Katsaus Kirsi Setälä, Mikko Kallela, Leena Valanne, Juha Hernesniemi, Reza Dashti, Jose Pelaez ja Markus Färkkilä Idiopaattinen intrakraniaalinen hypertensio,»pseudotumor cerebri» Päänsärkyä valittavien potilaiden silmänpohjat on aina syytä tutkia. Nuorilla muuten terveillä ylipainoisilla naisilla kyseessä voi olla idiopaattinen intrakraniaalinen hypertensio. Kuvantamistutkimusten löydös on tällöin usein normaali ja kuvantamisen ensisijainen tarkoitus on sulkea pois muut kohonneen kallonsisäisen paineen oireita aiheuttavat taudit. Ensisijaisesti tulisi tehdä aivojen magneettikuvaus, ja siihen pitäisi liittää laskimoiden magneettiangiografia myös laskimosarjoin. Kuvantamistutkimusten jälkeen diagnoosi on varmistettava lumbaalipunktiolla, jolloin avauspaine on ehdottomasti mitattava. Idiopaattisessa intrakraniaalisessa hypertensiossa avauspaine on koholla mutta muuten likvorin koostumus on normaali. Tauti voi johtaa näön pysyvään heikentymiseen, ja 4 10 %:ssa tapauksista seurauksena on sokeus. Laihtuminen olisi tärkeää. Tehokkain lääke on asetatsoliamidi. Elleivät laihdutus ja lääkehoito auta, on tehtävä riittävän varhaisessa vaiheessa sunttileikkaus, jotta näköhermoon ei kehittyisi pysyvää vauriota. I diopaattisella intrakraniaalisella hypertensiolla (IIH,»pseudotumor cerebri») tarkoitetaan tilaa, jossa kohonneeseen kallonsisäiseen paineeseen ei liity kallonsisäistä tilaavievää prosessia tai hydrokefalusta. Sitä luonnehtivat päänsärky, staasipapilla, neurologisten paikallisoireiden puuttuminen ja normaali selkäydinneste, jonka paine on kuitenkin kohonnut. Tyypillinen IIH potilas on usein huomattavan ylipainoinen nuori nainen. Aikaisemmin taudista käytettiin nimitystä benigni intrakraniaalinen hypertensio. Tätä nimitystä ei pidä käyttää, koska kyseessä ei ole hyvänlaatuinen tauti. Itse asiassa tauti voi johtaa näön pysyvään heikkenemiseen, ja jopa 4 10 %:ssa tapauksista seurauksena on sokeus. Epidemiologia ja etiologia Duodecim 2007;123:55 63 Idiopaattinen intrakraniaalinen hypertensio on Suomessa melko harvinainen. HYKS:ssä todetaan 5 10 uutta tapausta vuodessa. Potilaiden lukumäärä saattaa tulevaisuudessa kasvaa, jos ylipaino jatkuvasti lisääntyy. Maissa, joissa ylipainoa ei juuri esiinny, ei myöskään kärsitä tästä taudista. IIH:n ilmaantuvuus on 0,9/100 000/v, ja tämän mukaan pääkaupunkiseudulla uusia tapauksia olisi 10 20 vuodessa. Ylipainoisilla 15 44 vuotiailla naisilla (huippu 30 39 v) ilmaantuvuus on 3,5/100 000/v. Naisilla, joiden paino on 20 % yli ihannepainon, insidenssi on 20/100 000/v. Yli 90 % IIH potilaista on naisia, ja näistä yli 90 % on myös ylipainoisia (Durcan ym. 1988, Radkrishnan ym. 1993, Friedman ja Jacobson 2004). Myös lapsilla (11 13 vuotiailla) esiintyy idiopaattista intrakraniaalista hypertensiota, yhtä paljon tytöillä ja pojilla, ja sairastuneet lapset ovat lähes aina normaalipainoisia (Babikian ym. 1994). Ylipaino, varsinkin viimeisten 12 kuukauden aikana tapahtunut painon nousu on yleis 55
tä IIH potilailla (Giuseffi ym. 1991). Tauti on naisilla selvästi yleisempi, joten hormonaalisilla tekijöillä saattaa olla osuutta patogeneesissä. Kohonnut kallonsisäinen paine voi liittyä myös A vitamiinin liika annoksiin. Etiologiaa ei tunneta varmasti. Mahdollisina patofysiologisina mekanismeina on esitetty aivojen lisääntynyttä vesipitoisuutta tai veritilavuutta, lihavuuden aiheuttaman kohonneen intra abdominaalisen ja intratorakaalisen paineen välittymistä kallon sisälle sekä aivo selkäydinnesteen lisääntynyttä tuottoa tai vähentynyttä absorptiota (Gideon