Käypä hoito -suositus Suomen Allergologi- ja Immunologiyhdistys ry:n asettama työryhmä Tavoitteet Hoitosuosituksen tavoitteena on antaa terveydenhuoltohenkilökunnalle tietoa siedätyshoidon mahdollisuuksista allergisten sairauksien hoidossa sekä parantaa siedätyshoidon laatua ja turvallisuutta. Kohderyhmä Suosituksen kohderyhmä ovat ne viisi vuotta täyttäneet, joilla on erikoislääkärin määrittämä IgE-välitteinen, kliinisesti merkittäviä oireita aiheuttava allerginen sairaus ja jotka täyttävät siedätyshoidon edellytykset. Suosituksen keskeinen sisältö Siedätyshoidon teho on hyvä jaksoittaisessa allergisessa nuhassa ja pistiäisallergiassa. a käytetään myös allergisessa astmassa osana anti-inflammatorista hoitoa. Allergisen nuhan hoito perustuu paikallisesti käytettävään kortikosteroidiin ja antihistamiiniin. Näitä hoitomuotoja ei ole verrattu siedätyshoitoon. Joitakin työperäisiä allergioita lukuun ottamatta eläinallergiassa annetaan siedätyshoitoa vain silloin, kun potilas saa voimakkaita oireita epäsuorassa eläinkontaktissa. Siedätyshoidon antajiksi soveltuvat vain siihen perehtyneet lääkärit ja hoitajat. Mitä siedätyshoito on? Allergian hoito jaetaan syynmukaiseen ja oireenmukaiseen hoitoon. Oireenmukaisen hoidon runkona on lääkitys. Syynmukaisella hoidolla vaikutetaan oireilun aiheuttajiin. Ensisijaisesti poistetaan tai vähennetään sairastuneen ympäristöstä allergian tai oireiden aiheuttajia silloin, kun se on mahdollista [1](B). on IgE-välitteisen allergisen nuhan ja silmän sidekalvotulehduksen, allergisen astman sekä ampiais- ja mehiläisallergian (jäljempänä pistiäisallergia) syynmukaista hoitoa. Lisääntynyt tieto allergisten sairauksien mekanismeista ja siedätyshoidon immunologisista vaikutuksista sekä tutkimusmenetelmien yleinen kehittyminen ovat nostaneet siedätyshoidon tärkeäksi allergian hoitomuodoksi. saattaa estää astman puhkeamisen ja uusien IgEvälitteisten allergioiden kehittymistä [2](D). On siten mahdollista, että oikein ajoitettu siedätyshoito sekä parantaa että ehkäisee allergiaa. Epidemiologia Suomessa nuoressa aikuisväestössä esiintyy lääkärin varmistamaa astmaa 4,6 %:lla ja allergista nuhaa 20 %:lla [3]. Allerginen nuha ja siihen usein liittyvä allerginen silmän sidekalvotulehdus (jäljempänä käytetään pelkästään nimitystä allerginen nuha) ilmaantuu yleensä muutaman ensimmäisen elinvuosikymmenen aikana ja on yleisin nuorilla aikuisilla [4]. Uusia allergioita voi ilmaantua myöhäiselläkin iällä. Allerginen nuha paranee vuosien mittaan itsestään jopa 30 %:lla potilaista [4-11](C). Osalla oireisto pysyy tai etenee ja mukaan voi tulla astmaoireita tai nenäpolypoosia [5]. Kun nämä esiintyvyysluvut suhteutetaan koko väestöömme, astmaatikkoja on maassamme noin 270 000 ja allergista nuhaa sairastavia noin 1 160 000. Suomessa oli vuonna 2000 noin 191 300 henkilöä, joilla 1302 Duodecim 2002;118:1302 9 Hoitosuositusryhmä
oli oikeus astman erityiskorvattaviin lääkkeisiin (Kansaneläkelaitoksen tiedostot). Pistiäisallergiaa koskevissa väestötutkimuksissa 0,2 3,3 %:lla on todettu yleisreaktio pistoon. Kuolemaan johtaneita reaktioita on arvioitu esiintyvän 0,1 0,4 tapausta miljoonaa asukasta kohti [12,13](C). Hoitouutteiden valmistajan tilastojen mukaan Suomessa myytiin syksystä 2000 syksyyn 2001 noin 1 000 siedätyshoidon aloituspakkausta. Samana aikana noin 4 000 potilasta sai siedätyshoitoa. Epidemiologisten tietojen mukaan maassamme on jopa 500 000 henkilöä, joille siedätyshoidosta voisi olla apua. Tammikuun alussa 2002 Suomessa oli 107 allergologian erikoislääkärin oikeudet omaavaa lääkäriä (heistä työikäisiä 92). Vaikutusmekanismit Allergisen herkistymisen seurauksena auttaja-tlymfosyyttien (Th) vaste on Th2-painotteinen, mikä johtaa allergeenispesifisen IgE:n synteesiin. Nykytiedon mukaan siedätyshoidon myönteiset vaikutukset johtuvat Th-solujen toiminnan muutoksista, joiden seurauksena kohde-elinten allerginen tulehdus vähenee, [14-18](B) (kuva 1). Taudinmääritys a harkittaessa sairauden määrittää allergisten sairauksien hoitoon