KATSAUS Hematologisten potilaiden verensiirron erityispiirteet Kalevi Oksanen Veritautipotilaat tarvitsevat sekä tautinsa että hoitojensa johdosta verivalmisteita toistuvasti ja pitkiä aikoja. Tämä altistaa heidät immunisaatiolle, verensiirtojen välityksellä tarttuville infektioille ja rautakuormitukselle sekä heikentänee heidän immunologista puolustuskykyään. Toisaalta runsaat verensiirrot lisäävät hoitokustannuksia ja luovat paineita vapaaehtoisiin verenluovuttajiin perustuvalle verihuollolle. Sekä potilaan että hoito-organisaation kannalta on siis välttämätöntä noudattaa verensiirroissa tarkkoja indikaatioita. Refraktaarisuus eli huono vaste trombosyyttisiirtoihin on ehkä merkittävin pulma hematologisten potilaiden verensiirroissa. Valkosoluttomien verivalmisteiden systemaattinen käyttö estää useimmiten immunisaatiosta johtuvan refraktaarisuuden. Niitä tulisi aina käyttää hoidettaessa potilaita, jotka saattavat myöhemmin tarvita trombosyyttisiirtoja. Verensiirroilla on edelleen keskeinen asema veritautipotilaiden hoidossa. Pahanlaatuisten veritautien intensiivinen hoito on mahdollista vain niiden tuella. Verisolukasvutekijöiden löytäminen ja kliininen käyttö eivät ole vähentäneet punasolu- ja trombosyyttisiirtojen tarvetta, vaan trombosyyttien käyttö on kaksinkertaistunut Suomessa 1990-luvulla. Sekä akuutit että krooniset verisairaudet altistavat potilaat suurelle määrälle vierailta yksilöiltä kerättyjä soluja. Vaikka perustauti ja sen hoito aiheuttavat usein vaikean immunologisen puutostilan, tämä tila ei kuitenkaan ole kyllin vaikea estääkseen immunisoitumista verisolutuotteille. Toistuviin verensiirtoihin liittyy lisäksi infektioiden ja rautakuormituksen vaara, mahdollisesti myös immuunipuolustuksen heikkenemisen riski. Tässä artikkelissa käsitellään verisoluvalmisteiden käyttöä aikuisten hematologisissa sairauksissa. Yksityiskohtaisempaa tietoa valmisteista, niiden käytöstä ja lasten verensiirtohoidosta on saatavissa esimerkiksi kirjasta»verensiirrot» (Leikola ja Myllylä 1995) sekä Suomen Punaisen Ristin Veripalvelun tuotekalenterista. Viittaan myös Duodecimin erikoisnumerossa»pahanlaatuiset veritaudit» ilmestyneeseen erinomaiseen katsaukseen (Kekomäki 1989). Trombosytopeniaan liittyvä vuotovaara Verenvuodot ja infektiot olivat aiemmin leukemian induktiohoidossa yhtä tärkeitä kuolinsyitä. Trombosyyttisiirtojen myötä kuolleisuus vuotoon on merkittävästi vähentynyt, ja nykyään pelkästään vuodosta johtuvat kuolemat ovat harvinaisia. Vuotovaaran ja trombosyyttien lukumäärän välillä ei ole suoraa yhteyttä. Vuotoajan piteneminen alkaa jo trombosyyttimäärän pienentyessä alle arvon 100 x 10 9 /l, mutta verenvuotojen määrä alkaa selvemmin lisääntyä vasta määrän ollessa 20 x 10 9 /l ja verenvuoto suolistoon arvolla 5 x 10 9 /l (Gaydos ym. 1962). Duodecim 1998; 114: 1233 9 1233
Trombosyyttien määrän lisäksi vuototaipumukseen vaikuttavat monet lisätekijät, jotka huonontavat trombosyyttien toimintaa tai paikallista hemostaasia (taulukko 1). Trombosyyttien toimintaa heikentävistä lääkkeistä tärkein on asetyylisalisyylihappo, jonka vaikutus kiertäviin trombosyytteihin on korjaantumaton. Muut prostaglandiineja estävät tulehduskipulääkkeet vaikuttavat samansuuntaisesti mutta lyhytaikaisemmin. Kaikkia tämän ryhmän lääkkeitä on pidettävä trombosytopeniassa vasta-aiheisina. Myös dekstraani