ym. 1994, Jacobson ym. 1999). Todennäköisenä selityksenä pidetään nykyään aivojen lisääntynyttä vesipitoisuutta ja aivo selkäydinnesteen vaikeutunutta ulosvirtausta kallonsisäisestä tilasta. King ym. olivat 1995 sitä mieltä, että IIH voisi johtua diagnosoimattomasta rakenteellisesta kaventumasta laskimosinuksissa. Myöhemmissä tutkimuksissaan (King ym. 2002) he tulivat siihen tulokseen, että kapeat laskimosinukset ovat seurausta kohonneesta kallonsisäisestä paineesta. Owler ym. (2003) totesivat kuitenkin viidellä IIH potilaalla sinus transversumissa obstruktiota ja hoitivat heistä neljä menestyksellisesti endoluminaalisella laskimosinusstentillä. Vuonna 2004 Baryshnik ja Farb sekä Higgins ja Pickard havaitsivat laskimosinusahtaumien normaalistuneen, kun kallonsisäinen paine oli laskenut. Todennäköisesti ahtaat laskimosinukset ovat seurausta kohonneesta paineesta eivätkä sen syy (Corbett 2004). Tuoreessa katsauksessaan Owler ym. (2005) ottivat sen kannan, että laskimosinusten obstruktio on aikaisemmin luultua yleisempi löydös IIH:ta sairastavilla mutta että ilmeisesti vain osa potilaista hyötyy invasiivisista toimenpiteistä. Oireet ja kliininen kuva IIH:n kliinistä kuvaa luonnehtivat päänsärky ja staasipapilla. Neurologinen tila on muutoin normaali, eikä paikantavia neurologisia löydöksiä todeta. Osalla potilaista saattaa kuitenkin esiintyä kaksoiskuvia abducenspareesin takia. Pareesi voi olla molemminpuolinenkin ja johtuu aivopaineen kohoamisesta, jolloin kyseessä on ns. väärin paikantava oire. Päänsärky ja kipu silmän takana. Lähes kaikilla IIH potilailla esiintyy päänsärkyä. Se on luonteeltaan hyvin epäspesifistä ja voi muistuttaa migreeniä tai jännityspäänsärkyä. Tyypillisimmillään se on invalidisoivaa, päivittäistä ja silmän takana tuntuvaa ja se vaikeutuu silmiä liikuteltaessa (Giuseffi ym. 1991). Aikaista diagnoosia vaikeuttaa se, että monella potilaalla on anamneesissaan migreeni tai jännityspäänsärky (Friedman ja Jacobson 2002) ja ainoa merkki IIH:n kehittymisestä voi olla se, että aiemmat tutut päänsäryt muuttuvat luonteeltaan ja särkykohtausten taajuus kasvaa päivittäiseksi päänsäryksi. Lähes puolella potilaista esiintyy silmäntakaista kipua. Pään alueen kipuihin liittyvä pahoinvointi on yleistä oksentelu harvinaisempaa ja valonarkuutta valittaa noin puolet potilaista. Joskus harvoin IIH esiintyy ilman päänsärkyä, jolloin todetaan sattumalöydöksenä staasipapilla. Silmäoireet. Lyhytaikaista (alle 30 sekunnin kestävää) näön hämärtymistä toisessa tai molemmissa silmissä esiintyy noin 70 %:lla. Näiden ajatellaan johtuvan näköhermon pään lyhytaikaisesta iskemiasta. Vakavin seuraus taudista on näöntarkkuuden pysyvä heikkeneminen tai näön menetys, syynä makula alueen verenvuodot, verkkokalvonalainen uudissuonitus tai näköhermon atrofia. Yli kolmasosalla esiintyy kaksoiskuvia n. abducensin vajaatoiminnan takia. Muut oireet. Sykkivää tinnitusta esiintyy yli puolella. Kohonnut kallonsisäinen paine vaikuttaa sisäkorvan scala tympaniin. Valtaosalla potilaista todetaan merkkejä nesteen kertymisestä elimistöön, tämä ilmenee tyypillisesti nilkkojen ja jalkaterien turpoamisena potilaan ollessa jalkeilla. Niskan jäykkyyttä tai hartia, käsivarsi tai jalkasärkyä esiintyy harvemmin. Näiden oireiden ajatellaan johtuvan kohonneen paineen vaikutuksista selkäydinhermojen duurapusseihin. Diagnostiikka IIH:n diagnostiikassa kyseessä on kohonneen kallonsisäisen paineen syyn selvitys, ja tutkimukset on syytä aloittaa pään tietokonetomografialla (TT) tai magneettikuvauksella (MK) 56 K. Setälä ym.
