Akuutit intoksikaatiot - seminaari Maria Paile-Hyvärinen, LT 7.5.2015 1
37-vuotias mies, ottanut pregabaliinia Potilas hakeutui itse sairaalaan, käveli talutettuna. Kertoi ottaneensa Lyrica 150 mg kaps. liuskallisen (25 kpl) sekä edellisenä päivänä että samana päivänä n. tunti sitten (yhteensä 7500 mg). Tullessa verenpaine 116/74 mmhg, SpO2 99% hi, CK 12100 U/l. Miten hoidetaan? 2
Pregabaliinimyrkytys Pregabaliini (Lyrica) Käytetään neuropaattisen kivun, epilepsian ja yleistyneen ahdistuneisuushäiriön hoidossa GABAn rakenneanalogi sitoutuu presynaptisiin Ca-kanaviin, estää neurotransmissiota Väärinkäyttö vahvasti lisääntymässä! Oireet Huimaus, uneliaisuus, kiihtyneisyys ja levottomuus Myös ataksiaa, vapinaa, lihasnykäyksiä ja sekavuutta ym. neuropsykiatrisia oireita on raportoitu Yksittäisiä rabdomyolyysitapauksia
Pregabaliinimyrkytyksen hoito Imeytymisen estäminen (lääkehiili!) Oireenmukainen hoito Avoimen hengitystien varmistaminen Peruselintoimintojen seuraaminen (EKG, verenpaine, hf, SpO2) Tarvittaessa CK- ja TVK-seuranta Tarvittaessa nesteytys Eliminaation nopeuttaminen vakavissa myrkytyksissä Hemodialyysi (poistaa 50% lääkeaineesta 4 tunnissa)
Rabdomyolyysi Oireet Särky, arkuus, turvotus, tuntohäiriöt, pareesit Tajuttomuus, sekavuus, kuivuma Virtsa tummaa (myoglobiini) tai sen eritys on vähentynyt Munuaisten vajaatoiminta! Diagnostiikka CK voimakkaasti kohonnut, palpaatiolöydökset hypokalsemia, hyperkalemia, hypofosfatemia, Krean kohoaminen Hoito Keskeisintä tehostettu nestehoito (esim. ensimmäisen tunnin aikana NaCl 0.9% 1000 ml, jatkossa NaCl 0.9% 400 ml/h -> tavoitediureesi 200 300 ml/t) Faskiotomia lihasaitiopaineen noustessa Dialyysi tarvittaessa
30-vuotias siististi pukeutunut nainen, löydetty tajuttomana kadulta Sairauksista ei tietoa Ambulanssin tultua a. radialis +/+, tajuton (GCS 3/15), pupillat mioottiset, hf 8/min, SpO2 92% hi, suoniyhteys saadaan. Mistä on kyse? Miten hoidetaan?
Muistisääntö MIDAS Meningiitti Intoksikaatio Diabetes Anoksia Subduraalihematooma Glasgow n kooma-asteikko (GCS) SI-PU-LI Muuttuja Vaste Pistemäärä Silmien avaaminen Spontaani 4 Puheelle 3 Kivulle 2 Ei vastetta 1 Puhevaste Orientoitunut 5 Paras motorinen kipuvaste Sekava 4 Yksittäisiä sanoja 3 Ääntelee 2 Ei vastetta 1 Noudattaa kehotuksia 6 Paikantaa kivun 5 Väistää kivun 4 Fleksio 3 Ekstensio 2 Ei vastetta 1
Buprenorfiinimyrkytys Buprenorfiini Osittainen μ-reseptoriagonisti ja κ-reseptoriantagonisti Analgeettiselta vaikutukselta keskivahva opioidi Kivun hoidossa ei muiden opioidien kanssa, sillä se voi kumota niiden analgeettisen vaikutuksen Tavallisimmat oireet Tajunnantason lasku Hengityslama Mioosi Pupillit kuitenkin laajenevat hypoksian ja aivoödeeman seurauksena Hypotensio, bradykardia Ileus, pahoinvointi, oksentelu Kouristukset
