Kohtukirurgia ja synnytys Jukka Uotila TAYS naistenklinikka 26.9.2003
Arpi kohdussa Istukan muodostuminen? verenkierto istukan toiminnanvajaus placenta accreta Kohdun repeämän riski? raskauden seuranta, arvio synnytyksen edellytyksistä Synnytyksen hoito?
Arven vaikutus istukkaan Heikompi verenkierto? ei näyttöä sikiön kasvuprofiili ja doppler h 30 Etinen istukka yksi aikaisempi CS: RR 3.0 (0.8%) Placenta accreta itsenäisinä riskitekijöinä etinen istukka, kohtuarpi ja äidin ikä > 35 vuotta
Kohturupturan kliininen kuva Akuutti katastrofi (tai oireeton) Yleensä synnytyksen (kohdun supistus- toiminnan) yhteydessä kuitenkin mahdollinen I trimesteristä alkaen Akuutti vatsakipu, kohdun palpaatioarkuus Shokin oireet +/- vaginaalinen verenvuoto Patologinen sykekäyrä (ja supistuskäyrä)
CTG ja kohturuptuura 38-v, aiemmin kaksi kaavintaa alkuraskauden keskenmenojen vuoksi synnytys käynnistetään misoprostolilla epäillyn isokokoisen sikiön vuoksi h. 40 synnytys käynnistyy, avautumisvaiheessa ei erityistä kivunlievityksenä epiduraalipuudutus, syntocinon-infuusio 5gtt/min
kohdunsuun ollessa täysin auki potilaalle ilmaantuu äkillisesti kipua alavatsalle ja huonovointisuutta ktg: bradykardia, perustaso matala > ei piirry ktg:lle IUP: supistukset eivät piirry hätäsektio: kohturuptuura takaseinämässä, mistä istukka syntymässä vatsaonteloon sp.4260 g, Apgar 6-8, ph 6,94, BE 17,4
Kohturupturan ennuste Kehittyneissä maissa äitikuolemat harvinaisia Hysterektomia 10-20% (Yap 2001; Caughey 1999) Rakkovaurio 20% (Caughey 1999) Valvotussa synnytyksessä sikiönmenetys harvinainen Asfyksia 20-50%
Kohturuptura TAYS:ssa 14 tapausta / 7 v = 2/vuosi = 0.05% 4 tapausta ilman arpea = 0.01% 9 tapausta edeltävä sektio = 0.3% 1 edeltävä salpingektomia 5/14 fenestraatio tai vähäoireinen 2/14 hysterektomia 1 lapsen kuolema (+ 1 keskeytys + 1 FM)
Kohturupturan esiintyvyys Ilman arpea harvinainen 1 : 17 000-1 : 9 000 (Miller 1997, Yap 2001) riskitekijöitä: grand multipara, virhetarjonta, imukuppi, prostaglandiini, oksitosiini Kohtuarpi nostaa riskiä (Mozurkewich 2000) Trial of VBAC 90 / 23 000 = 1:250 Repeat CS 26/ 16 000 = 1:600
Rate of uterine rupture: one or two previous cesareans Caughey 1999 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 0,8% 3,7% n = 3757 n = 134 one scar two scars
Rate of uterine rupture: effects of previous vaginal delivery Zelop 2000 1,2 1 0,8 0,6 0,4 no vaginal delivery prior vaginal delivery 0,2 0 1.1% 0,2% n = 2772 n = 1021
Rate of uterine rupture after one CS: effect of uterine anomaly Ravasia 1999 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0,6% 8,0% n = 1788 n = 25 No anomaly Mullerian duct anomaly
Rate of uterine rupture after classic CS Palerme 1977: 2,2% Rosen 1991: 12% Chauhan 2002: ruptura (29 vk) 1:157 ammottaminen 9% Isthmic vertical scar 0.8% T-shaped scar kuten klassinen? U-shaped scar?
Rupturoitumisriskiin vaikuttavat: VÄHENTÄVÄSTI I sektion ainut- kertainen indikaatio perätila asfyksia Spontaani synnytys LISÄÄVÄSTI I sektion toistuva indikaatio disproportio cervixin rigiditeetti huono edistyminen? Induktion tarve (PG) Oksitosiinin tarve
Aikaisempi myomaenukleaatio 50-luku: 332 synnytystä 0 rupturaa Seracchioli 2000: 65 LT / 66 LSC ei rupturoita CS 78% / 65% Bradley 2003: 57 raskautta LSC-myomectomian jälkeen 31 alatiesynnytystä, ei rupturoita Dubuisson 2000: LSC myomectomia 3/100 rupturaa (yksi LM arvessa)
Aikaisempi myomaenukleaatio Viime vuosina runsaasti tapausselostuksia kohdun repeämästä laparoskooppisen myomaenukleaation jälkeen useat näistä spontaaneja repeämiä II - III trimesterillä Myoman koko, operaation laajuus, primaari toipuminen? Aukesiko kohtuontelo - tuskin merkitystä?
Aikaisempi salpingectomia Muutama tapausselostus cornuresektion jälkeen lsc-salpingectomian jälkeen
Synnytyksen suunnittelu Millainen oli edellinen synnytys? Aiempia alatiesynnytyksiä? Sektion indikaatio? Kohdunsuun avautuminen? Synnytyskokemus?
Synnytyksen suunnittelu Obstetrinen status Potilaan motivaatio ja voimavarat Lantio ja sikiön koko Kohdunsuun kypsyys Muut riskitekijät Perätilan ulkokäännös mahdollinen
Synnytyksen suunnittelu Kohtuarven kuvantaminen TV ultraääni: arven paksuus yli 2mm normaali arven paksuus alle 2 mm ohut arpi - repeämän vaara? Placenta accreta? Istukan ja myometriumin välissä ei näy erillistä kaikuköyhää kerrosta? Istukassa verisuonilagunoita, joissa äidin verivirtaus
Myometrial scar
Accretan Dopplerlöydös
Synnytyksen hoito Synnytyksen käynnistäminen : kriittinen harkinta, erityisesti PG-kypsytys Sikiön sykkeen ja kohdun supistusten valvonta Rupturan oireiden ja ennusmerkkien tarkkailu Epiduraalipuudutus sallittu Järkevä oksitosiinin käyttö sallittu
Summary VBAC 70% possible candidates for trial of labor Trial of labor: 72% successful vaginal delivery Individual assessment Concent Risk for rupture does exist, but the risk for adverse outcome is low