tilaavievän prosessin, tuumorin, trauman tai vuodon pois sulkemiseksi. Staasipapillaa voi esiintyä myös ilman tilaavievää kallonsisäistä prosessia (taulukko 1). Magneettikuvauksen jälkeen tehdään lumbaalipunktio, jolloin mitataan selkäydinnesteen avauspaine sekä tutkitaan likvori tulehduksellisten ja immunologisten syiden pois sulkemiseksi. Paine mitataan aina potilaan ollessa kylkiasennossa jalat suorana. Istuessa mitatut arvot ovat liian suuria, koska mittarin 0 taso ei ole tällöin linjassa cisterna magnan kanssa. Ylipainoiselle punktio on helpompi tehdä potilaan istuessa, mutta tällöinkin hänet on syytä kääntää kyljelleen mittauksen ajaksi. Paine voi lisäksi kohota huomattavasti, jos potilas yskii, jännittää tai pidättää hengitystään toimenpiteen aikana. Tarvittaessa rauhoittavana esilääkityksenä voidaan käyttää esimerkiksi diatsepaamia (5 mg suun kautta). Aivo selkäydinnesteen normaali paine aikuisilla vaihtelee välillä 80 200 mmh 2 O. Keskimääräinen paine on 150 mmh 2 O. Paine ei ole riippuvainen potilaan painosta tai pituudesta (Corbett ja Mehta 1983, Bono ym. 2002). Yli 250 mmh 2 O:n arvot ovat selvästi patologisia, arvot 200 250 mmh 2 O rajatapauksia ja alle 200 mmh 2 O:n arvot normaalin vaihtelun puitteissa. Likvorin paine vaihtelee huomattavasti eri vuorokaudenaikoina. Gucer ja Viernstein (1978) havaitsivat paineen vaihtelevan pseudotumor cerebri potilailla jopa välillä 50 500 mm H 2 O yhden vuorokauden kuluessa. Yksi normaali avauspainearvo ei siis sulje pois kohonnutta kallonsisäistä painetta, mutta suurentunut arvo (oikein mitattuna) tukee IIH diagnoosia: avauspaine on kohonnut, mutta likvorin koostumus on normaali. Likvorista on syytä määrittää ulkonäkö, solut, proteiini, glukoosi, y d i n a s i a t Taulukko 1. Tilat, jotka voivat aiheuttaa staasipapillan ilman kliinisessä neurologisessa tutkimuksessa tai neuroradiologisin menetelmin todettavia paikallislöydöksiä. Neoplasiat Primaari aivolymfooma Gliomatosis cerebri Meningeaalinen karsinomatoosi Selkäytimen kasvaimet Vaskulaarisairaudet Aivosinusten tromboosi Valtimo laskimoepämuodostumat Pahanlaatuinen hypertensio Infektiot ja autoimmuniteetti Krooninen enkefaliitti Krooninen meningiitti HIV meningoradikuliitti Guillain Barrén syndrooma Systeeminen lupus erythematosus Muut Krooninen keuhkosairaus ja kohonnut pulmonaalipaine Steroidihormonit (mm. anaboliset steroidit) A-vitamiini Litium Tetrasykliinit Nalidiksiinihappo Aivoruhje Raskaus, ehkäisypillerit borreliavasta aineet ja PAD, harkinnan mukaan myös bakteeri, sieni ja tuberkuloosiviljelyt sekä adenosiinideaminaasi. Tyypillinen idiopaattista intrakraniaalista hypertensiota (IIH) sairastava potilas on nuori ylipainoinen nainen. Päänsäryn erotusdiagnostiikassa on muistettava myös kohonnut kallonsisäinen paine. IIH:ssa molempien silmien papillat ovat turvonneet. Pään tietokonetomografia tai magneettikuvaus on välttämätön. Likvorin avauspaine on mitattava makuulla. IIH ei ole hyvänlaatuinen tauti: 4 10 %:lla potilaista näöntarkkuus jää pysyvästi huonontuneeksi ja jopa sokeus on uhkana. Idiopaattinen intrakraniaalinen hypertensio,»pseudotumor cerebri» 57
IIH diagnoosi perustuu aina neuro oftalmologiseen tutkimukseen ja selkäydinnesteen avauspaineen mittaamiseen. Molemminpuolinen papillaturvotus (staasipapilla) on tärkein löydös. Mustuaiset pitää laajentaa ja silmänpohjat tutkia mieluiten mikroskoopissa Volkin linssillä. Vain erittäin harvoin IIH potilaalla ei ole staasipapillaa (Mathew ym. 1996, Wang ym. 1998). Näöntarkkuus on alkuvaiheessa yleensä normaali. Näkökenttätutkimuksissa todetaan laajentunut sokea piste papillaturvotuksen takia. Kun papillaturvotus jatkuu pitempään, ilmaantuu alanasaalikentän puutosta ja näkökentän yleistä supistumista. Yleensä näkö huononee vähitellen. Jos kallonsisäinen paine nousee erittäin nopeasti (esim. intrakraniaalisessa vuodossa), papillaturvotus saattaa kehittyä 2 4 tunnissa (Pagani 1969). Useimmiten turvotus kehittyy kuitenkin vähitellen, aluksi papillan ylä ja alaosaan. Suoralla oftalmoskoopilla papillaturvotus havaitaan yleensä vasta, kun papilla on selvästi koholla (Hayreh ja Hayreh 1977). Koska papillaturvotus ei kehity heti ja alkavan turvotuksen havaitseminen suoralla oftalmoskoopilla on erittäin vaikeaa, diagnoosi voi viivästyä, mikä saattaa johtaa jopa näön pysyvään heikkenemiseen. Verkkokalvon keskuslaskimo sijaitsee subaraknoidaalitilassa, ja kun kallonsisäinen paine on korkeampi kuin 200 mmh 2 O, spontaani laskimosyke lakkaa näkymästä (Walsh ja Hoyt 2005). Koska kallonsisäinen paine voi vaihdella huomattavasti, laskimosyke saattaa näkyä IIH potilaallakin sellaisena hetkenä, kun paine on matalampi. Toisaalta spontaani laskimosyke näkyy ainoastaan 80 %:lla terveistä ihmisistä. Spontaanin laskimosykkeen puuttuminen tukee IIH diagnoosia. Toisaalta jos kallonsisäinen paine nousee hitaasti ja on kroonisesti kohonnut, staasipapillaa ei välttämättä kehity. Kuvantamistutkimukset. Aivojen kuvantamistutkimusten löydös on usein normaali. Niiden tehtävänä on pääosin sulkea pois muut samantapaisia oireita aiheuttavat taudit, ennen kaikkea sinustromboosi. Aivojen peruskuvaus TT:llä ei riitä, vaan lisäksi tulisi tehdä ainakin aivolaskimoiden TT angiografia. Suositeltavin tutkimus on kuitenkin MK, johon pitäisi aina Kuva 1. Staasipapilla T2-painotteisessa magneettikuvassa. Papilla on muodoltaan kupera (musta nuoli), ja näköhermon tuppi on paksuuntunut likvoripaineen nousun vuoksi (valkea nuoli). Kuva 2. Sagittaalisuuntainen T1-painotteinen magneettikuva vaikeaa idiopaattista intrakraniaalista hypertensiota sairastavasta potilaasta. Kohonnut paine on työntänyt pikkuaivotonsillat foramen magnumin tason alapuolelle (vaakanuoli). Sellassa on runsaasti likvoria, ja aivolisäke on painunut sellan pohjalle (tyhjä sella) (pystynuoli). liittää laskimoiden magneettiangiografia. Kliinikon tulee siis kiinnittää huomiota lähetteen selkeään kysymyksenasetteluun. Papillaturvotus on joskus nähtävissä aksiaalisuuntaisissa T2 painotteisissa kuvissa (kuva 1). Tällöin näköhermojen tupet paksunevat täytty 58 K. Setälä ym.
