PAKKOTOIMET JA NIIDEN VAIH- TOEHDOT NUORTEN PSYKIATRI- SESSA HOIDOSSA

PAKKOTOIMET JA NIIDEN VAIH- TOEHDOT NUORTEN PSYKIATRI- SESSA HOIDOSSA Nina Janhunen Tiia Lehto Opinnäytetyö Maaliskuu 2016 Hoitotyön koulutusohjelma Hoitotyön suuntautumisvaihtoehto

TIIVISTELMÄ Tampereen ammattikorkeakoulu Hoitotyön koulutusohjelma Hoitotyön suuntautumisvaihtoehto JANHUNEN NINA & LEHTO TIIA Pakkotoimet ja niiden vaihtoehdot nuorten psykiatrisessa hoidossa Opinnäytetyö 65 sivua, joista liitteitä 11 sivua Maaliskuu 2016 Opinnäytetyö toteutettiin yhteistyössä Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kanssa. Opinnäytetyön tarkoituksena oli selvittää hoitajien näkemyksiä pakkotoimista ja niiden vaihtoehtoisista menetelmistä nuorien 13 17 -vuotiaiden psykiatrisessa hoidossa. Tavoitteena oli tuottaa hoitajien kokemukseen perustuvaa tietoa pakkotoimista ja niiden vaihtoehtoisista menetelmistä, lisätä hoitajien tietämystä ja edistää heidän työssään vaihtoehtoisten menetelmien käyttöä pakon sijasta. Opinnäytetyö tehtiin laadullisella eli kvalitatiivisella tutkimusmenetelmällä. Aineisto kerättiin neljällä (4) teemahaastattelulla ja aineiston analyysi toteutettiin induktiivisella eli aineistolähtöisellä sisällönanalyysillä. Opinnäytetyössä käytettiin sanaa nuori kuvamaan 13 17 -vuotiaita psykiatrisia potilaita. Tuloksista ilmeni, että hoitajien kokemuksen mukaan pakkotoimia toteutettiin harkitusti ja vain tilanteissa, joissa muut keinot eivät auttaneet nuorta rauhoittumaan. Hoitajien kokemukset vaihtoehtoisista menetelmistä olivat positiivisia, ja niitä haluttiin lisää hoitotyöhön. Hoitajilla oli paljon vaihtoehtoisia menetelmiä, joita he voivat toteuttaa hoitotyössä pakkotoimien sijaan. Tulokset osoittivat, että pakkotoimia käytettiin 13 17 -vuotiaiden nuorten psykiatrisessa hoidossa harkitusti ja vaihtoehtoisia menetelmiä pyritään hyödyntämään mahdollisimman paljon pakkotoimien käytön vähentämiseksi. Tulosten perusteella kehittämisehdotuksiksi nousi tarve tutkia pakkotoimien ja niiden vaihtoehtojen käyttöä nuorten näkökulmasta. Suomessa on tällä hetkellä vähän tutkimusta tästä aiheesta. Lisäksi tulosten mukaan osoittautui tarve selkeyttää hoitajille miten pakkotoimien käyttöä on konkreettisesti vähennetty organisaatiossa ja miten sitä jatkossa vähennetään. Tulisi myös tuoda selkeämmin esiin mitä vaihtoehtoisia menetelmiä on ja miten niitä voi käyttää hoitotyössä. Asiasanat: nuori, pakkotoimet, psykiatrinen hoitotyö, nuorisopsykiatria

ABSTRACT Tampere University of Applied Sciences Degree Programme of Nursing and Health Care Option of Nursing JANHUNEN, NINA & LEHTO, TIIA: The Use of Coercive Measures and Their Alternatives in Adolescent Psychiatric Care Bachelor's thesis 65 pages, appendices 11 pages March 2016 The purpose of this study was to gather information from nurses about the use of coercive measures and the alternative methods to the coercive measures in adolescent psychiatric care. The aim of this study was to produce information about the experiences of the nurses and increase their knowledge of coercive measures and alternative methods. This study was carried out using a qualitative method. The data were collected from four (4) nurses using theme interview and analysed by means of the content analysis. In this study term adolescent was used to describe a 13-to 17-years-old psychiatric patient. The results indicated that nurses experienced the use of coercive measures as a well-considered method and they use them only when a situation demands it. Nurses experienced alternative methods to coercive measures as a positive thing and they wanted more of them. Nurses thought that they have a lot of alternative methods which they can use in their work and they try to use them as much as possible to avoid the use of coercive measures. The findings indicate that there is a need to study further this subject. There is a little information available about the use of coercive measures and alternative methods in adolescent psychiatric care. There is also a need to clarify what concrete measures have been taken to decrease the use of coercive measures. Also the alternative methods should be presented more clearly to the nurses. Key words: adolescent, coercive measures, psychiatric nursing, adolescent psychiatry

4 SISÄLLYS 1 JOHDANTO... 7 2 TARKOITUS, TEHTÄVÄT JA TAVOITTEET... 9 3 TEOREETTISET LÄHTÖKOHDAT... 10 3.1 13 17 vuotias psykiatrinen potilas... 10 3.2 Nuoren tahdonvastainen hoito... 11 3.3 Pakkotoimet... 12 3.3.1 Hoidollinen kiinnipito... 14 3.3.2 Tahdonvastainen injektio... 15 3.3.3 Leposide-eristys... 16 3.4 Vaihtoehtoiset menetelmät pakkotoimille... 17 3.4.1 Hoitajien kokemukset pakkotoimista ja vaihtoehtoisista menetelmistä... 19 3.4.2 Potilaiden kokemukset pakkotoimista ja vaihtoehtoisista menetelmistä... 20 4 MENETELMÄLLISET LÄHTÖKOHDAT... 22 4.1 Kvalitatiivinen menetelmä... 22 4.2 Aineiston keruu... 23 4.3 Aineiston analyysi... 24 5 TULOKSET... 26 5.1 Pakkotoimien käyttö nuorilla... 26 5.1.1 Erilaisia pakkotoimia... 26 5.1.2 Pakkotoimiin johtavat syyt... 27 5.1.3 Turvallisuudesta huolehtiminen... 27 5.1.4 Pakkotoimien käsittely... 27 5.2 Hoitajien kokemukset pakkotoimien käytöstä... 28 5.2.1 Osaston tilat... 28 5.2.2 Pakkotoimien käytön tilannekohtainen arviointi... 28 5.2.3 Pakkotoimien käytön välttäminen... 29 5.2.4 Pakkotoimien käytön huonot vaikutukset... 29 5.2.5 Pakkotoimien käytön hyvät vaikutukset... 29 5.2.6 Henkilöstörakenteen vaikutus pakkotoimien käyttöön... 30 5.2.7 Pakkotoimien välttämättömyys... 30 5.2.8 Hoitajan suhtautuminen... 30 5.2.9 Pakkotoimien käytöstä puhuminen merkityksellistä... 31 5.2.10 Pakkotoimiin turvaudutaan jos asioita ei ole tehty tai huomioitu oikein... 31 5.2.11 Osaston hoitokulttuuri... 31

