Eturauhasen syöpä tänään PELLERVO PETÄYS Lääkintöneuvos, kirurgi-urologi Yleisöluento Helsingissä 20.5.2003 Miehen lantion pohjassa sijaitsee eturauhanen, prostata, joka on miehen mielenkiintoisin ja eniten tutkittu elin. Vuosittain ilmestyy kautta maapallon tuhansia tieteellisiä tutkimuksia ja julkaisuja, jotka käsittelevät prostataa ja sen sairauksia. Prostatan sairaudet ja ongelmat lisääntyvät miehen iän kohotessa, ja koska me elämme aikoja, jolloin miehen keski-ikä jatkuvasti ja nopeasti kohoaa, lisääntyvät samassa suhteessa prostatan aiheuttamat ongelmat. Tuon elimen ajankohtaisuutta vielä lisäävät yhä parantuvat tutkimusmahdollisuudet, yhä lisääntyvä lääketieteellinen tieto ja taito sekä ihmisten yhä lisääntyvä tiedonhalu ja kiinnostus omasta elimistöstä, sairauksista ja niihin vaikuttavista tekijöistä sekä yhä kohoava keski-ikä. Prostata tulee kreikankielin sanasta prostates, joka tarkoittaa edessä olevaa. Eturauhanen on n.s. lisäsukurauhanen. Se on päärynänmuotoinen elin, joka sijaitsee lantion sisässä ympäröiden virtsaputkea kohdassa, jossa virtsaputki lähtee rakosta. Sen merkitys miehelle ja koko ihmisen suvulle on tärkeä. Prostatan maitomainen erite muodostaa siemennesteestä noin puolet. Se aktivoi miehen siemensolut hyvin liikkuviksi ja aktiivisiksi, estää siemennesteen hyytymisen, pitää sen juoksevana. Eturauhasen eritteellä on myöskin bakteereita tuhoavia ominaisuuksia, josta syystä miehellä virtsatietulehdukset ovat harvinaisia. Koska prostata on sukurauhanen, on luonnollista, että sen kasvu on miespuolisen sukuhormonin, testosteronin, säätelemä. Testosteronista suurin osa muodostuu kiveksissä ja 10-20 prosenttia lisämunuaisien kuorikerroksessa. Eturauhasessa itsessään testosteroni muuttuu tietyn entsyymin ( 5- alfa-reduktaasi ) vaikutuksesta aktiiviseksi, prostatasoluissa vaikuttavaksi hormoniksi ( dihydrotestosteroni ). Tämä dihydrotestosteroni on välttämätön eturauhasen liikakasvun ja hormoniriippuvaisen eturauhasen syövän syntymiselle. Eturauhasen sairaudet ovat iän myötä syntyvä hyvänlaatuinen liikakasvu, tulehdukset ja syöpä. ETURAUHASEN SYÖVÄN ESIINTYVYYS Eturauhasen syöpä on miehen yleisin syöpä. Jo 1990-luvun alussa se esiintyvyydessä ylitti miehen keuhkosyövän. Se on yli 30 % kaikista miesten syövistä. 1970 Suomessa todettiin 530 uutta eturauhasen syöpää. 1999 vastaava luku oli 3.114. Tutkijoiden mukaan määrä lisääntyy vähintään 200 uudella tapauksella vuosittain! Vuonna 2002 uusien prostatasyöpätapausten lukumäärä Suomessa oli 4.000. Tähän syöpään sairastuneiden, kuten muihinkin syöpiin paranemisennusteen/ elossaololuvun aikajänne on viisi vuotta sairastumisesta. Eturauhasen syöpään sairastuneista kuolee viidessä vuodessa joka kolmas! Mistä tämä prostatasyövän valtava lisääntyminen johtuu?
NYKYISIN USEIMPIEN TODETTUJEN UUSIEN PROSTATASYÖPIEN TAUDINMÄÄRITYKSEEN JOHTAVAN TUTKIMUKSEN ON AIHEUTTANUT KOHONNUT VEREN PSA-TULOS!!! Eturauhassyöpään sairastuvien keski-ikä on 71 vuotta. Sairautta esiintyy myös nuorilla, alle 60- vuotiailla miehillä 9 % tapauksista. Alle 50-vuotilailla todetaan vain harvoin eturauhassyöpää, 15-25 uutta tapausta vuosittain. Ja nämäkin aivan lähellä 50 ikävuotta. Diagnostiikka on parantunut, miehen keski-ikä on kohonnut ja kohoaa yhä. Eturauhassyövästä on tullut " kansantauti" ja yleinen puheenaihe. Miehet, puolisot ja miehen lapset aikaansaavat entistä useammin tutkimuksiin hakeutumisen. Alapään vaivoja ei enää hävetä! Ravinnon merkitys lisääntyvässä eturauhassyövän ilmaantuvuudessa on jatkuvan epäilyn aihe. N.s. keltaisella rodulla taudiksi puhkeava prostatasyöpä on harvinainen, mutta kun perhe tai suku muuttaa USA:aan, on seuraavalla polvella prostatasyöpä yhtä yleinen kuin valkoisilla ja mustilla!!. Olisiko syy PAISTETTU, KÄRISTETTY LIHA? RASVAINEN RAVINTO? ONKO PROSTATASYÖPÄ ELINTASOSAIRAUS? PERINNÖLLISYYS Pohjois-Amerikassa ja Ruotsissa tehtyjen epidemiologisten tutkimusten perusteella perinnöllisillä tekijöillä on merkitystä kaikista eturauhassyöpätapauksista 5 10 %:ssa ja jopa 43 %:ssa niistä, jotka ilmaantuvat nuorena. Prostatakarsinoomapotilaiden ensimmäisen asteen sukulaisilla on 2 10 kertaisesti suurentunut riski sairastua eturauhassyöpään. ( Urologia Fennica; 14, M.Matikainen ym.) MYÖS TUOREEN TAMPEREEN YLIOPISTOSSA JULKISTETUN VÄITÖSKIRJAN MUKAAN OSA ETURAUHASSYÖVISTÄ ESIINTYY SUVUTTAIN, PERIYTYVÄNÄ. PROSTATASYÖVÄN OIREET Kun prostatasyöpä rajoittuu eturauhaseen, on kapselin sisäinen, ei oireita juurikaan ole. Korkeintaan oireet ovat samoja joihin mies jo perimätiedon mukaan on valmistunut, eli iän myötä asteettain virtsan tulo hiljalleen huonontuu ja virtsatarve tihentyy. Vasta kun eturauhasen syöpä leviää paikallisesti ja lähettää etäpesäkkeitä yleensä luustoon, tulevat kivut ja yleisoireet, kuten huono ruokahalu, väsymys, laihtuminen jne. PROSTATASYÖVÄN TOTEAMINEN Seerumin PSA:n määritys. Prostatan tutkiminen peräsuolen kautta sormitunnustelulla. Jos jää epäily karsinoomasta, otetaan koepalat eturauhasesta peräsuolen kautta joko sormiohjauksessa etenkin jos on kiinteä, kyhmyinen eturauhanen. Transrektaalinen ultraäänitutkimus ja jos siinä todetaan epäilyttäviä alueita, niistä otetaan ultraääniohjauksessa koepalat. Samalla saadaan määritettyä eturauhasen koko ja saadaan käsitys eturauhasen kapselista leviääkö kasvain mahdollisesti kapseliin tai sen läpi. Lisäksi otetaan munuaisten toimintakokeet ja seerumin alkaliset fosfatasit, jotka saattavat kohota luuston etäpesäkkeiden vaikutuksesta. Mikroskooppitutkimuksessa patologi määrittää syövän kyseessä ollessa sen pahanlaatuisuusasteen, WHO:n gradus I - III ja Gleason pisteytyksen 2-10. Jos kyseessä on koepalojen nojalla syöpä, olisi hoitosuunnitelmaa varten saatava mahdollisimman luotettava selvitys kasvaimen paikallisesta leviämisestä. Valitettavista ei nykyisinkaan ole olemassa mitään varmaa ja hyvää kuvantamismenelmää. Transrektaalinen ultraäänitutkimus tehdään, samoin tietokonetomografiatutkimus prostatasta. Magneettikuvaukseen asetettiin suuret toiveet. Se vaatii
prostataa tutkittaessa n.s. rektaalisen hilan. Kuitenkaan magneettikuvauksen anti ei juurikaan poikkea tietokonetomografian ja transrektaalisen ultraäänitutkimuksen tarkkuudesta. Luuston isotooppitutkimuksella eli gammakameratutkimuksella todetaan tai pois suljetaan mahdolliset luuston metastasit. Epäselvissä tapauksissa joudutaan joskus vielä epäilyttävä luustolöydös varmentamaan röntgen-kuvauksella. Myöskin munuaisten toiminta on laajalle paikallisesti levinneissä prostatasyöpätapauksissa varmistettava kuvantamasilla ja laboratoriokokein. Rakon taakse leviävä tai imusolmukemetastaseja muodostava prostatasyöpä voi painaa umpeen munuaisista tulevat virtsajohtimet ja estää munuaisten toiminnan. Näiden tutkimuksien jälkeen on eturauhasen syövän kasvutapa ja levinneisyys määritetty hoitosuunnitelmaa varten. ETURAUHASEN SYÖVÄN LUOKITUS Eturauhasen syövän eteneminen ja ennuste vaihtelevat suuresti: Lievin muoto ei juuri poikkea kudosrakenteeltaan normaalista eturauhaskudoksesta eikä ehkä tarvitse lainkaan hoitoa vain seurannan. Vaikein muoto on aggressiivisesti käyttäytyvä, nopeasti kasvava, nopeasti etäpesäkkeitä lähettävä ja johtaa nopeasti isäntäelimistön kuolemaan. ETURAUHASEN SYÖVÄN HOIDON JA HOITOTAVAN VALINNASSA SUURIN ONGELMA ON SE, ETTÄ TODETUSSA SYÖPÄKUDOKSESSA EI OLE KOODIA, JOKA ILMOITTAISI, MITEN SE AIKOO KÄYTTÄYTYÄ. Jos sen tietäisimme, voisimme hitaasti kasvavat tai paikallaan pysyvät syövät jättää pelkkään seurantaan ja äkäiset, nopeasti etenevät hoitaa heti ja tehokkaasti. TÄMÄN VUOKSI ennusteen määrittämisen ja hoitotavan valinnan takia on tärkeää syövän toteamisvaiheessa sen biologisen käyttäytymisen arviointi käytettävissä olevin keinoin. Erilaistumisasteen luokitus tehdään mikroskooppitutkimuksella eturauhasesta otetuista koepaloista, radikaalileikkauksella poistetusta eturauhasesta tai eturauhasen höyläyslastuista. Tällä hetkellä yleisesti käytössä on perinteinen Maailman Terveysjärjestön, WHO:n ( Mostofi ) luokitus ja jako rauhasmuodostuksen mukaan kolmeen ryhmään: o gradus I: hyvin erilaistuneet rauhaset ja lievä tuma-atypia. o gradus II: kasvain muodostaa rauhasia ja kohtalainen tuma-atypia. o gradus III: ei rauhasmuodostusta lainkaan ja tuma-atypia vahva. ( Tulossa on uudistettu WHO:n luokitusjärjestelmä, jossa 7 gradusta ) GLEASONIN luokitus: Perustuu kasvaimen rauhasarkkitehtuuriin. Gleason jakaa rauhasarkkitehtuurin avulla eturauhassyövän viiteen gradukseen, joista määritetään yleisin, vallitseva tyyppi ja toiseksi yleisin eli väistyvä tyyppi. Tämän väistyvä tyypin on edustettava vähintään 5 %:a kasvaimen alasta. Tyyppien lukuarvot lasketaan yhteen. Tällöin saadaan Gleasonin pisteytys asteikolla 2-10 (Gleason score ). Esimerkiksi Gleason pisteytys 3 + 4 = 7 tarkoittaa sellaista prostatasyöpää, jossa vallitseva tyyppi on gradusta 3 ja väistyvä tyyppi gradusta 4 ja siten Gleason pisteytys on 7. o gradus 1: erittäin hyvin erilaistunut karsinooma. o gradus 2: hyvin erilaistunut karsinooma o gradus 3: kohtalaisesti erilaistunut karsinooma o gradus 4: huonosti erilaistunut karsinooma
o gradus 5: erittäin huonosti erilaistunut karsinooma Ratkaiseva raja-arvo on Gleason-pisteytys 6:n ja 7:n välillä. Esimerkiksi imusolmukemetastaseja on pistearvon 7 potilailla merkittävästi enemmän kuin pistearvon 6 potilailla. ( Martikainen, P. Eturauhassyövän erilaistumisasteen luokitus. Suomen Lääkärilehti 2001;43: 4393-4397). PROSTATASPESIFINEN ANTIGEENIN ( PSA ) MERKITYS ETURAUHASEN SYÖVÄN DIAGNOSTIIKASSA JA SEURANNASSA Prostataspesifinen antigeeni ( PSA ) on eturauhasen solujen epiteelin erittämä seriiniproteaasi. Sen tehtävä on estää siemennesteen hyytyminen, tehdä se juoksevaksi. Sitä vuotaa myös pieniä määriä verenkiertoon, ja tämä määrä suurenee miehen vanhetessa ja eturauhasen hyvänlaatuisesti suurentuessa. Syöpäkudoksesta PSA:ta vuotaa verenkiertoon normaalia enemmän, koska syöpäsolukko rikkoo prostatan soluja. Terveestä eturauhaskudoksesta pääsee seerumiin PSA:ta 0,1 mikrogr./l kudosgrammaa kohden, kun taas hyvänlaatuisessa liikakasvussa 0,3 mikrogr./l ja eturauhasen syövässä 3,5 mikrogr./l. Joutuessaan verenkiertoon 60-95 % PSA:sta sitoutuu veren aineosiin ja loppu 5-40 % on veressä vapaana PSA:na. PSA:n puoliintumisaika veressä on 2-4 vuorokautta. MONET TEKIJÄT AIHEUTTAVAT SEERUMIN PSA:N PITOISUUKSIEN VAIHTELUN MELKO PALJON PÄIVÄSTÄ TOISEEN. Sen takia yhteen mittaustulokseen ei välttämättä voi luottaa etenkin jos PSA-arvo on koholla. Esimerkiksi siemensyöksy, virtsaumpi, kovavatsaisuus, virtsatulehdus, eturauhasen hieronta, eturauhasen koepalat, rakkotähystys jopa pitkä pyöräily voivat kohottaa PSA-arvoja tilapäisesti. Sensijaan vastoin aikaisempia käsityksiä eturauhasen tunnustelu, tuseeraus peräsuolen kautta ei arvoja kohota, joten PSA-näyte voidaan luotettavana ottaa tunnustelun jälkeenkin. PSA-KOE EI OSOITA, EI VARMISTA EIKÄ POIS SULJE ETURAUHASEN SYÖPÄÄ,- SE VAIN OSOITTAA MITKÄ POTILAAT ON LISÄTUTKITTAVA ( kliininen tutkimus, transrektaalinen ultraäänitutkimus ja koepalat ). Seerumin PSA:n ylärajana pidetään 4 mikrogr./l. Tämä raja on vain yleinen käytäntö, sopimus,- se ei perustu mihinkään asiallisesti määritettyyn viitealueeseen. PSA-pitoisuus on keskimäärin sitä korkeampi mitä suurempi eturauhanen on kooltaan. Ja koska eturauhanen kasvaa miehellä iän myötä, kohoaa vastaavasti PSA-arvo. Tästä syystä olisikin käytettävä iän mukaisia viitealueen ylärajoja. Raja-arvo 4 mikrogr./l on liian korkea 50-vuotiaalle mutta liian matala 70-vuotiaalle. Mikäli eturauhassyövän riskiä arvioidaan pelkästään kokonais-psa-pitoisuuden perusteella välillä 0-2 mikrogr./l riski on vain 1 %, välillä 2-4 mikrogr./l riski on 15 %, välillä 4-10 25 %, ja pitoisuuden ollessa yli 10 mikrogr./l riski on yli 50 %. Vaikein alue, n.s. harmaa alue on kokonais-psa:n ollessa välillä 4-10 mikrogr. / l. Tällöin on vapaan PSA:n määrityksestä suuri hyöty. Jos vapaan PSA:n ja kokonais-psa:n suhde on tällöin välillä 0-10 % on eturauhasen syövän todennäköisyys 56 %; osuuden ollessa välillä 10-15 % syöpäriski on 20 %, välillä 20-25 % syöpäriski on 16 % ja jos osuus on yli 25 % on syöpäriski vain 8 %. Täten vapaan PSA:n osuuden määrityksellä ei voida kokonaan pois sulkea syövän mahdollisuutta, vain arvioida syövän todennäköisyyttä kussakin tapauksessa ja urologin sekä potilaan kesken jää sitten harkittavaksi kuinka suuren riskin haluaa ja voi ottaa. PSA ETURAUHASEN SYÖVÄN LEVINNEISYYDEN ARVIOINNISSA
Jos potilaalla todetaan eturauhasen syöpä ja PSA on 4-10 mikrogr. /l., kasvain on yli 70 %:n todennäköisyydellä kapselin sisäinen. PSA-pitoisuuden ollessa 10-20 mikrogr. / kapselin sisään rajoittuneen kasvaimen todennäköisyys on 40-60 %., mutta kun pitoisuus on yli 20 mikrogr./l., vain korkeintaan 20-40 % syövistä rajoittuu enää eturauhaseen. Jos PSA on alle 10 mikrogr. / l. on luustometastasien mahdollisuus pieni, alle 1 %. Tällöin ei luuston gammakuvausta ole tarpeen tehdä ellei potilaalla ole luustoperäisiä kipuja tai alkalisen fosfatasit eivät ole koholla. PSA ETURAUHASEN SYÖVÄN SEURANNASSA PSA on paras käytettävissä olevista syövän merkkiaineista. Sen takia se soveltuu hyvin myöskin hoidetun eturauhassyöpäpotilaan seurantaan ja hoidon tehon ja keston arviointiin. RADIKAALIPROSTATEKTOMIAN jälkeen PSA ei ole mitattavissa kahden kuukauden jälkeen leikkauksesta jos toimenpide on poistanut kaiken syöpäkudoksen. RADIKAALISEN EXTERNIN SÄDEHOIDON jälkeen PSA-pitoisuus pienenee alle 1 mikrogr./l. jos hoito on ollut tehokas. Tämä tapahtuu keskimäärin 14-16 kuukauden aikana, mutta jo kolmen kuukauden kuluttua hoidon päättymisestä arvon olisi oltava alle 3 mikrogr./l. tai pienempi. Jos radikaalileikkauksen jälkeen PSA muuttuu mitattavaksi tai sädehoidon jälkeen PSA-pitoisuus suurenee, on sairaus uusinut ja hoitolinjaa on tarkistettava. Hormonihoidon seurannassa PSA-pitoisuuden pienenemisen nopeus ja määrä korreloivat ennusteeseen: nopea ja voimakas lasku merkitsevät hyvää hoitovastetta, joka yleensä kestää kauemmin kuin päinvastaisessa tilanteessa. Suurentuvat PSA-arvot merkitsevät sairauden etenemistä, syöpäkudos ei reagoi enää hormonihoidolle. Tällaisissa tapauksissa vasta 6-12 kuukauden kuluttua on havaittavissa syövän kliinistä etenemistä. ( Tammela, T, Lukkarinen, O, Stenman, U-H. Prostataspesifisen antigeenin merkitys eturauhasen syövän ja hyvänlaatuisen liikakasvun diagnostiikassa ja seurannassa. Suomen Lääkärilehti 2000; 31: 2979-2982 ). VARMISTETUISTA ETURAUHASSYÖPÄPOTILASTA 3-5 %:LLA S-PSA-ARVOT OVAT VIITERAJOISSA! PROSTATASYÖVÄN HOITO Hoidon valinnassa ratkaisee: o Syövän leviämisaste ja kasvutapa o Potilaan ikä ja muut sairaudet o Potilaan oma mielipide Eturauhasen syövän hoitotapoja on: o Radikaalinen prostatektomia o Externi ja interni sädehoito o Endokriininen eli hormonihoito o Ei hoitoa, vain tarkka seuranta RADIKAALILEIKKAUS on ainoa hoitokeino, jolla eturauhassyöpää sairastava potilas pääsee täysin syövästään eroon ja parantuu. Leikkauksen edellytyksinä on, että syöpä rajoittuu eturauhasen
kapselin sisään eikä ole lähettänyt etäpesäkkeitä ja että miehen ikä on 50 70 ( 75 ) vuotta, eikä ole merkittäviä muita sairauksia tai esteitä leikkaukselle. Radikaalileikkauksessa poistetaan eturauhanen kapseleineen sekä virtsarakon takana sijaitsevat siemenrakkularauhaset. Katkaistu virtsaputki liitetään virtsarakon kaulaan. Leikkaus on varsin suuri ja vaativa. Monille potilaille jää jonkunaikaa jatkuva huonontunut virtsan pidätyskyky, vain harvoille pysyvänä. Sukupuolinen kyky kärsii tai häviää noin 70 %:lla. Se voidaan lääkkeillä hoitaa. Koska meillä ei ole täysin luotettavia kuvantamismenetelmiä ennen leikkausta eturauhasen syövän levinneisyyttä arvioitaessa, noin 30 % :ssa leikkauksen jälkeen patologi löytää syöpäsolukkoa poistetun eturauhaspreparaatin reunoilta ja ulkopuolelta, ja toimenpide ei ole ollutkaan radikaalinen. Tämän toteamuksen jälkeen annetaan sädehoito tai/lääkehoito hormoneilla. Leikkauksen jälkeen potilasta seurataan tarkasti. Ensin 3 kuukauden välein, sitten harventaen. Seurannassa tärkein tutkimus on seerumin PSA, jonka on kahden kuukauden kuluttua leikkauksesta oltava mittaamattomissa, jos leikkaus on ollut kaiken syöpäkudoksen poistava. Jos myöhemmin seurannassa seerumissa on todettavissa mitattavia PSAarvoja, syöpää ei ole saatu pois, ja muut hoidot on aloitettava. Radikaalinen prostataektomia on siis prostatasyövän hoitokeino nuorille ja suhteellisen hyväkuntoisille miehille, joilla jäljelläolevan eliniän odote on pitkä. EXTERNI RADIKAALITAVOITTEINEN SÄDEHOITO INTERNI SÄDEHOITO = BRACHYHOITO = TYKÖHOITO Sädehoito on vaihtoehto radikaalileikkaukselle.se sopii niille prostatasyöpäpotilaille, jotka eivät halua radikaalileikkausta tai eivät ole siihen sopivia, mutta kuitenkin haluavat aktiivista hoitoa. Externi sädehoito annetaan n.s. lineaarikiihdytintä käyttäen tietokoneohjattuna ja annosteltuna prostataan ja sen välittömään ympäristöön. Hoito on potilaalle kivuton ja varsin kevyt. Hoitokertoja on yleensä noin 33-38 joka arkipäivä. Hoidon kesto kerralla on noin 10 minuuttia. Hoidosta ei ole mitään välittömiä tuntemuksia tai seurauksia. Yleensä hoitojakson puolivälin seuduilla monet potilaat saavat lieviä virtsarakon ja peräsuolen ärsytysoireita, joiden seurauksena virtsatarve voi tihentyä ja peräsuolesta tulla jopa pientä verenvuotoa toilettipaperiin. Oireet menevät varsin nopeasti ohi ja vain noin 1-3 % :lla jäävät oireet pidempiaikaisiksi. Yleinen tapa on, että potilas saa noin 3 kuukautta ennen sädehoitoa hormoni antiandrogenihoidon, jota jatketaan sädehoidon ajan ja noin 3 kuukautta sädehoidon jälkeen. Tarkka seuranta hoidon jälkeen tapahtuu aluksi 3 kuukauden välein, sitten harventaen. Seerumin PSA alenee sädehoidon jälkeen alle 1 mikrogr. / l. Tämä tapahtuu noin 14 16 kuukauden sisällä sädehoidosta ja kolmessa kuukaudessa sädehoidon päättymisestä PSA on oltava 3 mikrogr. / l tai alempi, jos hoito on ollut tuloksellinen. Sädehoidon jälkeen miehen sukupuolinen kyky säilyy. Sädehoidettujen prostatasyöpäpotilaiden elinaika ei poikkea radikaalileikattujen potilaiden elinajasta. Sädehoito sopii myöskin sellaisiin prostatasyöpiin, jotka ovat paikallisesti levinneet. INTERNI SÄDEHOITO = BRACHYHOITO = TYKÖHOITO on viimeisin prostatasyövän hoitomuoto. Sen edellytys on, että syöpä rajoittuu prostataan, on siis kapselin sisäinen ja pahanlaatuisuusluokituksessa Gleason-pisteytys ei saa olla yli 6. Yläikärajana pidetään 75 vuotta. Tässä hoitomuodossa yleisanestesiassa, spinaali-tai epiduraalipuudutuksessa viedään erikoisella kuljetinneulalla perineumin, kivespussiin ja peräaukon väliseltä alueelta peräsuolen kautta
tapahtuvassa prostatan ultraäänikuvannassa ja ohjauksessa prostatakudoksen sisään eri kohtiin kymmeniä radioaktiivisia neuloja ( palladium, jodi ), jotka antavat radioaktiivista säteilyä. Näitä hippuja asetetaan prostatakudoksen sisään eri puolille. Nämä partikkelit antavat säteilyä noin 5 mm. säteellä pallomaisesti ympärilleen. Säteily jatkuu noin vuoden ajan. Hoito vaatii vain yhden sairaalapäivän ja seuranta tapahtuu samoin kuin externin sädehoidon saaneilla potilailla. Ainoa jälkioire potilaalla on istuessa tuntuva arkuus muutaman viikon ajan toimenpiteen jälkeen ja rakkoärsytys tihentäen virtsaamistarvetta ja aiheuttaen virtsantulon vaikeutumista. Tämä hoitomuoto on vielä varsin uusi, pitkäaikaistuloksia ei ole mutta odotukset ovat toiveikkaita. Prostatasyövän sädehoitovaikutuksesta on tiedettävä, että sädehoito tukkii syöpäkudokseen verta tuovat valtimot ja syöpä kuolee hapen ja ravinnon puutteeseen. HORMONAALINEN ELI ENDOKRIININEN HOITO Eturauhasen syöpä kuten eturauhasen normaalikin kehitys ja toiminta ovat riippuvaisia mieshormoneista eli androgeeneista. Jos poistamme miespuolisen hormonin tuotannon elimistöstä, eturauhasen syövän kulku pysähtyy tai ainakin hidastuu. Tästä huomiosta tutkijat Huggins ja Hodges saivat Nobel-palkinnon 1941. Hormonihoito kaikissa muodoissaan ei siis koskaan paranna eikä poista eturauhasen syöpää, mutta se pysäyttää tai hidastaa syövän kasvun ja antaa elämisen arvoista oireetonta elämää jopa monia vuosia. Hormonihoito menettää aina ennemmin tai myöhemmin tehonsa. Noin 80 % eturauhassyövistä reagoi edullisesti hormonihoitoon. Toistaiseksi ei ole mitään menetelmää, jolla voisimme ennakolta määrittää ne potilaat joille hoito tehoaa. Kun menestyksellisen hormonihoidon jälkeen syöpä käy hoidosta riippumattomaksi, ei tehoa saada millään endokriinisella manipulatiolla. Miessukupuolinen hormoni, testosteroni, kehittyy miehen kiveksissä. Pieni osa, noin 10 20 prosenttia mieshormonista kehittyy lisämunuaisien kuorikerroksessa. Kun poistamme mieheltä kivekset, loppuu hormonituotanto ja eturauhasen syövän kasvu pysähtyy ja kasvain jopa pienentyy. Kivesten poisto kokonaan tai kuorimalla toimiva kiveskudos pois on pieni leikkaus, joka voidaan kivuttomasti tehdä paikallispuudutuksessa. Seurauksena on aina impotenttia pysyvänä. Lisäksi toimenpide on miehelle psyykkisesti varsin traumaattinen. Tämän takia kastratio prostatasyövän hoidossa onkin vähentynyt. Kastratio ja prostatasyövän kasvun pysäyttäminen voidaan tehdä myöskin lääkkeillä. Antamalla miehelle naispuolista hormonia, estrogeenia, pysähtyy eturauhasen syövän kasvu kun estrogeeni estää miespuolisen hormonin tuotannon. Samalla estrogeenilla on muitakin syöpään edullisia vaikutuksia. Se vaikuttaa suoraan prostatan soluihin syöpää pysäyttäen ja lisää veressä sukupuolihormoneja sitovaa globuliinia ( SHBG), joka sitoo veressä vapaata testosteronia inaktiiviseen muotoon. Estrogeenihoito ruiskeina annettuna aiheuttaa vain vähän sivuvaikutuksia. Nestettä saattaa kertyä elimistöön ja rinnat aristuvat ja suurentuvat, mutta siihen auttaa pieni annos sädehoitoa rintarauhasiin. Karvoitus muuttuu feminiiniseksi. Uusiin, jo vuosia käytössä ollut hormonihoidon muoto on LHRH ( luteinisoivan hormonin vapauttajahormonin ) analogien käyttö. Antamalla näitä ruiskeina 1-3 kuukauden välein saadaan seerumin testosteroni jo muutamassa viikossa kastratiotasolle. Tähän hoitoon, kuten muuhunkin
hormonihoitoon liittyy sivuoireena puuskittainen hikoilu, kuumat lehahdukset. Impotenssi on aina hormonihoidon seuraus, mutta siihen on lääkkeet. LHRH-hoidon aikana on syytä seurata maksan toimintakokeita, koska transaminaasit, S-GT, ja bilirubiinin nousu on mahdollinen. ANTIANDROGEENIT ovat myös käytössä eturauhassyövän hoidossa. Nämä lääkkeet vaikuttavat elintasolla. Ne estävät miespuolisen hormonin androgenin vaikutuksen prostatasoluun ja syöpäsoluun. Antiandrogeenit eivät yksinään riitä eturauhassyövän hoitoon, vaan niitä käytetään yhdessä orkiektomian eli kivesten poiston tai LHRH:n analogien kanssa.tällä yhteislääkityksellä saadaan täydellinen androgeenivaikutuksen esto eli totaali androgeeniblocki. Tällä hoidolla saadaan eliminoitua myöskin lisämunuaisissa kehittyvä noin 10 20 % miehen androgeenituotannosta ja estettyä täydellisesti androgeenivaikutus prostatasyöpäsoluihin. Antiandrogeenien sivuvaikutuksena voi esiintyä kuumia aaltoja, ihon kutinaa, rintojen arkuutta ja suurentumista. Myös ripulia, pahoinvointia, oksentelua voi esiintyä. Nämä hyvin harvoin estävät lääkkeen käyttöä. Tuoreimmat tutkimukset tukevat käsitystä, että hormonaalinen hoito on aiheellista aloittaa myös oireettomille, varsinkin nuorille ja hyväkuntoisille potilaille, joilla on todettu hyvin erilaistunut eturauhassyöpä. Tällöin potilas pysyy pitemmän aikaa oireettomana ja mahdollisesti myöskin elinikä pitenee. ( Rannikko,Sakari, kirjassa Urologia s. 291 Kustannus oy. Duodecim 1995 ). EI HOITOA, VAIN SEURANTA Usein eturauhassyöpä on hitaasti etenevä sairaus. Joskus voidaan potilaan suostumuksella tyytyä pelkkään melko tihein väliajoin tapahtuvaan seurantaan ja aloittaa hoito heti, jos kasvain osoittaa kasvun ja leviämisen merkkejä. Seuranta on eturauhasen tuseeraus eli sormitunnustelu peräsuolen kautta ja S-PSA-koe. Valitettavasti meillä ei ole mitään biologista menetelmää,jolla voisimme diagnoosihetkellä todeta mikä on kulloinkin todetun prostatasyövän käytös-ja kasvutapa ja kasvunopeus. TÄLLÄ HETKELLÄ UROLOGIN DILEMMA ON: KANNATTAAKO VIELÄ HOITAA? JA MYÖHEMMIN: KANNATTAAKO ENÄÄ HOITAA? LEVINNEEN ETURAUHASSYÖVÄN JATKOHOITO Kun hormonihoito menettää tehonsa yksilöllisesti vaihdellen, keskimäärin 2-3 vuoden kuluessa, on edessä hoito-ongelma. On käytetty typpisinappikaasun ja estradiolin yhdistelmää, estramustiinifosfaattia, jolla saadaan usein muutaman kuukauden jopa hyväkin hoitovaste. HUS:n onkologian yksikössä kehitetään ja on jo valmiina näiden potilaiden hoitoon lääke, työnimenä Iressa, jolla saataneen hormoni antiandrogeenihoidon tehoa takaisin ainakin joksikin aikaa.( Tutkijan, Timo Joensuu, henkilökohtainen raportti Tampere 3.5.2002 ) Näiden hoitorefraktaarien eturauhassyöpien hoidossa on tärkeää kivun hallinta aluksi tulehduskipulääkkeillä, sitten opiaateilla ja jatkuvana infuusiona opiaattia ihon alle (kipupumppu ). Myöskin epiduraalipuudutusta kestoinfusiolla voidaan käyttää. Yksittäisten kipua aiheuttavien prostatasyövän luustometastasien hoidossa voidaan käyttää paikallista kohdistettua sädehoitoa. N.s. puolikehon sädehoitoja käytetään
ja isotooppihoitoja ( strontium, samarium, renium ) on kokeiltu. ENTÄ JATKOSSA Hormonisääteisen eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun ja eturauhasen syövän syntymisella ja kasvamiselle on välttämätöntä miespuolinen hormoni, testosteroni, jota syntyy kiveksissä. Siellä se entsyymin, 5-alfa-reductasin, vaikutuksesta muuttuu aktiiviseksi dihydrotestosteroniksi. Jo 10 vuotta meillä on ollut eturauhasen liikakasvun hoitoon lääke, finasteridi, joka estää tuon entsyymin valmistumisen ja aktiivisen dihydrotestosteronin muodostumisen. Samalla se pysäyttää eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun ja pienentää jo suurentuneen eturauhasen. Vuosia on USA:ssa suurelle potilasryhmälle tehty tutkimusta, estääkö finasteridi myöskin eturauhasen syövän syntymisen ja kasvun estäessään sille välttämättömän dihydrotestosteroninen muodostumisen. Tuloksia ja julkistusta odotamme jo noin vuoden sisällä. Jos näin on, meillä miehillä olisi enemmän toivoa! On tulossa myöskin finasteridia tehokkaampi dihydrotestosteronin muodostumista estävä lääke, dutasterini. Sen tuloa markkinoille odotellaan. LOPUKSI KYSYMYS ETURAUSSYÖVÄN SEULONNASTA Mitä aikaisemmassa vaiheessa eturauhasen syöpä todetaan, sitä menestyksellisemmin nimenomaan huonosti erilaistuneet syöpätapaukset voidaan hoitaa. Tästä kaikki urologit ovat yksimielisiä! Jo tällä hetkellä valtaosa maassamme todetuista eturauhassyöpäpotilasta tulee tutkimukseen ja tauti todetaan kohonneen seerumin PSA-arvon takia. Meillä on vuosikymmenet toteutettu naisilla kohtusyövän aikaistoteamiseksi seulontatutkimuksia irtosolunäyttein ja mammografioita rintasyöpien toteamiseksi oireettomassa varhaisvaiheessa. Naisten mammografioita tuoreen päätöksen mukaan lisätään yhä vanhempiin ikäryhmiin. Tulokset ovat olleet loistavia. Naiset menehtyvät entistä harvemmin kohtu-tai rintasyöpään. Siitä nimenomaan me miehet olemme onnellisia! Miesten prostatasyövän seulonta olisi toteutettavissa murto-osalla niistä kustannuksista, mitä naisten seulontatutkimuksiin kuluu. Suomen Lääkärilehdessä 31/2000 professorit Teuvo Tammela, Olavi Lukkarinen ja Ulf-Håkan Stenman toteavat mm: Eturauhasen syöpä täyttää suuren joukon seulontaan vaadittavia ehtoja. Sillä on suuri kansanterveydellinen merkitys ja on olemassa seulontamenetelmä, seerumin PSA-pitoisuuden määritys, jolla eturauhassyöpä voidaan löytää varhaisessa vaiheessa. Ei ole kuitenkaan varmaa, että seulonnalla olisi vaikutusta elämän pituuteen. Myös ylidiagnostiikan vaara on olemassa, eikä seulonnan kustannus-hyötysuhteesta ole tietoa. Lisäksi seulonnan vaikutuksia elämän laatuun ei tunneta. Tämän vuoksi ei oireettomia miehiä pidä seuloa, ennen kuin meneillään olevista satunnaistetuista seulontatutkimuksista on saatu selvät tulokset. Tulokset saadaan aikaisintaan 2008! 2002 maassamme todettiin jo noin 4000 uutta prostatasyöpää. Tähän tautiin kuolee vuositasolla Suomessa yli 1.000 miestä. Me odotamme nyt monikansallista tutkimustulosta siitä, onko prostatasyövän seulonnasta hyötyä, onko sillä merkitystä, pidentääkö se ihmisen elinikää. Kuitenkin USA:n eri osavaltioista ja Itävallasta on raportoitu tietoja yli 10 vuoden ajalta PSA-kokeella seulottujen miesryhmien kuolevuuden vähentymisestä prostatasyöpään vertailuryhmiin verrattuna. Viimeisen sadan vuoden aikana suomalainen mies on saanut 29 vuotta elinikää lisää. Tästä suurimman osan viimeisten vuosikymmenien aikana. Elämme yhä vanhemmiksi, yhä virkeämpinä
ja yhä suorituskykyisempinä ja odotamme vanhentuessamme yhä todennäköisempää prostatasyöpää. Mitä aikaisemmassa vaiheessa se voidaan todeta, sitä menestyksellisempi on hoito!