Taulukko 2. Idiopaattisen intrakraniaalisen hypertension (IIH) diagnostiset kriteerit. Oireet johtuvat ainoastaan kohonneesta kallonsisäisestä paineesta tai potilaalla on staasipapilla Potilaalla todetut löydökset johtuvat ainoastaan kohonneesta paineesta tai staasipapillasta Kohonnut kallonsisäinen paine on todettavissa (avauspaine mitattava potilaan ollessa kyljellään) Aivo selkäydinnesteen koostumus on normaali (proteiinipitoisuus saattaa olla suurentunut) Magneettikuvaus tai varjoainetehosteinen tietokonetomografia ei paljasta mitään muuta kohonneen kallonsisäisen paineen syytä»tyypillisellä» pseudotuumoripotilaalla; epätyypillisissä tapauksissa on tehtävä myös magneettivenografia Jos mitään muuta syytä kohonneeseen kallonsisäiseen paineeseen ei todeta, voidaan asettaa IIH-diagnoosi Kuva 3. TT-kuva idiopaattista intrakraniaalista hypertensiota sairastavan aivoista. Pinnalliset likvoritilat ovat painuneet näkymättömiin, ja kammiot ovat erittäin kapeat. essään likvorilla ja bulbuksen takaosa papillan alueella muuttuu litteäksi tai jopa kuperaksi. Paksut näköhermotupet voivat myös muuttua kulultaan kiemurteleviksi. Luinen sella saattaa suurentua paineen kasvaessa ja aivolisäke painua sellan pohjalle litteäksi ja koveraksi. Tämä ns. tyhjän sellan ilmiö on epäspesifinen kroonisen paineennousun merkki, mutta on kuitenkin muistettava, että sitä saattaa esiintyä myös normaalivariaationa. IIH tapauksissakin kestää noin puoli vuotta oireiden alusta, ennen kuin löydös näkyy kuvissa (Zagardo ym. 1996) (kuva 2). Isoaivojen ympärillä olevat likvoritilat kaventuvat samoin kuin aivokammiot (kuva 3). Nämä muutokset voivat olla vaikeasti havaittavissa nuorilla potilailla, joiden likvoritilat luonnostaankin ovat kapeahkot, ellei aikaisempia kuvia ole vertailukohteena. Aivokudoksessa ei yleensä näy muutoksia. Vaikeissa tapauksissa keskiaivot ja takakuopan rakenteet saattavat paineen vaikutuksesta painua alaspäin, jolloin suprasellaarisisterna erottuu TT:ssä huonosti ja MK osoittaa pikkuaivotonsilloiden työntyvän foramen magnumin alapuolelle. Pikkuaivoja ympäröivät likvoritilat kaventuvat huomattavasti (kuva 2). Samantapainen löydös voi esiintyä myös toisessa harvinaisessa päänsärkyä aiheuttavassa tilassa, spontaanissa intrakraniellissa hypotensiossa (SIH). Syynä ei tällöin ole kallonsisäinen paineen nousu vaan likvorivuodosta aiheutuva spinaalikanavan alipaine, joka kiskoo kallonsisäisiä rakenteita alaspäin. Erotusdiagnoosi on pääosin kliininen; SIH:ssa näköoireet eivät ole vallitsevat ja päänsärky on tyypillisesti pystyasennossa paheneva. Diagnostiset kriteerit. Pseudotumor cerebrin diagnostiset kriteerit tarkistettiin v. 2002 (Friedman ja Jacobson). Aiemmat kriteerit olivat»modified Dandy criteria» vuodelta 1985. Uudistetut kriteerit sallivat diagnoosin tekemisen myös oireettomassa tapauksessa (silmälääkäri saattaa havaita staasipapillan rutiinitarkastuksessa). Kriteereissä painotetaan avauspaineen merkitystä. Kirjoittajat turhautuivat siihen, että pseudotumor cerebri diagnooseja tehtiin mittaamatta kallonsisäistä painetta tai se mitattiin niin, että lumbaalipunktio tehtiin potilaan istuessa tai maatessa mahallaan. Myös kuvantamisen kriteereitä nykyaikaistettiin. Ilman varjoainetta tehty TT ei ole riittävä, mm. sinustromboosit eivät tule luotettavasti esiin (taulukko 2). Idiopaattinen intrakraniaalinen hypertensio,»pseudotumor cerebri» 59