Opioidimyrkytyksen hoito Hengitysteiden varmistus Jos epäillään aspiraatiota, potilas intuboidaan ja hengitystiet imetään puhtaaksi Naloksoni: μ-, δ- ja κ-reseptoriantagonisti 0,1-0,4-2 mg i.v./i.m./s.c. Vasteen mukaan 2-3 min välein ad 10 mg Mikäli 10 mg annoksella ei saada vastetta, on syytä epäillä, että myrkytys voi johtua ainakin osittain jostakin muusta aineesta. Lyhytvaikutteinen (1/2-1 tuntia), tarvittaessa infuusio Herättyä 0.2-0,4 mg i.m./s.c.? Varo vierotusoireita, voivat olla hengenvaarallisia Teho heikompi, jos kyseessä buprenorfiini tai tramadoli Imeytymisen estäminen (lääkehiili), jos p.o. Muu oireenmukainen hoito ja seuranta
Jatkoa potilastapaukselle Annettu ambulanssissa naloksonia toistetusti yhteensä 4 mg i.v. Hf 10/min, SpO2 96% hi, tajunnantasossa korjaan-tumista (GCS 8/15). Potilas tuodaan sisätautipäivystykseen, jossa jälleen tajunnantasossa laskua (GCS 5/15). Annettu lisää naloksonia yhteensä 4 mg i.v. Tajunnantasossa korjaantumista (GCS 8/15), mutta vaste ei aivan toivottu. Edellisten sairauskertomusmerkintöjen mukaan potilaalla pitkä päihdetausta, tiedossa buprenorfiinin i.v.-käyttöä. Annetaan potilaalle lisää naloksonia yhteensä 2 mg, jolla tajunnantasossa korjaantumista (GCS 10/15), hf 10/min, SpO2 98% hi. Seurannassa potilaan tajunnantason laskiessa annetaan kahdesti lisäannos naloksonia i.v. Neljän tunnin kuluttua potilas poistuu sairaalasta.
8062 U-Huseula HUSLABin huumepikaseula päivystyskäyttöön, immunokemiallinen pikatesti (=kvalitatiivinen), virtsasta Osatutkimukset: U -Amfet-O [amfetamiini] U -Bendi-O [bentsodiatsepiini] U -Bupre-O [buprenorfiini] U -Canna-O [kannabis] U -Koka-O [kokaiini] U -Metad-O [metadoni] U -Metam-O [metamfetamiini] U -Oksik-O [oksikodoni] U -Opiaa-O [opiaatit] U -Trisy-O [trisykliset masennuslääkkeet] Positiivinen vastaus osoittaa, että virtsassa saattaa olla mitattavia määriä ko. huumetta tai sen metaboliittia!
61-vuotias nainen, ottanut reilusti diatsepaamia, tajuton Myeloomaa sairastava nainen, ottanut diatsepaami 5 mg tabletteja 90-100 kpl. Muuna lääkityksenä sitalopraami masennukseen. 8 tunnin kuluttua tuodaan päivystyspkl:lle syvästi tajuttomana, reagoi kivulle. Verenpaine 110/80 mmhg, syke 75-80/min, hf 20/min. Lab ei poikkeavaa. Miten hoidetaan? Miten hoidetaan, jos potilas olisi ottanut tabletit noin tunti sitten?
Bentsodiatsepiinimyrkytys Bentsodiatsepiinit Bentsodiatsepiiniagonisteja Anksiolyyttejä, rauhoittavia, antikonvulsiivisia, lihaksia relaksoivia Eräät unilääkkeet (tsopikloni, tsolpideemi, tsaleploni) eivät ole rakenteeltaan bentsodiatsepiineja, mutta vaikutus samalla mekanismilla (GABA A -reseptorikompleksin agonismi) Oireet Väsymys, sekavuus, levottomuus Ataksia, puheen puuroutuminen, tajunnantason lasku Hypotensio, hengityslama (harvoin) Kuolemaan johtavat myrkytykset harvinaisia ellei mukana muita lääkkeitä tai alkoholia!
