Plastiikkakirurgia Tiina Jahkola ja Hannu Kuokkanen Rekonstruktiivinen rintarauhaskirurgia yhä useammin rintasyövän varhaishoidossa Rintarauhaskirurgia on muuttunut aikaisempaa monimuotoisemmaksi. Rinnan kasvainten kirurgia suunnitellaan yksilöllisesti, jolloin valittavaan hoitoon vaikuttavat kasvaimen laatu, potilaan ikä ja rakenne sekä hänen omat toiveensa. Suurin osa kasvaimista voidaan poistaa rintarauhasta säästävästi. Uudet onkoplastiset tekniikat säästävät rinnan muodon hyväksyttävänä suurenkin poiston jälkeen, ja terveen rinnan korjausleikkauksella saavutetaan usein riittävä symmetria. Rinnan poiston jälkeiset myöhäiskorjaukset ovat muuttuneet potilasta vähemmän rasittaviksi. Yleensä pyritään käyttämään potilaan omaa kudosta rinnan rakentamisessa, jotta vältettäisiin silikoniproteesien myöhäisongelmat. R intasyövän kirurgisen hoidon tavoitteina ovat kasvaimen kuratiivinen poisto sekä leikkauksen säästävyys mahdollisuuksien mukaan. Lisäksi rintarauhasen rekonstruktion tulisi olla mahdollista jo syöpäleikkauksen yhteydessä, jos potilas sitä haluaa eikä lääketieteellisiä esteitä ole. Sakari Mustakallio oli säästävän rintasyöpäkirurgian pioneereja jo 1930-luvulla, mutta yhtäjaksoisesti rinnan säästäviä leikkauksia on tehty Suomessa vasta viimeisten 20 vuoden ajan. Vuonna 1990 Suomen Akatemian konsensuslausumassa suositeltiin rinnan säästävää leikkausta, jos kasvain on korkeintaan 2 cm:n kokoinen, kainaloimusolmukkeet ovat todennäköisesti terveet ja odotettavissa on esteettisesti hyväksyttävä tulos. Myöhemmin myös kookkaita kasvaimia on poistettu säästävällä tekniikalla. Säästävään leikkaukseen yhdistetään aina rinnan sädehoito. Suomen Kirurgiyhdistyksen rintarauhaskirurginen sektio teki vuonna 2004 sähköpostikyselyn rintasyövän hoidosta Suomessa. Vastausten Duodecim 2007;123:945 51 mukaan kaikista rintasyöpäleikkauksista 50 % tehtiin säästävällä menetelmällä, ja yliopistosairaaloissa osuus oli 55 % (Jahkola, esitys Operatiivisilla päivillä 2005). Onkoplastinen kirurgia Säästävän rintasyöpäkirurgian kehittäminen. Säästävän kirurgian yleistyttyä plastiikkakirurgeille syntyi uusi potilasryhmä: naiset, joiden säästetyn rinnan leikkaustulos kaipasi korjausta. Tällaiset korjausleikkaukset ovat usein vaikeita, sillä rintaan pitäisi saada jostain lisää kudosta ja annetun sädehoidon jälkeen uusintaleikkaukset ovat alttiita haavakomplikaatioille. Plastiikkakirurgit ovat kuitenkin tottuneet poistamaan rinnasta suuriakin kudospaloja pienennystekniikoilla, ja 1990-luvulla heräsi ajatus yhdistää plastiikkakirurgia rintasyövän primaarihoitoon. Syntyi käsite onkoplastinen rintakirurgia (Clough ym. 1999, von Smitten 2000). 945
Yhdistettäessä aktiivinen onkoplastinen kirurgia ennen leikkausta annettavaan solunsalpaajahoitoon eli neoadjuvanttihoitoon voi rintaa säästävien leikkausten osuus olla jopa 75 % kaikista syöpäleikkauksista (Clough ym. 2004). Onkoplastisella kirurgialla on siis mahdollista vähentää niiden naisten joukkoa, jotka tarvitsevat rinnan myöhäisrekonstruktiota. Magneettimammografia tarkentaa kasvaimen laajuuden arviointia, parantaa entisestään säästävän leikkauksen suunnittelua ja on tulossa osaksi rintasyöpäleikkauksen laadukasta suunnittelua (Berg ym. 2004). Rinnan muodon palauttaminen. Pienen kasvaimen poiston jälkeen haavaonkalo voidaan jättää sulkematta. Isompi sulkematta jätetty haavaonkalo täyttyy aluksi nesteellä, ja rinta näyttää varsin hyvältä. Sädehoidon jälkeen tilanne kuitenkin usein muuttuu: iho vetäytyy kuopalle ja rinta on epämuotoinen (Clough ym. 2004). Yksinkertaisimmat menetelmät muodon palauttamiseen syöpäleikkauksessa ovat haavaonkalon sulku ja tarvittaessa nännin siirtäminen rinnan keskiosaan. Jos rinnan kudospuutos ei täyty suoralla sululla, voidaan joissakin tapauksissa jäljelle jäävästä rintakudoksesta rakentaa kieleke täyttämään se. Eri rinnanpienennystekniikoilla voidaan poistaa vastaavasti kasvaimia rinnan eri osista ja palauttaa samalla rinnan muoto (Clough ym. 1999, Anderson ym. 2005). Reduktioplastia syöpäleikkauksena. Kookkaat rinnat itsessään aiheuttavat ongelmia, kuten niska-hartiaseudun oireita, ihon hautumista, vaikeuksia löytää sopivia liivejä ja vaatteita sekä psykososiaalisia haittoja (Tykkä ym. 2001). Rintojen pienennysleikkaus vähentää (ilmeisesti poistettua kudosmäärää vastaavasti) rintasyöpäriskiä 30 50 % (Boice ym. 1997 ja 2000). Jos kookkaasta rinnasta poistetaan syöpäkasvain ja rintaan annetaan sädehoito, on ongelmana usein sädemastiitti: punoittava, turvonnut ja kipeä rinta. Pienennetyn rinnan sädemastiitti on kokemuksemme mukaan harvinaisempi (kuva 1). Isorintaiselle naiselle rintasyöpäleikkaus kannattaa harkita tehtäväksi rintojenpienennystekniikalla, jolloin molemmat rinnat leikataan. Näin päästään esteettisesti hyväksyttävään lopputulokseen ja eroon kookkaiden rintojen aiheuttamista oireista (Newman ym. 2001, Clough ym. 2003). Rintasyöpäleikkauksen suunnittelu edellyttää kirurgilta plastiikkakirurgian mahdollisuuksien tuntemista. Suomessa moni rintasyöpäkirurgi on hankkinut plastiikkakirurgin koulutuksen ja uusimuotoiseen plastiikkakirurgikoulutukseen kuuluu rintasyövän hoito. Niinpä mahdollisuudet nykyaikaiseen onkoplastiseen kirurgiaan ovat hyvät. A B Kuva 1. A) Potilas oli kookkaiden rintojen vuoksi kolme vuotta reduktioplastialeikkausjonossa ennen syöpäkasvaimen toteamista. B) Vasemman rinnan yläulkoneljänneksestä on poistettu 3 cm:n karsinooma reduktioplastiatekniikalla ja tehty kainaloevakuaatio. Kummastakin rinnasta kudosta poistettiin noin 700 g. Liitännäishoitoina annettiin solunsalpaajia ja säästetyn rinnan sädehoito. Valokuva on otettu vuoden kuluttua leikkauksesta. 946 T. Jahkola ja H. Kuokkanen
Välitön rintarekonstruktio Taulukko. Välittömän rintarekonstruktion aiheet HYKS:ssä. Laaja-alainen DCIS (carcinoma ductale in situ) Periytyvä rintasyöpäriski Uusiutunut rintasyöpä aiemmin syöpäleikkauksessa säästetyssä rinnassa uusiutunut kasvain alle 3 cm, ei kasva ihoon eikä rinnan seinämään, alun perin kainaloimusolmukkeet terveet, uusiutuma todettu kolmen vuoden jälkeen primaarileikkauksesta, levinneisyystutkimuksissa ei etäpesäkkeitä Rinnan poisto aiheellinen kasvaimen koon tai monipesäkkeisyyden takia ennen leikkausta kainalo todettiin terveeksi kliinisessä ja kaikututkimuksessa Aiheet. Välitön rintarekonstruktio tarkoittaa rinnan rakentamista samassa leikkauksessa, jossa rinta poistetaan. Toimenpidettä on tarjottu ensisijaisesti naisille, joiden rinta joudutaan poistamaan rintasyövän esiasteen, hyväennusteisen rintasyövän tai rintasyövän myöhäisen uusiutuman takia (Jahkola ym. 2003). Taulukossa on esitetty HYKS:ssä käytössä olevat aiheet. Myös huonoennusteisemmissa tapauksissa rintarekonstruktioita on tehty hyvin tuloksin (Newman ym. 1999, Mustonen ym. 2004). Rekonstruktiomenetelmät ovat samat välittömissä ja myöhäisrekonstruktioissa. Menetelmän valintaan vaikuttaa se, miten paljon kudosta tarvitaan ja mistä sitä on saatavana vai voidaanko kudospuutos korvata proteesilla. Proteesin käyttöä ei suositella, jos sädehoito on odotettavissa, sillä proteesin ympärille kehittyvän kapselikontraktuuran riski kasvaa sädehoidon jälkeen oleellisesti. Omakudossiirteet kestävät periaatteessa sädehoitoa, mutta esteettinen lopputulos saattaa siitä kärsiä. Välitön proteesirekonstruktio soveltuu parhaiten silloin, kun se tehdään molemminpuolisena, esimerkiksi perinnöllisen rintasyöpäriskin takia. Silikoni-implantit ovat nykyisin rakenteeltaan kestäviä sekä koko- ja muotovalikoimaltaan monipuolisia, eikä silikoni materiaalina ole terveydelle haitallista (Kulmala ja Lassila 2005). Rinnan ihon säästäminen. Välittömän rekonstruktion yhteydessä rinnan iho pyritään pääosin säästämään, jolloin esteettinen leikkaustulos on varsin luonnollinen (kuva 2). Tekniikasta käytetään nimeä ihoa säästävä mastektomia. Siinä nänni ja nänninpiha sekä mahdollinen aiempi syöpäleikkausarpi poistetaan. Säästetty ihotasku täytetään sitten kudossiirteellä tai rintalihaksen alle asetettavalla proteesilla. Nänni rakennetaan myöhemmin paikallisella ihokielekkeellä ja tatuoidaan. Nännin säästämistä voidaan harkita, jos kasvain sijaitsee siitä etäällä. Välittömän rekonstruktion turvallisuus. Plastiikkakirurgisten leikkausten tulo rintasyövän hoitoon on herättänyt epäilyjä, että hoidosta tulee liian monimutkaista ja mahdolliset komplikaatiot saattavat vaarantaa syövän lääke- ja sädehoidon toteuttamisen. Kaikki kirurgiset haavakomplikaatiot tulee hoitaa aktiivisesti: infektoituneet haavat on herkästi avattava, revidoitava ja mahdollisuuksien mukaan suljettava uudelleen. Potilaat, joiden rintasyövän hoidossa on käytetty plastiikkakirurgisia tekniikoita, ovat päässeet jatkohoitoon samassa ajassa kuin vanhemmilla tekniikoilla leikatut (Malata ym. 2000, Jahkola ym. 2004, Munhoz ym. 2006). Paikallisia uusiutumia esiintyy välittömien rekonstruktioiden jälkeen hyvin vähän (Langstein ym. 2003). y d i n a s i a t Rintasyövän kirurginen hoito on monimuotoista, ja se suunnitellaan yksilöllisesti. Plastiikkakirurgisella suunnittelulla voidaan lisätä säästävien leikkausten osuutta. Onkoplastisilla menetelmillä saavutetaan hyväksyttävä lopputulos suurtenkin osapoistojen jälkeen. Rinnan poiston jälkeisissä korjausleikkauksissa pyritään käyttämään potilaan omaa kudosta. Uudet korjausmenetelmät ovat potilaita vähemmän rasittavia kuin aikaisemmat. Rekonstruktiivinen rintarauhaskirurgia yhä useammin rintasyövän varhaishoidossa 947
A B C Kuva 2. A) Vasemmassa rinnassa oli laaja DCIS (carcinoma ductale in situ). Leikkausta edeltävässä imusolmukekartoituksessa todettiin vasemmassa kainalossa kaksi vartijasolmuketta, jotka on merkitty mustalla huopakynällä. B) Vasemmalle on tehty ihoa säästävä mastektomia ja vartijaimusolmukkeiden poisto sekä välitön rekonstruktio alavatsasta otetulla DIEP-kielekkeellä (deep inferior epigastric perforator flap). Valokuva on otettu viikon kuluttua leikkauksesta. C) Leikkaustulos on onnistunut vuoden kuluttua arvioituna. Nänni rakennettiin paikallisella ihokielekkeellä ja nänni ja nänninpiha tatuoitiin. Rekonstruktiomenetelmät Implanttirekonstruktiot. Rintarekonstruktiossa pyritään rakentamaan uusi rinta potilaan omasta kudoksesta, jotta vältyttäisiin silikoniproteesien myöhäisiltä haittavaikutuksilta. Kudosvenytin-silikoniproteesikorjauksia tehdään kuitenkin edelleen valikoiduissa tapauksissa. Menetelmä on käyttökelpoinen iäkkäillä, etenkin jos samanaikaisesti tehdään molemmat rinnat ja potilaalla on riittävästi löysää ihoa ja ihonalaista kudosta jäljellä rinnan alueella. Uutuutena käyttöön on tullut yksivaiheinen toimenpide, jossa sama implantti toimii sekä kudosvenyttimenä, että pysyvänä proteesina (Edsander-Nord ym. 2004). Selkäkielekerekonstruktiot. Musculus latissimus dorsi iho-lihaskieleke (LD) on säilyttänyt edelleen vankan asemansa rintarekonstruktiossa. Menetelmä on turvallinen eikä aiheuta potilaalle ottokohdan arven lisäksi juuri muuta haittaa. LD-tekniikoita on kehitetty siten, että arpi asettuu mahdollisimman siististi selkään. Toisaalta kielekkeeseen mukaan tulevan kudoksen määrää on lisätty siten, että usein rinta voidaan rakentaa kokonaan omalla kudoksella ilman silikoniproteesia. Tällöin käytetään laajennettua ELD-kielekettä (extended latissimus dorsi) (Chang ym. 2002, Heitmann ym. 2003). Keskivartalosta lihaville voidaan rakentaa kookaskin rinta ilman proteesia käyttäen ELD-kielekettä. (kuva 3) Vatsakielekerekonstruktiot. Useimmiten rinta rakennetaan edelleen alavatsan kudoksesta. 948 T. Jahkola ja H. Kuokkanen
A B C D Kuva 3. A) Tilanne ennen rintarekonstruktiota leikkauksen suunnitteluvaiheessa. B) ELD-kielekkeen (extended latissimus dorsi flap) suunnittelu. C) Kielekkeen ottokohta kuusi kuukautta leikkauksesta. D) Tulos kuuden kuukauden kuluttua rintarekonstruktiosta. Oikea rinta on rakennettu ELD-kielekkeellä (extended latissimus dorsi flap) kokonaan potilaan omasta kudoksesta. Nännin pää on muotoiltu paikallisella kielekkeellä ja nänninpiha on tatuoitu. Vasenta rintaa kohotettiin ja pienennettiin ensimmäisessä leikkauksessa. Tällä alueella naisilla on yleensä riittävästi ylimääräistä kudosta uuden rinnan tai molempien rintojen rakentamiseksi. Vatsakieleketekniikat ovat muuttuneet siten, että vatsanpeitteitä säästetään mahdollisimman paljon. TRAM-tekniikan (transversal rectus abdominis muscle) alkuvaiheessa alavatsan kudosta siirrettiin koko suoran vatsalihaksen varassa varrellisena ylävatsan ihotaskun kautta. Tällöin kielekkeen verenkierto ei ollut täydellinen ja vatsanpeitteisiin jouduttiin tekemään kookas aukko lihaskalvoon. Sittemmin tekniikka kehittyi lihasta säästäväksi ja edelleen vapaaksi kielekkeeksi siten, että alavatsan kudosta irrotetaan pienen lihaskappaleen ja verisuonten kanssa. Verisuoni yhdistetään mikrovaskulaarista tekniikkaa käyttäen rintakehän verisuoniin. Anatomian salliessa vatsakielekkeeseen ei oteta lainkaan lihasta mukaan vaan preparoidaan ainoastaan tarvittava verisuoni lihaksen välistä (perforatorkieleke). Tällöin vatsanpeitteistä poistetaan vähemmän kudosta ja toipuminen toimenpiteestä on nopeampaa ja kivuttomampaa. Kyseessä on tällöin DIEP-kieleke (deep inferior epigastric perforator) (Nahabedian ym. 2005, Lundberg ja Mark 2006) (kuva 4). Alavatsan kudoksen anatomiaa ja verenkiertoa on selvitetty edelleen ja todettu, että useilla potilailla lihaskalvon ulkopuolinen verenkiertojärjestelmä riittää ylläpitämään alavatsan kudoksen hapensaantia. Jos leikkauksen alussa todetaan, että tämä pinnallinen valtimo on Rekonstruktiivinen rintarauhaskirurgia yhä useammin rintasyövän varhaishoidossa 949