Erotusdiagnostiikka Ennen kuin IIH diagnoosi voidaan tehdä, on suljettava pois muut mahdolliset syyt, jotka voivat nostaa kallonsisäistä painetta, ennen kaikkea aivojen laskimosinusten tromboosi. Tämä koskee erityisesti nuoria naisia, joiden sinustromboosi voi muistuttaa IIH oireita. IIH oireisiin liittyvät tai niitä muistuttavat monet systeemiset ja keskushermoston sairaudet; myös jotkin lääkkeet voivat nostaa kallonsisäistä painetta. Kliinikon kannalta erityisen ongelmallisia ovat tilat, jotka voivat aiheuttaa staasipapillan mutta joissa ei esiinny fokaalioireita tai neuroradiologisia löydöksiä (taulukko 2). Barkana ym. (2004) ovat kuvanneet kuusi potilasta, jotka täyttivät muut IIH:n kriteerit paitsi että lymfosyyttimäärä likvorissa oli suurentunut. Todennäköisesti heillä oli krooninen meningiitti, mutta oireet ja löydökset paranivat, kun heitä hoidettiin kuten IIH potilaita. Vaikka staasipapillaa ei ehkä ole nähtävissä aivan taudin alkuvaiheessa, se kehittyy lähes kaikille IIH potilaille. IIH ilman papillaturvotusta on erittäin harvinainen. Staasipapilla kehittyy ainoastaan silloin, kun näköhermoa ympäröivän ja kallonsisäisen subaraknoidaalitilan välillä on yhteys. Anatominen vaihtelu tai kiinnikkeet saattavat estää turvotuksen kehittymisen. Tällaisissa tapauksissa voi esiintyä myös toispuolinen staasipapilla. Papillaturvotusta ei myöskään kehity, jos näköhermo on jostain syystä atrofioitunut, koska silloin ei ole hermosäikeitä, jotka voisivat turvota. Kirjallisuudessa on esitetty tapauksia, joissa IIH on esiintynyt ilman papillaturvotusta. Tällaiset potilaat ovat useimmiten ylipainoisia nuoria naisia, joiden hankalin oire on päänsärky ja joilla esiintyy vähemmän muita»tyypillisiä» IIH:n oireita (Nakamoto ym. 2004). Kohonnut kallonsisäinen paine ilman staasipapillaa on Corbettin (2004) mielestä pelkästään päänsärkyongelma, koska näköhermot eivät ole vaarassa. HYKS:ssä hoidimme 40 vuotiasta moniallergista IIH potilasta, jonka oireet ja papillaturvotus olivat jo parantuneet mutta jolla tauti puhkesi uudestaan. Hän oli alkanut syödä runsaasti maksamakkaraa, josta oli jätetty pois hänen välttämänsä lisäaine. Todennäköisesti A vitamiinin liiallinen saanti sai taudin puhkeamaan uudelleen. Kun ylipainoinen teini ikäinen tyttö tulee lääkäriin valittaen»elämänsä pahinta päänsärkyä», valonarkuutta, pahoinvointia ja näön hämärtymistä ja päivystystoimenpiteenä tehty TT tutkimus antaa normaalin löydöksen, päivystäjän on hyvä muistaa sinustromboosi ja IIH. Hoito IIH potilaan hoidon kulmakivet ovat laihdutus, lääkehoito ja lääkitykseen reagoimattomissa tapauksissa leikkaus. Hoidon tavoite on näkökyvyn säilyttäminen. Optimaalisin hoito on laihdutus. Jo 6 %:n painonlaskun katsotaan auttavan huomattavasti (Johnson ym. 1998, Kupersmith ym. 1998). Laihdutus on kuitenkin useimmille potilaille hyvin vaikeaa, ja siihen olisi hyvä saada apua asiantuntijalta. Jos potilas on huomattavan ylipainoinen eivätkä pelkkä dieetti ja liikunta riitä, voidaan harkita mahalaukun ohitusleikkausta (Sugarman ym. 1995). Lääkehoito. Tehokkain lääke on asetatsoliamidi. Se vähentää aivo selkäydinnesteen tuotantoa estämällä hiilihappoanhydraasientsyymiä, mikä puolestaan johtaa vähentyneeseen natriumin kuljetukseen plexus chorioideusten epiteelissä. Aloitusannos on 1 g/vrk joko 500 mg x 2 tai 250 mg x 4. Annosta voidaan suurentaa määrään 4 g/vrk, mutta yleensä potilaat sietävät vain 2 g/vrk. Asetatsoliamidin haittavaikutukset (raajojen parestesiat, väsymys, libidon heikentyminen ja metallinen maku tai kuivuus suussa) ovat yleisiä, ja niistä on syytä varoittaa potilasta etukäteen. Osa potilaista sietää suuria annoksia vain, jos lääkitys aloitetaan edellä mainittua pienemmin annoksin. Jos potilas ei siedä asetatsoliamidia, voidaan kokeilla furosemidia, mutta se ei ole yhtä tehokas kallonsisäisen paineen alentaja. Raskaana oleville naisille ei pitäisi antaa diureetteja ainakaan 20 ensimmäisen raskausviikon aikana. Lääkityksestä on syytä neuvotella gynekologin kanssa. IIH ei lisää keskenmenoriskiä eikä ole syy raskauden keskeytykseen. Vaikka kortisonia käytetään erittäin hyvin 60 K. Setälä ym.
tuloksin kohonneen kallonsisäisen paineen hoitoon erilaisissa systeemitaudeissa, kuten sarkoidoosissa ja SLE:ssä, sitä ei suositella IIH potilaille. Kortisoni voi mutkistaa tilannetta lisäämällä potilaan painoa tai ainakin estämällä painon laskua. Suuresta laskimoon annetusta kortisoniannoksesta voi olla ensiavun luonteista hyötyä sellaisille potilaille, joiden näkö on akuutisti huonontunut, sillä kortisoni vähentää turvotusta. Toistuvia likvoripunktioita on aiemmin käytetty IIH:n hoitona. Likvoria erittyy noin 500 ml/ vrk, ja koko likvorimäärä vaihtuu 6 8 tunnissa. Lumbaalipunktion hoitotehon katsotaan perustuvan siihen, että punktiossa syntyy aukko kovakalvoon ja tätä kautta tihkuu likvoria. Useat lumbaalipunktiot aikaansaavat»siivilän», jonka kautta poistuu riittävä määrä likvoria, ja paine alenee. Poikkeustapauksissa käytetään edelleen toistuvia likvoripunktioita paineen laskemiseksi. Useimmat potilaat eivät ymmärrettävästi pidä tästä hoitomuodosta. Hoidimme 13 vuotiasta poikaa, jonka staasipapilla ja abducenspareesi eivät parantuneet diureettihoidolla. Sunttia ehdotettiin, mutta pojan isä kielsi ehdottomasti sunttileikkauksen ja vaati lumbaalipunktioita. Näitä jouduttiin tekemään yhteensä viisi. Staasipapilla ja abducenspareesi paranivat eivätkä ole uusineet kahteen vuoteen (kuva 4A ja B). Kirurginen hoito. Jos konservatiivinen hoito ei auta, potilaalla on sietämätön päänsärky, staasipapilla ei parane ja on todettu viitteitä siitä, että näköhermon toiminta kärsii, tarvitaan neurokirurgin apua. Noin 20 % IIH potilaista tarvitsee leikkaushoitoa (Cornblath ja Miller 1989). Ventrikuloperitoneaalinen tai ventrikuloatriaalinen suntti alentaa tehokkaasti kallonsisäistä painetta (Drake ja St. Rose 1996, Drake ym. 2000). Aiemmin käytettiin enemmän lumboperitoneaalista sunttia, mutta nykyään stereotaktisten navigaatiomenetelmien kehityttyä suntti saadaan asennettua jopa litteisiin aivokammioihin (Garton 2004). Sunttileikkaus parantaa useimmiten hankalan päänsäryn hyvin nopeasti, ja papillaturvotuskin häviää yleensä muutamassa viikossa. Toimenpiteeseen liittyy riskejä, joista vakavin on näön menetys. Turvonnut näköhermon pää A B Kuva 4. A) 13-vuotiaan pojan papillat taudin alkuvaiheessa: epätarkkarajaisten turvonneiden papillojen ympärillä näkyy verenvuotoja. Spontaani laskimosyke ei ollut nähtävissä. B) Taudin parannuttua papillat ovat tarkkarajaiset, fysiologiset. Laskimosyke näkyi hyvin. ei aina kestä nopeaa paineen laskua, papillan verenkierto saattaa häiriintyä, ja huonoimmassa tapauksessa potilas sokeutuu. Sunttileikkaukseen täytyy olla riittävän painavat syyt, mutta toisaalta leikkausta ei pidä lykätä liikaa, koska mitä pidemmän aikaa näköhermon päät ovat turvoksissa, sitä suuremmaksi kasvaa papillan verenkiertohäiriöiden riski. Muut sunttileikkauksen komplikaatiot ovat lievempiä. Suntti voi tukkeutua, ja revisioita joudutaan kirjallisuuden mukaan tekemään noin 50 %:ssa tapauksista (Kulkarni ym. 2001). Ventrikuloatriaalista sunttia on harvemmin tarpeen korjata kuin lumboperitoneaalista (McGirt ym. 2004). Lumboperitoneaalinen suntti voi myös aiheuttaa pikkuaivotonsillojen hernioitumisen selkäydinkanavaan, ns. Chiarin malformaation (Chumas ym. 1993). Suomessa lumboperitoneaalista sunttia ei ole juuri käytetty. Suntin revisioita on jouduttu tekemään noin 25 %:ssa tapauksista. Koska aivo selkäydinnesteen määrä näköhermojen ympärillä on IIH:ssa lisääntynyt ja se aiheuttaa kompressiota näköhermoihin, pyritään niihin kohdistuvaa painetta vähentämään nä Idiopaattinen intrakraniaalinen hypertensio,»pseudotumor cerebri» 61
köhermon tupen fenestraatiolla. Näköhermoa ympäröivään kovakalvoon aivan silmämunan taakse tehdään ikkunamainen aukko tai useampia kapeita aukkoja. Onnistuneen toimenpiteen jälkeen turvotus vähenee operoidun silmän papillassa ja joskus molemmilla puolilla. Leikkaus alentaa näköhermoa ympäröivän likvorin painetta paikallisesti, mutta se ei alenna kallonsisäistä painetta eikä näin ollen hoida varsinaista tautia. Näköhermon tupen fenestraatiolla hoidetuilla 80 %:lla tauti uusiutuu kuuden vuoden kuluessa (Miller ja Newman 1999). Toimenpiteen komplikaationa voi ilmaantua vuoto, infektio tai kaksoiskuvia. Komplikaatioista pahin on keskusvaltimotukos, joka vie näön lopullisesti.»pahanlaatuinen» IIH on onneksi harvinainen, mutta