Bentsodiatsepiini- ja unilääkemyrkytyksen hoito Imeytymisen estäminen (lääkehiili) Tarvittaessa intubaatiosuojassa aspiraation estämiseksi Oireenmukainen hoito Avoimen hengitystien varmistaminen Peruselintoimintojen seuraaminen (EKG, verenpaine, hf, SpO2) Antidootti flumatseniili (kilpaileva bentsodiatsepiiniantagonisti) 0,2 mg i.v., vasteen mukaan 1-2 min välein ad 2 mg Lyhytvaikutteinen (kerta-annoksena 0.5-4 h) (-> tarvittaessa infuusio) Voi provosoida kouristelua esim. sekamyrkytyksessä! Varo vieroitusoireita! Usein ei tarvita, auttaa myös erotusdiagnostiikassa
Diatsepaamiyliannos ~ 500 mg p.o. Varsinainen hoito oli vähäistä Ilmatien varmistaminen Vitaalitoimintojen seuranta (hengitys, verenpaine, EKG) Nesteytys Kun oli kulunut 19 tuntia pkl:lle saapumisesta (noin 1 vrk yliannostuksen ottamisesta) potilas oli hypotoninen (verenpaine 90/50 mmhg) Korjaantui nesteytyksellä ilman muuta hoitoa Vuorokausi pkl:lle saapumisen jälkeen potilas oli täysin hereillä ja valpas. Kotiutettiin 2 vrk pkl:lle tulon jälkeen hyvävointisena. Diatsepaamin ja aktiivisten metaboliittien pitoisuus elimistössä yhä erittäin suuri. Adaptaatio -> farmakodynaamiset vaikutukset lievät. JAMA 1978;240:1872-4
13-vuotias tyttö, ottanut amitriptyliiniä, tajuton Kurjat kotiolot ja nyt ottanut epämääräisenä aikana (yöllä tai aamulla) äidin lääkkeitä: amitriptyliini 25 mg tabletteja n. 45 kpl (yhteensä n. 1100 mg) sekä mahdollisesti baklofeenia (määrä?)(gaba B -agonisti) ja buspironia (määrä?)(5-ht 1A - agonisti) Äiti soittanut 112 klo 12.15 Perusambulanssi paikalle klo 12.35, jolloin potilas tajuton, ei reagoi kipuun (GCS 3/15) ja pupillit laajat. Systolinen verenpaine 100 mmhg, syke 70/min, SpO2 93% hi, B-Gluk 5.4 mmol/l Lääkäriyksikkö paikalle klo 12.55 Miten hoidetaan?
Trisyklinen masennuslääke (TCA) myrkytyksen aiheuttajana Yli 750 mg kerta-annos vaarallinen Vakavia oireita kuvattu pienemmilläkin kerta-annoksilla Oireet Sydänperäiset QRS leviää, rytmihäiriöt (TdP, VT, VF), sydämen vajaatoiminta, hypotensio Neurologiset Väsymys, sekavuus, ataksia, lihasnykäykset, tajunnantason häiriöt, hengityslama, kouristelu Antikolinergiset Takykardia, ileus, virtsaretentio, mydriaasi, suun kuivuminen, hypertermia Oireet voivat pahentua nopeasti!
TCA-myrkytyksen hoito Imeytymisen estäminen (lääkehiili) Auttaa myöhäänkin (TCA:lla antikolinergivaikutus, imeytyminen voi jatkua useiden vuorokausien ajan) Eliminaation nopeuttaminen (toistettu lääkehiilen anto) Oireenmukainen hoito Avoimen hengitystien varmistaminen Varhainen intubaatio, jos tajunnantaso alentunut Peruselintoimintojen seuraaminen (EKG, verenpaine, hf, SpO2) Nesteytys Seurataan neste-, elektrolyytti- ja happo-emästasapainoa
TCA-myrkytyksen hoito Rytmihäiriöiden hoito Asidoosin korjaus nopeasti (ehkäisy ja hoito) (NaBic-infuusio, ph ad 7.55) elektrolyyttitasapainon hoito Väliaikainen tahdistus tarvittaessa Kardioversio tarvittaessa Amiodaroni ja ryhmien Ia ja Ic rytmihäiriölääkkeet vasta-aiheisia (Na+ kanavien salpaus) Jos riittämätön vaste muulle hoidolle (vaikea kouristelu ja rytmihäiriöt), fysostigmiinia i.v.-boluksina (kolinergi) Käytetään vain poikkeustapauksissa Kolinergiset haittavaikutukset mahdollisia (bradykardia, bronkusobstruktio, limaneritys), ne hoidetaan atropiinilla
Lähteet Koulu M, Tuomisto J. Farmakologia ja toksikologia. Medicina, 2001. Mäkijärvi M, Harjola V, Päivä H, Valli J, Vaula E. Akuuttihoito-opas. Duodecim, 2011. Neuvonen PJ, Backman JT, Himberg J, Huupponen R, Keränen T, Kivistö KT. Kliininen farmakologia ja lääkehoito. Kandidaattikustannus, 2011.