perehtynyt erikoislääkäri (taulukot 1 ja 2). Allergisen nuhan Taulukko 1. Siedätyshoidon yleiset edellytykset. Potilas ja perhe ovat motivoituneet pitkäaikaiseen hoitoon IgE-välitteinen allergia todettu varmasti Erikoislääkärin suositus: yhdessä allergian muun hoidon kanssa Asiantunteva toteutus ja valvonta: hoidon tunteva lääkäri aina paikalla koulutettu henkilökunta hoitosuositusten noudattaminen vähintään 30 minuutin odotusaika pistoksen jälkeen alle 15-vuotiaalla saattaja mukana haittavaikutusten toteaminen ja asianmukainen hoitaminen elvytysvalmius Taulukko 2. Siedätyshoidon vasta-aiheet, joita yleensä on noudatettu. Näyttöön perustuvaa tietoa on niukasti. Koska tässä lueteltuja tilanteita on harkittava potilaskohtaisesti, on aiheellista konsultoida kyseisen alan allergisista sairauksista vastaavaa erikoislääkäriä. Potilas tai perhe ei halua siedätyshoitoa Ikä alle viisi vuotta Epätasapainossa oleva astma Muu vaikea sairaus, esimerkiksi pahanlaatuinen kasvain, sydän- tai keuhkosairaus, muu immunologinen sairaus tai diabetes Beetasalpaajahoito Raskaus ja astman taudinmäärityksen suhteen viitataan tuoreisiin kotimaisiin kirjoituksiin. IgE-välitteisen allergian taudinmäärityksessä käytetään haastattelua, ihopistokoetta (tai seerumin spesifisen IgE:n määritystä) ja epäselvissä tapauksissa kohde-elimen allergeenialtistusta [19]. Allerginen nuha Kuva 1. Allergisen tulehdusreaktion synty ja siedätyshoidon vaikutus yksinkertaisesti esitettynä. Oireiden vaikeusaste vaihtelee mm. herkkyyden ja altistuksen voimakkuuden mukaan. Allerginen nuha on taudinkuvan perusteella jaksoittainen (esim. kausinuha) tai jatkuva (ympärivuotinen nuha). Kausinuhan tavallisimmat aiheuttajat Suomessa ovat lehtipuiden, heinäkasvien ja pujon siitepölyt. Ympärivuotisen allergisen nuhan aiheuttajia ovat esimerkiksi eläimet ja huonepölypunkki [3]. Työperäinen allerginen nuha on oma erityisryhmänsä. Milloin siedätyshoitoa allergisessa nuhassa? a on syytä harkita, kun potilaalla esiintyy toistuvasti tai jatkuvasti hankalia oirei- 1303
ta huolimatta asianmukaisesta hoidosta. Allergisen astman ehkäisy ei ole siedätyshoidon yksinomainen aihe [2](D). Allergisessa nuhassa siedätyshoito täydentää muita hoitoja. Se vähentää oireilua ja lääkityksen tarvetta [20]. Pienessä satunnaistetussa tutkimuksessa vertailtiin ennen siitepölykautta aloitettua siedätyshoitoa paikallisesti annettuun kortikosteroidiin: jälkimmäinen tehosi paremmin oireisiin, mutta siedätyshoitoa saaneilla esiintyi vähemmän keuhkojen yliärtyvyyttä ja keuhkojen allergista tulehdusta [21]. Kausinuhassa heinäkasvien siitepölyuutteella saatuja tuloksia voidaan pitää hyvinä [20,22-28](B). Siedätyshoidosta lehtipuu-uutteilla on vähemmän tutkimustietoa, mutta senkin tulokset näyttävät hyviltä [29-35](D). Pujoallergian siedätyshoidosta on vähän kokemusta eikä lainkaan tutkimustietoa. Ympärivuotisessa allergisessa nuhassa pölypunkkiuutteilla on kohtalainen teho [29-35](D). a eläinallergeeneilla voidaan harkita erikoistilanteissa. Allerginen astma Ennen hoidon aloitusta on varmistettava, että astma on hyvässä hoitotasapainossa eikä spirometriassa ole osoitettavissa uloshengityksen sekuntikapasiteetin (FEV 1 ) pysyvää pienenemää. Haittavaikutusten määrä astmaatikoilla lisääntyy merkitsevästi, jos FEV 1 on alle 80 % viitearvosta [36](C). Siedätyshoidon edistyessä on huolehdittava anti-inflammatorisen ja muun lääkehoidon riittävyydestä. vähentää merkitsevästi astmaoireita [37-43](A), astmalääkkeiden tarvetta [40,42,43](B) ja allergeenialtistuksen aiheuttamaa [37,39,40,43-48](A) keuhkoputkien supistumisherkkyyttä mutta ei niin selvästi metakoliinilla ja histamiinilla [39,40,43,45,47-49](A) mitattua supistumisherkkyyttä. Milloin siedätyshoitoa allergisessa astmassa? Allergista astmaa sairastavalle siedätyshoitoa harkitaan osana anti-inflammatorista hoitoa kahdessa tilanteessa: hankalaoireisessa siitepölyallergiassa ja sellaisessa eläinallergiassa, jonka oireet ilmenevät epäsuorassa altistuksessa tai jossa suoraa eläinaltistusta