ja dipyridamoli heikentävät trombosyyttien toimintaa. Monet muutkin lääkkeet, kuten antihistamiinit, fenotiatsiinit, trisykliset masennuslääkkeet, klofibraatti ja penisilliinijohdokset, vaikuttavat trombosyyttien toimintaan in vitro, mutta niiden kliinistä merkitystä vuototaipumuksen kannalta ei ole osoitettu. Trombosytopeenisen potilaan kipulääkkeenä voidaan turvallisesti käyttää ainakin parasetamolia, dekstropropoksifeenia, tramadolia, buprenorfiinia ja opioideja. Ehkäisevät trombosyyttisiirrot Ehkäiseviä trombosyyttisiirtoja tehdään meillä etenkin remissioon tähtäävää solunsalpaajahoitoa saaville potilaille. Hoitoon vastaamattomassa relapsitilassa oleville potilaille siirretään trombosyyttejä yleensä vain vuotojen tyrehdyttämiseksi. Kroonisessa trombosytopeniassa suhtautuminen siirtoihin vaihtelee. Jos trombosytopenia johtuu luuytimen heikentyneestä tuotannosta, voidaan ehkäiseviä siirtoja tehdä, yleensä kuitenkin pidättyvämmin kuin lyhytkestoisessa trombosytopeniassa. Idiopaattisessa trombosytopeniassa (ITP) ja muissa kulutuksesta johtuvissa trombosytopenioissa ehkäisevistä siirroista ei ole hyötyä. Siirron aiheellistavasta trombosyyttimäärän raja-arvosta on kiistelty pitkään. Useimmiten käytetty raja on ollut 20 x 10 9 /l (National Institutes of Health Consensus Conference 1987), mutta tämän on katsottu johtavan tarpeettoman suureen trombosyyttien kulutukseen. Äärimmäisen tiukkojen kriteerien mukaan toimittaessa rajana on pidetty jopa arvoa 5 x 10 9 /l (Gmür ym. 1991). Tätä käytäntöä voidaan kuitenkin arvostella, koska hyvin pienten trombosyyttimäärien laskenta on epäluotettavaa ja koska verinäytteen T a u l u k k o 1. Vuotovaaraa lisääviä tekijöitä trombosytopeniassa. Solunsalpaajien aiheuttama limakalvovaurio Kuume, infektio Yskä Oksentelu Ulkustauti Äskettäinen leikkaus Anemia Uremia Maksan vajaatoiminta DIC, fibrinolyysi Lääkkeet (asetyylisalisyylihappo, antikoagulantit, tulehduskipulääkkeet, dipyridamoli, dekstraani) otosta trombosyyttien siirtoon yleensä kuluu useita tunteja. Kahdessa äskettäin julkaistussa prospektiivisessa tutkimuksessa (Heckman ym. 1997, Rebulla ym. 1997) verrattiin siirtorajoja 20 x 10 9 /l ja 10 x 10 9 /l vakaassa tilassa olevilla leukemiapotilailla. Kummassakaan tutkimuksessa ei havaittu eroja merkittävien vuotojen esiintymisessä, mutta trombosyyttien käyttö oli 20 35 % vähäisempää, kun siirtorajana oli 10 x 10 9 /l. Suomessa on toistaiseksi suositeltu käytäntöä, jonka mukaan siirtoraja on vakaassa tilassa 15 x 10 9 /l. Tutkimusten perusteella raja-arvo voisi yhtä hyvin olla 10 x 10 9 /l. Siirtorajan tulee olla suurempi, mikäli potilaalla on vuotovaaraa lisääviä tekijöitä (taulukko 1). Tällöin on myös kiinnitettävä huomiota trombosyyttimäärän jatkuvaan pienenemiseen, jonka on todettu lisäävän vuotovaaraa. Luuytimen elpyessä taas omien trombosyyttien hemostaattinen teho on parempi kuin hoidon alkuvaiheessa. Trombosyyttituki vuodoissa ja toimenpiteissä Välitön trombosyyttisiirto on tarpeen, jos trombosytopeenisellä potilaalla epäillään kallonsisäistä verenvuotoa tai todetaan gastrointestinaalivuoto, runsas hematuria, veriyskä tai silmänpohjien verenvuoto. Sen sijaan petekiat taikka mikroskooppinen hematuria eivät aina edellytä trombosyyttisiirtoa. Trombosyyttimäärän ohella tulee selvittää ja pyrkiä hoitamaan myös muut mahdolliset vuotoon johtaneet tekijät (ulkus, 1234 K. Oksanen