joskus tauti etenee erittäin nopeasti ja näkö huononee akuutisti. Tällaisia potilaita pitää hoitaa päivystystoimin kaikilla mahdollisilla tavoilla (asetatsoliamidi, suonensisäinen kortisoni, suntti ja näköhermontupen fenestraatio). Subtemporaalista dekompressiota voidaan myös harkita, jos muut hoidot eivät ole riittäviä (Corbett 2004). Seuranta ja ennuste Näkö voi säilyä normaalina useita kuukausia staasipapillasta huolimatta, mutta joskus jo muutaman viikon turvotus vaikuttaa pysyvästi näöntarkkuuteen. Potilailla, joilla on krooninen staasipapilla, silmien tilanne huononee etenevästi vähän samaan tapaan kuin avokulmaglaukoomassa. Tarkka keskeinen näkö säilyy yleensä hyvänä pitkään. Näkökenttäpuutoksia syntyy varhaisvaiheessa. Alussa siis sokea piste on laajentunut papillan turvotuksen vuoksi, ja sitten voi kehittyä erityisesti nasaalisia alanäkökentän puutoksia ja koko näkökentän konsentrista supistumista. Näöntarkkuus, näkökentät ja silmänpohjat pitäisi tutkia huolellisesti alkuvaiheessa 1 2 viikon välein, kunnes tilanne vakaantuu. Jos näkökenttiin ei ole tullut muutoksia ja näkö säilyy normaalina, seurantaväliä voidaan pidentää 1 2 kuukauteen. Paraneeko IIH, kun staasipapilla on parantunut? Corbett ym. (1982) mittasivat avauspaineen 12 potilaalta, joiden tautiepisodista oli kulunut jopa 41 vuotta. Näillä potilailla ei enää ollut staasipapillaa, mutta paine oli kohonnut kahdeksalla. He pohtivat, onko kyseessä elinikäinen tauti ja miksi papillaturvotus oli parantunut, vaikka paine oli edelleen kohonnut. Sopeutuuko aksoplasman virtaus intravaskulaaristen ja intraserebraalisten tilojen paine eroon aikaa myöten? Magneettikuvauksen aikakaudella ei onneksi enää tarvitse uskoa vanhaan sananparteen, joka syntyi pneumoenkefalografia angiografian aikakaudella:»the commonest cause of pseudotumor is tumor». Kirjallisuutta Babikian P, Corbett JJ, Bell W. Idiopathic intracranial hypertension in children: the Iowa Experience. J Child Neurol 1994;9:144 9. Barkana Y, Levin N, Goldhammer Y, Steiner I. Chronic intracranial hypertension with unexplained cerebrospinal fluid pleocytosis. J Neuroophthalmol 2004;24:106 8. Baryshnik DB, Farb RI. Changes in the appearance of venous sinuses after treatment of disordered intracranial pressure. Neurology 2004;62:1445 6. Bono F, Lupo MR, Serra P, ym. Obesity does not induce abnormal CSF pressure in subjects with normal cerebral MR venography. Neurology 2002;59:1641 3. Chumas PD, Armstrong DC, Drake JM, ym. Tonsillar herniation: the rule rather than the exception after lumboperitoneal shunting in the pediatric population. J Neurosurg 1993;78:568 73. Corbett JJ. Increased intracranial pressure: idiopathic and otherwise. J Neuroophthalmol 2004;24:103 5. Corbett JJ, Mehta MP. Cerebrospinal fluid pressure in normal obese subjects and patients with pseudotumor cerebri. Neurology 1983;33:1386 8. Corbett JJ, Savino PJ, Thompson HS, ym. Visual loss in pseudotumor cerebri: follow up of 57 patients from 5 to 41 years and a profile of 14 patients with permanent severe visual loss. Arch Neurol 1982;39:461 74. Cornblath WT, Miller NR. Pseudotumor cerebri treated with lumboperitoneal shunt. Ann Neurol 1989;26:183. Drake JM, Saint-Rose C, toim. The shunt book. Cambridge, Mass.: Blackwell 1996. Drake JM, Kestle JR, Tuli S. CSF shunts 50 years on past, present and future. Child Nerv Syst 2000;16:800 4. Durcan FJ, Corbett JJ, Wall M. The incidence of pseudotumor cerebri: population studies in Iowa and Louisiana. Arch Neurol 1988;45: 875 7. Friedman DI, Jacobson DM. Diagnostic criteria for idiopathic intracranial hypertension. Neurology 2002;59:1492 5. Friedman DI, Jacobson DM. Idiopathic intracranial hypertension. J Neuroophthalmol 2004;24:138 45. Garton HJL. Cerebrospinal fluid diversion procedures. J Neuroophthalmol 2004;24:146 55. Gideon P, Sorensen PS, Thomsen C, ym. Assesment of CSF dynamics and venous flow in the superior sagittal sinus by MRI in idiopathic intracranial hypertension: a preliminary study. Neuroradiology 1994;36:350 4. Giuseffi V, Wall M, Siegal PZ, Rojas PB. Symptoms and disease associations in idiopathic intracranial hypertension (pseudotumor cerebri): a case control study. Neurology 1991;41:239 44. Gucer G, Viernstein L. Long-term intracranial pressure recording in the 62 K. Setälä ym.