ei ole tarkoituksenmukaista välttää (työ, opaskoirat). Huonepölypunkkiallergioista tehdyissä eri tutkimuksissa hoitotulokset ovat olleet ristiriitaisia [29-35](D). Pistiäisallergia Ampiaisen tai mehiläisen pistosta seuraavat allergiset reaktiot voivat rajoittua paikalliseksi reaktioksi (laaja punoitus, turvotus tai nokkosrokko). Lievässä yleisreaktiossa esiintyy nokkosrokkoa, johon saattaa liittyä limakalvoturvotusta. Vaikeassa yleisreaktiossa ilmenee sydän-, verisuoni- ja hengityselinoireita [50]. Milloin siedätyshoitoa pistiäisallergiassa? Siedätyshoidon ehdoton aihe on pistoa seurannut vakava yleisreaktio, jonka allergologinen tausta on varmistettu ihopistokokeella [51,52](C) tai osoittamalla spesifisiä IgE-vasta-aineita seerumista. Kansainvälisesti on jopa esitetty tehtäväksi pistiäisenpistoaltistus ennen hoidon aloittamista, mutta sen rutiinimaista käyttöä ei suositella [53](C). Jos oireena on lievä yleisreaktio, voidaan hoitoa harkita silloin, kun todennäköisyys uusintapistoon on olemassa tai jos piston pelko vaikuttaa elämänlaatuun. Pistiäisallergiset tarhaajat on syytä hoitaa. Hoidon kestosta on niukasti tietoa. Pistiäisallergisten tarhaajien hoito kuuluu erikoislääkärille. Allergiariskin arviointi ja potilaiden oikea valinta on ongelma. Uusintapistojen yhteydessä alle 5 %:lle paikallisreaktion saaneista kehittyy yleisreaktio ja lievän yleisreaktion jälkeen 15 30 % saa uudelleen yleisreaktion. Vakavan yleisreaktion saaneista yli puolet saa uudesta pistosta yleisreaktion [50,54](C). Mehiläistarhaajat ovat riskiryhmä eräässä aineistossa: 26 % oli kokenut yleisreaktion ja 38 % laajan paikallisreaktion pistosta ja 1,6 % ja 10 % sai vastaavat reaktiot ampiaisen pistosta [55](C). Lasten reaktiot ovat tavallisesti lieviä ja reaktiot uusintapistoihin edellistäkin lievempiä [56,57](C). Pistiäisallergisten lasten hoito kuuluu erikoislääkärille. valmisteet Siedätyshoidossa käytetään immunokemiallisesti ja biologisesti vakioituja ja laatukontrolloituja valmisteita, joiden säilyvyys tunnetaan [58-1304 Hoitosuositusryhmä
Taulukko 3. Suomessa myyntiluvan saaneet pitkävaikutteiset siedätyshoitovalmisteet. Pikasiedätyshoitoon tarkoitettuja allergeenivalmisteita on lueteltu Pharmaca Fennicassa (www. terveysportti.fi). Siitepölyt Koivu Timotei Pujo Eläimet Hevonen Kissa Koira Punkit Huonepölypunkki (Dermatophagoides pteronyssinus) Hyönteiset Ampiaisenmyrkky Mehiläisenmyrkky 60]. Valmisteen säilyvyys riippuu allergeenista, valmistemuodosta ja vahvuudesta. Valmistajan ohjeita on noudatettava. Allergeenivalmisteet säilytetään jääkaapissa +4 +8 C:n lämpötilassa. Valmisteet eivät saa jäätyä. Allergeenivalmisteiden käyttö edellyttää asianmukaista myyntilupaa (taulukko 3). Virallista myyntilupaa vailla olevia valmisteita voidaan käyttää Lääkelaitoksen myöntämällä erityisluvalla. Allergeenivalmisteiden laatuvaatimukset on esitetty European Pharmacopoeiassa [61]. a annetaan pitkävaikutteisilla alumiinihydroksidiin sidotuilla tai vesiliukoisilla vastaavilla allergeenivalmisteilla [19,62](B). Taulukossa 3 on lueteltu Suomessa myyntiluvan saaneet pitkävaikutteiset siedätyshoitovalmisteet. Kaikki ovat yhdestä allergeeniraaka-aineesta yleensä uuttamalla valmistettuja useiden allergeenisten ja ei-allergeenisten aineiden seoksia [63,64]. Allergeenien suuren lukumäärän lisäksi allergeenivalmisteiden vakiointia vaikeuttavat sekä kvalitatiivisesti että kvantitatiivisesti yksilölliset herkistymiset saman valmisteen eri allergeeneille. Siedätyshoidossa ei käytetä erityyppisten (ristiinreagoimattomien) allergeeniraaka-aineiden seoksia; esimerkiksi koivu- ja timoteivalmistetta ei sekoiteta [65]. Ensisijaisesti suositellaan yksittäisten allergeenivalmisteiden käyttöä. Kaikissa seosallergeenivalmisteissa on allergeenia tuhoavaa entsyymiaktiivisuutta. Ei ole sitovaa näyttöä siitä, että yhdistelmävalmisteilla saataisiin parempia hoitotuloksia kuin yksittäisiä allergeeneja sisältävällä valmisteella. Heinien siitepölyä sisältävillä sekoitevalmisteilla ei ole osoitettu