Siviilisääty ( ) avio-/avoliitossa, puolison nimi: ( ) naimaton ( ) eronnut ( ) leski ( ) rekisteröity parisuhde ( ) erillään asuvat (avioliitto)

Transkriptio

1 Tilannearvio SOS-hanke PILOTTI 1. Perustiedot Asiakkaan nimi: Osoite: Työntekijä: Päivämäärä: Henkilötunnus: Puhelinnumero: Siviilisääty ( ) avio-/avoliitossa, puolison nimi: ( ) naimaton ( ) eronnut ( ) leski ( ) rekisteröity parisuhde ( ) erillään asuvat (avioliitto) Kansallisuus ja äidinkieli: Jos kansalaisuus on muu kuin suomen, milloin asiakas on tullut Suomeen? Lapset: ( ) kyllä ( ) ei Lasten nimet ja syntymävuodet, lapsen vanhemmat, lapsen huoltaja, lapsen elatus, tapaaminen Perheessä asuvat lapset: Muualla asuvat lapset: Vanhempien/huoltajien yhteystiedot: Lasten päivähoitopaikka/koulu: Lasten mahdolliset sairaudet ja hoito: Lasten harrastukset: 2. Asuminen Asumismuoto: ( ) vuokra-asunto, vuokranantajan tiedot: ( ) vuokrasuhde määräaikainen, minne saakka? ( ) alivuokralainen ( ) vanhempien luona asuva ( ) vailla vakinaista asuntoa ( ) ystävien ja sukulaisten luona ( ) omistusasunto, osa-omistusasunto, asumisoikeusasunto ( ) asumispalvelut, mikä? ( ) muu, mikä?

2 Vuokrarästit ja/tai ongelmia vuokran maksussa? Asumishäiriöt ja/tai varoituksia häiritsevästä asumisesta? Muita ongelmia asumisessa (naapurisuhteet, asumistaidot, epätarkoituksen mukainen asunto ym.) Häädöt ( ) ei häätöjä ( ) asumishäiriöstä johtuvat häätö ( ) vuokrarästeistä johtuvat häätö ( ) jostain muista syystä johtuvat häätö, mitä? 3. Koulutus Peruskoulutus: Ammatillinen koulutus: Onko koulutus keskeytynyt, miksi? Kurssit: Ase-/siviilipalvelus ( ) asepalvelus ( ) siviilipalvelus ( ) suoritettu, milloin? ( ) vapautettu, syy? ( ) lykätty, syy? 4. Elättäminen Ammatti: Työhistoria ja sen pituus: Pääasiallinen toiminta tällä hetkellä ( ) sairauslomalla ( ) työtön ( ) työkokeilu-harjoittelu ( ) työkyvyn selittelyssä, missä? ( ) eläkkeellä/kuntoutustuella ( ) palkkatuettu työ, kesto? ( ) kuntouttavassa työtoiminnassa ( ) äitiys-/vanhempainlomalla (kotihoidontuella) ( ) jokin muu, mikä? ( ) kokopäivätyö ( ) osa-aikatyö ( ) opiskelija Työttömyys, mistä alkaen?: Työ- ja elinkeinotoimiston omavirkailija: Työ- ja elinkeinotoimiston karenssi: ( ) määräaikainen ( ) 5 kk työssä/koulutuksessa oloehto ( ) työmarkkinatuen lakkauttaminen Aktivointiehto täyttänyt (alle 25 v. 4 kk toimeentulotukiasiakkaana, yli 25 v. 12 kk toimeentulotukiasiakkaana) ( ) kyllä ( ) ei

3 Työrajoitteet Työkyvyn arviointi tehty ja/tai haettu eläkettä ( ) kyllä, minkälaisia? ( ) kyllä, mitä? ( ) ei ( ) ei Miten on hakenut töitä ja mistä: Ajokortti ( ) kyllä ( ) ei Oma auto käytössä ( ) kyllä ( ) ei 5. Talous Tulonlähteet (palkka, eläke, työttömyyspäiväraha, kuntoutusraha jne.) Asiakkaan arvio omasta taloudellisesta tilanteesta ( ) hallinnassa ( ) ongelmia ajoittain, millaisia? ( ) ei hallinnassa, miten? Edunvalvonta ja/tai välitystili ( ) kyllä, kuka hoitaa? ( ) ei Velat ja niiden määrä? (Lainat, ulosotto, pikavipit, maksamattomia laskuja) Muut tilanteeseen vaikuttavat menot? Luottotiedot ( ) häiriömerkintä ( ) ei häiriömerkintää Velkajärjestely tms. velkojen järjestely (takuusäätiö, velkojen sopiminen velkojen kanssa jne.) ( ) kyllä ( ) ei ( ) haettu, milloin? Velkaneuvonnan tarve ( ) kyllä ( ) ei 6. Terveys Terveydentila asiakkaan arvion mukaan ( ) hyvä ( ) kohtalainen ( ) heikko Sairaudet, jotka vaikuttavat arkielämään (fyysiset ja psyykkiset) Säännöllinen lääkitys