peräpukamat, infektiot, plasman hyytymistekijöiden vajaus, DIC). Toimenpiteiden yhteydessä ei yleensä ilmene merkittävää vuotoa, kun trombosyyttien määrä on suurempi kuin 40 50 x 10 9 /l. Tähän määrään on pyrittävä ennen leikkauksia, sisäelinten biopsioita ja lumbaalipunktiota sekä mielellään myös ennen valtimopunktiota, syvän laskimokatetrin asettamista ja bronkoalveolaarista huuhtelua. Sen sijaan luuytimen biopsiaan tai aspiraatioon ei tarvita edeltävää trombosyyttisiirtoa. ITP-potilaiden pernan poiston yhteydessä on yleisesti annettu trombosyyttejä pernan verisuonten sulkemisen jälkeen. Suurten leikkausten jälkeen trombosyyttien määrä on muutaman vuorokauden ajan aiheellista pitää suurempana kuin 40 x 10 9 /l. Yleinen annossuositus trombosyyttisiirrossa on yksi yksikkö potilaan kymmentä painokiloa kohden. Koska yhdessä pussissa valkosoluttomia trombosyyttejä tai BC-trombosyyttejä on yleensä neljä yksikköä, on aikuisten tavallisin trombosyyttiannos kahdeksan yksikköä. Ehkäisevissä siirroissa saadaan yhtä hyvä tulos antamalla 4 6 yksikön annoksia tiheämmin. Toivottu vaste trombosyyttisiirtoihin eli verenvuodon tyrehtyminen tai vuotoajan lyheneminen saavutetaan ainoastaan, jos kiertävän veren trombosyyttien määrä suurenee riittävästi. Kliinisissä tutkimuksissa on havaittu, että kun trombosyyttien määrän lisäys on alle 20 x 10 9 /l, vain kolmasosa vuodoista tyrehtyy, kun taas lisäyksen ollessa suurempi kuin 40 x 10 9 /l loppuu yli 80 % vuodoista. Ilmeisesti pienemmätkin trombosyyttimäärän lisäykset vaikuttavat verisuonten seinämiin vuototaipumusta vähentävästi. Vaste trombosyyttisiirtoon tulisi aina tarkistaa mittaamalla trombosyyttien määrä ennen siirtoa ja sen jälkeen. Käytännössä on tapana määrittää trombosyytit siirtoa seuraavana aamuna, jolloin vältytään ylimääräisten verinäytteiden otolta. Tähän seuraavana aamuna mitattuun arvoon vaikuttavat sekä siirron välitön hyötyosuus (recovery) että trombosyyttien elinikä (survival). Jos siirtovaste on huono, tulee seuraavalla kerralla mitata trombosyyttien määrä heti (10 min 1 h) siirron jälkeen. Vastetta voidaan luonnehtia taulukon 2 mukaisesti. T a u l u k k o 2. Vaste trombosyyttisiirtoon tunnin kuluttua siirrosta. Kliininen tulos Trombosyyttimäärän Korjattu lisäys 1 lisäys annettaessa (x10 9 /l) aikuiselle 8 yks. Erinomainen >40 >10 Kohtalainen 20 40 5 10 Niukka 10 20 2.5 5 Huono <10 <2.5 1 Korjattu lisäys (corrected increment, CI) = trombosyyttimäärän muutos x pinta-ala (m 2 ) / siirrettyjen yksiköiden määrä Refraktaarisuus trombosyyttisiirroille Toistuvasti huonoa vastetta trombosyyttisiirrolle kutsutaan refraktaarisuudeksi. Vastetta voivat huonontaa sekä immunologiset tekijät (HLAvasta-aineet ja trombosyyteille spesifiset vastaaineet) että lukuisat muut tekijät, jotka eivät välity vasta-aineiden kautta (taulukko 3). Immunologisten tekijöiden katsotaan vaikuttavan välittömään hyötyosuuteen, kun taas muut kliiniset tekijät pikemminkin lyhentävät trombosyyttien elinikää ja pienentävät seuraavana aamuna mitattua siirtovastetta. On kuitenkin tavallista, että samanaikaisesti vaikuttaa kummankin tyyppisiä tekijöitä, joiden merkitys vaihtelee potilaittain (Slichter 1990). Akuutin leukemian hoidossa vaste voi olla huono jopa kolmasosassa trombosyyttisiirroista, vaikka potilaat eivät olisi alloimmunisoituneet. Kliinisesti tärkein refraktaarisuutta aiheuttava tekijä on potilaan immunisoituminen luovuttajan HLA-antigeeneille. Tavanomaisia verivalmisteita käytettäessä näin käy 20 40 %:lla akuuttia myelooista leukemiaa (AML) sairastavista potilaista. Akuutissa lymfaattisessa leukemiassa (ALL) alloimmunisaatio on harvinaisempaa, kun taas aplastisessa anemiassa ja myelodysplastisessa oireyhtymässä (MDS) sen vaara on tavanomaisia verivalmisteita annettaessa erittäin suuri. HLA-immunisaatio ei aina johda refraktaarisuuteen, sillä vasta-aine voi jäädä kirjoltaan kapeaksi ja toisinaan hävitäkin, vaikka verensiirtoja jatketaan. Usein kehittyy kuitenkin vahvoja multispesifisiä vasta- Hematologisten potilaiden verensiirron erityispiirteet 1235
T a u l u k k o 3. Tekijöitä, jotka huonontavat vastetta trombosyyttisiirtoon. Immunologiset syyt HLA-immunisaatio HPA-immunisaatio (trombosyyttispesifisille antigeeneille) autoimmuunivasta-aineet (harvoin) ABO-epäsopivuus (harvoin) Muut kuin immunologiset syyt suuri perna DIC sepsis, muu infektio luuytimensiirto käänteishyljintä amfoterisiini B, muut antibiootit kuume verenvuoto aineita, joiden johdosta potilas on refraktaarinen muille kuin HLA-sopiville trombosyyteille. Alloimmunisaatio tapahtuu lähes aina 2 6 ensimmäisen hoitoviikon aikana, harvoin myöhemmin. Jos potilas on aiemmin immunisoitunut raskauden tai verensiirron johdosta, voi refraktaarisuuteen johtava sekundaarinen immunisaatio kehittyä viikossakin. Mikäli heti siirron jälkeen toistetusti mitattu vaste on niukka tai huono (taulukko 2), on syytä epäillä alloimmunisaatiota HLA-antigeeneille. Tällöin tulisi tutkia potilaan HLA- ja trombosyyttivasta-aineet immunisaation todentamiseksi sekä kokeilla HLA-sopivien trombosyyttien siirtoa. Tässä tilanteessa on syytä ottaa yhteys SPR:n Veripalvelun lääkäriin tukihoidon edellytysten selvittämiseksi. Veritautipotilaan HLA-tyypitys on yleensä syytä tehdä alkututkimusten joukossa ennen hoitojen aloittamista. Myöhemmin tehtävä tyypitys viivästyttää HLA-sopivien luovuttajien löytämistä, ja syvä leukopenia voi haitata tyypitystä. Useimmille potilaille on SPR:n Veripalvelun rekisterissä riittävästi mahdollisia verenluovuttajia. Yhdeltä luovuttajalta kerätään trombafereesilaitteella noin neljää yksikköä vastaava määrä trombosyyttejä, jotka toimitetaan valkosoluttomina ja sädetettyinä. HLA-sopivia trombosyyttejä käytettäessä hoitavan lääkärin tulee mikäli mahdollista ennakoida trombosyyttisiirtojen tarve, jotta vältyttäisiin kiireellisiltä trombafereeseilta päivystysaikana. HLAsopivia trombosyyttejä käytettäessä on syytä tutkia potilaan HLA-vasta-aineet 2 3 kuukauden välein, koska vasta-aineet saattavat hoidon aikana hävitä. Tällöin voidaan palata HLA-tyypittämättömien valkosoluttomien trombosyyttien käyttöön. Siirtovaste voi jäädä huonoksi myös HLA-sopivia trombosyyttejä käytettäessä. Edellä lueteltujen kliinisten tekijöiden ohella tähän voi olla syynä immunisaatio trombosyyttispesifisille antigeeneille (HPA-immunisaatio). Näin tapahtuu vain muutamalle prosentille potilaista; yleensä he ovat myös HLA-immunisoituneita. HLA-vastaaineita määritettäessä tutkitaan nykyään myös HPA-vasta-aineet, ja useimmiten on mahdollista toimittaa sekä HLA- että HPA-sopivia trombosyyttejä. ABO-ryhmien epäsopivuus ei yleensä ole syynä refraktaarisuuteen. Jos siirretyissä