olevan merkitsevästi parempaa tehoa verrattuna timoteivalmisteeseen [66-71](C). Lehtipuuallergian hoidossa on saatu koivuvalmisteella ja lehtipuuseoksella yhtä hyvät tulokset [66-71](C). Yhdessä ruotsalaisessa tutkimuksessa saatiin jonkin verran paremmat tulokset lehtipuiden siitepölyseoksella hoidetussa ryhmässä verrattuna ainoastaan koivun siitepölyllä hoidettuihin [71](C). Suomessa käytössä olevien siedätyshoitovalmisteiden pitoisuus ilmoitetaan SQ-yksikköinä (standardized quality). Eri valmistajien yksiköt eivät ole vertailukelpoisia keskenään, minkä vuoksi valmistetta ei saa vaihtaa kesken hoitojakson. Siirryttäessä toisen valmistajan tuotteisiin siedätyshoito aloitetaan alusta. Siedätyshoidon käytännön toteutus on turvallista silloin, kun sen aihe on oikea ja toteutus asianmukaista. Siedätyshoidon aloituksesta päättää allergisiin sairauksiin perehtynyt erikoislääkäri. Alkuvaiheen jälkeen voidaan jatkohoito annoksen suurentamisineen toteuttaa alueellisen sopimuksen mukaan perusterveydenhuollossa. Hoidon tehoa ja turvallisuutta seurataan vuosittain [58]. Siitepölyallergiassa siedätyshoito aloitetaan siitepölykauden jälkeen. Ympärivuotisessa allergiassa se voidaan aloittaa vuodenajasta riippumatta. Hoitoyksikössä tulee olla siedätyshoitoon perehtynyt vastuulääkäri ja -hoitaja. Hoidon toteuttamisessa noudatetaan osin kokemusperäisesti hyviksi havaittuja käytäntöjä, joiden tukena ei kuitenkaan ole vankkaa tieteellistä näyttöä (taulukko 4). Siedätyshoidon antaminen edellyttää ensiapu- ja elvytysvalmiutta [72]. Lääkärin on oltava aina saatavissa heti paikalle, kun siedätyshoitoa annetaan. Täydennyskoulutuksesta on huolehdittava [73]. potilaan ohjaus. Hoitaja ja lääkäri varmistavat ennen hoidon aloitusta, että potilaalla on tarpeelliset tiedot siedätyshoidon toteutuksesta, hoidon aikaisista rajoituksista 1305
Taulukko 4. Työryhmän suosituksia eräistä siedätyshoitoon liittyvistä seikoista. Näyttöön perustuvaa tietoa on näistä asioista niukasti. Optimaalinen ylläpitoannos Suurin potilaan sietämä annos, joka ei ylitä suurinta valmistajan suosittamaa annosta; Suomessa käytössä olevien valmisteiden suurin annos on 100 000 SQ, joka vastannee 5 20 µg:aa kyseisen valmisteen pääallergeenia Adrenaliinin itseannostelulaite (Epipen, Epipen Jr) Jos potilas on saanut vaikean yleisreaktion Raskaus ja imetys a ei anneta Alaikäraja Viisi vuotta Yläikäraja Ikääntyneille (yli 65 vuotta) ei yleensä aloiteta siedätyshoitoa inhalaatioallergeeneilla Pistiäisallergia Erikoislääkäri ratkaisee hoidon aloituksen, tehon arvioinnin ja keston sekä haittavaikutuksista ja niiden hoidosta (taulukot 5 ja 6). Ohjausta tulee jatkaa koko hoidon ajan [74,75]. Jokaiselle siedätyshoitopotilaalle annetaan siedätyshoitokortti, jossa on mainittu hoitavan lääkärin ja hoitajan yhteystiedot ja puhelinnumero yhteydenottoon ensiaputilanteissa. Hoitajan osuudesta siedätyshoidossa löytyy lisätietoa kirjallisuusluettelon avulla [73-77]. Taulukko 5. Asioita, joista on syytä keskustella potilasta ja perhettä ohjattaessa. Potilas ja perhe ovat motivoituneet hoitoon Allergia- ja astmalääkityksen riittävyys Muu lääkitys Hoidon vaikutus ja ennuste Hoidon käytännön toteuttaminen Hoidon kesto Hoidon mahdolliset haittavaikutukset Hoidon aiheuttamat rajoitukset pistospäivinä ja hoidon aikana Hoidon kustannukset Taulukko 6. Asioita, joista on syytä keskustella potilaan kanssa hoidon aikana. Hoidon teho Hoidon haittavaikutukset Allergia- ja astmalääkityksen riittävyys Muu lääkitys käynti. Jokaisella käynnillä ennen pistosta (kuva 2), pistoksen antamisen yhteydessä ja pistoksen antamisen jälkeen tarkistetaan tietyt asiat (taulukko 7). Kuva pistoksen antamisesta (kuva 2). Potilasta tarkkaillaan aina vähintään 30 minuutin ajan hoitopaikassa [78](B), ja hoitaja tai lääkäri varmistaa aika ajoin potilaan voinnin. Seuranta-aikaa pidennetään reaktioiden esiintymisen mukaan. Potilaan on ilmoitettava reaktioistaan heti hoitajalle tai lääkärille. Jos potilasta hoidetaan usealla allergeenilla, pistoksia