5 5.2.12 Pakkotoimista hyötyä ja haittaa... 32 5.3 Vaihtoehtoiset menetelmät pakkotoimille nuorilla... 32 5.3.1 Henkilökunnan kouluttautuminen ja avoin keskustelu... 32 5.3.2 Selkeät hoitoprosessit... 32 5.3.3 Ennaltaehkäisevä lääkehoito... 33 5.3.4 Nuoren motivointi hoitoon... 33 5.3.5 Nuoren osallistuminen omaan hoitoonsa... 33 5.3.6 Vuorovaikutus nuoren kanssa... 34 5.3.7 Vaihtoehtojen antaminen... 34 5.3.8 Hoitajan ennakointikyky... 34 5.3.9 Rauhoittumistilan tarjoaminen tai sinne ohjaaminen... 35 5.3.10 Nuoren voinnin selvittäminen... 35 5.3.11 Tilanteen havainnointi ja neuvottelu nuoren kanssa... 35 5.3.12 Liikunta... 36 5.3.13 Fysio- ja toimintaterapia sekä psykologin palvelut... 36 5.3.14 Ryhmät... 36 5.3.15 Omahoitajakeskustelut... 36 5.3.16 Vuorokausirytmi... 37 5.3.17 Osaston sääntöjen ja toimintatapojen läpikäynti... 37 5.3.18 Hoitosopimuksen läpikäynti... 37 5.3.19 Henkilökunnan viikkokonsultaatio... 38 5.3.20 Vaihtoehtoisia menetelmiä ovat kaikki muut toimet kuin pakkotoimien käyttö... 38 5.4 Hoitajien kokemukset vaihtoehtoisista menetelmistä... 38 5.4.1 Vaihtoehtoiset menetelmät koetaan positiivisena asiana... 38 5.4.2 Hoitojakson pituuden vaikutus vaihtoehtoisten menetelmien käyttöön... 39 5.4.3 Hoitajan ammattitaidon vaikutus... 39 5.4.4 Vaihtoehtoisia menetelmiä käytetään ennen pakkotoimiin siirtymistä... 39 5.4.5 Henkilökuntaa ei aina riittävästi... 40 5.4.6 Turvallisuus huomioitava vaihtoehtoisia menetelmiä käytettäessä... 40 6 POHDINTA... 41 6.1 Tulosten tarkastelu... 41 6.1.1 Pakkotoimien käyttö nuorilla... 41 6.1.2 Hoitajien kokemukset pakkotoimien käytöstä... 42 6.1.3 Vaihtoehtoiset menetelmät pakkotoimille nuorilla... 44 6.1.4 Hoitajien kokemukset vaihtoehtoisista menetelmistä... 46 6.2 Eettisyys... 46

6 6.3 Luotettavuus... 48 6.4 Jatkotutkimus- ja kehitysehdotukset... 50 LÄHTEET... 52 LIITTEET... 55 Liite 1. Informaatiokirje opinnäytetyöhön osallistuville... 55 Liite 2. Suostumus opinnäytetyöhön osallistumisesta... 56 Liite 3. Haastattelun runko ja apukysymykset... 57 Liite 4. Sisällönanalyysi... 58

7 1 JOHDANTO Psykiatrisessa hoitotyössä huomioidaan potilaan yksilöllisyys ja hoitoa toteutetaan yhteistyössä sekä potilaan että tämän omaistensa kanssa. Joskus yhteistyö potilaan kanssa ei kuitenkaan onnistu potilaan huonontuneen psyykkisen voinnin vuoksi. Tällaisessa tilanteessa voidaan joutua turvautumaan pakkotoimiin potilaan voinnin turvaamiseksi ja tilanteen rauhoittamiseksi. Laukkanen (2015) määrittelee pakoksi potilaan pakottamisen, rajoittamisen, estämisen ja määräämisen siten, että hän toimii tahtonsa vastaisesti. Kaltiala-Heinon, Työläjärven, Kahilan, Niemen ja Pillin (2004) mukaan pakkotoimien käyttö toteutuu alaikäisillä psykiatrisessa hoitotyössä silloin kun potilas pitää toimittaa sairaalaan, potilaan pitämiseksi sairaalassa sekä hoitoja toteutettaessa. Usein pakkotoimien käyttöä psykiatrisessa hoitotyössä perustellaan potilaiden mahdollisella väkivaltaisella tai aggressiivisella käytöksellä, mutta niitä toteutetaan myös potilaan ollessa levoton tai käyttäytyessä häiritsevästi (Turpeinen 2008, 14). Suomessa voimassa olevaan mielenterveyslakiin tehtiin muutoksia ja uudistuksia, jotka tulivat voimaan 1.6.2002. Osa näistä muutoksista koski myös laissa olevia pakkotoimien käytön asetuksia. (Mielenterveyslaki 4a.) Pakkotoimien käytön valvontaa tiukennettiin, koska sen ei katsota olevan eduksi potilaan hoidolle ja siihen liittyy tarpeeton väkivallan riski. Pyrkimys on, että pakkotoimien käyttö vähenisi ja sen korvaisivat vähitellen vaihtoehtoiset menetelmät. (Kaltiala-Heino ym. 2004, 42.) Myös kansallinen mielenterveysja päihdesuunnitelma tukee tätä ja tähtää pakkotoimien vähentämiseen 40 prosentilla vuosien 2009 2015 aikana (Moring, Martins, Partanen, Bergman & Nordling 2010, 27). Suomessa Rautiaisen ja Pelanterin (2013) mukaan vuonna 2011 lasten- ja nuorisopsykiatrian erikoisaloille oli kirjattu potilaita yhteensä 3438. Nuorisopsykiatriset hoitojaksot ovat viimeisen kymmenen vuoden aikana lisääntyneet jatkuvasti. Vuodesta 2006 eteenpäin avohoidon nuorisopsykiatristen potilaiden määrä on lisääntynyt 60 prosentilla. Tyttöjen ja poikien diagnoosit eroavat toisistaan. Tyttöjen yleisin hoitoon tulon syy oli masennus. Lisäksi pojat päätyvät hoitoon nuorempina kuin tytöt. Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä vuonna 2014 nuorilla 15 17 -vuotiailla tahdonvastaisia injektioita käytettiin 2 tytöllä ja 1 pojalla, hoidollista kiinnipitoa 2 tytöllä ja leposideeristystä 6 tytöllä ja 1 pojalla. Suurin osa pakkotoimenpiteiden käytöstä johtui potilaan

8 itsensä tai muiden todennäköisestä vahingoittamisesta. Lisäksi muita syitä olivat oman turvallisuuden vakava vaarantaminen sekä muut hoidollisesti painavat syyt. (Pirkanmaan sairaanhoitopiiri 2014.) Tämän opinnäytetyön tarkoitus on ollut selvittää hoitajien kokemuksia pakkotoimien ja vaihtoehtoisten menetelmien käytöstä 13 17 -vuotiaiden nuorten psykiatrisessa hoidossa. Pakkotoimet, joihin opinnäytetyössä on keskitytty, ovat hoidollinen kiinnipito, leposideeristys ja tahdonvastaiset injektiot, koska Pirkanmaan sairaanhoitopiirin mukaan nämä ovat yleisimmät pakkotoimet, joita käytetään 13 17 -vuotiaiden nuorten hoidossa. Opinnäytetyön tavoitteena on ollut tuottaa tietoa hoitajien kokemuksista pakkotoimien ja vaihtoehtoisten menetelmien käytöstä ja edistää vaihtoehtoisten menetelmien käyttöä pakkotoimien käytön sijaan. Opinnäytetyöstä saatua tietoa voi hyödyntää nuorisopsykiatriassa pakkotoimien käytön vähentämiseksi. Opinnäytetyö tuo nuorten psykiatrisen hoidon näkökulmaa esiin ja luo pohjaa mahdollisille lisätutkimuksille. Pakkotoimien käytöstä nuorilla ei ole paljon tutkimuksia, jonka vuoksi niiden käytöstä ei ole tarkkaa tietoa nuorien kohdalla (Hottinen 2013, 19 20). Valitsimme opinnäytetyön aiheen, koska se kiinnosti meitä ja oli ajankohtainen. Koska aiheesta oli valmistumassa meidän opinnäytetyömme lisäksi toinenkin työ, valitsimme nuorisopsykiatrian näkökulman omaan työhömme.

9 2 TARKOITUS, TEHTÄVÄT JA TAVOITTEET Opinnäytetyön tarkoituksena oli selvittää hoitajien näkemyksiä pakkotoimista ja niidenvaihtoehtoisista menetelmistä nuorien 13 17 -vuotiaiden psykiatrisessa hoidossa. Tämän opinnäytetyön tehtävät olivat: 1. Mitä pakkotoimien käyttö tarkoittaa nuorilla? 2. Mitä vaihtoehtoisia menetelmiä on pakkotoimille? 3. Miten hoitajat kokevat pakkotoimien käytön nuorilla? 4. Miten hoitajat kokevat vaihtoehtoiset menetelmät pakkotoimille? Opinnäytetyön tavoitteena oli edistää hoitajia käyttämään työssään vaihtoehtoisia menetelmiä pakkotoimien käytön sijasta.

