Verenkuvaseminaari 030913 Markku Heikinheimo LKT, professori HY, Lastenklinikka
Arvioi erikseen ja yhdessä Punasolulinja Valkosolulinja Trombosyyttilinja Poikkeavuus kahdessa solulinjassa - jatkotutkimukset tarpeen
Punasolulinja Hemoglobiini Iän merkitys: korkea vastasyntyneellä, alin 2kk, hidas nousu aikuistasolle Indeksit Oma rutiini; MCV käyttökelpoisin Retikulosyytit Kertoo LY:n aktiviteetista: koholla kun uudismuodostusta Absol vs. relatiivinen (%) arvo
Mean Hb Concentration by Age Newborn 19 yrs men 140-170 g/l Fetus 13 yrs females 120-150 g/l 2 mos Hb 90-120 g/l = 30 g/l
Percentage of the Reticulocytes 0.5-1.5% Birth 2 mo
Anemian mekanismit Punasolutuotannon alentuminen raudan, foolihapon, proteiinin puute tuotannon säätelyhäiriö LY:ssä Tuotantoa suurempi hävikki verenvuoto, hemolyysi Punasolujen toiminta- / rakenneviat entsyymipuutokset, Hb:n ja solukalvon rakenneviat
Matala hemoglobiini hyväkuntoisella Vuoto Runsaasti maitoa juovat Raudanpuute Erikoiset dieetit Pitkittynyt (virus)infektio Talassemia minor Sferosytoosi TEC
Reilusti laskenut Hb (ei vuotoa) TEC Ret 0; sitten nousee Hyväkuntoinen lapsi AIHA Hemolyysi: keltaisuus Lab: Coombs, Pl-Hb, haptoglobiini, bil (Ret) Hyväkuntoinen - väsynyt - huonokuntoinen Sferosytoosiin liittyen Hemolyysi / Aplasia (Parvovirus B19)
Matala Hb ja pieni MCV Raudanpuute dietäärinen imeytymishäiriö vuoto Krooniseen tautiin / infektiokierteeseen liittyvä Talassemia Maahanmuuttajat Rautaparametrit jos raudanpuute-epäily
Korkea MCV ( +/- anemia) Fysiologinen vastasyntyneellä laskee matalimmilleen n. 6 kk:n iässä Paljon nuoria punasoluja TEC/AIHA:n toipumisvaihe Folaatin / B12-vit:n puute: harvinaisia Synnynnäiset anemiat Maksasairaus
Valkosolulinja Matalat Virusinfektio Luuydinlama Vastasyntyneen sepsis Korkeat Ikäriippuvuus: korkeat vastasyntyneillä Ei välttämättä bakteeri-inf indikaattori Mat - Norm - Kork leukemiassa
Granulosytopenia Granulopenia Abs granulos <500 x 10e6 / L = vaikea Abs granulos 500- <1000 = keskivaikea Abs granulos 1000- <1500 = lievä Jos lievä (keskivaikea) liittyy virustautiin, älä hermostu Vaikean korjaannuttava 6-8 viikossa: jos ei, LY-tutkimus indisoitu Onko muissa solulijoissa vikaa (aplasia jne)?