Kuva 4. DIEP-kieleke (deep inferior epigastric perforator flap) vatsalla irrotettuna epigastrica inferior suonten varaan. Suonet irrotetaan lihaksesta, katkaistaan ja yhdistetään rintakehään mikrokirurgisella tekniikalla. noin 1,5 mm:n paksuinen, niin kudos voidaan irrottaa tämän ja viereisen laskimon varassa ns. SIEA-kielekkeenä (superficial inferior epigastric artery) (Chevray 2004). Tällöin lihaskalvoa ei tarvitse avata lainkaan ja toipuminen leikkauksesta on potilaalle lähes kivutonta eikä vatsanpeitteiden pullistuman tai tyrän riskiä synny. Pakarakieleke. Alavatsan tai selän kudos ei sovellu aina ottokohdaksi. Alavatsassa voi olla liian vähän ihonalaista rasvaa, tai huomattava keskivartalolihavuus saattaa estää alavatsan kudoksen käyttöä. Myös mahdolliset aikaisemmat leikkausarvet kielekkeen alueella saattavat rajoittaa kudoksen käyttöä tai estää sen. Ihon ja ihonalaisen verenkierron tutkimuksilla pyritään löytämään kehosta uusia alueita, joista sopiva kudosmäärä voitaisiin siirtää rinnaksi ja aiheuttaa samalla mahdollisimman vähän haittaa. Pakaran yläosan iho ja rasvakudos voidaan irrottaa ylemmän pakaravaltimon ja laskimon varassa ja yhdistää verenkierto rintakehään. Tällaista kielekettä kutsutaan SGAP-kielekkeeksi (superior gluteal artery perforator). Kudoksen poistaminen pakaran alueelta ei aiheuta toiminnallista häiriötä, mutta arpi saattaa olla haittaava. Menetelmä toimii parhaiten kaksipuoliseen välittömään rintarekonstruktioon (DellaCroce ja Sullivan, 2005). Reisikieleke. Reiden ylämediaalinen rasvakertymä voidaan irrottaa poikittain nivus-pakarapoimun suuntaisena ja siten, että se pohjautuu grasilis-lihakseen ja tätä ravitseviin verisuoniin ns. TUG-kielekkeenä (transversal upper gracilis). Myös tämä kieleke soveltuu parhaiten välittömään rekonstruktioon, jossa tarvittavan ihon määrä on vähäinen (Wechselberger ja Schoeller 2004). Lopuksi Rintarauhaskirurgian tärkein aihe on rintasyöpä, naisten tavallisin syöpäsairaus. Plastiikkakirurgian mukaantulo rintasyövän primaarihoitoon vähentää myöhäiskorjausten tarvetta, mikä on potilaalle inhimillistä ja yhteiskunnalle taloudellista. Kehittyneet rekonstruktiomenetelmät nopeuttavat leikkauksista toipumista, ja kudossiirteiden ottokohtien haitat ovat vähäisempiä kuin aiemmin. Kirjallisuutta Anderson BO, Masetti R, Silverstein MJ. Oncoplastic approaches to partial mastectomy: an overview of volume-displacement techniques. Lancet Oncol 2005;6:145 57. Berg WA, Gutierrez L, NessAiver MS, ym. Diagnostic accuracy of mammography, clinical examination, US, and MR imaging in preoperative assessment of breast cancer. Radiology 2004;233:830 49. Boice JD Jr, Friis S, McLaughlin JK, ym. Cancer following breast reduction surgery in Denmark. Cancer Causes Control 1997;8:253 8. Boice JD Jr, Persson I, Brinton LA, ym. Breast cancer following breast reduction surgery in Sweden. Plast Reconstr Surg 2000;106:755 62. Chang DW, Youssef A, Cha S, Reece GP. Autologous breast reconstruction with the extended latissimus dorsi flap. Plast Reconstr Surg 2002;110:751 9. Chevray PM. Breast reconstruction with superficial inferior epigastric artery flaps: a prospective comparison with TRAM and DIEP flaps. Plast Reconstr Surg 2004;114:1077 85. Clough KB, Kroll SS, Audretsch W. An approach to the repair of partial mastectomy defects. Plast Reconstr Surg 1999;104:409 20. Clough KB, Lewis