10 3 TEOREETTISET LÄHTÖKOHDAT Opinnäytetyön viitekehykseen keskeisimmiksi teoreettisiksi lähtökohdiksi muodostuivat 13 17 -vuotias psykiatrinen potilas sekä nuoren tahdonvastainen hoito, pakkotoimet ja vaihtoehtoiset menetelmät pakkotoimille. Alla oleva kuvio on muodostettu näistä käsitteistä. (Kuvio 1). 13-17 -vuotias psykiatrinen potilas Nuoren tahdonvastainen hoito Pakkotoimet ja niiden vaihtoehdot nuorten psykiatrisessa hoidossa Pakkotoimet Vaihtoehtoiset menetelmät pakkotoimille KUVIO 1. Opinnäytetyön viitekehys 3.1 13 17 vuotias psykiatrinen potilas Alaikäinen eli nuori luokitellaan lastensuojelulain mukaan alle 18 vuotta täyttäneeksi henkilöksi (Lastensuojelulaki 6 ). Tarkemmin määriteltynä 13 17 -vuotiailla psykiatrisilla potilailla tarkoitetaan nuorisopsykiatrian piiriin kuuluvaa potilasryhmää. (Henriksson, Lönnqvist, Marttunen & Partonen. 2013, 562.) Nuoruusiän katsotaan ajoittuvan ikävuosiin 12 22, jolloin tapahtuu sopeutumista sen tuomiin fyysisiin ja psyykkisiin muutoksiin. Nuoruusikä on jaettu varhaisnuoruuteen, varsinaiseen nuoruuteen ja jälkinuoruuteen. Varhaisnuoruus alkaa puberteetin käynnistyessä ikävuosina 12 14, varsinainen nuoruus ajoittuu ikävuosiin 15 17 ja jälkinuoruus ikävuosiin 18 22. Nuoruusiän aikana nuoren on ratkaistava ikäkauteen kuuluvat keskeiset kehitystehtävät, jotka ovat vanhemmista irrottautuminen, sopeutuminen murrosiän tuomiin fyysisiin muutoksiin, oman seksuaalisen identiteetin jäsentäminen ja kasvava

11 turvautuminen ikätovereihin vanhempien sijasta. Erityisesti jälkinuoruudessa itsenäistyminen tapahtuu irrottautumisena lapsuudenkodista ja asennoitumisena aikuisuuteen. Nuoren fyysinen ja psyykkinen kehitys eivät kulje samaa tahtia. Siksi on otettava huomioon, että fyysisesti aikuisen näköisellä nuorella voi olla psyykkinen kehitys kypsymätöntä. Tästä johtuen vaikka laki määrittelee täysi-ikäiseksi 18 vuotta täyttäneen henkilön, hän ei välttämättä ole psyykkiseltä kehitykseltään valmis aikuinen. (Aalto-Setälä & Marttunen 2007, 207 208.) Nuoruus on riskivaihetta sairastua psyykkisiin häiriöihin. Psyykkisten häiriöiden esiintyvyys kohoaa lapsuudesta keskinuoruuteen ja on korkeimmillaan jälkinuoruudesta varhaisaikuisuuteen. Hottisen (2013) mukaan masennuksen ja käytöshäiriön esiintymistä nuorilla on arvioitu olevan 5-10 prosenttia. 13 16-vuotiasta tytöistä 20 25 prosenttia ja pojista 15 prosenttia ovat harkinneet kuluneen vuoden aikana itsemurhaa. Skitsofrenia tyyppisiä häiriöitä on arvioitu nuoruudessa olevan 1-2 prosenttia. (Hottinen 2013, 15.) Erityisesti nuorten kohdalla on harkittava tarkasti henkilökohtaiseen vapauteen puuttumista, koska nuoruusiässä muodostetaan kuvaa yhteiskunnasta ja aikuisten maailmasta. Nuoreen kohdistuvilla hoitotoimilla voi olla vaikutusta hänen myöhempään suhtautumiseensa muihin ihmisiin ja instituutioihin. (Pirkola & Marttunen 2001, 1592.) Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992) näkee psykiatrisen potilaan henkilönä, jolla on oikeus hyvään hoitoon, kohteluun sekä tiedonsaantiin. Nuorta potilasta hoidettaessa hänen mielipiteensä hoidosta tulee selvittää ikä ja kehitystaso huomioiden. Hoito pyritään toteuttamaan yhteisymmärryksessä nuoren kanssa, mutta jos tämä ei ole mahdollista se toteutetaan yhteistyössä vanhempien tai laillisen huoltajan kanssa. 3.2 Nuoren tahdonvastainen hoito Tahdonvastainen hoito tarkoittaa potilaan hoitoon määräämistä vastoin hänen omaa tahtoaan. Tahdonvastaisen hoidon tarkoituksena on auttaa hoitoon määrättyä nuorta parantumaan sekä samalla taata hänen turvallisuutensa sekä estää sairauden paheneminen. (Valvira 2013, 3-6.) Nuori voidaan määrätä tahdonvastaiseen hoitoon, jos hän on hoidon tarpeessa vakavan mielenterveyshäiriön vuoksi, muut mielenterveyspalvelut ovat riittämättömiä ja hän on vaaraksi omalle ja muiden turvallisuudelle. Mielenterveyden

12 häiriöt, jotka ovat perusteena nuoren tahdonvastaiselle hoidolle, ovat muun muassa psykoosit, impulssikontrollin häiriöt, vakava mielialahäiriö ja syömishäiriö. (Lönnqvist, Moring & Henriksson 2014, 736 737; Mielenterveyslaki 8 ; Kaltiala-Heino 2003.) Harkittaessa nuoren tahdonvastaista hoitoa lääkärin tulee varmistaa, että tahdonvastaiseen hoitoon määräämisen perusteet ovat olemassa. Niiden ei kuitenkaan tarvitse vielä täyttyä. Lääkärin lähetteellä nuori lähetetään tarkkailuun psykiatriselle osastolle, jossa varmistetaan tahdonvastaisen hoidon edellytysten täyttyminen. Neljän päivän kuluttua tarkkailuun ottamisesta, lääkäri kirjoittaa potilaasta lausunnon, josta käy ilmi, onko tahdonvastainen hoito tarpeellista. Jos hoito katsotaan tarpeelliseksi, lääkäri kirjoittaa määräyksen tahdonvastaisen hoidon aloittamisesta. (Almqvist, Kumpulainen, Moilanen, Piha, Räsänen & Tamminen 2004, 453 454.) Määräämispäätöksestä alkaen hoitoa voidaan jatkaa kolme kuukautta, jonka jälkeen hoidon tarve on arvioitava uudelleen. Jos hoidon jatkaminen on edelleen tarpeellista, nuorta voidaan pitää hoidossa enintään kuusi kuukautta hoidon jatkamista koskevan päätöksen nojalla. Tämän jälkeen hoidon tarve on jälleen arvioitava. Tahdonvastainen hoito on lopetettava heti kun kriteerit hoidolle eivät enää täyty. (Korkeila 2006, 2253.) Nuoren hoito on järjestettävä sellaisessa yksikössä, jossa on valmiudet ja edellytykset hoitaa nuoria potilaita. Lisäksi nuoria tulisi hoitaa erillään aikuisista. Hoitoon määrääminen ei edellytä huoltajan suostumusta, mutta hänen ja hoitoon määrättävän nuoren mielipide tulee selvittää. Päätös hoidosta on heti alistettava vahvistettavaksi hallinto-oikeuteen. (Lönnqvist ym. 2014, 737; Mielenterveyslaki 8.) Tahdonvastaiseen hoitoon määräämisestä riippumatta, nuorella säilyy samat oikeudet ja asema kuin jos hän olisi hoidossa vapaaehtoisesti. Näitä oikeuksia ovat muun muassa oikeus hyvään hoitoon ja kunnioittavaan kohteluun, oikeus ilmaista mielipiteensä ja osallistua omaan hoitoonsa sekä oikeus saada tarvittavaa tietoa omasta hoidostaan. Lisäksi salassapitovelvollisuuden tulee toteutua. Nuoren kohdalla on huomioitava hänen ikänsä ja kehitystasonsa sekä kypsyytensä päättää asioista. (Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 4-7.) 3.3 Pakkotoimet Pakkotoimet tarkoittavat tahdosta riippumatonta hoitoa, eristämistä, lepositeiden käyttöä, fyysistä kiinnipitoa ja tahdonvastaisia injektioita. Liikkumisvapauden rajoittaminen

