Toimiiko kilpailu lääkäripalveluissa?

Hennamari Mikkola Toimiiko kilpailu lääkäripalveluissa? kunnat ja kilpailu KUNNALLISALAN KEHITTÄMISSÄÄTIÖ

Toimiiko kilpailu lääkäripalveluissa?

Hennamari Mikkola Toimiiko kilpailu lääkäripalveluissa? K U N N A L L I S A L A N K E H I T T Ä M I S S Ä Ä T I Ö KAKS

TOIMIIKO KILPAILU LÄÄKÄRIPALVELUISSA? Kunnallisalan kehittämissäätiön Kunnat ja kilpailu sarjan julkaisu nro 15 Pole-Kuntatieto Oy ja Hennamari Mikkola Vammalan Kirjapaino Oy, Sastamala 2009 ISBN 978-952-5801-14-9 (PDF) ISBN 978-952-5801-15-6 (nid.) ISSN 1796-6574

Sisällys ESIPUHE 5 1 TUTKIMUKSEN TULOSTEN POHDINTAA 6 1.1 Ulkoistamisen laajuus 6 1.2 Säästöt ja lisäkustannukset 7 1.3 Kilpailun toimivuus ja vaikutus hintoihin 9 1.4 Kilpailutusprosessit 11 1.5 Toimialan kehitys 12 1.6 Avoterveydenhuollon ulkoistaminen tulevaisuudessa 13 2 JOHDATUS TUTKIMUKSEEN 15 2.1 Toimialan kehitys 17 3 KYSELYTUTKIMUKSEN MENETELMÄT JA AINEISTO 22 3.1 Kyselylomakkeen rakenne 22 3.2 Kyselytutkimuksen yhdistäminen SOTKA-aineistoon 23 3.3 Kilpailun toimivuuteen liittyvät oletukset 25 3.4 Tilastollinen analyysi 26 4 KYSELYTUTKIMUKSEN TULOKSET 28 4.1 Ulkoistamisen laajuus 28 4.2 Säästöt ja lisäkustannukset 30 4.3 Kilpailun toimivuus 31 4.4 Kilpailun toimivuus taustamuuttuja-analyysissä 34 4.5 Kilpailun vaikutus hintoihin taustamuuttuja-analyysissä 34 4.6 Kilpailutusprosessien arviointi 36 4.7 Kilpailutusprosessien arviointi taustamuuttuja-analyysissä 38 4.8 Toimialan kehitys 40 4.9 Toimialan kehitys taustamuuttuja-analyysissä 42 4.10 Avoterveydenhuollon ulkoistaminen tulevaisuudessa 44 5 KIRJALLISUUTTA 47

Esipuhe 2 000-luvulla terveydenhuoltoon on syntynyt uusi toimiala lääkäreitä ja hoitohenkilökuntaa vuokraavat yritykset, jotka kilpailevat kuntien tarjoamista palvelusopimuksista. Olen seurannut toimialan kehitystä vuodesta 2004 lähtien. Aikaisemmat tutkimukseni perustuivat yritysten ja kuntien toimihenkilöiden haastatteluihin sekä kilpailutusprosessien asiakirja-aineistoon. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli laajentaa näkemystä ja tutkia alan kehitystä valtakunnallisen kyselytutkimuksen avulla. Tutkimuksessa arvioitiin kilpailun ja kilpailutusprosessien toimivuutta lääkäripalveluissa sekä toimialan kehitystä ja tulevaisuutta. Kunnallisalan kehittämissäätiö kannusti tutkimuksen tekoa henkilökohtaisella apurahalla. Stakes, 1.1.2009 alkaen Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos (THL), on myös tukenut tutkimuksen tekoa. Haluan kiittää entistä esimiestäni THL:n osastopäällikköä, tutkimusprofessori Markku Pekurista tutkimukseen osoitetusta kannustuksesta. Kiitän tutkija Ulla Tuomista tutkimusten tilastollisista analyyseistä ja tutkija Satu Kapiaista sekä ATK-suunnittelija Merja Juntusta avusta aineistojen käsittelyssä ja yhdistämisessä. Kaunis kiitos myös yksikön sihteerillemme Marianna Savolaiselle ja järjestelmäasiantuntija Jyrki Perttilälle Internet-kyselyn käytännön toteutuksesta. Helsingissä joulukuussa 2009 Hennamari Mikkola 5

