauksessa käytettyä lyhyempi. Polvinivelen kulunut osa pinnoitetaan muihin rakenteisiin koskematta (kuva 5). Komponentit Polven nivelrikon kirurginen hoito Kuva 5. Edestä otetut röntgenkuvat kuvan 4 potilaasta osatekonivelleikkauksen jälkeen. kiinnitetään luusementillä, ja polven mobilisaatio aloitetaan heti leikkauksen jälkeen. Polven osatekonivelleikkauksen edut kokotekonivelleikkaukseen verrattuna ovat nopeampi toipuminen, 267

lyhyempi sairaalahoito, parempi liikelaajuus ja toiminnallinen tulos sekä vähäisemmät leikkauksen jälkeiset kivut, verenvuodot ja komplikaatiot (Newman ym. 1998, Shakespeare ja Jeffcote 2003). Potilaiden subjektiivinen tunne polvesta on myös yleensä parempi tai luonnollisempi kuin kokotekonivelleikkauksen jälkeen. Vaikka polven osatekonivelen pysyvyys kymmenen vuoden seurannassa on ollut parhaissa sarjoissa 96 98 % (Berger ym. 2005, Price ym. 2005), pitkäaikaistulokset ovat yleensä vaatimattomammat kuin kokotekonivelleikkauksen jälkeen. Ruotsin endoproteesirekisteriin perustuvassa tutkimuksessa osatekonivelten pysyvyydeksi kymmenen vuoden seurannassa saatiin eri implanteilla 85 90 %. Tuoreessa kotimaisessa tutkimuksessa osuudet olivat vielä huonommat: 53 81 % (Koskinen ym. 2007). Tulosten huonoutta selittää osaltaan leikkauksia tekevien sairaaloiden runsaus. Vuonna 2003 tällaisia sairaaloita oli yhteensä 40, ja niistä 28:ssa leikkauksia tehtiin vähemmän kuin kymmenen vuodessa (Koskinen ym. 2007). Vastaavassa ruotsalaistutkimuksessa tulokset olivat huonommat yksiköissä, joissa tehtiin alle 23 osatekonivelleikkausta vuodessa (Robertsson ym. 2001). Polven osatekonivelleikkaus on teknisesti vaativa, ja potilaiden valintaan on kiinnitettävä erityistä huomiota. Pitkäaikaistulosten parantaminen edellyttää standardoituja tutkimus- ja hoitomenetelmiä ja riittävää potilasvirtaa. Se onnistuu parhaiten tekonivelkirurgiaan perehtyneissä keskuksissa. Leikkausmäärien vaikutus tekonivelleikkauksen lopputulokseen Sairaalan ja leikkaavan lääkärin leikkausmäärien vaikutuksia polven tekonivelkirurgiassa on tutkittu lähinnä Pohjois-Amerikassa. Tutkimuksissa on osoitettu selkeästi näiden tekijöiden käänteinen korrelaatio leikkauksenjälkeisiin komplikaatioihin (Kreder ym. 2003, Katz ym. 2004). Myös uusintaleikkauksen, tekonivelen infektion ja kuoleman riski on ollut suurempi pienen volyymin sairaaloissa (Lavernia ym. 1995, Taylor ym. 1997, Kreder ym. 2003). Lukuisista erilaisista tekijöistä vain sairaalan ja yksittäisen kirurgin leikkausmäärä on tekonivelleikkauksen ennustanut lopputulosta (Lavernia ym. 1995, Taylor ym. 1997). On myös havaittu, että pienen volyymin sairaaloissa hoitojaksot ovat pidemmät ja kustannukset suuremmat verrattuna suuren volyymin sairaaloihin (Lavernia ym. 1995, Taylor ym. 1997, Heck ym. 1998, Norton ym. 1998). Lukuisissa tutkimuksissa on todettu, että polven tekonivelleikkausten tulokset paranevat jatkuvasti sairaalan leikkausmäärän kasvaessa ilman selvää päätepistettä. Yhdessäkään julkaistussa tutkimuksessa ei ole tullut esiin, että sairaalan pienestä koosta olisi etua. Kaikissa julkaisuissa on suositeltu toimenpiteiden keskittämistä suuren volyymin keskuksiin. Lopuksi Polven nivelrikon ensisijainen hoito on konservatiivinen. Jos se osoittautuu tuloksettomaksi, kirurgisen hoidon vaihtoehtoja ovat tähystys, osteotomia sekä osa- ja kokotekonivelleikkaukset. Polvinivelen tila selvitetään ennen leikkausta kliinisellä tutkimuksella, seisten otetuilla koko alaraajan röntgenkuvilla, vääntökuvilla (kuva 4) ja tarvittaessa polvinivelen tähystystutkimuksella. Polven nivelrikon artroskooppinen hoito on murrosvaiheessa. Nykyisten artroskooppisten hoitojen tehoa lievän ja keskivaikean nivelrikon hoidossa on kyseenalaistettu. Polven osteotomialla hoidetaan enimmäkseen alle 60-vuotiaita ja liikunnallisesti aktiivisia polven mediaalisesta nivelrikosta kärsiviä potilaita. Polven tekonivelleikkaus on vakiinnuttanut asemansa vaikean nivelrikon merkittävimpänä hoitomuotona. Tekonivelleikkausten tulosten parantamiseksi ja komplikaatioiden vähentämiseksi nämä leikkaukset tulisi keskittää volyymiltään riittävän isoihin yksiköihin (Lehto ym. 2005). Suomessa tällaisia sairaaloita on noin 5 15. 268 V. Remes ym.

Kirjallisuutta Ayers DC, Dennis DA, Johanson NA, Pellegrini VD. Instructional course lectures, the American Academy of Orthopaedic Surgeons common complications of total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1997;79:278 311. Burke D, O Flynn H. Primary total knee arthroplasty indications. Kirjassa: Chapman M, toim. Chapmans orthopedic surgery. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins 2001, s. 2870 1. Baumgaertner MR, Cannon WD Jr, Vittori JM, Schmidt ES, Maurer RC. Arthroscopic débridement of the arthritic knee. Clin Orthop 1990; 253:197 202. Berger RA, Meneghini RM, Jacobs JJ, ym. Results of unicompartmental knee arthroplasty at a minimum of ten years of follow-up. J Bone Joint Surg Am 2005;87:999 1006. Buechel F. Long-term followup after mobile bearing total knee replacement. Clin Orthop Relat Res 2002;404:40 50. Chang RW, Falconer J, Stulberg SD, Arnold WJ, Manheim LM, Dyer AR. A randomized, controlled trial of arthroscopic surgery versus closed-needle joint lavage for patients with osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 1993;36:289 96. Day B. The indications for arthroscopic débridement for osteoarthritis of the knee. Orthop Clin N Am 2005;36:413 7. Dervin GF, Stiell IG, Rody K, Grabowski J. Effect of arthroscopic debridement for osteoarthritis of the knee on health-related quality of life. J Bone Joint Surg Am 2003;85:10 9. Dreinhöfer KE, Dieppe P, Sturmer T, ym. Indications for total hip replacement: comparison of assessments of orthopaedic surgeons and referring physicians. Ann Rheum Dis 2006;65:1346 50. Ethgen O, Bruyere O, Richy F, Dardennes C, Reginster JY. Health-related quality of life in total hip and total knee arthroplasty. A qualitative and systematic review of the literature. J Bone Joint Surg Am 2004;86:963 74. Felix NA, Stuart MJ, Hanssen AD. Periprosthetic fractures of the tibia associated total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1997; 345:113 24. Flecher X, Parratte S, Aubaniac JM, Argenson JN. A 12-28-year followup study of closing wedge high tibial osteotomy. Clin Orthop Relat Res 2006;452:91 6. Foster MC. Survival analysis of primary cemented total knee arthroplasty. Which design last? J Arthroplasty 2003;18:265 70. Harryson LA, Robertsson O, Nayhed JF. Higher cumulative revision risk rate of knee arthroplasties in younger patients with osteoarthritis. Clin Orthop Relat Res 2004;421:162 8. Haslam P, Armstrong M, Geutjens G, Wilton TJ. Total knee arthroplasty after failed high tibial osteotomy long-term follow-up of matched groups. J Arthroplasty 2007;22:245 50. Heck DA, Robinson RL, Partridge CM, Lubitz RM, Freund DA. Patient outcomes after knee replacement. Clin Orthop Relat Res 1998;356: 93 110. Heliövaara M. Raajanivelten nivelrikko. Tuki- ja liikuntaelinsairaudet suomessa. Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmämuistio 1996;18: 19 23. Huotari K, Lyytikainen O, Seitsalo S. Hospital infection surveillance team. Patient outcomes after simultaneous bilateral hip and knee joint replacements. J Hosp Infect 2007;65:219 25. Jackson JP, Waught W. Tibial osteotomy for osteoarthritis of the knee. J Bone Joint Surg Br 1961;43-B:746 51. Kalunian KC, Moreland LW, Klashman DJ, ym. Visually-guided irrigation in patients with early knee osteoarthritis: a multicenter randomized, controlled trial. Osteoarthritis Cartilage 2000;8:412 8. Karegeannes J, Windsor R. Osteotomies of the knee for osteoarthritis. Kirjassa: Chapman M, toim. Chapmans orthopedic surgery. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins 2001, s. 2859 67. Katz JN, Barrett J, Mahomed NN, Baron JA, Wright RJ, Losina E. association between hospital and surgeon procedure volume and the outcomes of total knee replacement. J Bone Joint Surg Am 2004;86:1909 16. Keating EM, Meding JB, Faris PM, Rittel MA. Long-term follow-up of nonmodular total knee replacements. Clin Orthop Relat Res 2002;404:34 9. Kim KI, Egol KA, Hozack WJ, Parvizi J. Periprosthetic fractures after total knee arthroplasties. Clin Orthop Relat Res 2006;446:167 75. Koskinen E, Paavolainen P, Eskelinen A, Pulkkinen P, Remes V. Unicondylar knee replacement for primary osteoarthritis: a prospective follow-up study of 1,819 patients from the Finnish Arthroplasty Register. Acta Orthop 2007;78:128 35. Kreder HJ, Grosso P, Williams JI, ym. Provider volume and other predictors of outcome after total knee arthroplasty: a population study in Ontario. Can J Surg 2003;46:15 22. Lattermann C, Jacob RP. High tibial osteotomy alone or combined with ligament reconstruction in anterior cruciate ligament deficient knees. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1996;4:32 8. Lavernia CJ, Guzman JF. Relationship of surgical volume to shortterm mortality, morbidity, and hospital charges in arthroplasty. J Arthroplasty 1995;10:133 40. Lehto MU, Jamsen E, Rissanen P. Lonkan ja polven endoproteesikirurgia varaosien avulla liikkujaksi. Duodecim 2005;121:893 901. Lundkvist J, Bergqvist D, Jonsson B. Cost-effectiveness of fondaparinux vs. enoxaparin as venous thromboembolism prophylaxis in Sweden. Eur J Health Econ 2003;4:254 62. Madan S, Ranjith RK, Fiddian NJ. Total knee replacement following high tibial osteotomy. Bull Hosp Jt Dis 2002 2003;61:5 10. Mont MA, Mathur SK, Krackow KA, ym. Cementless total knee arthroplasty in obese patients. A comparison with a matched control group. J Arthroplasty 1996;11:153. Moseley JB, O Malley K, Petersen NJ, ym. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 2002; 347:81 8. Nakashima K, Koshino T, Saito T. Synovial immunohistochemical changes after high tibial osteotomy for osteoarthritis of the knee. Twoyear prospective follow-up. Bull Hosp Jt Dis 1998;57:187 94. Nevalainen J, Keinonen A, Mäkelä A. The 2002 2003 implant yearbook on orthopaedic endoprostheses Finnish arthroplasty register. Lääkelaitoksen julkaisuja 1/2005. Newman JH, Ackroyd CE, Shah NA. Unicompartmental or total knee replacement? Five-year results of a prospective, randomised trial of 102 osteoarthritic knees with unicompartmental arthritis. J Bone J Surg Br 1998;80:862 5. NIH consensus statement on total knee replacement december 8 10, 2003. J Bone Joint Surg Br 2004;86:1328 35. Norton EC, Garfinkel SA, McQuay LJ, ym. The effect of hospital volume on the in-hospital complication rate in knee replacement patients. Health Serv Res 1998;33:1191 210. Papachristou G, Plessas S, Sourlas J, Levidiotis C, Chronopoulos E, Papachristou C. Deterioration of long-term results following high tibial osteotomy in patients under 60 years of age. Int Orthop 2006;30:403 8. Price AJ, Dodd CA, Svard UG, ym. Oxford medial unicompartmental knee arthroplasty in patients younger and older than 60 years of age. J Bone J Surg Br 2005;87:1488 92. Rand JA. Role of arthroscopy in osteoarthritis of the knee. Arthroscopy 1991;7:358 63. Rantanen P, Keinonen A, Mäkelä A. The 2004 implant yearbook on orthopaedic endoprostheses Finnish arthroplasty register. Lääkelaitoksen julkaisuja 2/2006. Riihimäki H, Heliövaara M, Heistaro S, ym. Tuki- ja liikuntaelinten sairaudet. Kirjassa: Aromaa A, Koskinen S, toim. Terveys ja toimintakyky Suomessa. Terveys 2000 tutkimuksen perustulokset. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B3/2002. KTL: Helsinki 2002. Rinapoli E, Mancini GB, Corvaglia A, Musiello S. Tibial osteotomy for varus gonarthrosis. A 10- to 21- year follow-up study. Clin Orthop Relat Res 1998; 353:185 93. Rissanen P, Aro S, Sintonen H, Slätis P, Paavolainen P. Lonkan ja polven tekonivelleikkausten kustannusvaikuttavuus: kahden vuoden seurantatutkimus. Duodecim 1998;114:541 9. Rissanen P, Aro S, Slätis P, Sintonen H, Paavolainen P. Health and quality of life before and after hip or knee arthroplasty. J Arthroplasty 1995;10:169 75. Ritter MA, Berend ME, Meding JB, Keating EM, Faris PM, Crites BM. Long-term follow-up of anatomic graduated components posterior cruciate-retaining total knee replacement. Clin Orthop Relat Res 2001;388:51 7. Robertsson O, Borgquist L, Knutson K, ym. Use of unicompartmental instead of tricompartmental prosthesis for unicompartmental arthrosis in the knee is a coseffective alternative. Acta Orthop Scand 1999;70:170 5. Robertsson O, Knutson K, Lewold S, ym. The routine of surgical management reduces failure after unicompartmental knee arthroplasty. J Bone J Surg Br 2001;83:45 9. Roschier E, Martinek V, Imnoff AB. Anterior cruciate ligamentplasty and high valgus tibial osteotomy as a combined procedure in anterior instability abd varus deviation. Zetralbl Chir 1998;123:1019 26. Salmon P, Hall G, Peerbhoy D, Shenkin A, Parker C. Recovery from hip and knee arthroplasty: patients perspective on pain, function, quality of life, and well-being up to 6 months postoperatively. Arch Phys Rehabil 2001;82:360 6. Smith MD, Wetherall M, Darby T, ym. A randomized placebo-controlled trial of arthroscopic lavage versus lavage plus intra-articular corticosteroids in the management of symptomatic osteoarthritis of the knee. Rheumatology 2003;42:1477 85. Shakespeare D, Jeffcote B. Unicondylar arthroplasty of the knee cheap at half the price? Knee 2003;10:357 61. Stuart M, Lubowitz J. What if any, are the indications for arthroscopic Polven nivelrikon kirurginen hoito 269

débridement of the osteoarthritic knee? Arthroscopy 2006;22:238 9. Taylor HD, Dennis DA, Crane HS. Relationship between mortality rates and hospital patient volume for Medicare patients undergoing major orthopaedic surgery of the hip, knee, spine, and femur. J Arthroplasty 1997;12:235 42. Wai EK, Kreder HJ, Williams JI. Arthroscopic débridement of the knee for osteoarthritis in patients fifty years of age or older: utilization and outcomes in the Province of Ontario. J Bone Joint Surg Am 2002;84:17 22. Winiarsky R, Bath P, Lotke P. Total knee arthroplasty in morbidity obese patients. J Bone Joint Surg Am 1998;80:1770 6. Wright JM, Crockett HC, Slawski DP, Madsen MW, Windsor RE. High tibial osteotomy. J Am Acad Orthop Surg 2005;13:279 89. Yasada K, Majima T, Tsuehida T, Kaneda K. A ten- to 15-year followup observation of high tibial osteotomy in medial compartment osteoarthrosis. Clin Orthop Relat Res 1992;282:186 95. Zhang W, Doherty M, Arden N, ym. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2005;64:669 81. VILLE REMES, dosentti, osastonylilääkäri Peijaksen sairaala PL 900, 00029 HUS PETRI VIROLAINEN, dosentti, osastonylilääkäri TYKS:n kirurginen sairaala PL 28, 20701 Turku JUKKA KETTUNEN, dosentti, apulaisylilääkäri HANNU MIETTINEN, dosentti, osastonylilääkäri KYS PL 1777, 70211 Kuopio 270