13 nähdään myös pakkotoimena. Pakkotoimia ja rajoitteita voidaan kohdistaa vain potilaaseen, joka on tahdonvastaisessa hoidossa, tarkkailussa tai tutkimuksessa. (Laukkanen 2015, 13.) Niiden käyttö perustuu mielenterveyslain lukuun 4 a, joka käsittelee potilaan perusoikeuksien rajoittamista tahdosta riippumatta (Mielenterveyslaki 4 a). Hottisen (2013) mukaan pakkotoimien käyttö nuorilla on kiistanalainen asia. Hänen mukaansa pakkotoimien käytön hyötyjä nuorilla ovat sisäisen hallinnan saavuttaminen sekä tilanteen rauhoittaminen kun nuoret ovat haitaksi itselleen, muille tai ympäristölle. Pakkotoimien käyttöä on myös kyseenalaistettu mahdollisen väärinkäytön, laillisten ja eettisten kysymysten sekä vakavien fyysisten tapahtumien vuoksi. On kiistelty, että erityisesti lapset, joilla on taustalla hyväksikäyttöä ja kaltoinkohtelua mieltävät pakkotoimet aggressiivisena, jolloin se voi haitata heidän hoitoaan. (Hottinen 2013, 18 19.) Tyypillisesti pakkoa käytetään niiden potilaiden kanssa, joilla vuorovaikutuksen ja lääkityksen keinot eivät auta. Suurimmat syyt pakkotoimenpiteille ovatkin potilaan väkivallan uhka ja kiihtymys. Psykiatrisessa hoidossa olevat nuoret, jotka kuuluvat etnisiin vähemmistöihin ovat todennäköisemmin pakkotoimien käytön kohteena. Pakkotoimien käyttö on myös liitetty aggressiiviseen ja itsetuhoiseen käytökseen, huostaanottoon, psykoosiin ja pitkään sairaalahoitoon. Lisäksi nuorella käytetään todennäköisimmin pakkotoimia jos hän on sukupuoleltaan mies, erityisopetuksessa, henkisesti tai kehitykseltään jälkeenjäänyt, käytöshäiriöinen tai hänellä on taustalla itsemurhayrityksiä ja väkivaltaista käyttäytymistä. (Heiskanen-Haarala 2010, 14; Hottinen 2013, 20; Turpeinen 2008, 14.) Turpeisen (2008) mukaan syitä pakkotoimien käytölle ovat osaston potilasmäärän runsaus verrattuna hoitajien määrään, hoitokulttuuri, henkilökunnan koulutuksen ja tietämyksen puute väkivaltaisten potilaiden hoidosta, työkokemus, johtamistyyli, työympäristön toimintatavat, hoitohenkilökunnan asenteet sekä hoitajien vaikeus tunnistaa vaihtoehtoista toimintaa pakkotoimien käytölle. Lisäksi hän mainitsee pakkotoimien käytön syiksi työympäristön riskitekijät kuten työssä jaksamattomuus, kyynisyys ja vallankäytön eri muodot sekä henkilökunnan rakenteen. Tämä sisältää muun muassa koulutetun henkilökunnan puutteen ja työpaikan sukupuolijakauman, sillä tutkimusten mukaan pakkotoimien käyttö lisääntyy kun vuorossa on enemmän naisia kuin miehiä. Määrä kasvoi myös, jos työntekijöiden työkokemuksen vaihteluväli oli pieni. Työyhteisön keskinäinen luottamus vaikutti siihen kuinka paljon eristämispäätöksiä tehtiin. Pakkotoimia käytettiin

14 vähemmän kun työntekijöillä oli pitkä työkokemus ja heidän keskinäiset ikänsä vaihtelivat. Nuorilla ja koulutetuilla työntekijöillä on todettu olevan negatiivisempi suhtautuminen pakkotoimien käyttöön. Työyhteisön kyky pohtia ja kommunikoida keskenään vähensi pakkotoimien käyttöä. (Turpeinen 2008, 18 20; Laukkanen 2015, 17 18.) Heiskanen-Haaralan mukaan (2010) pakkotoimia ei pystytä kokonaan poistamaan psykiatrisesta hoitotyöstä, mutta sille pitäisi löytää inhimillisempiä vaihtoehtoja. Potilaan ovat yleensä tyytyväisiä saamaansa hoitoon, mutta pakkotoimien käyttö aiheuttaa negatiivisuutta. He eivät aina ymmärrä pakkotoimien perusteita ja kokevat usein jäävänsä tilanteessa yksin. Harvoin potilaat kuitenkaan vastustavat lieviä pakkotoimia kuten esimerkiksi liikkumisvapauksien rajoittamista. On kuitenkin muistettava, että jos psykoottisen, aggressiivisen, itsetuhoisen tai vakavasti maanisen ihmisen toimintaan ei puututa, on kyseessä heitteille jättö. Joskus on myös vaikea huomata milloin suostuttelu muuttuu pakoksi. Aina ammattilainenkaan ei osaa olla neutraali ja objektiivinen, vaikka siihen tulisi pyrkiä. Pakkotoimiin ajaudutaan välillä senkin takia, että osaston muiden potilaiden tai henkilökunnan turvallisuus vaarantuu. (Heiskanen-Haarala 2010, 11 13.) Potilaan hoidon on perustuttava hoitosuunnitelmaan ja sen tulisi noudattaa hyviä hoitokäytäntöjä. Pakkotoimien käytön edellytyksenä on, että niiden suorittamatta jättäminen pahentaisi olennaisesti potilaalla olevaa mielenterveyden häiriötä. Hoidosta vastaava lääkäri päättää hoidon kannalta välttämättömistä pakkotoimenpiteistä. Potilaan kokemukset hoidosta ovat merkityksellisiä, koska ne vaikuttavat hoidon toteutumiseen ja hoitomyöntyvyyteen. (Lönnqvist ym. 2014, 740.) 3.3.1 Hoidollinen kiinnipito Hoidollinen kiinnipito tarkoittaa nuoren henkilön kiinnipitämistä fyysisesti. Hoidollisessa kiinnipidossa minkäänlaisten välineiden käyttö kiinnipidon apuna ei ole sallittua vaan kiinnipito tapahtuu aikuisen hallitsemalla otteella, jolla ei vahingoiteta potilasta millään tavalla. Hoidollinen kiinnipito perustuu lastensuojelulain pykälään 68, jossa käsitellään nuoren henkilön kiinnipitoa. (Lastensuojelulaki 68.) Hoidollisen kiinnipidon tarkoitus on saada nuori rauhoittumaan tilanteessa, jossa hän on uhkaavan tai sekavan käytöksen takia vaarassa vahingoittaa itseään tai muita. Se on

15 myös aiheellista jos nuori on käytöksensä perusteella uhka merkittävälle omaisuuden tuhoutumiselle. Kiinnipidon on oltava luonteeltaan sekä huoltavaa että hoidollista ja se on lopetettava heti kun jatkamiselle ei ole enää tarvetta. (Lastensuojelulaki 68.) Kiinnipitäjänä voi toimia laitoksen hoitohenkilökunta tai johtaja. Ennen kiinnipidon toteuttamista nuorelle on kerrottava miksi rajoitustoimi tehdään ja sen lopettamisen jälkeen nuoren kanssa käydään läpi rajoittamiseen johtaneita syitä. Kiinnipitämistä rajoittamisen keinona saa toteuttaa vain kun se on tilanteen kannalta pakollista ja tarpeellista. Sitä ei saa käyttää ennakoivana toimenpiteenä. (Lastensuojelulaki 74 & 68.) Jokaisesta kiinnipitotilanteesta on tehtävä tarkat kirjaukset sekä kirjalliset selvitykset kiinnipitäjän toimesta. Niistä tulee näkyä, että kiinnipito on perusteltua kokonaistilanteen ja lapsen käyttäytymisen vuoksi. Selvityksessä tulee näkyä miten rajoittaminen on toteutettu, mikä oli sen perusteena, kauanko kiinnipitäminen kesti ja miten nuorta kuultiin ennen kiinnipitämisen aloittamista. Lisäksi siitä tulee käydä ilmi kuka käytännössä toteutti kiinnipidon ja ketkä muut olivat läsnä tilanteessa. (Lastensuojelulaki 68.) 3.3.2 Tahdonvastainen injektio Tahdonvastainen injektio on lääkärin määräämää lääkkeen antamista potilaalle tämän tahdosta riippumatta. Injektion saa antaa potilaalle jos potilaan tai muiden turvallisuus edellyttää sitä tai jos potilas kieltäytyy hänelle määrätystä lääkkeestä. Tahdonvastainen injektio toimii tarvittaessa yhtenä väkivallan ehkäisykeinona psykiatrisella osastolla. Se on osa tahdonvastaista hoitoa ja se nähdään myös yhtenä rajoittamistoimenpiteenä. (Laukkanen 2015, 15.) Tahdonvastainen lääkitys on yleensä tarpeellista kun potilas on väkivaltainen ja hänellä on aistiharhoja. Väkivaltaisesti käyttäytyvää potilasta rauhoitetaan loratsepaamilla tai diatsepaamilla. Haloperidolia käytetään potilaan aistiharhojen lievittämiseen, jos ne häiritsevät potilasta. Tarkkailussa olevan potilaan rauhoittamiseksi käytetään pääsääntöisesti bentsodiatsepiinejä akuuttien oireiden lievittämiseksi, ellei psykoosilääkkeiden käyttö ole välttämätöntä. (Partonen, Lönnqvist & Syvälahti 2014, 830 831.) Hankalissa tilanteissa sairaalassa voidaan käyttää myös tsuklopentiksolia injektiona, jonka vaikutus kestää 2-3 päivää. Tällöin lääkehoito mahdollistuu ilman potilaan kielteistä suhtautumista lääkehoitoon. (Huttunen 2008.) Lääkärin tehtävä on informoida potilasta lääkityksen kestosta ja siihen johtaneista syistä (Partonen ym. 2014, 828 829).

