Kollegan tukeminen potilasvahingon jälkeenj



Samankaltaiset tiedostot
EDUSKUNTAVAALIT 2015 Laskentalomake 2 Vaalipäivänä äänestäneiden lukumäärä (alustava tieto) Lukumääriin ei lasketa ennakkoon äänestäneitä

Moniammatillinen hoitokertomus;

Infektio uhka potilasturvallisuudelle

PIETARSAAREN SEUDUN ALUEELLINEN -TOIMINTA

Potilasvakuutus Suomessa. Tietoa potilasvakuutuksesta selkokielellä

POTILASVAKUUTUS JA MUUT KORVAUSJÄRJESTELMÄT. Duodecimin XIII Opetuksen kehittämisseminaari Reima Palonen

Potilaan käsikirja. Potilaan opas turvalliseen hoitoon sairaalassa 1(16) Tämän kirjan omistaa:

Kriittinen asiakaspalaute miten reagoin esimiehenä. Pertti Sopanen, terveyspalvleupäällikkö HtM

Perusterveydenhuollon kehittäminen / LAPIN KASTE

TEKONIVELLEIKKAUS COXASSA. Marita Mikkola Minna Nyrhi

Salon kaupunki, Sosiaali- ja terveyspalvelujen kuljetusten hankinta LIITE 1

Virtsatieinfektiot. ivä Infektioyhdyshenkilöiden iden koulutuspäiv. Teija Puhto Infektiolää

Vatsa on kipeä? Ilari Airo Gastrokirurgi

Potilasturvallisuuskysely Tulokset. Sairaanhoitajapäivät 2018

Vauva kärsi hapenpuutteesta synnytyksessä, tämä on maksanut sairaalalle jo 2,7 miljoonaa euroa Näin kalliiksi virheet tulevat

Potilasasiamiesselvitys 2014 Peruspalveluliikelaitos JYTA

Potilasvakuutus kaikille. Hoitovirheen sattuessa kohdallesi

Kuolevan potilaan kohtaaminen. Heidi Penttinen, LT Syöpätautien erikoislääkäri, Syöpäkeskus, HUS Psykoterapeutti, YET

Hoitotyön n tulevaisuuden skenaariot kehittämisty. mistyön. TtT,, yliopettaja Annikki Jauhiainen Savonia-ammattikorkeakoulu

Nettielämä on oikeaa elämää JA SE ON TAITOLAJI!

Kuntalaiskyselyn tulokset

PARIEN KANSSA. stä. ja Miesten keskuksen yhteistyöst klo Sirpa Hopiavuori Ensi- ja turvakotienliitto Miesten keskus

Salon hyvät käytännöt ja pulmakohdat

Tietoa potilasvahingoista ja potilasvakuutusjärjestelmästä. Tausta-aineistoa toimittajille

Potilasvakuutus kaikille HOITOVIRHEEN SATTUESSA KOHDALLESI

Potilasturvallisuus ja sen edellytykset. Potilaan päivä

Rovaniemellä Tietojärjestelmien rooli tiedon vertailukelpoisuudessa

Potilasasiamiesselvitys 2013 Kokkola ja Kruunupyy

Salon kylähankkeet. Tarkastuslautakunta

Sosiaali- ja terveysministeriön esitteitä 2004:13. Terveydenhuollon palvelu paranee. Kiireettömään hoitoon määräajassa SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖ

Käyntien odotusajat Salo, THL AVOHILMO perusterveydenhuollon lääkärit Käynnit Aika: /2015 Palvelumuoto: Sairaanhoito Avosairaanhoito

Hoidon tarpeen arvioinnin ja päivystystoiminnanp sujuvuus Keski-Suomen keskussairaalassa

VAHINKOILMOITUS POTILASVAHINGOSTA

Kesä yhdessä Salossa 2016

PALVELUSETELIOPAS ASIAKKAALLE JA OMAISELLE

Mielenterveystyön kehittäminen

POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA Potilaan ja asiakkaan aktiivinen osallistuminen

Infektioturvallisuus potilasasiamiehen näkökulmasta Pia Turunen

Kotiutushoitajan toiminta Suomessa

Miten Mieli 2015 toimii

MASENNUSTILAT HOIDON KEHITTÄMISTARPEET

Houston, we have a problem Vakava vahinko VTO:lla Outi Tammela lastenklinikka

Salon kylähankkeet. Lähidemokratiatapaaminen

Selvitys potilaan oikeuksien toteutumisesta vuonna potilasasiamies Arja Laukka sosiaali- ja potilasasiamies Taija Mehtonen