1 Tutkimuksen tulosten pohdintaa 1.1 Ulkoistamisen laajuus Kunnallisten lääkäripalvelujen ulkoistaminen on edennyt vauhdilla 2000-luvun puolivälin jälkeen. Valtaosan päivystyspalveluista järjestävät yritykset. Vuonna 2009 palvelee 37 ulkoistettua terveysasemaa yhteensä noin 400 000 asukkaan väestöä eri puolilla Suomea. Kyselytutkimuksen perusteella ulkoistamisen laajuus päivälääkärija päivystyspalveluissa oli noin 100 miljoonaa euroa eli noin 20 euroa jokaista kuntalaista kohti molempina vuosina 2007 ja 2008. Alalla toimivien merkittävimpien yritysten liikevaihto oli vuonna 2007 noin 120 miljoonaa euroa ja 188 miljoonaa euroa vuonna 2008. Yritysten liikevaihto koostuu osin myös muista palveluista. Esimerkiksi osa yrityksistä on ryhtynyt tuottamaan ikääntyneille suunnattuja hoivapalveluja. Kyselytutkimuksen avulla tuotettu arvio varsinkin vuoden 2008 osalta aliarvioi ulkoistamisen laajuutta. Aliarviota selittää se, että kyselytutkimukseen vastanneiden joukosta puuttui sellaisia kuntia ja kuntayhtymiä, jotka toteuttivat mittavat kokonaisulkoistukset vuonna 2008. Tutkimuksen mukaan päivälääkäripalvelujen osuus ulkoistetuista palveluista oli suurempi, vaikka päivystyspalvelujen ulkoistamisen laajuus on ollut jo kaiken kaikkiaan yli 60 % päivystykseen käytetyistä työtunneista. Päivystyspalvelujen sopimussummat eivät enää vuon 6

na 2008 keskimäärin kasvaneet vaan pikemminkin pienenivät. Tutkimuksen perusteella voikin päätellä, että vastanneiden kuntien ja kuntayhtymien osalta päivystyspalvelujen markkinat ovat jo täyttymässä ja hintakehityskin on todennäköisesti kilpailutuksen avulla pysynyt kurissa. Päivälääkäripalvelujen sopimussummien kasvu ja laajuus johtuu siitä, että terveysasemien kokonaisulkoistukset ovat lisääntyneet. Keskimäärin päivälääkäri- ja päivystyspalvelujen ulkoistaminen on vielä suhteellisen vähäistä, tutkimuksen mukaan noin 6 % perusterveydenhuollon käyttömenoista. Kunnittainen vaihtelu on kuitenkin huomattava. Aineistossa oli 10 kuntaa tai kuntayhtymää, joiden ulkoistettujen päivälääkäri- ja päivystyspalvelujen osuus käyttömenoista oli yli 10 % ja 4 kuntaa tai kuntayhtymää, joiden ulkoistettujen palvelujen osuus oli yli 20 % käyttömenoista. 1.2 Säästöt ja lisäkustannukset Kyselytutkimus paljasti, että vastaajien valtaosan mielestä avoterveydenhuollon palvelujen ostaminen oli tuottanut jonkin verran lisäkustannuksia tai huomattavat lisäkustannukset. Tosin vastaajien joukossa oli myös niitä, joiden mielestä ulkoistaminen ei ollut vaikuttanut kustannuksiin. Mistä sitten vastaajien mielikuva lisäkustannuksista johtuu? Aikaisempien tutkimusten haastattelujen ja asiakirja-aineiston perusteella ulkoistamisen taustalla ei useimmiten ole ollut säästötavoitteita. Muutama suuri kaupunki on saavuttanut säästöjä ulkoistamalla keskitettyjä päivystyspalveluita. Ulkoistamisen keskeisin syy on ollut palvelujen saatavuuden turvaaminen. Lisäkustannuksia syntyy, kun kunta joutuu ostamaan lääkäripalvelut kalliiseen hintaan työvoimatilanteessa, jossa yritykselläkin on vaikeuksia toimittaa lääkäreitä tietyille alueille. Lisäkustannuksia syntyy myös, jos kunnan tarjouspyyntö koskee laajempaa palveluvalikoimaa verrattuna aikaisempaan palvelutuotantoon. 7

Julkisessa keskustelussa on tuotu esille, että yritysten kokemattomat lääkärit aiheuttavat lisäkustannuksia lisäämällä lähetteitä erikoissairaanhoitoon. Lisäksi heidän perehdyttämisensä vie hoitohenkilökunnan aikaa ja tuottaa näin lisäkustannuksia. Näihin väitteisiin tulee suhtautua varauksellisesti, sillä kokemattomat työntekijät aiheut tavat aina lisäkustannuksia olivatpa he kunnan tai yrityksen palveluksessa. Perusteellisia arvioita ja laskelmia ulkoistamisen lisäkustannuksista tai säästöistä ei siis juuri ole olemassa tai niitä ei ainakaan ole julkaistu. Rajala ym. (2008) arvioivat case-tapauksena Peijaksen päivystyksen ulkoistamisen kustannuksia. Peijaksen päivystyksen ulkoistaminen oli aikoinaan laajasti esillä säästöjen vuoksi. Rajalan ym. (2008) tutkimus tuo kuitenkin esille, että päivystystä ulkoistettaessa päätöksenteossa ei tuotu esille kaikkia relevantteja kustannuksia ja epäselväksi jäi, mitä kustannuseriä säästyi tai mitkä jäivät ennalleen, kun toiminta siirtyi ulkopuolisen vastattavaksi. Varsinkin pienten ja keskisuurten kuntien päättäjien tulisi kiinnittää huomiota lääkäripalvelujen ulkoistamisen lisäkustannuksiin. Lisäkustannusten syntyminen on merkki siitä, että yritysten tar joa milla palveluilla paikataan kuntien oman tuotannon ongelmia. Pahin mahdollinen skenaario on se, että ajaudutaan tilanteeseen, jossa yritys saavuttaa monopoliaseman ja sanelee hinnat sekä palvelutuotannon ehdot. Yhteistyössä yritysten kanssa kuntapäättäjien on mahdollista luoda sellaiset tuotantomallit, jotka eivät aiheuta lisäkustannuksia, vaan parhaassa mahdollisessa tapauksessa tehostavat toimintaa ja jopa tuovat kustannussäästöjä. Nykyisessä terveydenhuoltojärjestelmässämme ainoastaan kuntapäättäjillä on valta toteuttaa uudistuksia ja keskushallinnon on tyydyttävä informaatio-ohjauksen kautta esittämään uudistustarpeita kunnille. Ensisijaisesti tarvittaisiin pitkän aikavälin näkemys siitä, millaisia palveluita kuntalaiset tarvitsevat ja missä laajuudessa. Uudet tuotantomallit edellyttävät palvelujen keskittämistä ja vanhoista organisaatiorakenteista luopumista. Kykeneekö kuntien ja kuntayhtymien päätöksenteossa valtaa pitävä sukupolvi niihin ratkaisuihin, joita nyt tarvittaisiin? 8