16 Mahdollisuuksien mukaan tahdonvastaista lääkitystä tulisi kuitenkin pyrkiä välttämään. Potilas voi kokea tahdonvastaisen injektion väkivaltaisena toimenpiteenä ja usein suostuu ottamaan lääkkeen suun kautta rauhoituttuaan. Tahdonvastainen lääkitys voi vähentää potilaan hoitomyöntyvyyttä myöhempää lääkehoitoa kohtaan. (Huttunen 2008.) 3.3.3 Leposide-eristys Leposide-eristys tarkoittaa potilaan sitomista sänkyyn raajoista ja keskivartalosta niin, että hän ei itse pääse nousemaan ylös (Kontio 2011, 19). Määräys leposide-eristyksen käytöstä potilaalle tulee aina lääkäriltä, joka on tehnyt tarvittavat tutkimukset potilaalle. Jos eristämisen tarve tapahtuu kiireellisesti saa hoitohenkilökuntaan kuuluva henkilö toteuttaa väliaikaisen eristämisen lepositeisiin, mutta tilanteesta tulee ilmoittaa lääkärille. Nuoren leposide-eristys pitää lopettaa heti kun se ei ole enää välttämätöntä tai tarpeellista. (Mielenterveyslaki 22.) Leposide-eristystä käytetään kun muut hoitokeinot, kuten lääkehoito, vierihoito ja fyysinen kiinnipitäminen, eivät toimi (Kinnunen 2013, 3). Hyväksyttävänä käyttöaiheena leposide-eristykselle ajatellaan olevan potilaan väkivaltaisen tai itsetuhoisen käyttäytymisen pysäyttäminen. Valtaosa leposide-eristyksestä johtuu kuitenkin potilaan häiritsevästä, levottomasta ja sekavasta käytöksestä. Yleensä potilas rauhoittuu leposide-eristyksessä, mutta sen haittavaikutuksista tai ihanteellisista käyttötavoista ja aiheista ei ole kuitenkaan tietoa. Potilaat kuitenkin kokevat leposideeristyksen negatiivisena tapahtumana, nöyryytyksenä sekä pelkoa ja raivoa herättävänä kohteluna. Potilaiden kokemusten uskotaan olevan negatiivisempia kuin henkilökunta olettaa. (Kaltiala-Heino 2009, 2268.) Nuoren leposide-eristys ei saa jatkua yli 24 tuntia vaan tilanne tulee uudelleenarvioida ja tehdä uusi päätös eristämisen jatkumisesta. Jos arvioinnissa tulee ilmi tarve eristämisen jatkumiselle, sitä voidaan jatkaa välittömästi, mutta kuitenkin kokonaisuudessaan 48 tunnin ajan. Mahdollisuuksien mukaan lääkärin tulee tehdä tarkastus ennen leposideeristämisen aloittamista ja viimeistään eristämisen lopettamisen jälkeen. Tarvittaessa lääkärin tarkastuksen voi tehdä myös eristyksen aikana. Leposide-eristäminen tulee tapahtua henkilökunnan jatkuvan valvonnan alla. Potilaan vointia tulee tarkkailla tasaisin väliajoin. Lisäksi henkilökunnalla tulee olla jatkuva kuulo ja näkö yhteys eristettyyn potilaaseen. (Mielenterveyslaki 22.)

17 Lastensuojelulain (70 ) mukaan nuorella tulee olla leposide-eristyksen aikana mahdollisuus keskustella hoitohenkilökunnan kanssa niin halutessaan. Eristyksen ajaksi nuorelle on määrättävä tietty henkilö, joka on päävastuussa hänen turvallisuudestaan. Päätös leposide-eristämisestä tulee ilmoittaa välittömästi sosiaalityöntekijälle, joka vastaan nuoren asioista sekä lailliselle edunvalvojalle. 3.4 Vaihtoehtoiset menetelmät pakkotoimille Aggressiivisen potilaan hoidossa vaihtoehtoisina menetelminä on käytetty ympäristön turvallisuuden varmistamista, huonesiirtoja ja hoitajan läsnäoloa. Potilaan rauhoittaminen puhumalla oli myös yksi vaihtoehtoinen menetelmä. Hoitajien asennoitumisella potilaita kohtaan voidaan nähdä yhteys potilaiden aggressiivisuuden tasoon. Aggressiivisuus vähentyisi jos henkilökunnan motivaatio muuttaa suhtautumistaan paranisi. (Turpeinen 2008, 20 24.) Hoitajien ammatillinen pätevyys ja sen ylläpitäminen täydennyskoulutuksilla vaikuttaa psykiatrisen hoidon laatuun. Tutkimusten mukaan hoitajilla on hyvät kouluttautumismahdollisuudet. Väkivaltatilanteiden syntymistä ja turvallista toimintatapojen kehittämistä voidaan ehkäistä henkilökunnan kouluttautumisella. Vaaratilanteet syntyvät usein kun paikalla on vain vähän henkilökuntaa, joten heidän kouluttamisensa on tärkeää näiden tilanteiden varalta. Aggressiivisen potilaan hoidossa on käytössä psykiatrisissa sairaaloissa koulutus väkivallan ennaltaehkäisyyn ja turvalliseen hoitoon muun muassa Management of Actual or Potential Aggression eli MAPA. Pakkotoimien käyttöä on pystytty vähentämään koulutuksilla väkivaltatilanteiden hallinnasta ja ennaltaehkäisystä. (Turpeinen 2008, 23 25.) Rovasalo ja Jüriloo (2011) kirjoittavat artikkelissaan, että vaihtoehtoja pakkotoimille on haettava hoidollisista, rakenteellisista ja työyhteisöä koskevista tekijöistä. Työyhteisöllä tulisi olla laadittuna väkivaltaisuuden arviointiin ja käsittelyyn perustuvat koulutusohjelmat. He tuovat esiin, että hyvä henkilökuntakaan ei riitä jos rakenteet ovat puutteelliset. Suomessa edelleen useat psykiatriset osastot toimivat vanhoissa epäkäytännöllisissä tiloissa, jotka rajoittavat rauhoittumismahdollisuuksia. Laitisen mukaan (2011) pakkotoimien vähentämisessä tulisi huomioida myös psykoosien hoidon tehostaminen avohoi-