annetaan suosituksen mukaan 30 minuutin välein eri paikkoihin. Kun potilasta hoidetaan usealla allergeenilla, pistosten antaminen samanaikaisesti vaikeuttaa mahdollisten yleisreaktioiden arviointia. Siedätyshoidon annosohjelmat. Siedätyshoidon aloitusvaihe toteutetaan valmistajan annossuosituksen mukaisesti, ja suositusta noudatetaan myös ylläpitovaiheessa. Annosohjeet ovat kokemusperäisiä. Annoskaavio valitaan hoidon aloittamisesta päättävän erikoislääkärin ja potilaan yhteistyönä. Annosohjeet löytyvät Pharmaca Fennicasta (www.terveysportti.fi). Hoito etenee yksilöllisesti allergiaoireiden, aikaisempien reaktioiden ja pistosvälin mukaan. Hoitoannokset kirjataan hoitoyksikössä säilytettävään hoitolomakkeeseen (hoitoyksikön oma tai valmistajan tuottama). Siihen ja potilaan mukanaan pitämään siedätyshoitokorttiin kirjataan päivämäärä, kellonaika, annettu annos SQ-yksikköinä ja haittavaikutukset. Hoitopaikan lomakkeeseen kirjataan lisäksi valmistuserä, pullon nu- Taulukko 7. Ennen pistosta tarkistettavat asiat. Tarkistuslistan käyttäminen on suositeltavaa. Potilaalla ei ole tuoretta hengitys- tai muuta infektiota (siirretään noin viikolla) Allergiaoireet eivät ole viimeisen viikon aikana pahentuneet Lääkitystä ei ole muutettu Potilasta ei ole ainakaan viikkoon rokotettu Astmapotilaalta kuunnellaan keuhkot, tarkistetaan PEF-arvot (oltava vähintään 80 % potilaan tavanomaisesta arvosta) ja jos epäillään astman pahenemisvaihetta, tehdään spirometria (FEV 1 vähintään 80 % viitearvosta) Edellisen pistoksen jälkeen reaktiot eivät ole olleet vakavia paikallis- ja yleisoireita Tarkistetaan potilaan henkilöllisyys, allergeeniuute, vahvuus ja annos yksikköinä Alle 15-vuotiaalla tulee olla saattaja mukana. 1306 Hoitosuositusryhmä
Kuva 2. pistoksen antaminen. mero ja pistospaikka sekä haittavaikutukset koodeina [58]. Astmapotilaan PEF-arvo kirjataan. Hoidon teho Kontrolloidut tutkimukset siedätyshoidosta siitepöly-, eläinepiteeli-, hyönteismyrkky- ja huonepölypunkkivalmisteilla ovat osoittaneet, että oireet vähenevät ja joillakin häviävät kokonaan ja lääkehoidon tarve vähenee. Parhaan tehon saamiseksi hoidon tulee kestää kolme vuotta [79]. Siitepölyallergioissa hoidon jatkaminen tätä pitempään ei lisää hoidon tehoa [80-85](B). Seurantatutkimukset siitepölyvalmisteilla [80-84] ja huonepölypunkkivalmisteilla [85] ovat osoittaneet, että hoitotulos säilyy hoidon lopettamisen jälkeen useita vuosia [81], ainakin kolme vuotta [80,83,85](B), siitepölyvalmisteilla jopa kuusi vuotta [82,84](C). Erään tutkimuksen mukaan siitepölyallergian siedätyshoitoa saaneiden oireet olivat palautuneet haitallisiksi vuoden kuluttua hoidon lopettamisesta noin 3 %:lle, kahden vuoden kuluttua noin 17 %:lle, kolmen vuoden kuluttua noin 31 %:lle ja neljän vuoden kuluttua noin kolmannekselle. Hoito lopetetaan, ellei sillä viimeistään kahden vuoden kuluttua ole ollut osoitettavaa tehoa. Jos tulos häviää hoidon jälkeen, allergisiin sairauksiin perehtynyt lääkäri arvioi hoidon uusimistarpeen. Pistiäisallergiassa siedätyshoito antaa täyden suojan noin 80 %:lle potilaista ja lopuistakin suurin osa saa ainoastaan paikallisen reaktion uusintapistosta. Suoja säilyy viisi vuotta hoidon lopettamisen jälkeen [52,54,86]. Haittavaikutukset. Eurooppalainen yhdistys EAACI antoi vuonna 1993 ohjeet siedätyshoidosta mukaan luettuina haittavaikutusten luokittelu ja hoito [58]. Reaktiot ovat joko paikallisia tai yleisreaktioita. Hoitolomakkeeseen merkitään 30 minuutissa ilmaantuvat yleisreaktiot numeroin 1 4 ja myöhemmin ilmaantuvat kirjainkoodeilla. Vakavimmat yleisreaktiot esiintyvät 30 minuutin kuluessa [78](B). Pääosa yleisreaktioista on lieviä. Yleisreaktio voi ilmaantua siedätyshoidon missä vaiheessa tahansa, mutta suurin osa esiintyy aloitusvaiheessa. Anafylaktisen reaktion riski on vähäinen. Ulkomaisten tutkimusten mukaan 0,8 46,7 %:lla potilaista on ilmennyt eriasteisia yleisreaktioita [87]. Aiheesta ei ole kotimaista tutkimustietoa, mutta kokemusten mukaan siedätyshoidon aiheuttamat yleisreaktiot