PERUSTIEDOT KARTOITUSJAKSOLLE Päivämäärä: Kuntoutuja (koko nimi): Osoite: Sotu: Puhelin: Kotikunta: Lähiomainen: LÄHETTÄVÄ TAHO, TYÖNTEKIJÄ JA LÄHETTEEN SAAPUMISPÄIVÄMÄÄRÄ: INFO: 1. TAPAAMINEN KUNTOUTUJAN JA LÄHETTÄVÄN TAHON KANSSA:
KARTOITUSJAKSO: Kartoitusjakson vastuuhenkilö: Sovittujen tapaamiskertojen seuranta (kirjaa pois jäännit ja myöhästymiset): 1. Perustietojen kartoitus (eril. liite) 2. Fyysinen terveys 3. Ammatillisen kuntoutuksen tarveselvitys 4. Sosiaalinen verkosto ja toimintakyky 5. Päihderiippuvuuden vaikeusasteen arviointi (eril.liite) 6. Psyykkinen terveys ja toimintakyky 7. Elämäntilanne ja psykososiaalinen hyvinvointi -lomake -suoritettu: KARTOITUSJAKSON PÄÄTTYMISPÄIVÄMÄÄRÄ KUNTOUTUSJAKSOLLE: OSALLISTUU EI OSALLISTU
1. PERUSTIETOJEN KARTOITUS: Asuminen: Lapsuuden perhe(millaiset välit, luottamus, miten tiiviisti tekemisissä): Nykyinen elämäntilanne, siviilisääty, lapset: Taloudellinen tilanne, pääasiallinen toimeentulon lähde ja velat: Palveluverkosto tällä hetkellä: Asiakkaan oma arvio elämäntilanteestaan: (arki, ihmissuhteet, tulevaisuus )
2. FYYSINEN TERVEYS Perussairaudet (somaattiset, allergiat, tarttuvat taudit, syömishäiriöt ja rokotukset): Ehkäisy, synnytykset, keskenmenot, abortit: Kuntoutujan oma arvio fyysisestä terveydentilastaan: Havainnoitu fyysinen toimintakyky: Harrastukset ja mielenkiinnon kohteet, hyötyliikunta sekä mahdolliset liikuntarajoitteet: Säännöllisestä ruokailusta (ruokavalio) ja henkilökohtaisesta hygieniasta huolehtiminen:
3. AMMATILLISEN KUNTOUTUKSEN TARVESELVITYS Koulutus: Työkokemus: Tiedot, taidot, mielenkiinnon kohteet ja omat vahvuudet: Suunnitelmat ammatillisen koulutuksen suhteen: Kyky sitoutua aikatauluihin ja sovittuihin sääntöihin: Arvio työllistymismahdollisuuksista (mitä vaatii?, mahd. rajoittavat tekijät)): Oma arvio ammatillisen kuntoutuksen tarpeesta:
4. SOSIAALINEN VERKOSTO JA TOIMINTAKYKY Kyky ilmaista itseään ja tulla ymmärretyksi: -suullinen: - kirjallinen: Miten toimit yleensä ryhmässä: Ryhmässä toimimisen taidot havainnoitu: Sosiaalinen verkosto, päihteettömät kaverit, ihmissuhdeongelmat (verkostokartta erillinen liite): Harrastukset, vapaa-ajan käyttö, vuorokausirytmi (ajan käytön seuranta): Onko sinulla seurustelukumppania, ongelmia parisuhteessa, perheväkivaltaa:
5. PÄIHDERIIPPUVUUDEN VAIKEUSASTEEN ARVIOINTI Päihdekoodaus (EuropASI/Euroadad, erillinen liite) Päihteiden käyttö tällä hetkellä, pääpäihde, riskikäyttäytyminen: Tupakointi, nuuskan käyttö: Pisin raitis kausi (mikä johti raitistumiseen?): Asiakkaan oma arvio kuntoutuksen/tuen tarpeesta: Lääkitys: Hoitohistoria: Rikokset ja tuomiot, odottaako vankeusrangaistuksen täytäntöön panoa, onko haku päällä?:
6. PSYYKKINEN TERVEYS JA TOIMINTAKYKY EuropASI:n täyttäjille lisälomake! Psyykkiset diagnoosit, milloin annettu ja kuka/missä: Oma kokemus neuroosit, pakko-oireet, ahdistus, masennus ja pelot: Psyykkinen toimintakyky ja tuentarve tällä hetkellä: Havainnoitu psyykkinen toimintakyky: Lääkitys ja siitä huolehtiminen: Hoitohistoria: Pitkäjänteisyys ja tavoitteellisuus toiminnassa: