SOTE-UUDISTUS JA HOIDON LAATU SAIRAANHOITOPIIRIN NÄKÖKULMASTA Lasse Lehtonen, hallintoylilääkäri, terveysoikeuden professori HUS 30.10.2014
Expert Panel on Investing in Health Public Health (14-10-2014) Future EU Agenda on Patient Safety and Quality of Care Opinion adopted by Health Expert Panel Today, the independent Expert Panel which advises the Commission on matters related to effective ways of investing in health adopted its opinion on the Future EU Agenda on Quality of Health Care with a special emphasis on Patient Safety. In its opinion, the Expert Panel identified a subset of commonly accepted dimensions of quality and safety applicable to all health services. These should be prioritised at EU level in order to improve the quality of health care. Regardless of the level of health care provided, all services have to be effective, safe, appropriate, patient-centered, efficient and equitable 2
Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisen keskeiset tavoitteet (STM) Päämääränä väestön hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen. Turvata yhdenvertaiset, asiakaslähtöiset ja laadukkaat sosiaali- ja terveyspalvelut koko maassa eriarvoisuuden vähentäminen henkilöstövoimavarojen kohdentaminen yhdenvertaisesti Vahvistaa sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalveluja tarkoituksenmukainen ja tasapainoinen palvelukokonaisuus mahdollistetaan palvelujen toteutus uusilla tavoilla, muun muassa lähipalvelut Toteuttaa kustannustehokas ja vaikuttava palvelurakenne kustannuskehityksen tasapainottaminen palvelujen uudistaminen, vaikuttavuus ja laatu 3
HUS:N VALTUUSTON SEMINAARI 22.10.2014: MITÄ PIDÄTTE SOTE-UUDISTUKSESSA TÄRKEIMPÄNÄ Palvelujen yhdenvertaisen saatavuuden turvaamista Palvelujen laadun turvaamista Palvelujen kustannustehokasta tuottamista 4
PUOLUEIDEN PANEELI: MIKÄ TÄRKEINTÄ SAATAVUUS LAATU KUSTANNUKSET KOK 1 SDP 1 PS 1 KESK 1 VAS 1 VIHR 1 RKP 1 KD 1 Yhteensä 4 4 0 5
MUTTA Terveyspalvelujen kysynnän kultainen kolmio Hinta Saatavuus Laatu 6
Eli Jos laatu paranee, yleensä hinta nousee ja saatavuus laskee Jos saatavuus paranee, yleensä laatu laskee ja hinta nousee Palvelujen saatavuuden nostaminen Ruotsin tasolle Suomen nykyisellä laatutasolla lisää Suomen terveydenhuollon kustannuksia n. 1 mrd euroa Jos hinta laskee, yleensä laatu laskee ja saatavuus heikkenee 30.10.2014 7
Bench-marking Onko Euroopan historiassa kokemusta yhdestäkään terveydenhuollon uudistuksesta, jossa kustannustaso olisi pysynyt ennallaan samalla kun hoidon laatu ja saatavuus olisivat parantuneet samanaikaisesti? Esim. Ruotsin uudistuksessa saatavuus parani ja kustannukset nousivat laadun muutoksesta ei vielä ole varmuutta, Ks. Hartman L. The Consequences of Competition. What is happening to the Swedish Welfare System (2013): On basis of existing research, it is not possible to find any proof that the reform of the public sector has entailed the large quality and efficiency gains that were desired. 8
LAATU MAKSAJAN KANNALTA 9
Terveydenhuoltolaki (8 ): Laatu ja potilasturvallisuus Terveydenhuollon toiminnan on perustuttava näyttöön ja hyviin hoitokäytäntöihin Laadittava suunnitelmat laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta Kunnan perusterveydenhuollon on vastattava potilaan hoidon kokonaisuuden yhteensovittamisesta 10
Järjestämislakiluonnos 18 : Omavalvontaohjelma Sosiaali- ja terveysalueen on laadittava järjestämisvastuuseen kuuluvista toiminnoista ja palveluista omavalvontaohjelma. Ohjelmassa tulee määritellä, miten sosiaali- ja terveyspalvelujen toteutuminen ja laatu sekä asiakkaiden ja potilaiden yhdenvertaisuus varmistetaan. Omavalvontaohjelmassa on lisäksi todettava miten sosiaali- ja terveyspalvelujen toteutumista, laatua, asiakas- ja potilasturvallisuutta sekä yhdenvertaisuutta seurataan ja miten havaitut puutteellisuudet korjataan. Omavalvontaohjelma on julkaistava internetissä. 11
Järjestämislakiluonnos 18 : Omavalvontaohjelma Tuottamisvastuussa olevan kunnan ja kuntayhtymän on laadittava omaa toimintaansa koskeva omavalvontaohjelma siten kuin 1 momentissa säädetään sosiaali- ja terveysalueen omavalvontaohjelmasta. Lisäksi tuottamisvastuussa olevan kunnan ja kuntayhtymän on laadittava osana omavalvontaohjelmaa suunnitelma laadunhallinnasta sekä asiakas- ja potilasturvallisuuden edistämisestä. 30.10.2014 12
Perustelut Omavalvontaohjelma korostaa sosiaali- ja terveysalueiden omaa vastuuta toiminnan asianmukaisesta ja laadukkaasta järjestämisestä. Samalla tavoitteena on ehkäistä ennalta tilanteet, joiden perusteella valtion valvontaviranomaisen pitäisi jälkikäteisvalvonnan keinoin puuttua alueen toimintaan. Omavalvontaohjelmaa osin vastaavia säännöksiä omavalvontasuunnitelmasta on tällä hetkellä yksityisistä sosiaalipalveluista annetussa laissa (922/2011) ja yksityisestä terveydenhuollosta annetussa laissa (152/1990). Lisäksi terveydenhuoltolain (1326/2010) 8 :n perusteella terveydenhuollon toimintayksikön tulee laatia suunnitelma laadusta ja potilasturvallisuuden toimeenpanosta. 30.10.2014 13
Paperia syntyy, mutta paraneeko hoidon laatu, jollei laadusta makseta? 30.10.2014 Lähdetieto masterille 14
LAATU POTILAAN KANNALTA 15
Hoitoon hakeudutaan muualle, kun Hoidon saatavuus omassa maassa on huono (esim. norjalaiset Suomeen/Ruotsiin) Hoidon hinta kotimaassa on korkea (esim. suomalaiset hammashoitoon/silmälääkärille Viroon) Hoidon laatu kotimaassa on huono (esim. venäläiset Suomeen) 16
Laajennettu kiireettömän hoidon hoitopaikan valinta 1.1.2014 Terveydenhuoltolaki 48 Jos lääkäri tai hammaslääkäri arvioi, että henkilö tarvitsee erikoissairaanhoidon palveluja, henkilö voi valita hoidon antavan kunnallisen erikoissairaanhoidon toimintayksikön. Hoitopaikka on valittava yhteisymmärryksessä lähetteen antavan lääkärin tai hammasläärin kanssa. 17
Hoitoon pääsy (terveydenhuoltolaki 52 ) Erikoissairaanhoito Henkilön ottaminen sairaalaan kiireetöntä sairaanhoitoa varten edellyttää lääkärin tai hammaslääkärin tutkimukseen perustuvaa lähetettä. Hoidon tarpeen arviointi on aloitettava kolmen viikon kuluessa siitä, kun lähete on saapunut Jos hoidon tarpeen arviointi edellyttää erikoislääkärin arviointia tai erityisiä kuvantamis- tai laboratoriotutkimuksia, on arviointi ja tarvittavat tutkimukset toteutettava kolmen kuukauden kuluessa siitä, kun lähete on saapunut. tarpeelliseksi todettu hoito ja neuvonta on järjestettävä ja aloitettava hoidon edellyttämä kiireellisyys huomioon ottaen kohtuullisessa ajassa, kuitenkin kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun hoidon tarve on todettu. 18
Hoidon saatavuus 19
Jonotiedot potilaan kannalta Jonotiedoista ei yksilön kannalta suurta iloa Tiedot tuotetaan enemmän hallintoa varten ja kuvastavat eri yksiköiden kuormitusta Normaali asiakas haluaa varata ajan itselleen sopivaan ajankohtaan Tieto vapaista poliklinikka ym. ajoista on julkisessa terveydenhuollossa näkyvillä vain jonohoitajille 20
Potilasturvallisuus Keskeinen osa terveydenhuollon laatua Vain potilasvahingoista tuotetaan valtakunnallista tilastoa 30.10.2014 21
30.10.2014 22
Potilasvahinkotiedot potilaan kannalta Potilasvakuutuskeskuksen tilastot saavat onkin verran julkisuutta Aineisto vaikeatulkintaista Korvatut vahingot pitäisi osata suhteuttaa potilasmääriin ja toiminnan vaativuuteen Sairaanhoitopiirien luvut pitävät sisällään myös alueen perusterveydenhuollon Ratkaisuvuosi tilastoinnin perustana 30.10.2014 23
Palveluvaaka Palveluvaaka-hankkeessa kehitetään kaikille avointa verkkopalvelua, jossa voi vertailla sosiaali- ja terveyspalveluja Luotettavan ja ajantasaisen tiedon avulla kansalaiset voivat vertailla eri palvelutuottajien palvelujen toimivuutta liittyen palvelujen saatavuuteen laatuun asiakastyytyväisyysarvioihin 30.10.2014 24
Esim. espoolaisen potilaan haku ortopedian hoitopaikoista 28.10.2014 Hyvinkään Sairaanhoitoalue/ Hyvinkään Sairaala Sairaalankatu 1, 05850 Hyvinkää Jorvin Sairaala Turuntie 150, 02740 Espoo Lohjan Sairaanhoitoalue/ Lohjan Sairaala Sairaalatie 8, 08200 Lohja Peijaksen Sairaala Sairaalakatu 1, 01400 Vantaa Porvoon Sairaanhoitoalue / Porvoon Sairaala Sairaalantie 1, 06200 Porvoo Töölön Sairaala /Kirurgian Klinikka PL 266, 00029 Hus Västra Nylands Sjukvårdsområde / Västra Nylands Sjukhus Carpelansvägen 17 C, 10600 Ekenäs 2.9 (10 arviota) Arvioi tämä toimipaikka 3.3 (8 arviota) Arvioi tämä toimipaikka 1.9 (1 arvio) Arvioi tämä toimipaikka 3.2 (3 arviota) Arvioi tämä toimipaikka 3.8 (6 arviota) Arvioi tämä toimipaikka 3.6 (3 arviota) Arvioi tämä toimipaikka 5.0 (1 arvio) Arvioi tämä toimipaikka 30.10.2014 25
Palveluvaaka potilaan kannalta Arvioinnin luotettavuus edellyttäisi, että laajat potilasjoukot kertoisivat kokemuksiaan 30.10.2014 26
Hoidon kustannukset Potilaan kannalta tiedolla ei nykyään ole suurta merkitystä Kunnat haluavat säilyttää lähipalvelut, vaikka ne olisivat kustannuksiltaan kalliita Valtiovalta ei käytä tuottavuustietoja päätöksenteossa (esim. sote-uudistus) Onko hoidon (kokonais)kustannuksilla nykyään mitään todellista merkitystä hoitoa valittaessa Osaoptimointi yleistä 27
LAATU TUOTTAJAN KANNALTA 28
Laatumittarit Oleellinen osa terveydenhuollon rahoitusta mm. Englannissa ja Yhdysvalloissa Mm. sairaalakuolleisuutta seurataan (hospital standardised mortality ratio) Mittarit usein teknisiä ja niiden laskeminen haastavaa Potilaalle vaikeasti aukeavia, eivätkä lähettävät lääkärit saa ajantasaisia laatutietoja 29
Sairaalakuolleisuus Hyks-tulosyksikköjen tunnuslukuja vuonna 2013, joista 30 vuorokauden kuolleisuus ja readmissiotiedot on saatavissa vain tulosyksikkö- ja osaamiskeskuskohtaisesti 30
Yliopistosairaalat tekevät yhteistyötä asiakastyytyväsyyskyselyjen yhtenäistämiseksi 31
Sairaalan valinta elektiivistä kirurgiaa varten (saksalainen tutkimus 2011) Omat kokemukset sairaalasta Lyhyt etäisyys Sairaalan asiantuntemus 32
Arkielämän hypoteesi Tavanomaisissa tilanteissa palvelun saatavuus (helppo hoitoon pääsy) keskeistä Lähipalvelut etusijassa, mutta myös Helsinkiin on helppo tulla Vaikeissa sairauksissa hoitotulosten merkitys korostuu potilaan koulutustasolla on suuri merkitys hänen kyvylleen tehdä valintoja (Ringard A: Scand J Public Health 2012) 33
Patient's decision making in selecting a hospital for elective orthopaedic surgery J Eval Clin Pract. 2010 Dec;16(6):1262-8. Selecting a hospital for arthroplasty is extremely complex. The decision-making process is a highly individualized process because patients have to consider and assimilate a diversity of aspects, which are relevant to their specific situation. Our findings support the model of shared decision making, which indicates that general practitioners should be attuned to the distinct needs of each patient at various moments during the decision making, taking into account personal, medical and contextual factors. 34
Perusterveydenhuollon lääkärin asema vahvistuu Niissä järjestelmissä, joissa potilaat liikkuvat vapaasti, perusterveydenhuollon lähettävä lääkäri (yksityinen tai julkinen) on kuningas, koska potilaat käytännössä seuraavat hänen hoito-ohjettaan Rahoitusjärjestelmän tulisi kuitenkin aikaisempaa paremmin ohjata valintaa (tukea vaikuttavien ja laadukkaiden hoitojen toteuttamista) 35
LOPPUPUHEENVUORO 30.10.2014 36
Expert Panel on Investing in Health Public Health (14-10-2014) Future EU Agenda on Patient Safety and Quality of Care Opinion adopted by Health Expert Panel Today, the independent Expert Panel which advises the Commission on matters related to effective ways of investing in health adopted its opinion on the Future EU Agenda on Quality of Health Care with a special emphasis on Patient Safety. In its opinion, the Expert Panel identified a subset of commonly accepted dimensions of quality and safety applicable to all health services. These should be prioritised at EU level in order to improve the quality of health care. Regardless of the level of health care provided, all services have to be effective, safe, appropriate, patient-centered, efficient and equitable 37
Conceptual framework of quality: the operational levels Four operational levels of health care nano-level: the single patient-provider-interaction level micro-level: occur in the (interdisciplinary) collaboration between health care providers meso-level: the place where policies and organisations operate that support these collaborations macro-level: health care system as whole 38
Conceptual framework of quality: Donabedian s triangle 39
Aspects of quality of care and patient safety STRUCTURE PROCESS OUTCOME MACRO Policies and regulations concerning organisation of health care system Policies and regulations concerning financing of the health care system (solidarity) Payment system Economic situation Availability Coordination (gate-keeping) Universality, population covered: universal health coverage etc. MESO Coordination (integration of PC and SC) Availability of well-equipped services MICRO Coordination (collaboration with other providers) Equity in accessibility (no risk selection) NANO Competence and empathy of health professionals Health Literacy of the patient Education of health professionals Organisational accessibility etc. Availability of norms and standards Availability of and access to health related information Availability of guidelines and implementationstrategies Research on health services delivery etc. Continuity (informational and organisational continuity of care with secondary care) Continuity (informational continuity of care within PC,..) Accountability/ responsiveness Coordination (referral PC to SC) Communication Clinical decision-making Patient empowerment Patient safety etc. Health equity Effectiveness: avoiding premature mortality, enhancing quality of life, recovering from ill health Efficiency Sustainability Health indicators etc. Quality of referral and discharge Quality and integration of care: symptoms, satisfaction, medical parameters Satisfaction and Acceptability Symptoms and complaints Medical parameters Quality of life etc. 40
High quality health care (EXPH) High quality health care is health care that uses the available and appropriate resources in an efficient way to equitably contribute to the improvement of the health of the population and patients. This implies that provision of care is (1) consistent with current professional knowledge, (2) focuses on the needs and goals of individuals, their families and communities, (3) prevents and avoids harm related to care, and (4) involves persons/patients as key partners in the process of care. 41
Dimensions of quality 1. Effectiveness (improve health outcomes) 2. Safety (prevent avoid harm related with care) 3. Appropriateness (comply with current medical knowledge, meet standards) 4. Person/patient-centeredness (consider patients/people as key partner in the process of care) 5. Efficiency and Equity (optimal use of available resources without differences, variations and disparities in the health achievements of individuals and groups) 30.10.2014 42