ovat harvinaisia. Paikallis- ja yleisreaktioiden hoitamisesta on olemassa eurooppalainen ohje [58]. Modifioidussa seitsemän viikon pituisessa aloitusvaiheessa ei ole todettu enempää haittavaikutuksia kuin 15 viikon tavanomaisessa aloitusvaiheessa [88]. Heinäuutteen on todettu aiheuttavan enemmän haittavaikutuksia kuin koivu-uutteen [89](C). on liittyviä haittavaikutuksia ei voida etukäteen arvioida laboratoriotutkimuksilla, kuten seerumin spesifisen IgE:n määrityksellä, ihopistokokeella, histamiinin vapautumiskokeella taikka silmä- tai nenäaltistustestillä allergisen nuhan heinä- ja koivusiedätyshoidossa [89](C). Astma, atooppinen ekseema ja suuri kokonais-ige-pitoisuus liittyvät lisääntyneeseen haittavaikutusriskiin huonepölypunkkisiedätyshoidossa [90,91](D). Joissakin keskuksissa on käytetty antihistamiinilääkitystä aina ennen siedätyshoitopistosta. Satunnaistetun tutkimuksen mukaan [92] aloitusvaiheen yleisreaktiot vähenivät. Sitovaa näyttöä tämän käytännön hyödyllisyydestä ei ole, joten sitä ei voida suositella yleiseen käyttöön. Pistiäisallergian siedätyshoidossa yleisreaktioita esiintyy enemmän mehiläismyrkkysiedä- 1307
tyksessä annosta suurennettaessa. Yli 80 % reaktioista ilmenee ensimmäisen puolen tunnin kuluessa [93,94](C). Antihistamiini (setiritsiini tai terfenadiini) voi estää haittavaikutuksia [95,96] (B). Yksittäisillä potilailla on kuvattu esiintyneen siedätyshoidon aikana ei-ige-välitteisiä oireita, kuten polyarteritis nodosaa, seerumisairautta, kontaktidermatiittia [91]. Ei ole osoitettu, että nämä johtuisivat siedätyshoidosta. Seuranta. Jokaisessa hoitopaikassa tulee olla siedätyshoidon vastuulääkäri ja -hoitaja. Ylläpitohoidon toteutuksesta perusterveydenhuollossa huolehtii tehtävään koulutuksen saanut sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja lääkärin valvonnassa. Hoitoketjussa toimivien koulutuksesta huolehditaan alueellisesti. Hoitoketjut on hiottava ottaen huomioon paikalliset olosuhteet. Taulukossa 8 on ehdotus työnjakomallista. Kustannukset Suomessa ei ole tehty terveystaloudellista selvitystä siedätyshoidon kokonaiskustannuksista. Valmisteista aiheutuu potilaalle noin 200 euron kustannukset vuodessa, joten kolmen vuoden hoitovalmisteet maksavat noin 600 euroa. Vaihtelevia välittömiä kustannuksia aiheutuu lisäksi käynneistä lääkärin vastaanotolla ja hoitoyksikössä. Arviointikriteerit Väestötason kriteerit. Jokaisessa hoitopaikassa tilastoidaan siedätyshoidossa olevien potilaiden määrä, käytetyt allergeenivalmisteet ja haittavaikutukset käyttäen EAACI:n koodeja. Yksilötason kriteerit. Hoitovasteen kliinisinä mittareina käytetään oireiden voimakkuuden muutoksia (oirepisteet, symptom score) sekä tarvittavan oireenmukaisen lääkityksen tarvetta (lääkityspisteet, medication score) [97]. Jokapäiväiseen kliiniseen työhön soveltuvia laboratoriomäärityksiä ei toistaiseksi ole kehitetty. Taulukko 8. Työnjaon porrastus, jota sovelletaan alueellisesti. Perusterveydenhuollon tehtävät Löytää hoidosta hyötyvät potilaat Informoida siedätyshoidon mahdollisuudesta Ohjata potilaat hoidon aloittavaan yksikköön Toteuttaa hoito ylläpitovaiheessa Nimetä siedätyshoidon vastuulääkäri ja hoidon toteutuksesta huolehtivat hoitajat Vastuulääkärin tehtävät Suunnitella siedätyshoidon toteutus omassa organisaatiossaan Huolehtia tarvittavan kirjallisen aineiston ja välineistön hankkimisesta Toimia yhdyshenkilönä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä Järjestää riittävän taitotiedon ylläpitäminen yhdessä erikoissairaanhoidon kanssa on koulutuksen saaneen sairaan- tai terveydenhoitajan tehtävät Huolehtia siedätyshoidon toteutuksesta perusterveydenhuollossa asiaan perehtyneen lääkärin valvonnassa Erikoissairaanhoidon tehtävät Diagnoosin varmistaminen Siedätyshoidon toteutus ylläpitovaiheeseen asti Hoidon tehon seuranta vuosittain Perusterveydenhuollon koulutus, riittävän taitotiedon ylläpitäminen erikoissairaanhoidossa Pistiäisallergian hoidon tehon arviointiin käytetään spesifisen IgE:n määrityksiä, ihopistokokeen