Potilaskohtaisten silmätippojen toimittaminen

PERHEINTERVENTIOIDEN SOVELTAMINEN LASTEN JA NUORTEN VASTAANOTOLLA

Osa-aluekeskukset kaupungin tukipilareina

VAINION LIIKENNE. LIIKENNEMUUTOKSET alkaen

Seppo YT Junnila Yleislääketieteen dosentti Johtava lääkäri, Salon seudun tk Lahti

LUOTTAMUSHENKILÖ- ORGANISAATIO

Potilasasiamiesselvitys 2016 Kokkola ja Kruunupyy

Arkivoima Oy Paavo Ruohonen Hauskankatu MIKKELI

VIEMÄRIIN KUULUMATTOMAT KIINTEISTÖT KUNTAKOHTAISESTI

Kuinka vastaan valitukseen? Aulikki Wallin THL, Turun toimipiste GKS

Osavuosiraportti 1/2018

Parhaat käytännöt potilasturvallisuuden edistämiseksi. Marina Kinnunen, johtajaylihoitaja, VSHP Ermo Haavisto, johtajaylilääkäri, SatSHP

Oireiden arviointi puhelimitse kätevää vai vaarallista?

TERVEYSKESKUKSEN, TORNION SAAREN VIREEN, POTILASASL4MIEHEEN VUONNA Outi Rämö

rjestelmän uusi ulottuvuus

Hoitotakuu lastenpsykiatriassa

Kollegan menehtymisen käsitteleminen työpaikalla

Työyhteisö. Viisas vastaus. Työyhteisöllisyys

Tietojärjestelmien rooli terveydenhuollon Palvelu yksi koissä ylilääkäri Markku Suokas, Kaarina-Pii kkiön terveyskeskus ky

TEKONIVELIIN LIITTYVÄT POTILASVAHINGOT PVK:SSA

Tähystyskirurgia ja sen mahdollisuudet

Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymä POTILAS- JA SOSIAALIASIMIESTOIMINTA KALAJOELLA 2016

SISÄLTÖ. Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen

KELA Matkat kunnittain ryhmiteltynä

dynnän tietotekniikkaa sairaalainfektioissa

POTILASASIAMIEHEN SELVITYS POTILAAN OIKEUKSIEN TOTEUTUMI- SESTA VUONNA Oikeus hyvään terveyden- ja sairaanhoitoon ja hyvään kohteluun

Lääkäripaneelin tuloksia. Tiedonkeruu lokakuussa 2016, n = 533

Ettei kenellekään toiselle sattuisi samoin

huono JOHTAM NEN Tuhon tieltä toimivaan työyhteisöön

Kun haet korvausta potilasvakuutuksesta. Potilasvakuutuskeskus

KOULUJEN KORJAUSVELKA ja kunto TULOSSA OLEVIA KORJAUSTOIMIA. Peruskorjauksen kustannusarvio,

VALINNAN VAPAUS. Tuttu juttu

OMAISKYSELY. 1. Kuinka hyvin omaisesi viihtyy hoivakodissa. 2. Omat huomioni omaiseni viihtymisestä. 3. Ruokailun järjestäminen

Kylähankkeen ajankohtaiskatsaus

Lasten ja perheiden hyvinvointi ja palveluiden paikat korjaavasta työst. stä hyvinvoinnin edistämiseen

VIRANOMAISVALVONTA vs. OMAVALVONTA

TYÖNKUVAT. Gerontologinen sosiaalityö työkokous Saara Bitter

Jyty Salon Seutu ry Toimintakertomus vuodelta 2007

Tervetuloa perhepäivähoitoon. Varhaiskasvatuksen osasto

Muutosviestintä kuntaliitostilanteessa Case Salo

Akuutti maha raskaana olevalla potilaalla Tapausselostus. GEK Jutta Sikkinen TAYS

GE-komplikaatiot gynekologisessa kirurgiassa. Pekka Luukkonen HYKS Peijaksen sairaala

PIRTEYTTÄ PÄIVIIN -ELÄKELÄISLIIKUNTAKORTTI

Potilaan oikeusturvakeinot ja niihin vastaaminen. Aluehallintoviraston koulutus

Potilaan oikeudet.

Miten tukea nuorta alkavalla uralla?

Sädehoitoon tulevalle

Ajankohtaista yksityisen terveydenhuollon valvonnasta. Yksityisen terveydenhuollon ajankohtaispäivä

KOHTI OSALLISTAVAA OPPIMISTA JA PEDAGOGIIKKAA MIKSI OSALLISTAVAA OPPIMISTA JA PEDAGOGIIKKAA?