1.3 Kilpailun toimivuus ja vaikutus hintoihin Kyselytutkimuksen perusteella kilpailu näyttäisi toimivan jonkin verran. Päivystyspalveluissa kilpailun koettiin toimivan paremmin kuin päivälääkäripalveluissa. Päivystyspalvelujen kilpailuttamisesta kunnille onkin jo kertynyt runsaasti kokemusta, ja niissä markkinat alkavat olla täyttymässä. Kilpailutuksella on todennäköisesti pystytty vaikuttamaan siihen, että hintakehitys on säilynyt maltillisena päivystyspalveluissa. Kyselytutkimuksen yllättävä tulos oli, että vastaajissa oli suuri joukko niitä, joiden mielestä kilpailutus ei vaikuttanut hintoihin ja osan mielestä se jopa nosti hintoja. Tätä tulosta voi osin selittää se, että hintojen pohjakosketus saavutettiin aiemmin ajanjaksona, jolloin yritykset kilpailivat markkinaosuuksista aggressiivisesti. Vielä muutama vuosi sitten oli hyvin yleistä, että kuntien uudet kilpailutuskohteet ja -prosessit käsiteltiin markkinaoikeudessa. Kyselytutkimus sattui myös ajankohtaan, jolloin lääkäreiden pätevyysvaatimuksia kiristettiin eivätkä yritykset ole voineet käyttää enää edullisinta työvoimaa kunnille tarjottavissa palveluissa. Pätevyysvaatimusten nosto ja lääkäripulasta johtuva lääkäreiden keskimääräinen ansiotason nousu ovat myös nostaneet palvelujen hintoja. Hintakehitykseen on vaikuttanut myös se, että viime vuosina kilpailutusprosesseissa hinnan rinnalle valintakriteereiksi ovat nousseet myös palvelujen saatavuus ja laatu eli lääkäreiden kokemus. Vastausten jakautuminen kertoo siitä, että kilpailun toimivuus vaihtelee tapauskohtaisesti suuresti. Aikaisempien tutkimusten haastattelujen ja asiakirja-aineiston perusteella on havaittu, että hyvällä neuvotteluasemalla suuret kaupungit pystyvät pitämään hintatason paremmin kurissa. Suurten kaupunkien tarjoamat laajat sopimukset ovat yrityksille kiinnostavimpia. Kilpaillessaan laajasta sopimuksesta yritykset ovat myös valmiita tinkimään hinnasta. Taustamuuttuja-analyysien perusteella yliopistosairaanhoitopiiriin kuuluminen vaikuttaa vastaajien mielipide-eroihin enemmän kuin väestön määrä ja sijainti. Yliopistosairaanhoitopiireihin kuuluvat kun 9

tayhtymät sekä ne yhtymät, joissa on lääkäreitä suhteellisesti enemmän, pitävät kilpailun toimivuutta parempana kuin muut. Mielipideeroja kilpailun toimivuudesta voi selittää se, että yliopistosairaanhoitopiireissä on tarjolla lääkäreitä enemmän sekä yritysten että kuntien palvelukseen verrattuna muihin sairaanhoitopiireihin. Taulukko 1. Kilpailun luonne toimialalla aikaisempien tutkimusten perusteella vuonna 2005 (Mikkola 2006 ) ja kyselytutkimuksen perusteella vuonna 2008. Kilpailun luonne vuonna 2005 Kilpailun luonne vuonna 2008 Kilpailuolosuhteet vaihtelevat alueittain Kilpailu toimii jonkin verran Kaksi tasavertaista tarjoajaa riittää luomaan kovan kilpailutilanteen Markkinaosuuksien aggressiivinen valtaus ja jälkipeli markkinaoikeudessa Pääasiassa hintakilpailua laatukilpailun merkitys lievässä kasvussa Yritysten yhteistyö hieman lisääntymässä: osa pienemmistä yrityksistä tehnyt yhteistarjouksia Kilpailun luonne vaihtelee tapauskohtaisesti Kilpailu toimii hieman paremmin päivystyspalveluissa Alan suurin yritys ei ole monopoliasemassa, mutta alalla ei ole riittävästi yrityksiä Ulkoistaminen ei laajentunut enää päivystyspalveluissa markkinat täyttymässä Kilpailu kovinta kokonaisulkoistuksissa Yritykset hakevat uusia markkinoita ikääntyneiden palveluista 10