management of pseudotumor cerebri. J Neurosurg 1978;49:256 63. Hayreh MS, Hayreh SS. Optic disc edema in raised intracranial pressure; I. Evolution and resolution. Arch Ophthalmol 1977;95:1273 44. Higgins JN, Pickard JD. Lateral sinus stenoses in idiopathic intracranial hypertension resolving after CSF diversion. Neurology 2004;62:1907 8. Jacobson DM, Wall M, Digre KB, ym. Serum vitamin A concentration is elevated in idiopathic intracranial hypertension. Neurology 1999;53:1114 8. Johnson LN, Krohel GB, Madsen RW, ym. The role of weight loss and acetazolamide in the treatment of idiopathic intracranial hypertension (pseudotumor cerebri). Ophthalmology 1998;105:2313 7. King JO, Mitchell PJ, Thompson KR, Tress BM. Cerebral venography and manometry in idiopathic intracranial hypertension. Neurology 1995;45:2224 8. King JO, Mitchell PJ, Thompson KR, Tress BM. Manometry combined with cervical puncture in idiopathic intracranial hypertension. neurology 2002;58:26 30. Kulkarni AV, Drake JM, Lamberti-Pasculli M. Cerebrospinal fluid shunt infection: a prospective study of risk factors. J Neurosurg 2001;94:195 201. Kupersmith MJ, Gamell L, Turbin R, ym. Effects of weight loss on the course of idiopathic intracranial hypertension in women. neurology 1998;50:1094 8. Mathew NT, Ravinshankar K, Sanin LC. Coexistence of migraine and idiopathic intracranial hypertension without papilledema. Neurology 1996;46:1226 30. McGirt MJ, Woodworth G, Thomas G, Miller N, Williams M, Rigamonti D. Cerebrospinal fluid shunt placement for pseudotumor cerebri-associated intractable headache: predictors of treatment response and an analysis of long-term outcomes. J Neurosurg 2004;101:627 32. Miller NR, Newman NJ (toim.). Walsh & Hoyt s clinical neuro-ophthalmology. The essentials. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 1999, s. 188 95. Nakamoto BK, Digre KB, Warner JEA, ym. Idiopathic intracranial hypertension (IIH) without papilledema. American Academy of Neurology. San Francisco, California 2004. Owler BK, Parker G, Halmagyi GM, ym. Pseudotumor cerebri syndrome: venous sinus obstruction and its treatment with stent placement. J Neurosurg 2003;98:1045 55. Owler B, Parker G, Halmagyi G, ym. Cranial venous outflow obstruction and pseudotumor cerebri syndrome. Adv Tech Stand Neurosurg 2005;30:107 74. Pagani LF. The rapid appearance of papilledema. J Neurosurg 1969;30: 247 9. Radhkrishnan K, Ahlskog JE, Cross SA, Kurland LT, O Fallon WM. Idiopathic intracranial hypertension (pseudotumor cerebri). Descriptive epidemiology in Rochester, Minnesota, 1976 to 1990. Arch Neurol 1993;50:78 80. Sugerman HJ, Felton WL III, Salvant JB Jr, ym. Effects of surgically induced weight loss in idiopathic intracranial hypertension in morbid obesity. Neurology 1995;45:1655 9. Walsh FB, Hoyt WF. Clinical neuroophthalmology. Miller NR, Newman NJ, toim. New York: Lippincott Williams & Wilkins 2005. Wang SJ, Silberstein SD, Patterson S, Young WB. Idiopathic intracranial hypertension without papilledema: a case-control study in a headache center. Neurology 1998;51:245 9. Zagardo MT, Cail WS, Kelman SE. Reversible empty sella in idiopathic intracranial hypertension: an indicator of successful therapy? Am J Neuroradiol 1996;17:1953 6. Kirsi Setälä, dosentti, osastonylilääkäri kirsi.setala@hus.fi HYKS:n silmäklinikka PL 220, 00029 HUS Mikko Kallela, LT, erikoislääkäri Markus Färkkilä, dosentti, vastaava ylilääkäri HYKS:n neurologian klinikka PL 340, 00029 HUS Leena Valanne, dosentti, osastonylilääkäri HYKS:n radiologian klinikka Juha Hernesniemi, professori, vastaava ylilääkäri PL 340, 00029 HUS Reza Dashti, tutkija Jose Pelaez, tutkija HYKS:n neurokirurgian klinikka PL 266, 00029 HUS Idiopaattinen intrakraniaalinen hypertensio,»pseudotumor cerebri» 63