Espoon kaupunki Pöytäkirja 25

OSTEOPOROOSIN HOITOKETJU KESKI-SUOMESSA

FINSOTE KYSELYN TULOKSIA ASIAKKAAN KOHTAAMISESTA

Kuntarakenne muuttuu entä johtaminen?

Puhevammaisten tulkin erikoisammattitutkinto. Pirjo Viinikainen, kouluttaja, Jyväskylän aikuisopisto

HÄIRINNÄN JA EPÄASIALLISEN KOHTELUN HALLINNAN TOIMINTAMALLI

Anna äänesi kuulua sote-kansalaisjärjestöjen keskustelutilaisuus

Transkriptio:

Kollegan tukeminen potilasvahingon jälkeenj Seppo YT Junnila Professori Yleislää ääketieteen ja terveydenhuollon erikoislää ääkäri

Salon seudun terveyskeskus 31.12.2008 asti Virkapaikkani 31.7.2008 asti Halikko 9666 Kuusjoki 1763 Salo 25372 Perniö 6039 Pertteli 3944 Muurla 1505 Kiikala 1837 Kisko 1850 Suomusjärvi 1310 Särkisalo 746

Potilasvahinkoilmoitukset, annetut selitykset ja toimitetut asiakirjakopiot vuosina 2002-2005 2002 2003 2004 2005 Yhteensä Terveyskeskuksen toimintaa koskevat vahinkoilmoitukset 14 19 15 24 72 Vahinkotapahtuma SSS, toimitettu asiakirjoja 19 29 20 23 91 Vahinkotapahtuma TYKS, toimitettu asiakirjoja 15 6 14 14 49 Yksityissektorin vahinko- tapahtuma, toimitettu asiakirjoja 4 0 6 4 14 Muut sairaalat ja terveys- keskukset 0 4 3 2 9 Ei ilmoitettu 0 2 0 0 2 Yhteensä 52 60 58 67 237

Muut reklamaatiot Potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain mukainen muistutus käytk ytössä 2001 alkaen: 11->19 >19->17->17->18 >18 kpl/ v Asiakaspalautteet 400 500 / vuosi Vähältä-piti-ilmoitukset ilmoitukset vuodesta 2003: ilmoituksia vuosittain 5->115 >11->26>26 Kantelut lääl ääninhallitukseen 1-21 2 / vuosi Kantelut TEO:oon 0-20 2 /vuosi Poliisitutkinta aniharvinainen, uhkaus yleisempi

Tapaus VL Mies, s. 1946 Päivystyskäyntimerkintä tammikuulta 2002 Vatsakipu. Vuosia jo vatsa vaivannut. Nyt taas menossa pahempi jakso, ruokailun jälkeen j vatsa alkanut yhtäkki kkiä vaivaamaan ja tullut löysl ysäksi. Potilas huolissaan tilanteesta. Vatsa pehmeä, aristamaton ei defenssejä tai resistenssejä. Sappirakko poistettu. Suoliää äänet normaalit. Aloitetaan koemielessä Librax Naapurikunnasta, terveyskeskuksen kertomuksessa ei tietoja muista käynneistk ynneistä

Tapaus VL Merkintä 24.12.05 12:45 tkl JSA ksyy: D01 YLEISET VATSAKIVUT Kova vatsakipua, ensin alhaalla, nyt ylhää äällä.. Tosi pullea ja ilmaa täynnt ynnä oleva maha. Ollut probleemaa paljonkin. Litalgin amp i.m. Dec. Ei auttanut, oksentaa yhä.. Ei kuumetta. Kipu tuntuu liikkuvan colonin mukana. Yritetää ään toimittaa vatsaa. JääJ seurantaan.

Tapaus VL Merkintä 24.12.05 15:15 vt.tkl WWW Vointi helpottanut. Vatsa kuitenkin vielä kovin ilmantäyteinen. Suoliää äänet runsaat. Vatsa palp. aristamaton, myötää äävä,, mutta pinkeä,, ei palp. resistenssejä.. CRP alle 8. Ei kuumetta. Kirjoitetaan kipuun Litalgin, ja ummetukseen Levolac sekä kovaan ummetukseen Klyx peräruiskeet. ruiskeet. Tarvittaessa ottaa yhteyttä.

Tapaus VL 9.1.06 15:24 jl Seppo YT Junnila Sukulainen soittanut potilasasiamiehelle: potilas joutui hakeutumaan jouluaattoiltana ambulanssikyydillä SAS:aan ja siellä tehdyn leikkauksen jälkeen j edelleen TYKS:iin, jossa potilas oli menehtynyt. Toistaiseksi ei muita tietoja meillä käytettävissä.