18 dossa. Hänen mukaansa sairaalahoitojakso on haaste avohoidolle, koska potilas lähetetään tahdonvastaiseen hoitoon avohoidosta ja sinne hän myös palaa sairaalajakson jälkeen. Laitisen mielestä tämä on kaikkein tehokkain tapa pakkotoimien ja tahdonvastaisen hoidon vähentämiseksi. Rovasalo ja Jüriloo (2011) ovat koonneet artikkeliinsa kirjallisuudessa mainittuja keinoja pakkotoimien vähentämiseksi, jotka he ovat jakaneet neljän otsikon alle. Ne ovat potilaan hoitoon liittyvät keinot, hoito- ja työyhteisöön liittyvät keinot, rakenteelliset keinot sekä vaihtoehtojen punninta päätöksentekotilanteessa. Potilaan hoitoon liittyviksi keinoiksi on mainittu vierihoito tai tehostettu seuranta eristämisen sijaan, kiihtymystilanteiden hallitsemiseksi tehdyt potilassuunnitelmat, psykiatrisen perussairauden hyvä hoito ja jatkuva väkivallan uhan arviointi. Hoito- ja työyhteisöön liittyviksi keinoiksi määritellään henkilökunnan ammatillisen kehittymisen tukeminen, hoitokäytäntöjen kehittäminen, osastolla hyväksyttyjen toimintatapojen säännöllinen tarkkailu, työyhteisön arvojen ja näihin liittyvien ristiriitojen käsittely avoimesti sekä väkivalta- ja poikkeustilanteiden harjoittelu. Rakenteellisiksi keinoiksi mainitaan rauhoittumistilojen käyttö, kohtuulliset potilasmäärät osastoilla ja huoneissa, arkkitehtuuri sekä hoitajien työmäärän kohtuullistaminen suhteessa potilaiden määrään. Viimeinen otsikko käsittelee vaihtoehtojen punnintaa päätöksentekotilanteissa. Näitä ovat tilanteen hyötyjen ja haittojen punnitseminen, sellaisen toimenpiteen valitseminen, jolla rajoitetaan potilasta vähiten sekä yleisen hyvän hoitokäytännön noudattaminen. (Rovasalo & Jüriloo 2011, 6.) Niuvanniemen sairaalan erityisen vaikeahoitoisten alaikäisten tutkimus- ja hoito-osasto eli NEVA osasto on pystynyt vähentämään pakkotoimien käyttöä viime vuosina. Osastolla on muutama vuosi sitten muutettu toinen eristyshuoneista rauhoittumistilaksi, jossa potilaan on mahdollista hoitajan avustuksella opetella kehitystasonsa ja mielenkiinnon kohteidensa mukaista rauhoittumista. Näistä ovat esimerkkeinä liikunta, musiikki, piirtäminen ja askartelu. Osaston henkilökunnan keskeisimpiä keinoja pakkotoimien vähentämiseksi ovat olleet potilaan arjen sujuminen, rauhallinen toimintatapa, todellisuuden tajun vahvistaminen arjen rutiinien suunnittelulla ja potilaan provosoinnin välttäminen. (Niuvanniemen sairaala 2015.) Kahdessa seuraavassa kappaleessa käsitellään sekä hoitajien että potilaiden kokemuksia pakkotoimista ja niiden vaihtoehtoisista menetelmistä. Tutkimuksissa on käsitelty asiaa pääasiassa aikuisten potilaiden näkökulmasta. Nuorten kokemuksista löysimme yhden

19 tutkimuksen. Nuorisopsykiatriasta ei löydy paljon tutkimuksia, koska se ei ole itsenäinen psykiatrian ala useissa maissa. Siksi myös kansainvälisiä tutkimuksia on vähän. 3.4.1 Hoitajien kokemukset pakkotoimista ja vaihtoehtoisista menetelmistä Sairaanhoitajista pakkotoimien käyttö tuntuu inhottavalta ja epämukavalta. Se jää usein mietityttämään eikä ole mukava osa työtä. Heidän käsityksiinsä vaikuttaa kuitenkin toimintaympäristö. Mikäli pakkotoimia käytetään osastolla paljon saattaa sairaanhoitajan käsitys hämärtyä siitä milloin pakkotoimien käyttö on tarpeellista. Heiskanen-Haarala tuo esiin artikkelissaan, ettei pakkotoimien vähentäminen onnistu pakottamalla vaan henkilökunnan mielipiteet ja kehitysehdotukset tulisi ottaa huomioon. (Heiskanen-Haarala 2010, 13 14.) Hottisen (2013) tutkimuksen mukaan nuorten kanssa työskentelevien hoitajien mielestä fyysinen rajoittaminen oli kaikista tuloksellisin rajoittamisen tapa. Lihaksen sisäinen injektio oli hoitajien mielestä hyväksytyin pakkotoimi. Tarvittavan lääkityksen koettiin olevan inhimillisin ja turvallisin menetelmä. Henkilökunnan mielestä kolme hyväksyttävintä rajoittavaa toimenpidettä olivat siirto erityisosastolle, fyysinen rajoittaminen ja tarvittava lääkitys. (Hottinen 2013, 34, 40.) Kontion (2011) mukaan hoitohenkilökunta on ehdottanut vaihtoehtoisiksi menetelmiksi pakkotoimille parannuksia hoitosuunnitelmiin, henkilökunnan määrän lisäämistä suhteessa potilasmäärään, psykiatrisen ensiaputiimin muodostamisen, lääkkeellisen väliintulon ja terapeuttisen ympäristön muuttamisen. Hoitohenkilökunnan mukaan kasvattamalla henkilökunnan määrää suhteessa potilaiden määrään, he voisivat tarjota potilaille parempaa hoitoa kuin aikaisemmin sekä turvallisemman ympäristön niin henkilökunnalle kuin potilaillekin. Nämä keinot on kuitenkin todettu riittämättömiksi. Länsimaissa on lakien muuttamisen, suositusten ja säädösten asettamisen avulla yritetty vaikuttaa pakkotoimien käyttöön. Haluttua vaikutusta ei ole saavutettu asenteiden ja muutoshaluttomuuden takia. Tämä voidaan myös selittää sillä, että nykyään psykiatrissa sairaaloissa hoidetaan entistä vaikeampihoitoisia potilaita. Suomessa on esimerkiksi potilaspaikkojen määrä psykiatrissa sairaaloissa vähentynyt yli puolella vuodesta 1980 lähtien. (Kontio 2011, 22 24.)

20 3.4.2 Potilaiden kokemukset pakkotoimista ja vaihtoehtoisista menetelmistä Osa potilaista kokee pakkotoimet negatiivisiksi, traumaattisiksi ja haitallisiksi. Potilaat eivät aina tiedä syytä pakkotoimien käytölle ja kokevat ne rangaistuksena, kajoamisena itsemääräämisoikeuteensa tai jopa kidutuksen muotona. Aggressiivisten ja väkivaltaisten potilaiden hoitoon käytetyt pakkotoimet saattavat heikentää heidän hoitomyöntyvyyttään. Potilaat ovat maininneet pakkotoimista herääviksi tunteiksi muun muassa vihan, nöyryytyksen, yksinäisyyden, hämmennyksen sekä avuttomuuden. Negatiivisia tunteita herää useimmiten jos hoitajat eivät ole vuorovaikutuksessa potilaan kanssa ennen pakkotoimia, niiden aikana tai niiden jälkeen. Osa potilaista kokee pakkotoimet myös positiivisena asiana. He tuntevat olonsa pakkotoimen aikana turvalliseksi ja tilanteen rauhalliseksi. Jotkut myös kokevat pakkotoimien olevan osa heidän hoitoaan aggressiivisen tai väkivaltaisen käytöksen takia. (Kontio 2011, 21.) Hottisen (2013) mukaan alaikäisten potilaiden kokemuksia pakkotoimista on hyvin niukasti. Olemassa olevien tutkimuksien perusteella pakkotoimia kokeneet nuoret ovat kuvanneet niistä heränneiksi tunteiksi pelon, haavoittuvuuden, rangaistuksen, laiminlyödyksi tulemisen ja pahan olon tunteen. (Hottinen 2013, 22.) Hottisen tekemän tutkimuksen mukaan nuorten mielestä kolme vähiten hyväksyttyä pakkotoimea olivat verkkosänky, mekaaninen rajoittaminen ja lihakseen pistettävä injektio. Kolme hyväksytyintä rajaavaa toimenpidettä olivat nuorten mielestä tarvittava lääkitys, jaksoittainen tarkkailu ja jäähylle laittaminen. (Hottinen 2013, 35, 40.) Potilaat ovat toivoneet parannusta huonoon vuorovaikutukseen henkilökunnan kanssa, vähäisiin aktiviteettimääriin, pakkolääkitykseen ja synkkään hoitoympäristöön. Potilaat ovat ilmaisseet tarvetta puhua ja viettää enemmän aikaa hoitajien ja lääkärien kanssa sekä, että heidän itsemääräämisoikeuttaan kunnioitettaisiin niin paljon kuin mahdollista pakkotoimia käytettäessä. He toivovat myös hoitajan osoittavan aitoa kiinnostusta ja puhuvan heidän kanssaan pakkotoimien aikana. (Kontio 2011, 21; Turpeinen 2008, 20.) Potilaat ovat ehdottaneet vaihtoehtoisia menetelmiä pakkotoimien käytölle, joita ovat esimerkiksi verbaalinen väliintulo jota seuraa lääkitys, jatkuva valvonta, jäähy- käytäntö, mahdollisuus neuvotella henkilökunnan kanssa, erilaiset aktiviteetit, rentouttava musiikki ja, että osaston säännöt käytäisiin selkeästi läpi. Potilaita on viime vuosina kannustettu ottamaan aktiivisempaa roolia hoidossaan ja sen suunnittelussa. Siksi onkin suositeltu