trombosyyteissä on potilaalle vieraita antigeeneja, jää siirtovaste keskimäärin 20 % huonommaksi kuin ABOidenttisessä siirrossa, mutta ero on harvoin kliinisesti merkittävä. Autoimmuunivasta-aineet voivat lyhentää myös siirrettyjen trombosyyttien elinikää. Tätä epäiltäessä voidaan kriittisessä tilanteessa yhdistää trombosyyttien antoon suuriannoksinen immunoglobuliini (0.4 g/kg/vrk laskimoon). Valkosoluttomat verivalmisteet Valkosoluttomien verivalmisteiden käyttö hematologisilla potilailla on yleistynyt nopeasti viime vuosina. Verensiirron aiheuttama alloimmunisaatio on riippuvainen veren valkosoluihin kuuluvista antigeenin esittelijäsoluista, joiden pinnassa on luokan II MHC-molekyylejä. Punasolujen ja trombosyyttien pinnassa näitä molekyylejä ei ole. Immunisaatio pystytään siten estämään, kun verituote sisältää korkeintaan 1 x 10 6 valkosolua/ yksikkö. SPR:n Veripalvelun valkosoluttomat valmisteet täyttävät hyvin tämän vaatimuksen. Myös»bed-side»-suodattimia käyttämällä päästään laboratorio-oloissa tähän valkosolutasoon. Rutiinimaisessa kliinisessä käytössä»bed-side»-suodattimet eivät toistaiseksi ole kuitenkaan olleet yhtä luotettavia. Niiden käyttöä voidaan suositella esimerkiksi kiireisissä verensiirroissa, kun valkosolut- 1236 K. Oksanen
tomia valmisteita ei ole saatavilla. Uusimmat suodatintyypit saattavat tässä suhteessa osoittautua paremmiksi. Yksikin verensiirto, joka sisältää liian suuren annoksen valkosoluja, voi riittää immunisoimaan potilaan. Siksi kaikkien potilaalle annettujen verivalmisteiden myös punasolujen tulee olla valkosoluttomia, kun immunisaation estämistä pidetään tarpeellisena. Tästä on pidettävä huolta myös silloin, kun potilasta hoidetaan muualla kuin vakituisessa hematologisessa hoitoyksikössään, kuten leikkausten yhteydessä tai päivystysaikana toisessa sairaalassa. Primaari-immunisaatio on usein jo tapahtunut ennen veritaudin ilmaantumista, jos potilas on ollut raskaana tai saanut verensiirtoja. Sekundaari-immunisaatiota ei pystyttäne tällöin kokonaan estämään valkosoluttomilla valmisteillakaan. Ilmeisesti kriittinen valkosolumäärä tässä tilanteessa on pienempi kuin 1 x 10 6. Joka tapauksessa sekundaari-immunisaationkin mahdollisuus vähenee merkittävästi käytettäessä valkosoluttomia valmisteita. Tämä menettely on siis erityisen perusteltua hoidettaessa näitä potilaita, joilla on suuri alloimmunisaation vaara (Oksanen 1994, The Trial to Reduce Alloimmunization to Platelets Study Group 1997). Sytomegalovirus (CMV) on solunsisäinen virus, joka välittyy granulosyyttien, lymfosyyttien ja monosyyttien mukana. Sen sijaan soluttoman plasman ei ole koskaan osoitettu aiheuttaneen CMV-infektiota. Immuunipuutteiselle potilaalle CMV voi aiheuttaa maksatulehduksen, keuhkokuumeen tai gastroenteriitin. Erityisen vaarallinen se on luuytimensiirron saaneille. Valkosoluttomilla valmisteilla pystytään estämään CMV:n siirtyminen verenluovuttajasta potilaaseen (Bowden ym. 1995). Verensiirron aiheuttama käänteishyljintä (GVH) on harvinainen, yleensä kuolemaan johtava komplikaatio, joka johtuu veren mukana siirrettyjen luovuttajan T-lymfosyyttien lisääntymisestä ja reaktiosta veren saajan HLA-molekyyleihin. GVH:n vaara on suurin immuunivajavuuspotilailla, kuten pahanlaatuista veritautia sairastavilla. Ei ole osoitettu, että GVH voitaisiin varmasti estää käyttämällä