herkkyyden muuttumista tai elävän hyönteisen suoraa pistoa iholle valvotuissa olosuhteissa [98-102](C). IgG-vasta-aineiden määrityksestä ei ole hyötyä [103]. Hoidon tulevaisuus Tulevaisuudessa siedätyshoidossa pyrittäneen käyttämään puhtaita allergeenimolekyylejä tai niiden seoksia, koska näin vältetään tarpeettoman antigeenimateriaalin tuonti elimistöön. Hyvin tehtyjä siedätyshoidon tehoa ja kestoa selvittäviä satunnaistettuja tutkimuksia tarvitaan lisää, ja samoin allergisten sairauksien muuhun hoitoon vertailevia tutkimuksia [21]. Yksi tulevaisuuden hoitomuoto saattaa olla siedätyshoito nenään paikallisesti annettavalla tai kielen alle asetettavalla valmisteella. 1308 Hoitosuositusryhmä
HOITOSUOSITUSTYÖRYHMÄ Puheenjohtaja ERKKA VALOVIRTA, LKT, lastenallergologi Turun Seudun Allergiakeskus Jäsenet ANNELI JOKINEN, erikoissairaanhoitaja Turun Seudun Allergiakeskus MINNA KAILA, LT, dosentti, lastenallergologi Tampereen yliopisto, Lastentautien tutkimuskeskus Suomalainen Lääkäriseura Duodecim (Käypä hoito -päätoimittaja) KIRSTI KALIMO, LKT, dosentti, Iho- ja sukupuolitautien erikoislääkäri TYKS:n iho- ja sukupuolitautien klinikka KRISTA KORHONEN, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri Härkätien KTT:n kuntayhtymä HENRIK MALMBERG, LKT, dosentti, osastonylilääkäri HYKS:n korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikka SOILI MÄKINEN-KILJUNEN, FT, sairaalakemisti HYKS:n iho- ja allergiasairaala ERKKI O. TERHO, LKT, keuhkosairausopin ja kliinisen allergologian professori Turun yliopisto TUOMAS VIRTANEN, LKT, dosentti, kliinisen mikrobiologian erikoislääkäri Kuopion yliopisto Kirjallisuutta 1. van der Heide S ym. Allergy 1997;52:921-9. 2. Moller ym. J Allergy Clin Immunol 2002;109:251-6. 3. Haahtela T ym. Allergian esiintyvyys ja kansantaloudellinen merkitys. Kirjassa Allergologia. Toim. Haahtela T ym. 2. painos 1999, s. 23-35. Duodecim. 4. Nathan RA ym. J Allergy Clin Immunol 1997;99:808-14. 5. Simola M ym. Rhinology 1991;29:301-6. 6. Simola M. Allergic and non-allergic rhinitis: a long-term clinical followup study. Helsinki University; 2001. 7. Lehtonen K ym. Duodecim 1988; 104:932-6. 8. Linna O ym. Acta Paediatrica 1992;81:100-2. 9. Freeman GL ym. Am J Dis Child 1964;107:560-6. 10. Broder I ym. J Allergy Clin Immunol 1974;54:100-10. 11. Smith JM. J Allergy 1971;47:23-30. 12. Charpin D ym. Clin Exp Allergy 1994;24:1010-5. 13. Reisman RE. J Allergy Clin Immunol 1992;90:335-9. 14. Varney VA ym. J Clin Invest 1993; 92:644-51. 15. Durham SR ym. J Allergy Clin Immunol 1996;97:1356-65. 16. Ebner C ym. Clin Exp Allergy 1997;27:1007-15. 17. Hamid QA ym. J Allergy Clin Immunol 1997;99:254-60. 18. Durham SR ym. N Engl J Med 1999;341:468-75. 19. Garcia-Patos V ym. Arch Dermatol 1995;131:1421-4. 20. Klimek L ym. HNO 1999;47:602-10. 21. Rak S ym. J Allergy Clin Immunol 2001;108:921-8. 22. Varney V ym. Br Med J 1991;302:265-9. 23. Ortolani C ym. J Allergy Clin Immunol 1984;73:283-90. 24. Bousquet J ym. J Allergy Clin Immunol 1991;88:43-53. 25. Grammer LC ym. Journal Of Allergy And Clinical Immunology 1986;78:1180-4. 26. Zenner HP ym. J Allergy Clin Immunol 1997;100:23-9. 27. Dolz I ym. Allergy 1996; 51:489-500. 28. Weyer A ym. Allergy 1981;36:309-17. 29. Balda BRWH ym. Allergy 1998;53:740-8. 30. Moverare R ym. Ann Allergy, Asthma Immunol 2001;86:337-42. 31. Ewan PW ym. Clin Allergy 1988;18:501-8. 32. McHugh SM ym. J Allergy Clin Immunol 1990;86:521-31. 33. Blainey AD ym. Allergy 1984;39:521-8. 34. Bucur J ym. Ann Allergy 1989;62:355-61. 35. Horst M ym. J Allergy Clin Immunol 1990;85:460-72. 36. Bousquet J ym. J Allergy Clin Immunol 1989;83:797-802. 37. Ohman JL ym. J Allergy Clin Immunol 1984;74:230-9. 38. Bousquet J ym. J Allergy Clin Immunol 1989;84:546-56. 39. Alvarez-Cuesta E ym. J Allergy Clin Immunol 1994;93:556-66. 40. Creticos PS ym. N Engl J Med 1996; 334:501-6. 41. D'Souza MF ym. Clin Allergy 1973;3:177-93. 42. Bousquet J ym. J Allergy Clin Immunol 1990;85:490-7. 