4 Hoitosuhteet ( ) kyllä, missä? ( ) ei Omalääkäri Mielialan liittyvät asiat ( ) ahdistuneisuus ( ) jännittyneisyys ( ) ihmissuhdevaikeudet ( ) univaikeudet ( ) yksinäisyys ( ) keskittymiskyvyttömyys ( ) muu, mikä? Oletko joutunut kokemaan fyysistä tai psyykkistä väkivaltaa, koska ja miten? Oletko joutunut kokemaan väkivaltaa nykyisessä elämäntilanteessasi? 7. Päihteet Päihteiden käyttö (alkoholi, huumeet, lääkkeet, sekakäyttö) Kuinka usein käyttää eri päihteitä? Määräys? (päivittäin, viikoittain, muutaman kerran kuukaudessa) Päihdehoidot (avo- ja laitoshoidot) ( ) kyllä, missä ja milloin? ( ) ei Onko tarvetta päihdehoitoon? (joiden mukaan?) 8. Rahapelien pelaaminen Oletko viimeksi kuluneiden 6 kuukauden aikana pelannut rahapelejä? ( ) ei ( ) kyllä, kuinka usein? ( ) joitakin yksittäisiä kertoja ( ) muutaman kerran kuussa ( ) muutaman kerran viikossa ( ) lähes päivittäin

5 9. Rikokset Oletko joutunut rikoksen uhriksi? Rikostuomiot ja/tai rikosrekisterimerkinnät ( ) kyllä, millaisia? ( ) ei Onko odottavissa tuomioita? Maksamattomat sakot ( ) kyllä, paljonko? ( ) ei 10. Arkielämä Vuorokausirytmi ( ) säännöllinen ( ) epäsäännöllinen Arkielämän taidot (siivous, ruoanlaitto, kodinhoito ym.) Asioiden hoito (laskujen maksu, hakemusten täyttö, varatuille ajoille saapuminen jne.) Vapaa-ajan vietto ja harrastukset? Sosiaaliset suhteet ja niiden antama tuki? (sukulais-/ystävä-/tuttavaverkosto ja yhteydenpito) 11. Palveluiden käyttö ja yhteistyötahot ( ) Kela ( ) Työ- ja elinkeinotoimisto ( ) Päivähoito ( ) Föregångarna ( ) Koulu ( ) VKS ( ) Koulu- tai opiskelijaterveydenhuolto ( ) Terveyskeskus ( ) Psykos. yksikkö ( ) Katkaisuhoitoasema ( ) Kotisairaanhoito ( ) VKS/Huutoniemi ( ) Kriminaalihuoltolaitos ( ) Päihdekuntoutusyksikkö ( ) Seurakunnan diakoniatyö ( ) A-neuvola ( ) Perheneuvola ( ) Kotipalvelu ( ) Turvakoti ( ) AA/NA tai muu vertaisryhmä ( ) Muu, mikä? ( ) Triangeli Asiakas antaa suostumuksensa että sosiaalityöntekijän tekee yhteistyötä yllämainittujen yhteistyötahojen kanssa kysymyksissä jotka koskevat asiakasta. ( ) kyllä ( ) ei 12. Kokonaisarvio Asiakkaan arvio omasta tilanteestaan ( ) en ole huolestunut ( ) olen hieman huolestunut, mistä? ( ) olen erittäin huolestunut, mistä?

6 Työntekijän arvio asiakkaan tilanteesta ( ) en ole huolestunut ( ) olen hieman huolestunut, mistä? ( ) olen huolestunut, mistä? Asiakkaan näkemys asioista, joihin haluasi työntekijä tukea ( ) asuminen ( ) koulutus ( ) työllisyys ( ) toimeentulo/talous ( ) terveys ( ) päihteiden käyttö ( ) sosiaaliset suhteet ( ) mielenterveys ( ) arkielämän sujuvuus ( ) muu, mikä? ( ) ei ole yhteisen työskentelyn tarvetta Työntekijän näkemys asioista, joihin haluasi työntekijä tukea ( ) asuminen ( ) koulutus ( ) työllisyys ( ) toimeentulo/talous ( ) terveys ( ) päihteiden käyttö ( ) sosiaaliset suhteet ( ) mielenterveys ( ) arkielämän sujuvuus ( ) muu, mikä? ( ) ei ole yhteisen työskentelyn tarvetta Tulevaisuuden suunnitelmat ( ) työhön ( ) selvittää eläkemahdollisuuksia ( ) terveysneuvonta ( ) koulutukseen ( ) selvittää työ- ja toimintakykyä ( ) velka-asioiden selvittäminen ( ) muuta, mikä? Mitä taviotteita asiakkaalla on tulevaisuudelle? Pvm: / - Asiakkaan allekirjoitus & nimenselvennys Sosiaalityöntekijän allekirjoitus & nimenselvennys