21 psykiatrisen hoitotahdon laatimista niiden potilaiden kanssa, joiden kohdalla harkitaan toistuvasti tahdosta riippumatonta hoitoa ja pakkotoimien käyttöä. Tämä tulisi tehdä kun potilaan sairaus on paremmassa vaiheessa. (Kontio 2011, 22; Moring ym. 2010, 27.) Hottisen (2013) tutkimuksessa nuoret ovat pohtineet pakkotoimien käytön hyviä ja huonoja puolia. Useat heistä näkivät pakkotoimen rangaistuksena ja osa koki vuorovaikutuksen hoitajiin pakkotoimen aikana olevan riittämätön. He myös kokivat, että läsnä oleva hoitaja eristyshuoneessa oli keskittynyt muihin asioihin kuten puhelimen tai tietokoneen käyttämiseen. Vain kolmen (3) nuoren kanssa viidestätoista (15) käytiin pakkotoimen tapahtumat jälkeenpäin läpi. Osa nuorista myös koki, etteivät he olisi edes tarvinneet jälkipuintia. Suurin osa nuorista ehdotti vaihtoehtoisia menetelmiä pakkotoimien sijasta, joita olivat esimerkiksi vierihoito, jäähy, verbaalinen väliintulo, erilaiset aktiviteetit sekä lääkitys. Kuitenkin nuoret näkivät usein pakkotoimet välttämättömänä osana psykiatrista hoitoa. (Hottinen 2013, 38 39.)

22 4 MENETELMÄLLISET LÄHTÖKOHDAT 4.1 Kvalitatiivinen menetelmä Kvalitatiivisessa eli laadullisessa tutkimuksessa lähtökohtina ovat ihminen, hänen elämänpiirinsä ja niihin liittyvät merkitykset sekä todellisen elämän kuvaaminen. Tavoitteena on löytää tai paljastaa tosiasioita, ei todentaa olemassa olevia väittämiä. Tutkimuksessa pyritään kuvaamaan ilmiötä, ymmärtämään tiettyä toimintaa sekä antamaan ilmiölle teoreettisesti merkittävää tietoa. (Hirsjärvi, Remes, & Sajavaara 2009, 161; Kylmä & Juvakka 2013, 16.) Laadullisen tutkimuksen lähtökohta on induktiivisuus, joka tarkoittaa havaintojen tekemistä yksittäisistä tapahtumista, jotka yhdistetään kokonaisuudeksi. Tutkimuksen tavoitteena on ymmärtää osallistujien näkökulma tutkittavasta ilmiöstä. Mitä-, miksi- ja miten kysymykset ohjaavat tutkimusta ja yleensä tutkimustehtävät tarkentuvat vasta prosessin aikana. Laadullisessa tutkimuksessa osallistujat valitaan tarkoituksenmukaisesta ja heitä on yleensä vähän. Lisäksi osallistujiin ollaan läheisessä kontaktissa. Aineistonkeruu tapahtuu avoimin menetelmin esimerkiksi haastattelemalla, jossa haastattelija on aktiivisessa roolissa. Aineistonkeruussa painotetaan myös luonnollisia olosuhteita. (Kylmä & Juvakka 2013, 22 31.) Laadullista tutkimusta käytetään usein silloin kun tutkittavasta ilmiöstä on vain vähän tietoa (Kylmä & Juvakka, 31). Koska opinnäytetyön aihetta ei ole tutkittu Suomessa nuorten näkökulmasta kovinkaan paljon ja aikaisempi tieto keskittyy aikuisten kokemuksiin, se sopi menetelmänä opinnäytetyöhön. Kvalitatiivinen tutkimusmenetelmä painottaa tutkimukseen osallistuvan henkilönkokemuksen ja näkökulman ymmärtämistä. (Kylmä & Juvakka 2013, 23.) Aineistonkeruumenetelmä tukee opinnäytetyössä käytettyä laadullista menetelmää ja samalla se tukee tutkittavasta ilmiöstä saatavaa tietoa ja tuo esiin osallistujien näkökulmaa.

23 4.2 Aineiston keruu Teemahaastattelu eli puolistrukturoitu haastattelu etenee etukäteen valittujen teemojen ja niihin liittyvien tarkentavien kysymysten mukaisesti. Teemat perustuvat opinnäytetyön viitekehykseen eli siihen mitä ilmiöstä jo tiedetään. Haastattelu perustuu etukäteen valittuihin muutamiin avainkysymyksiin tai aihepiireihin. Aihepiirejä ei tulisi kuitenkaan olla liian monta tai se muuttuu strukturoiduksi haastatteluksi. (Kylmä & Juvakka 2013, 78; Tuomi & Sarajärvi 2013, 75.) Valitsimme teemahaastattelun, koska se sopi parhaiten aineiston keruumenetelmäksi opinnäytetyöhön ja sen avulla oli helppoa sekä luonnollista kerätä tietoa tutkittavasta ilmiöstä. Lisäksi teemahaastattelu on joustava tapa haastatella, koska se sallii tarkentavien kysymysten esittämisen. Teemat (Liite 3) muodostettiin opinnäytetyön tutkimuskysymysten mukaisesti niin, että haastattelut toivat esiin mahdollisimman kattavasti tutkimaamme aihetta. Haastateltavien valintakriteereiksi korostuvat kokemukset tutkittavasta ilmiöstä, halukkuus sekä kyky keskustella aiheesta. Tiedonantajien valinta tulisi myös olla tarkoituksenmukaista ja heillä tulisi olla mahdollisimman paljon tietoa ja kokemusta tutkittavasta ilmiöstä. (Tuomi & Sarajärvi 2013, 85 86; Kylmä & Juvakka 2013, 78 80.) Asetimme haastateltavien valintakriteeriksi vähintään viiden (5) vuoden työkokemuksen kyseiseltä osastolta. Halusimme haastatella neljää (4) hoitajaa, jotka täyttäisivät asettamamme kriteerin ja olisivat halukkaita sekä suostuvaisia osallistumaan haastatteluun. Osastonhoitaja valitsi näiden seikkojen perusteella haastateltavat hoitajat. Hän myös välitti opinnäytetyön suunnitelman sekä informaation haastattelusta valituille hoitajille. Haastattelijan rooli on sitä aktiivisempi, mitä avoimempi haastattelu on. Haastateltaessa tutkijalta vaaditaan kykyä edetä haastateltavan ehdoilla ja tilanteen mukaan. Myös haastateltavalla on aktiivinen rooli, koska vastaukset muodostuvat kertomuksiksi. Haastattelun tavoitteena on saada värikkäitä ja monipuolisia kuvauksia tutkittavasta ilmiöstä. (Kylmä & Juvakka 2013, 78 80.) Haastattelut toteutettiin syyskuussa 2015 kahtena eri haastattelukertana. Haastattelimme kaksi eri hoitajaa yhden haastattelupäivän aikana ja olimme varanneet kummallekin yhden tunnin aikaa haastatteluun. Keskimääräisesti haastattelut kestivät 30 45 minuuttia. Haastatteluissa kysyimme tilanteen ja keskustelun mukaan myös kysymyksiä, joita emme olleet etukäteen suunnitelleet. Tarkentavien kysymysten järjestys ja muoto vaihtuivat myös tilannekohtaisesti.