43. Abramson MJ ym. Allergen immunotherapy for asthma. Cochrane Review. Cochrane Library number: CD001186. The Cochrane Library, Issue 4, 200. Oxford: Update Software. 44. Valovirta E ym. Ann Allergy 1984;53:85-8. 45. Van Metre ym. J Allergy Clin Immunol 1988;82:1055-68. 46. Sundin B ym. J Allergy Clin Immunol 1986;77:478-87. 47. Van Bever HP ym. Eur Respir J 1992;5:318-22. 48. Haugaard L ym. Allergy 1992;47:249-54. 49. Machiels JJ ym. J Clin Invest 1990;85:1024-35. 50. Mueller U ym. Allergy 1993;48 (Suppl 37-46):406. 51. Mueller U ym. J Allergy Clin Immunol 1987; 80:252-61. 52. Mueller U ym. Clin Exp Allergy 1997:27:915-20. 53. Blauw PJ ym. J Allergy Clin Immunol 1985:75:556-62. 54. Mueller UR. Insect Sting Allergy. Clinical picture, diagnosis and treatment. Gustac Fischer Verlag, 1990. 55. Annila I, Väitöskirja. Bee venom allergy in beekeepers. Tampereen Yliopisto, 1999. 56. Valentine MD ym. N Eng J Med 1990: 323:1601-3. 57. Hauk P ym. J Pediatr 1995:126:185-90. 58. Malling H-J ym. Allergy 1993;48 (Suppl 14):9-35. 59. Müller U ym. Allergy 1993;48 (Suppl 14):36-46. 60. Bousquet J ym. Allergy 1998;53 (Suppl 44):1-42. 61. European Pharmacopoeia Commission: Allergen products (Producta allergenica). Monograph. European Pharmacopoeia 1996. 62. Frost L ym. Allergy 1985:40:368-72. 63. Mäkinen-Kiljunen S, Hannuksela M. Allergeenivalmisteet, vakiointi ja valvonta. Kirjassa Allergologia, toim. Haahtela T ym. Gummerus 1999, s. 93-106. 64. Virtanen T, Hannuksela M. Allergeenien luonne ja luokitus. Kirjassa Allergologia, toim. Haahtela T ym. Gummerus 1999, s. 36-50. 65. Nelson HS ym. J Allergy Clin Immunol 1996;98:382-8. 66. Frostad AB ym. Clin Allergy 1983;13:337-57. 67. Nüchel Petersen B ym. Allergy 1988;43:353-62. 68. Wihl JÅ ym. Allergy 1988;43:363-9. 69. Ipsen H ym. Allergy 1988;43:370-7. 70. Jacobsen L ym. Allergy 1997;52:914-20. 71. Möller C ym. Clin Allergy 1986;16:135-43. 72. Suomen Elvytysneuvoston, Suomen Punaisen Ristin ja Suomen Anestesiologi-yhdistyksen asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus: Elvytys. Duodecim 2002;7. 73. Terho EO ym.. Kirjassa Allergologia 2. painos, Kustannus Oy Duodecim, Helsinki 1999. 74. Valovirta E, Kurkinen E. Allergian siedätyshoito. Käsikirja. Espoo, Alk- Abello 1998. 75. Kokkala A, Mantere S. a saavan nuoren potilaan ohjaus. Turun terveysdenhuolto-oppilaitos. Turku 1998. 76. Heikkinen K, Kolkka M. Sairaanhoitajan tehtävät ja roolit yhteisillä lääkäriasemilla. Turun Terveydenhuolto-oppilaitos 1996. 77. Kettunen T, Liimatainen L, Poski-parta M. Terveyskasvatus arjen neuvolatyössä. Kirjayhtymä Oy 1996. 78. Heijjaoui A ym. J Allergy Clin Immunol 1990;85:473-9. 79. Rolland J ym. Curr Opin Immunol 1998;10:640-5. 80. Durham SR ym. N Engl J Med 1999;341:468-75. 81. Grammer LC ym. J Allergy Clin Immunol 1984; 73:484-9. 82. Mosbech H ym. Allergy 1988;43:523-9. 83. Ebner C ym. Allergy 1994;49:38-42. 84. Jacobsen L ym. Allergy 1997:52:914-20. 85. Des Roches A ym. Allergy 1996:51:430-3. 86. Wyss M ym. Allergy 1993;48:81-6. 87. Stewart GE ym. J Allergy Clin Immunol 1992;90:567-78. 88. Bodtger U ym. Allergy 2002;57:297-305. 89. Winther L ym. Allergy 2000;55:827-35. 90. Ohashi Y ym. Acta Otolaryngol (Stockh) 1998;(Suppl 538):113-7. 91. Kemp SF. Immunology and Allergy Clinics of North America 2000;20:571-91. 92. Nielsen L ym. J Allergy Clin Immunol 1996;97:1207-13. 93. Youlten LJ ym. Clin Exp Allergy 1995;25:159-65. 94. Sieber W ym. Atemwegs-Und Lungenkrankheiten 1996;22:659-66. 95. Divanovic A ym. Revue Francaise Dállergologie Et Dìmmunologie Clinique 1997;37:741-5. 96. Brockow K ym. J Allergy Clin Immunol 19976;100:458-63. 97. Malling H-J. Allergy 1998;53:461-72. 98. Rueff F ym. Position paper: The sting challenge test in Hymenoptera venom allergy 1996;52:216-25. 99. Lerch E ym. J Allergy Clin Immunol 1998;101:606-12. 100. Golden DB ym. J Allergy Clin Immunol 1996;97:579-87. 101. Golden DB ym. J Allergy Clin Immunol 1998;101:298-305. 102. van Halteren HK ym. J Allergy Clin Immunology 1997;100:767-70. 103. Ewan PW ym. Clin Exp Allergy 1993;23:647-60. 1309