Tapaus VL Potilasvakuutuskeskuksen selvityspyyntö tuli 28.3.2006

Vahingon sattuessa on lääkäriesimies yksi osallinen Epäilykin vetää vakavaksi Esimiehellä on prosessissa monta roolia Tasapainottelu eri roolien välillv lillä on taitolaji, johon toivoo mahdollisimman vähän n aitoja harjoitustilanteita Samanlaisia tapauksia ei monta yhteen uraan mahdu ei ainakaan terveyskeskuksessa

Selvitä ensin Esimies ei hoida tapauksen tutkintaa Tärkeintä on estää uudet tapaukset Onko muita vaarassa? Hoitoprosessin vaarallinen vinoutuma systeemivirhe korjataan Osallisten ammattitaito ja työkyky kyvytön hyllytetää ään Yleensä tämä vaihe on vain varmistusta onneksi Myös s lääl ääkäri voi tulla kyvyttömäksi ksi työhöns nsä tai saada pysyvän n vamman identiteettiinsä

Selvitä toiseksi Kuinka osalliset voivat? Tarvitsevatko he henkistä tukea? Tarvitsevatko he ammattiapua? Esimiehen tärkein t tehtävä on kuunnella herkin korvin ja olla mukana Itse prosessi on asianosaisten itse käytk ytävä läpi, esimies ei voi sitä tehdä alaisen puolesta

Kollegiaalinen tukiverkko Potilaan kotiuttanut kollegalle järjestettiin j 12.1.2006 tapaaminen johtavan lääl ääkärin ja kaiken kokeneen kollegan kanssa ja 20.1.2006 hän h n esitteli tapauksen koko talon lääl ääkärikunnalle kuukausimeetingissä

Selvitä sitten Mitä kuuluu vahingon kärsineille? k Syytökset ovat ymmärrett rrettäviä eikä niistä tule provosoitua Voimakkaasti sureva saattaa itsekin olla hoidon tarpeessa Jos konflikti syntyy, voi seurauksena olla pitkäaikainen luottamuspula ja katkeruus Yksittäinen inen hoitosuhde katkeaa toisinaan pysyvästi sti

Toiminta ei saa vahingosta lamautua Ammattihenkilön n itsetunto saa pahan kolauksen ja työkyky on joskus vaakalaudalla Alkuvaiheen tunnot tärkeitt rkeitä Älä jätä työntekij ntekijääsi yksin Älä jätä työryhm ryhmääsi yksin Harkitse tarkoin syyttelysi syyttäjä pitää siitä huolen Vahinko voi sattua kelle tahansa

Ennakointi on parasta valmistautumista vahinkoon Vähältä-piti-tilanteita tilanteita on paljon enemmän n kuin vahinkoja Tilanteiden tunnistamisen opetteluun menee vuosi, toinen kuluu niiden käsittelyn k oppimisessa ja vasta kolmantena vuotena organisaatio voi oppia omista virheistää ään n ja vähältv ltä-piti- tilanteistaan Organisoidusta ilmoitusmenettelystä tulee ajan kanssa tapa ja syyllisyyskysymys jääj taka-alalle alalle

Julkisuus peikko vai palvelija Media rakastaa syyllisten etsimistä ja paljastamista Hektisessä uutisoinnissa voivat painotukset vinoutua Terveydenhuolto on organisaationa huono puolustautumaan, koska tapauksia voidaan käsitellk sitellä vain yleisellä tasolla

Omaa syyllisyyttää ään n pakeneva omainen - lääkäriesimiehen kauhistus Omaisen syyllisyyden taustat voivat olla monet Osa mediasta ottaa kritiikittä vinkkejä vastaan seuraa lynkkaus ennen asian käsittelyä Kärpäsestä voi tulla härkh rkänen Lopputulos uutisoidaan vaatimattomasti Lehtimies ei ole parhaita virheensä myönt ntäjiä jos ei ole lääl ääkärikään

Avoin suhde luo luottamusta Hyvä ja avoin suhde mediaan on hyvä vakuutus tulevan vahingon varalta Erehtymätt ttömyyden ja kaikkivoipuuden harha on purettava ennalta kaikessa tiedotuksessa ja informaatiossa Toiminnan riskit on kuvattava aina kun se on mahdollista Teet mitä tahansa talon maine voi kärsik rsiä

Onneksi Suurin osa omaisista suhtautuu menetyksiinsä asiallisesti Jos menetyksen takana on vakava hoitovahinko, on sen myönt ntäminen heti alkuun parasta ikävän jälkipyykin estoa Onneksi meillä on potilasvakuutusjärjestelm rjestelmä Hyvin hoidettu potilas tuo useammin julkista kiitosta kuin ikävi viä prosesseja ainakin perustason hoidossa