Taulukko 2. Kilpailun havaitut vaikutukset toimialalla aikaisempien tutkimusten perusteella vuonna 2005 (Mikkola 2006) ja kyselytutkimuksen perusteella vuonna 2008. Kilpailun vaikutukset vuonna 2005 Kilpailun vaikutukset vuonna 2008 Toimiva kilpailu on laskenut hintoja Kuntien tietämys yrityksistä ja kokemus kilpailutusprosesseista on parantunut Yritysten markkinointi kuntiin lisääntynyt Yritysten erilaistuminen: uudet palvelutuotteet, panostus laadunhallintaprosesseihin, investoinnit (uudet pääomasijoittajat) Valtaosan mielestä kilpailutus ei vaikuta hintoihin Kilpailutusosaaminen on kasvanut erityisesti väestöltään suurissa kuntayhtymissä Yritysten markkinointi kuntiin lisääntynyt edelleen Kilpailutus oli johtanut oman toiminnan arviointiin kuntayhtymissä, joissa runsaasti lääkäreitä Yliopistosairaanhoitopiireihin kuuluvien yhtymien mielestä uudet yritykset olivat tuoneet innovaatioita perusterveydenhuoltoon 1.4 Kilpailutusprosessit Valtaosa vastaajista oli sitä mieltä, että kilpailutusosaaminen on lisääntynyt ja johtanut myös oman toiminnan arviointiin. Kuntapäättäjien näkökulmasta merkittävää on, että vastaajien joukosta löytyy kuitenkin huomattavan paljon (40 %) niitä, joiden mielestä kilpailutus ei ole johtanut oman toiminnan arviointiin. Nämä kunnat ja kuntayhtymät saattavat olla niitä organisaatioita, joissa yllättäen syntynyt lääkäripula on johtanut nopeaan pakkoulkoistukseen, kun lääkäreitä ei ole saatu palkatuksi muilla keinoilla. Ulkoistustilanteessa olisi kuitenkin aina tarpeellista arvioida myös omaa toimintaa. Tutkimus tukee selkeästi käsitystä, että väestöpohjaltaan suurissa kunnissa tai kuntayhtymissä kilpailutusosaaminen olisi lisääntynyt enemmän kuin pienemmissä yhtymissä. Suurempien väestöpohjien 11

edustajat olivat osallistuneet myös useammin kilpailutukseen liittyvään koulutukseen verrattuna pienempiin. Kilpailutusosaamisen laajentamiseksi ja kilpailutuksen skaalaetujen hankkimiseksi pienten kuntien olisi siten syytä jatkaa palvelujen keskittämistä ja liittoutumista. Mielenkiintoinen havainto tutkimuksessa oli se, että pohjoisen kuntayhtymissä oli hieman useammin otettu oppia oman organisaation kilpailutuksista ja osallistuttu myös useammin kilpailutukseen liittyvään koulutukseen kuin etelän kuntayhtymissä. Lähes yksimielisesti vastaajat pitivät kilpailutuksia työläinä, mutta pohjoisen kuntayhtymät vielä useammin kuin etelän kuntayhtymät. Mielipide-eroja saattaa selittää se, että pohjoisen kuntayhtymissä lääkäripalvelujen saatavuus on ollut heikompi ja sopimussummaltaan pienempiä kilpailutuksia on jouduttu järjestämään useammin. 1.5 Toimialan kehitys Lääkäripalveluja myyvien yritysten liikevaihdot ovat kasvaneet vauhdilla. Kuntien työvoimapula ja perusterveydenhuollon organisointiongelmat ovat luoneet hyvän maaperän yritysten menestykselle. Toisaalta yritykset ovat myös itse voimallisesti markkinoineet palveluitaan kuntiin, ja se on tuottanut tulosta. Kyselytutkimuksen perusteella lähes kaikki vastaajat olivat sitä mieltä, että yritysten markkinointi kuntiin on lisääntynyt. Yritysten liikevaihtojen perusteella alan suurin yritys näyttäisi olevan monopoliasemassa. Yli puolet vastaajista oli kuitenkin sitä mieltä, että yksi yritys ei hallitse markkinoita. Taustamuuttuja-analyysin perusteella etelän kuntayhtymät olivat kuitenkin selvästi useammin sitä mieltä, että yksi yritys hallitsee markkinoita. Viimeaikaisen kehityksen perusteella alan pienemmät yritykset pystyvät haastamaan suurimman yrityksen. Esimerkiksi viimeisimmissä terveysasemien ulkoistusten kilpailutuksissa pienemmät yritykset ovat menestyneet hyvin. 12

Vastaajien mielestä yrityksiä on markkinoilla liian vähän. Muutamassa vuodessa markkinat ovat kuitenkin kehittyneet siten, että uusilla yrityksillä ei ole enää pääsyä markkinoille. Tästä esimerkkinä ovat alan tuoreimmat konkurssit. Pääomasijoittajat ovat myös merkittävässä roolissa alan johtavissa yrityksissä. Tämä tarkoittaa sitä, että yritysten on oltava tehokkaita ja tuottavia vastatakseen sijoittajien tuotto-odotuksiin. Yritysten on siis jatkuvasti etsittävä uusia entistä kannattavampia kohteita. Tulevaisuudessa ikääntyneiden palvelut ovatkin yritysten uusi kasvuala. Kyselytutkimuksen tulosten perusteella yritykset ovat ryhtyneet kehittämään palveluitaan mutta eivät ole erityisesti tuoneet uusia innovaatioita avoterveydenhuoltoon. Syntyäkseen uudet innovaatiot vaatisivat kuntien ja yritysten pitkäjänteistä yhteistyötä. Lyhytkestoiset sopimukset eivät tue uusien innovaatioiden syntyä. Tosin viime vuosina sopimusten pituudet ovat kasvaneet huomattavasti. Taustamuuttuja-analyysin perusteella yliopistosairaanhoitopiireihin kuuluvien kuntien ja kuntayhtymien joukossa oli suhteellisesti enemmän vastaajia, joiden mielestä yritykset ovat myös luoneet uusia innovaatioita avoterveydenhuollossa. Osalla suuremmista kaupungeista onkin jo pidempiaikaisia kokemuksia yhteistyöstä samojen yritysten kanssa. 1.6 Avoterveydenhuollon ulkoistaminen tulevaisuudessa Valtaosa vastaajista oli sitä mieltä, että kilpailutus ja ulkoistaminen ovat tulleet jäädäkseen avoterveydenhuoltoon. Tosin vastaajien joukosta erottui myös ryhmä, joka ei usko yritysten kysynnän kasvavan tulevaisuudessa. Suurin osa kuntien ja kuntayhtymien edustajista oli myös sitä mieltä, että yritysten kysyntä vähenee, jos lääkäripula hellittää. Laskusuhdanne todennäköisesti vähentää jonkin verran lääkäripulaa, ja nuoret lääkärit saattavat olla kiinnostuneempia pysyvistä työsuhteista myös suurten kaupunkien ulkopuolella. 1990-luvun laskusuhdanteessa osa lääkäreistä joutui jopa työttömäksi. 13

Aikaisempien tutkimusten perusteella näyttäisi siltä, että uusien yritysten syntyminen avoterveydenhuollon markkinoille olisi jonkin verran vauhdittanut esimerkiksi päivystysten keskittämistä. Päivystyspalveluita on ulkoistettu usean vuoden ajan laajamittaisesti. Päivystyspalvelujen ulkoistamista voikin jo pitää vakiintuneena tuotantomallina. Päivystyspalvelujen laajaa ulkoistamista selittänee se, että yritykset tuottavat lisäarvoa kunnille tehokkaalla lääkäriverkostojen organisoinnilla. Lääkäripula ja yritysten tulo markkinoille ovat lisänneet myös keskushallinnon kiinnostusta panostaa enemmän avoterveydenhuoltoon erilaisten kehittämisprojektien muodossa. Viime vuosina lääkäripalvelujen ulkoistamisesta on julkisuudessa keskusteltu todennäköisesti enemmän kuin mistään muusta terveydenhuollon rakenteellisesta ongelmasta vaikka ilmiön suhteellinen laajuus on alle 10 % perusterveydenhuollon käyttömenoista ja hyvin vähäinen suhteessa koko terveydenhuollon menoihin. Uusi terveydenhuoltolakiesitys pyrkii korjaamaan erityisesti perusterveydenhuollon ongelmia uusilla organisaatiomuodoilla, mutta se myös asettaa uusia haasteita kunnille lisäämällä kuntalaisten valinnanvapautta hoitavan lääkärin valinnassa. Terveystaloustieteilijät ovat olleet hyvin yksimielisiä jo viimeiset 15 vuotta siitä, että palvelujen keskittämistä ja uudelleenorganisointia tarvittaisiin laajasti. Uusien tuotantomallien kuten esimerkiksi terveydenhuoltoalueiden toimivuutta on tutkittu viime vuosina. Palvelutuotannon laajemmalla hallinnalla on hillitty kokonaiskustannuksia esimerkiksi Karjaalla ja Mäntän terveydenhuoltoalueella (Pekurinen Finne-Soveri 2007, Junnila 2008). Uusien tuotantomallien perusideana ovat väestön tarpeisiin suhteutetut palvelut. Nykyinen terveydenhuoltojärjestelmämme on edelleen hyvin tarjontavetoinen. Uusien tuotantomallien toimivuus edellyttää kunnan poliittisilta päätöksentekijöiltä ja viranhaltijoilta pitkän aikavälin strategiaa palvelujen järjestämiseksi ja sitoutumista johtamaan palvelutuotantoa yhteistyössä ( Junnila 2008). Aika näyttää, vastaavatko myös yritykset tulevaisuudessa laajemmista palvelukokonaisuuksista. 14

2 Johdatus tutkimukseen K ilpailu keinona lisätä terveydenhuollon tuotannon toimivuutta verorahoitteisissa terveydenhuoltojärjestelmissä nousi esille 1990-luvun uudistusaaltojen yhteydessä, ensin Isossa-Britanniassa, sittemmin Ruotsissa ja Suomessa ( Jämsén Pekurinen 2003). Suomessa markkinataloudelle tyypillisten toimintatapojen käyttöönotto näkyi selvimmin palvelujen tuotteistamisena ja hinnoittelujärjestelmien kehittämisenä erityisesti erikoissairaanhoidossa (Mikkola 2002). Kilpailu terveydenhuollossa oli 1990-luvulla kuitenkin melko vähäistä, eikä se ole juuri koskettanut julkisia tuottajia. Toisaalta hankintalaki 1995 velvoitti kunnat kilpailuttamaan ostopalvelujen hankinnat yksityisiltä palvelujen tuottajilta. 2000-luvulla kuntien ja kuntayhtymien asiakaspalveluostot ovat kasvaneet terveydenhuollossa rivakasti. Perusterveydenhuollossa kuntien ostot lisääntyivät (1997 2006) vuosittain keskimäärin 15 % ja olivat 129 miljoonaa euroa vuonna 2006. Erikoissairaanhoidossa kuntien ostot kasvoivat vastaavana ajanjaksona 13 % ja olivat 151 miljoonaa euroa vuonna 2006. Ostopalvelujen käyttö on lisääntynyt muun muassa siksi, että monet kunnat eivät ole onnistuneet saamaan ammattitaitoista työvoimaa tuottamaan palveluja tai kunnat ovat uudistaneet palvelustrategiaansa ja sen mukaisesti päättäneet ostaa palveluja ulkopuolisilta palvelujen tuottajilta silloin kun palvelujen ul 15

koistaminen on todettu kokonaistaloudellisesti edullisimmaksi vaihtoehdoksi. Ostopalvelujen saatavuuden parantuessa monet kunnat ovat vähitellen avanneet perinteisesti omana kunnallisena toimintana tuotettujen palvelujen paikallisia markkinoita ulkopuolisille palvelujen tuottajille. Kunnat ovat ryhtyneet kilpailuttamaan yrityksiä, ja tämä on tarjonnut yrityksille uusia ansaintamahdollisuuksia ja luonut jopa uutta yritystoimintaa. Tunnetuin esimerkki täysin uudenlaisesta yritystoiminnasta ovat 2000-luvulla perusterveydenhuoltoon syntyneet lääkäreitä ja hoitohenkilökuntaa vuokraavat yritykset, jotka kilpailevat kuntien tarjoamista palvelusopimuksista. Uuden yritystoiminnan aikaansaanut suuri kysyntä perusterveydenhuollon lääkäreistä ei kuitenkaan syntynyt niinkään kuntien omasta aktiivisuudesta vaan pikemminkin lääkäreiden kasvavasta haluttomuudesta sitoutua normaaliin terveyskeskustyöhön, johon sisältyy runsaasti päivystysvelvoitteita. Perusterveydenhuollon lääkäreiden määrä kasvoi 1990-luvun lopulla aina vuoteen 2000 asti, minkä jälkeen se on pienentynyt. Uusimpien tilastojen mukaan se on nyt samalla tasolla kuin vuonna 1995 eli 6,9 lääkäriä 10 000:ta asukasta kohti. Erikoissairaanhoidon lisääntynyt lääkärien kysyntä myötävaikutti perusterveydenhuollon lääkärivajeen syntyyn. (Kuvio 1.) Lääkäripalvelujen ulkoistamiskehityksen tutkimus on tärkeää terveydenhuollon markkinoiden toiminnan ymmärtämiseksi ja myös kilpailutusprosessien parantamiseksi. Kilpailutusprosesseja on runsaasti, ja ne koskevat kunnan järjestämisvastuulla olevia palveluita ja lähes jokaista suomalaista kuntaa maanlaajuisesti pienistä kunnista suuriin kaupunkeihin. Lääkäripalvelujen ulkoistamiskehityksestä ja kilpailutusprosesseista on tehty tutkimuksia vuodesta 2004 lähtien. Esitutkimus toimialan synnystä ja kehityksestä julkaistiin terveystaloustieteen päivillä 2004 (Mikkola ym. 2004). Hieman laajempi katsaus toimialaan ja kilpailutusprosesseihin esitettiin terveystaloustieteen pohjoismaisessa kokouksessa elokuussa 2004 (Mikkola ym. 2004). Kokemuksia perusterveydenhuollon kilpailututkista raportoitiin myös terveystaloustie 16

18 16 14 12 esh lääkärit pth lääkärit 10 8 6 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Kuvio 1. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon lääkärit 10 000:ta asukasta kohti 1990 2007. Lähde: Sotkanet, THL. teen päivillä 2005 (Mikkola ym. 2005, Mikkola 2006). Alan kansainvälistä kehitystä raportoitiin Kunnallisalan kehittämissäätiön sarjassa vuonna 2006 (Mikkola Mattila 2006). Edellä mainitut tutkimukset perustuivat yritysten ja kuntien toimihenkilöiden haastatteluihin sekä kilpailutusprosesseihin liittyviin asiakirja-aineistoihin. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli analysoida kilpailun ja kilpailutusprosessien toimivuutta sekä toimialan kehitystä kyselytutkimuksen avulla. Kyselytutkimus suunnattiin kansanterveystyön kuntayhtymien ja sairaanhoitopiirien johtaville ylilääkäreille. 2.1 Toimialan kehitys Vuonna 2003 kunnille lääkäripalveluja tarjoavien yritysten liikevaihto oli noin 20 miljoonaa euroa, kun se 5 vuotta myöhemmin, vuonna 2008, oli kivunnut jo lähes 200 miljoonaan euroon. Yrityskenttä on myös muuttunut suuresti, ja alalla on jo nähty konkurssejakin. (Taulukko 3.) Vuonna 2009 ulkoistettuja kunnallisia terveysasemia on 37. 17

Tämä vastaa väestöpohjaltaan 399 400:aa asukasta. (Taulukko 4.) Päivystyspalveluita on viime vuosina keskitetty ja ulkoistettu mittavasti (taulukko 5). Vuonna 2008 avoterveydenhuollon päivystyspalveluista oli päivystykseen käytettyjen työtuntien perusteella ulkoistettu 61 %, (viikonloppupäivystyksistä 73 % ja arkipäivystyksistä 47 %) (Karjalainen 2008). Taulukko 3. Toimialan yritykset vuosina 2003 ja 2009. Vuosi 2003 Vuosi 2008 Yritykset Perustettu Liikevaihto milj. Yritykset Liikevaihto milj. MedOne 2000 10 Attendo MedOne 136 DocOne 2003 0,5 Mediverkko Yhtymä 25 Medisavo Oy 2001 1 Pihlajalinna 16 Pihlajalinnan lääkärit 2002 1,2 Coronaria Hoitoketju 11 Remedix Terveyspalvelut 2002 1 Meditalo* M.A.S.T Data Oy 1990 Mediklinikka** Mediverkko 2001 2 Medimanni 1995 2,5 Keikkalainen 2002 2 Arimed 1998 Liikevaihto yhteensä 20,2 188 * konkurssi vuonna 2008 ** konkurssi vuonna 2009 18

Taulukko 4. Kokonaan ulkoistetut terveysasemat vuonna 2009. 37 2009 Oulu 20 000 36 2009 Laitila Pyhäranta 12 000 35 2009 Kontiolahti Lehmo 7 000 34 2009 Kuhmo 8 000 33 2008 Tervola 4 000 32 2008 Kälviä 3 000 31 2008 Keminmaa 8 000 30 2009 Tampere Omapihlaja 11 000 29 2008 Hattula 9 500 28 2008 Hausjärvi 9 000 27 2008 Loppi 9 000 26 2009 Mikkeli 26 000 25 2009 Karjaa 8 000 24 2009 Tunkkari 9 000 23 2009 Eurajoki 4 500 22 2009 Varkaus Taulumäki 13 900 21 2009 Rovaniemi Uittotiimi 9 000 20 2009 Tampere Hervanta 4 000 19 2008 Kruunupyy (Alaveteli, Teerijärvi) 7 000 18 2008 Kokkola 7 000 17 2008 Imatra Mansikkala 18 000 16 2008 Outokumpu ja Liperi-Ylämylly 12 500 15 2008 Miehikkälä 2 400 14 2008 Lumijoki 1 900 13 2007 Orimattila (Artjärvi, Myrskylä, Pukkila) 20 000 12 2007 Kouvola 30 000 11 2007 Karjalohja 1 500 10 2007 Lemi 3 300 9 2006 Kuusankoski (Voikkaa) 20 000 8 2006 Kotka Karhula 23 000 7 2006 Punkalaidun 3 500 6 2006 Ylämaa 1 500 5 2006 Virolahti 3 600 4 2005 Joensuu Niinivaara 16 000 3 2005 Lahti Laune 25 000 2 2005 Sammatti 1 300 1 2004 Lahti Keskusta 25 000 397 400 19