JS, Couturaud B, Fitoussi A, Nos C, Falcou MC. Oncoplastic techniques allow extensive resections for breast-conserving therapy of breast carcinomas. Ann Surg 2003;237:26 34. Clough KB, Thomas SS, Fitoussi AD, Couturaud B, Reyal F, Falcou MC. Reconstruction after conservative treatment for breast cancer: cosmetic sequelae classification revisited. Plast Reconstr Surg 2004;114:1743 53. DellaCroce FJ, Sullivan SK. Application and refinement of the superior gluteal artery perforator free flap for bilateral simultaneous breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2005;116:97 103 Edsander-Nord A, Bjorklund T, Jurell G, Wickman M. Objective evaluation of two differently-shaped permanent expander prostheses used for breast reconstruction. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2004;38:204 8. 950 T. Jahkola ja H. Kuokkanen
Heitmann C, Pelzer M, Kuentscher M, Menke H, Germann G. The extended latissimus dorsi flap revisited. Plast Reconstr Surg 2003; 111:1697 701. Jahkola T, Asko-Seljavaara S, von Smitten K. Immediate breast reconstruction. Scand J Surg 2003;92:249 56. Jahkola T, Asko-Seljavaara S, von Smitten K. Safety of immediate breast reconstruction. Handchir Mikrochir Plast Chir. 2004;36:355 61. Kulmala I, Lassila K. Silikonitäytteiset rintaimplantit ja terveys. Duodecim 2005;121:1541 6. Langstein HN, Cheng MH, Singletary SE, ym. Breast cancer recurrence after immediate reconstruction: patterns and significance. Plast Reconstr Surg 2003;111:712 20. Lundberg J, Mark H. Avoidance of complications after the use of deep inferior epigastric perforator flaps for reconstruction of the breast. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2006;40:79 81. Malata CM, McIntosh SA, Purushotham AD. Immediate breast reconstruction after mastectomy for cancer. Br J Surg 2000;87:1455 72. Munhoz AM, Montag E, Arruda EG, ym. Critical analysis of reduction mammaplasty techniques in combination with conservative breast surgery for early breast cancer treatment. Plast Reconstr Surg 2006;117:1091 103. Mustonen P, Lepistö J, Papp A, ym. The surgical and oncological safety of immediate breast reconstruction. Eur J Surg Oncol 2004;30:817 23. Nahabedian MY, Tsangaris T, Momen B. Breast reconstruction with the DIEP flap or the muscle-sparing (MS-2) free TRAM flap: is there a difference? Plast Reconstr Surg 2005;115:436 46. Newman LA, Kuerer HM, Hunt KK, ym. Feasibility of immediate breast reconstruction for locally advanced breast cancer. Ann Surg Oncol 1999;6:671-5. Newman LA, Kuerer HM, McNeese MD, ym. Reduction mammoplasty improves breast conservation therapy in patients with macromastia. Am J Surg 2001;181:215 20. von Smitten K. Surgical management of breast cancer in the future. Acta Oncol 2000;39:437 9. Tykkä E, Asko-Seljavaara S, Hietanen H. Patients satisfaction with breast reconstruction and reduction mammaplasty. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2001;35:399 405. Wechselberger G, Schoeller T. The transverse myocutaneous gracilis free flap: a valuable tissue source in autologous breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 2004;114:69 73. TIINA JAHKOLA, LT, erikoislääkäri tiina.jahkola@hus.fi HYKS:n plastiikkakirurgian klinikka ja rintarauhaskirurgian yksikkö PL 266, 00029 HUS HANNU KUOKKANEN, dosentti osastonylilääkäri TAYS:n plastiikkakirurgian osasto PL 2000, 33521 Tampere