Trombosytopenia Infektioissa erityisesti septiset infektiot ITP - erittäin matala Huom! Ei trombopeniaa: Henoch-Schönlein Synnynäiset makrotrombosytopeniat Osana luuydinlamaa
Trombosytoosi Suolistosairaudet yleensä lievä-kohtuull mekanismi? Vasta reilusti nousseet tasot liittyvät trombiriskiin Essentielli trombosytoosi eritt. harvinainen lapsilla
Milloin epäillä pahanlaatuista tautia? Usean solulinjan vika Anemia joka normosytäärinen eikä selittävää syytä (vuoto, tuore TEC/AIHA jne) Varhaismuotoja valkosolulinjassa Yhden solulinjan poikkeavuutta seuraa toisen linjan poikkeavuus
Anemian laboratoriodiagnoosi MCV matala (raudanpuute jne) korkea (retikulosytoosi) Retikulosyytit matalat (TEC) korkeat Coombs+ (AIHA); Coombs- (Sferosytoosi; vuoto) Muu verenkuva; La
Raudanpuuteanemian diagnoosi Punasolut pieniä ja kalpeita (MCV ja MCH) Punasolujen kokovaihtelu Rautatutkimukset vain poikkeustapauksessa Diagnoosin varmistaa hyvä vaste kookkaita polykromaatisia punasoluja kokojakauma: osa suuria jo varhain retikulosyytit
Raudanpuuteanemian hoito ja seuranta Ferrorauta (2-)4 mg/kg/vrk Obsidan, Retafer Maltofer -tipat (ferrirautaa) 2-3 päiväannoksena tyhjään vatsaan Sitrusmehu parantaa imeytymistä Jatka useita kuukausia Hb:n normaalistumisen jälkeen (3kk-) Retikulosyytit/kokojakauma = nopea mittari Ferritiini kertoo varastoista
Huono vaste rautahoidolle Komplianssi huono Ei imeydy (ravinto, keliakia) Lisääntynyt menetys Krooninen sairaus (raudan hyväksikäytön häiriö) Ei raudanpuutetta (talassemia)
Punasoluindeksien laskeminen Keskitilavuus MCV Keski-Hb MCH Hb:n keskipitoisuus Hkr / Eryt Hb / Eryt Hb / Hkr
Potilastapaukset ryhmissä
ITP = idiopatic thrombocytopenic purpura = immune trombocytopenic purpura 22
ITP Purpura due to low platelet count No underlying disease explaining thrombocytopenia (=idiopathic) Immune-related in most cases Various diseases?? 23
ITP: definitions Acute ITP: ITP resolving within 6 months Chronic ITP: thrombocytopenia (< 150 x 10 9 /l) persisting for more than 6 months. Insidious onset: Bleeding symptoms for more than 2 weeks before diagnosis ( sudden onset) Risk period: Period until PLC is measured to < 20 x 10 9 /l for the last time 24
ITP: How much investigation is required? 25
ITP: Exclusion diagnosis Isolated, thrombocytopenia (PLC < 30 in 90%) Healthy child, minor purpura Normal HB and WBC Physical examination OK apart from bleedings If treated: Good respons to steroids or IVIG Bone marrow: Normal or increased megakaryocytes 26
Consider other diagnoses if the child is sick: Fever, pallor, bone- or joint pain you find enlarged lymph nodes, liver or spleen there are major bleedings the PLC is > 30 x 10 9 /l other cell lines are affected treatment with immunoglobulin or steroids is ineffective in that case: (try to) think, do more investigation! 27
Bone marrow in ITP 28
Talassemiat ja Sirpisoluanemia Markku Heikinheimo
Globin gene switching
The world map of thalassemia
Alpha Thalassemia Classification based on # of mutations affecting the expression of 1-4 alfa-globin genes > 30 mutations described 1. Silent carrier 2. Thalassemia trait 3. HbH disease 4. Hydrops fetalis (lethal in utero)
The world map of thalassemia
Beta Thalassemia Clinical heterogeneity - specific mutations affecting the 2 beta-globin genes Effect of the expression of other beta-like genes 1. Silent carrier 2. Thalassemia trait 3. Severe b-thalassemia Thalassemia intermedia - major > 100 mutations described
Peripheral Smear in Thalassemia Hypocromia Microcytosis Red cell fragmentation
Thalassemia vs. Iron Deficiency trait -trait Fe def Hb 126 126 102 MCV 65-72 61-65 67 MCH 20 22 22 MCV/RBC < 13 > 13 > 13
No signs Clinical Features In Thalassemia Trait Splenomegaly + / - Iron / Folic acid deficiency or Pregnancy may Exacerbate Other hemoglobinopathies rather common
Hb-IEF in Thalassemia Carrier / Trait Alpha Beta HbA2 No - / ++ HbF No 1 15 %
Thalassemia: How to Prevent / Treat Prenatal Dg RBC Infusions Chelation therapy Splenectomy Pharmacological therapy?? BMT Gene Therapy?
Sickle Cell Disease Sickle Crises Pneumococcal / Meningococcal Infections Note: RBC Infusions not often desirable
SS erythrocytes
Suggested Reading The Molecular Basis of Blood Diseases, Third Edition (G. Stamatoyannopoulos, A.W. Nienhuis, P. Leder, and P.W. Majerus, eds.), W.B. Saunders Company, Philadelphia, PA, 2000 New Treatments: NEJM, Blood often in the front line