valkosoluttomia valmisteita. Tästä syystä riskiryhmille annettavat verivalmisteet yleensä sädetetään, mikä estää käänteishyljinnän. Poistettaessa valkosolut suodattamalla menetetään 10 20 % yksikön trombosyyteistä. Välitön siirtovaste jääkin valkosoluttomia trombosyyttejä käytettäessä jonkin verran pienemmäksi kuin annettaessa suodattamattomia trombosyyttejä. Siitä huolimatta trombosyytti- ja punasolusiirtojen tarve on valkosoluttomia valmisteita käytettäessä jopa pienempi kuin tavallisia tuotteita annettaessa. Immunisaatiosta johtuvan refraktaarisuuden estyminen selittää eron vain osittain. Ilmeisesti suodatus poistaa aktivoituneita ja valmistuksen yhteydessä vaurioituneita trombosyyttejä, joiden elinikä muutenkin jäisi lyhyeksi. On myös viitteitä siitä, että valkosoluttomia verivalmisteita saaneilla potilailla solunsalpaajahoitojen aiheuttama vähäsoluinen vaihe jää lyhyemmäksi kuin tavallisia valmisteita saaneilla (Oksanen ja Elonen 1993). Vaikka valkosoluttomat verivalmisteet ovat kalliimpia kuin tavalliset solutuotteet (taulukko 4), näyttää niiden käyttö veritautipotilailla olevan sekä lääketieteellisesti että taloudellisesti kannattavaa (Oksanen 1994). Niitä tulisi immunisaation estämiseksi käyttää kaikilla potilailla, jotka saattavat myöhemmin tarvita hoidossaan trombosyyttisiirtoja. Tämä koskee myös potilaita, joille annetaan verensiirtoja ennen kuin tarkka diagnoosi on selvitetty. Suodatuskäytännön luotettava toteutus onnistuu varmimmin, jos valkosoluttomia valmisteita käytetään hoitoyksikössä järjestelmällisesti. Mikäli potilaiden välisiä eroja suodatuskäytännössä halutaan pitää yllä, tulee kullakin potilaalla noudatettava käytäntö merkitä selvästi verensiirtolomakkeeseen. ATK-pohjainen verentilausjärjestelmä antaa hyvän mahdollisuuden varmistaa oikeanlaisen solutuotteen tilaus. Punasolujen siirrot Akuutissa leukemiassa ja intensiivisten solunsalpaajahoitojen yhteydessä anemia kehittyy kohtalaisen nopeasti. Tällöin potilas ei ehdi mukautua pieneen hemoglobiinipitoisuuteen, ja huomattavia oireita voi ilmaantua jo arvoilla 80 90 g/l. Oireita aiheuttava hemoglobiinipitoisuus Hematologisten potilaiden verensiirron erityispiirteet 1237
T a u l u k k o 4. Verivalmisteiden hintoja (SPR:n Veripalvelu v. 1998 alussa). Tuote Hinta (mk) Punasolut, 1 yks. 235 Valkosoluttomat punasolut, 1 yks. 525 Trombosyytit, 4 yks. 1 212 Valkosoluttomat trombosyytit, 4 yks. 1 502 Valkosoluttomat, HLA-tyypitetyt, sädetetyt 2 835 trombosyytit, 4 yks. Valkosoluttomat, HLA- ja HPA-tyypitetyt, 3 052 sädetetyt trombosyytit, 4 yks. Sädetyslisä/yksikkö 50 riippuu myös potilaan yleiskunnosta, varsinkin sydämen, keuhkojen ja verisuonten tilasta. Intensiivihoidoissa käytännön siirtorajana pidetään useimmiten arvoa 80 g/l. Verenvuotojen yhteydessä punasoluja kannattaa antaa suuremmillakin arvoilla. Kerralla annetaan tavallisesti 2 3 yksikköä punasoluja. Leukemian hoitoon annettavan intensiivisen solunsalpaajakuurin jälkeen punasoluja tarvitaan keskimäärin 5 10 yksikköä, mutta yksilölliset erot ovat suuria. Kroonisissa sytopenioissa potilaat sopeutuvat yleensä pieneen hemoglobiinipitoisuuteen ja siirtorajat ovat yksilölliset. Muutoin hyväkuntoinen potilas tarvitsee harvoin punasolusiirtoja, kun arvo on yli 70 g/l. Sen sijaan hemoglobiinipitoisuus 50 g/l vaatii lähes aina korjaamista. Sydän-, verisuoni- tai