24 4.3 Aineiston analyysi Kvalitatiivisen tutkimuksen aineiston analyysissa perustyövälineenä käytetään sisällönanalyysiä, jonka tavoite on tuottaa tietoa tutkittavasta ilmiöstä kerätyn aineiston avulla. Ensisijaisesti sisällönanalyysi perustuu induktiiviseen eli aineistolähtöiseen sisällönanalyysiin, jossa haetaan vastauksia tutkimuksen tarkoitukseen ja tutkimustehtäviin. Induktiivinen sisällön analyysi voi olla myös konventionaalista, jossa aineisto puretaan osiin ja sisällöllisesti samanlaiset osat yhdistetään. Aineisto tiivistyy kokonaisuudeksi, joka vastaa tutkimustehtäviin ja tarkoitukseen. (Kylmä & Juvakka 2013, 112 113.) Sisällönanalyysi voidaan jakaa kolmeen eri vaiheeseen, jotka ovat 1) aineiston pelkistäminen eli redusointi, 2) aineiston ryhmittely eli klusterointi sekä 3) teoreettisten käsitteiden luominen eli abstrahointi. Aineiston pelkistämisessä analysoitava tieto, esimerkiksi auki kirjoitettu haastatteluaineisto, pelkistetään siten, että tutkimukselle epäolennaiset asiat karsitaan pois. Pelkistäminen voi olla sekä aineiston tiivistämistä että pilkkomista osiin, jolloin sitä ohjaavat tutkimustehtävät. Auki kirjoitetusta aineistosta valitaan ilmaisuja, jotka vastaavat tutkimustehtäviä esimerkiksi alleviivaamalla ne erivärisillä kynillä. (Tuomi & Sarajärvi 2013, 108 109.) Alkuperäinen ilmaisu Pelkistetty ilmaisu Jotain on jätetty tekemättä tai joku on jäänyt huomioimatta tai jotain on tehty väärin, mikäli joudutaan pakkoon turvautumaan Asioita on jätetty tekemättä, huomioimatta tai tehty väärin jos pakkoon turvaudutaan KUVIO 2. Esimerkki aineiston pelkistämisestä eli redusoinnista. Aineiston ryhmittelyssä eli klusteroinnissa aineistosta pelkistetyt ilmaukset käydään läpi ja niistä etsitään samankaltaisuuksia, joista muodostetaan käsitteitä. Samaa tarkoittavat käsitteet yhdistetään luokaksi ja luokka nimetään kokonaisuutta kuvaavalla käsitteellä. Luokittelua tehtäessä aineisto tiivistyy, sillä yksittäiset käsitteet sisällytetään yleisempiin

25 käsitteisiin. Aineiston ryhmittelyssä saadaan jo alustavia kuvauksia tutkittavasta ilmiöstä. (Tuomi & Sarajärvi 2013, 110.) Aineiston käsitteellistäminen eli abstrahointi seuraa aineiston ryhmittelyä, jonka katsotaan olevan osa abstrahointiprosessia. Siinä erotetaan tutkimukselle olennainen tieto ja siitä muodostetaan teoreettisia käsitteitä. Käsitteellistämistä jatketaan luokituksia yhdistelemällä niin kauan kuin se on mahdollista aineiston sisällön kannalta. Aineiston ryhmittelystä ja käsitteellistämisestä muodostuu ala- ja yläluokkia sekä niitä yhdistävä luokka. Käsitteitä yhdistelemällä saadaan vastaus tutkimustehtäviin. (Tuomi & Sarajärvi 2013, 111 112.) Alaluokka Erilaisia pakkotoimia Pakkotoimiin johtavat syyt Turvallisuuden huomioiminen Pakkotoimien käsittely Yläluokka Pakkotoimien käyttö nuorilla Yhdistävä luokka Hoitajien kokemuksia pakkotoimien ja vaihtoehtoisten menetelmien käytöstä nuorilla KUVIO 3. Esimerkki aineiston ryhmittelystä eli klusteroinnista ja käsitteellistämisestä eli abstrahoinnista. Molemmat opinnäytetyöntekijät auki kirjoittivat kaksi haastattelua sana sanalta, jotka olivat pituudeltaan 8-14 sivua. Kumpikin luki omat haastattelunsa läpi useaan kertaan ja alleviivasi tutkimuskysymyksien kannalta oleellisimmat lauseet erivärisiä kyniä käyttäen. Tämän jälkeen kumpikin luki vielä toisen tekijän auki kirjoittamat haastattelut ja tarkisti olisiko valinnut samat alleviivaukset kuin toinen. Seuraavaksi listattiin alkuperäiset lauseet ja pelkistettiin ne. Sitten pelkistyksistä etsittiin samankaltaisuuksia ja yhdistettiin ne alaluokiksi. Samankaltaisia alaluokkia yhdistelemällä muodostimme yläluokkia, joista muodostui lopuksi kaikkia yläluokkia yhdistävä luokka. Analyysi tehtiin kolmeen kertaan. Toisella ja kolmannella kerralla pelkistettyjä ilmauksia tarkennettiin ja luokituksia muutettiin.

26 5 TULOKSET Aineisto analysoitiin käyttämällä sisällön analyysiä, josta on saatu opinnäytetyön tulokset (Liite 4.). Pelkistyksiä analyysissä oli yhteensä 104, yläluokkia 4 ja alaluokkia 42. Kuviossa 4 on koottuna analyysin tulokset. Yläluokiksi muodostui pakkotoimien käyttö nuorilla, hoitajien kokemukset pakkotoimien käytöstä, vaihtoehtoiset menetelmät pakkotoimille nuorilla ja hoitajien kokemukset vaihtoehtoisista menetelmistä. Seuraavissa kappaleissa kuvataan yläluokkia ja niistä muodostuneita alaluokkia tarkemmin analyysin tuloksien mukaisesti. Vaihtoehtoiset menetelmät pakkotoimille nuorilla Hoitajien kokemuksia pakkkotoimien ja vaihtoehtoisten menetelmien käytöstä nuorilla Hoitajien kokemukset vaihtoehtoisista menetelmistä Pakkotoimien käyttö nuorilla Hoitajien kokemukset pakkotoimien käytöstä KUVIO 4. Hoitajien kokemuksia pakkotoimien ja vaihtoehtoisten menetelmien käytöstä nuorilla 5.1 Pakkotoimien käyttö nuorilla 5.1.1 Erilaisia pakkotoimia Erilaisiksi pakkotoimiksi, joita hoitajat käyttävät osastolla nimettiin haastatteluissa hoidollinen kiinnipito, tahdonvastainen lääkehoito, letkuruokinta ja leposide-eristys. Lisäksi yhteydenpidon ja liikkumisen rajoittaminen, nuoren saattaminen sekä oleskelutilojen rajaaminen hoidollisista syistä koettiin pakkotoimiksi. Hoitajat kertoivat, että leposide-eristyksiä ja hoidollisia kiinnipitoja on heillä melko vähän.

27 Meillä on ollut näitä leposide-eristyksiä kun on ollut aivan niin kun nuori, joka ei ole ymmärtänyt mikä on päivä, ilta ja yö. 5.1.2 Pakkotoimiin johtavat syyt Hoitajat kertoivat, että pakkotoimiin turvaudutaan potilaan ollessa vaaraksi itselleen tai muille. Pakkotoimiin johtava tilanne lähtee aina potilaan psyykkisestä voinnista ja käyttäytymisestä. Tilanteet eivät ole hoitajalähtöisiä vaan kyllä se tilanne lähtee aina potilaan voinnista. 5.1.3 Turvallisuudesta huolehtiminen Hoitajat kokivat, että turvallisuudesta huolehtiminen on tärkeää. On otettava huomioon nuoren turvallisuus sekä hoitajien oma työturvallisuus osastolla. Pakkoa käytetään siksi, että estettäisiin vakavammat tapahtumat sekä nuorelle itselleen että muille. Sitten on myös enemmän tää turvallisuuspuoli niinku oma työturvallisuus, mutta myös osaston turvallisuus, nuoren sen nuoren jota joudutaan rajoittamaan turvallisuus. 5.1.4 Pakkotoimien käsittely Haastatteluissa tuli ilmi, että pakkotoimea toteutettaessa hoitaja kertoo potilaalle mitä ollaan tekemässä ja minkä takia. Pakkotoimeen johtaneet syyt kerrotaan potilaalle vielä tilanteen päätyttyäkin. Omahoitaja tai pakkotoimessa mukana ollut hoitaja käy nuoren kanssa läpi tilanteen kun nuori on rauhoittunut. Lisäksi mukana olleet hoitajat käyvät työryhmässä läpi tapahtuneen ja pohtivat olisiko sen voinut hoitaa toisella tapaa vai menikö kaikki suunnitellusti.