keuhkosairauksia potevilla pitoisuutta on usein suurennettava yli arvon 90 g/l. Ei ole tarkoituksenmukaista pyrkiä normaaliin arvoon, koska punasolusiirrot lisäävät elimistön rautakuormitusta ja hillitsevät omaa punasolutuotantoa. Ellei anemiaan liity jatkuvaa vuotoa, punasolujen lisääntynyttä hajoamista tai niiden kertymistä pernaan, yksi yksikkö punasoluja suurentaa hemoglobiinipitoisuutta 10 g/l tai hematokriittiarvoa 3 %. Siirtovaste on arvioitavissa vasta vuorokauden kuluttua, jolloin plasmatilavuuden muutos on korjautunut ja vaurioituneet solut ovat poistuneet verenkierrosta. Autoimmuunihemolyyttinen anemia (AIHA) on punasolusiirtojen kannalta poikkeustilanne. Autovasta-aine voi haitata veriryhmän määritystä, ja usein se vaikeuttaa sopivuuskokeen tulkintaa sekä estää allovasta-aineiden toteamista. Tämä lisää allovasta-aineista johtuvien hemolyyttisten reaktioiden vaaraa, varsinkin jos potilas on aikaisemmin saanut verensiirtoja. Mahdolliset allovasta-aineet pyritään yleensä selvittämään lähettämällä näytteet vertailulaboratorioon. Autovasta-aineet reagoivat myös annettujen punasolujen kanssa, jolloin näiden tuhoutuminen nopeutuu. Yleensä siirretyt solut säilyvät verenkierrossa yhtä kauan kuin potilaan omat, ja vaikeat reaktiot ovat harvinaisia. Joskus siirrettyjen punasolujen hemolyysi voi kuitenkin olla massiivista ja johtaa DIC-oireyhtymään sekä munuaisvaurioon. Vaara on suhteessa annettujen punasolujen määrään. AIHA:n alkuvaiheessa on saatava käsitys taudin rajuudesta. Tämä voi edellyttää hemoglobiinipitoisuuden seurantaa muutaman tunnin välein. Punasolusiirroista on syytä pidättäytyä, jos potilas on vähäoireinen ja hemoglobiiniarvo pysyy vakaana. Arvoa korjataan vain niin paljon kuin potilaan oireiden kannalta on välttämätöntä. Punasolusiirto tulee aloittaa hitaasti (biologinen esikoe), ja potilasta on valvottava siirron ajan. Joskus massiivinen hemolyysi johtaa hypovolemiaan ja sokkiin, jolloin volyymin korjaus ja nopea punasolusiirto ovat tarpeen. Kylmä- AIHA:ssa potilas on pidettävä lämpimänä ja veren lämmittäminen tarkoitukseen hyväksytyllä laitteella voi myös olla edullista (Ikkala ja Sistonen 1996). Granulosyyttien siirrot Granulosyyttien siirtoja on käytetty vaikeiden infektioiden tukihoitona silloin, kun veren neutrofiilimäärä on alle 0.2 x 10 9 /l eikä infektio ole 2 3 vuorokaudessa reagoinut suotuisasti antibioottihoitoon. Päivittäinen annos on ollut 10 10 granulosyyttiä tai 12 18 veriyksikön sisältämät valkosolut. Tämä hoitomuoto on käynyt harvinaiseksi, kun uudet antibiootit ja granulosyyttikasvutekijät ovat parantaneet infektioiden hoitomahdollisuuksia. Ehkäisevänä hoitona granulosyyttien siirrot ovat tehottomia. Lisäksi niihin liittyy alloimmunisaation ja CMV-infektion vaara. Kiinnostus granulosyyttien siirtoon on lisääntynyt uudelleen valkosolukasvutekijöiden 1238 K. Oksanen
(G-CSF, GM-CSF) myötä. Näitä sekä kortikosteroideja käyttämällä on terveiltä verenluovuttajilta saatu kerätyksi yli kymmenkertaisia granulosyyttimääriä aikaisempaan verrattuna, ja saajan neutrofiilimäärä on voitu pitää välillä 0.5 1.0 x 10 9 /l (Dale ym. 1997). Tämän hoitomuodon tehokkuudesta tarvitaan vielä kontrolloituja tutkimuksia. Verensiirtojen tulevaisuus Intensiivihoitojen yleistyminen lisännee edelleenkin verensiirtojen etenkin trombosyyttisiirtojen tarvetta. Tämä lisää hoitokustannuksia ja luo paineita verihuollosta vastaavalle organisaatiolle. Tutkimuksen kohteena olevia uusia menetelmiä, joista toivotaan helpotusta pulmaan, ovat mm. trombosyyttikasvutekijän käyttö potilailla tai verenluovuttajilla, trombosyyttien säilyvyyttä parantavat tekniset uudistukset, trombosyyttien korvaaminen keinotekoisilla valmisteilla ja punasolusiirtojen korvaaminen hemoglobiiniliuoksilla (Kruskall 1997). Lähivuosina näistä ei kuitenkaan liene odotettavissa merkittävää käytännön apua. Refraktaarisuuteen vaikuttavien tekijöiden tarkempi tunteminen ja erityisesti verensiirron aiheiden tarkka noudattaminen ovat keskeisiä tekijöitä rajallisten verisoluvarantojen säästämiseksi. Kirjallisuutta Bowden R A, Slichter S J, Sayers M, ym. A comparison of filtered leukocyte-reduced and cytomegalovirus (CMV) seronegative blood products for the prevention of transfusion-associated CMV infection after marrow transplant. Blood 1995; 86: 3598 603. Dale C D, Liles W C, Price T H. Renewed interest in granulocyte transfusion therapy. Br J Haematol 1997; 98: 497 501. Gaydos L A, Freireich E J, Mantel N. The quantitative relation between platelet count and hemorrhage in patients with acute leukemia. N Engl J Med 1962; 266: 905 9. Gmür J, Burger J, Schanz U, ym. Safety of stringent prophylactic platelet transfusion policy for patients with acute leukemia. Lancet 1991; 338: 1223 6. Heckman K D, Weiner G J, Davis C S, Strauss R G, Jones M P, Burns C P. Randomized study of prophylactic platelet transfusion threshold during induction therapy for adult acute leukemia: 10,000/µL versus 20,000/µL. J Clin Oncol 1997; 15: 1143 9. Ikkala E, Sistonen P. Verensiirrot autoimmuunihemolyyttisessä anemiassa. Kirjassa: Leikola J, Myllylä G, toim. Verensiirrot. Vammala: Kustannus Oy Duodecim, 1995, s. 283 6. Kekomäki R. Verisoluvalmisteet pahanlaatuisten veritautien hoidon tukena. Duodecim 1989; 105: 1138 47. Kruskall M S. The perils of platelet transfusions. N Engl J Med 1997; 337: 1914 5. Leikola J, Myllylä G, toim. Verensiirrot. Vammala: Kustannus Oy Duodecim, 1995. National Institutes of Health consensus development conference on platelet transfusion therapy. Consensus statement. JAMA 1987; 257: 1777 80. Oksanen K, Elonen E. Impact of leucocyte-depleted blood components on the haematological recovery and prognosis of patients with acute myeloid leukaemia. Br J Haematol 1993; 84: 639 47. Oksanen K. Leukocyte-depleted blood components in hematologic malignancies [väitöskirja]. Helsingin yliopisto 1994. Rebulla P, Finazzi G, Marangoni F, ym. The threshold for prophylactic platelet transfusions in adults with acute myeloid leukemia. N Engl J Med 1997; 337: 1870 5. Slichter S J. Mechanisms and management of platelet refractoriness. Kirjassa: Nance S J, toim. Transfusion medicine in the 1990 s. Arlington: American Association of Blood Banks, 1990, s. 95 179. Suomen Punainen Risti, Veripalvelu. Veri- ja plasmavalmisteet 1998. Helsinki 1998. The Trial to Reduce Alloimmunization to Platelets Study Group. Leukocyte reduction and ultraviolet B irradiation of platelets to prevent alloimmunization and refractoriness to platelet transfusions. N Engl J Med 1997; 337: 1861 9. KALEVI OKSANEN, LT, kliininen hematologi Kanta-Hämeen keskussairaala 13530 Hämeenlinna Hematologisten potilaiden verensiirron erityispiirteet 1239