Taulukko 5. Kokonaan ulkoistetut yhteispäivystykset vuonna 2009. Aloitusvuosi Väestöpohja Lohjan yhteispäivystys 2007 85 000 Kouvolan yhteispäivytsys 2008 91 000 Peijaksen yhteispäivystys 2008 200 000 Orimattilan yhteispäivystys 2008 20 000 Porvoon yhteispäivystys 2009 85 000 Jorvi* 2009 230 000 Yhteensä 711 000 * sisältää lääkärit ja diagnostiikan, ei hoitajia Yleensä yksityiset terveyspalvelujen tuottajat keskittyvät Etelä- Suomeen ja suuriin kaupunkeihin. Erityisesti suuret lääkärikeskukset ja yksityiset sairaalat sijaitsevat pääasiassa suurehkoissa kaupungeissa. Kunnallisten terveydenhuoltopalvelujen ulkoistaminen on ollut valtakunnallinen ilmiö eikä ole erityisesti keskittynyt tietylle alueelle. Viime vuosina suurimmista yksityisistä terveyspalvelujen toimijoista on kasvanut eniten Attendo MedOne (liikevaihto 136 milj. ). Yhtiö on perustettu vuonna 2000. Muihin suurimpiin yrityksiin verrattuna MedOne on hyvin nuori yritys. Sen kasvu on perustunut kuntien pahentuneeseen työvoiman saatavuusongelmaan. MedOne toimii täysin uudella toimintamallilla ja toiminta-alueella verrattuna muihin suuriin yksityisiin terveyspalvelujen tuottajiin. Muut suurimmat yritykset tuottavat ensisijaisesti Kela-korvattavia palveluita ja niistä erityisesti työterveyspalveluita, hammashoitopalveluita ja ei-kiireellistä päiväkirurgiaa sekä kuvantamispalveluita. MedOne välittää kunnille lääkäreitä ja hoitajia ja tarjoaa kokonaisulkoistuksia. Uutena liiketoiminta-alueena MedOne-konserni on laajentamassa voimakkaasti ikääntyneiden asumispalveluihin. MedOne on laajentunut yritysostoilla. Se osti kilpailijansa Medimannin vuonna 2006. Pohjoismaiden suurin julkisten hoivapalvelujen 20

yksityinen tuottaja, ruotsalainen Attendo, puolestaan osti MedOnen vuonna 2007. Työvoiman välityksessä ja ulkoistuksissa MedOnella on tällä hetkellä kolme haastajayritystä, lähinnä pääkaupunkiseudulla Mediverkko, Pirkanmaan alueella Pihjalalinnan lääkärit ja Oulun ja Pohjois- Suomen alueella toimiva Hoitoketju. Nämä kolme muuta yritystä ovat huomattavasti pienempiä verrattuna alan markkinajohtajaan, mutta ne ovat olleet myös viime vuosina voimakkaassa kasvussa ja vallanneet jonkin verran markkinaosuuksia MedOnelta. (Taulukko 3.) 21

3 Kyselytutkimuksen menetelmät ja aineisto V uoden 2008 aikana tehdyllä kyselytutkimuksella pyrittiin tavoittamaan kaikki Manner-Suomen kansanterveystyön kuntayhtymien ja sairaanhoitopiirien johtavat ylilääkärit. Kuntien ja sairaanhoitopiirien johtavat ylilääkärit ovat keskeisessä asemassa lääkäripalvelujen kilpailutusprosessien organisoinnissa. Tavallisesti he kuuluvat organisaatioon, joka tekee tarjouspyynnöt ja asettaa vaatimukset kilpailutettaville palveluille sekä valmistelee kilpailutusprosessin terveyspalveluista päättävän lautakunnan päätöksentekoa varten. Useimmiten kansanterveystyön kuntayhtymän johtava ylilääkäri esittelee kilpailutusprosessin kulun lautakunnassa. 3.1 Kyselylomakkeen rakenne Kyselylomakkeen ensimmäisessä osassa kysyttiin, onko organisaatio ostanut palveluita ulkopuolisilta yrityksiltä, sekä lääkäripalvelujen ostojen sopimussummaa euromääräisenä vuosina 2007 ja 2008. Lisäksi tiedusteltiin, toiko lääkäripalvelujen ostaminen ulkopuolisilta yrityksiltä säästöjä vai lisäkustannuksia. Kyselylomakkeen toisessa osiossa pyydettiin vastaamaan kilpailun toimivuutta koskeviin kysymyksiin sekä arvioimaan kilpailun vaikutusta palvelujen hintoihin. 22

Kysymykset laadittiin erikseen päivälääkäri- ja päivystyspalveluihin. Lomakkeen kolmannessa osiossa pyydettiin vastamaan väittämiin, jotka koskivat kilpailua ja kilpailutusprosesseja. Kyselylomakkeen neljännen osion väittämissä pyydettiin arvioimaan toimialan, yritysten ja markkinoiden kehitystä. Kyselytutkimukseen vastasi 110 organisaatiota. Vastaajista 86,2 % oli johtavia ylilääkäreitä ja 13,8 % muita kunnallisen organisaation viranhaltijoita, muun muassa perusturvajohtajia, talouspäälliköitä ja sosiaali- ja terveysjohtajia. Kyselytutkimus suoritettiin Internet-kyselyn (webropool-sovelluksen) avulla. Kohderyhmän organisaatioiden sähköpostiosoitteet etsittiin kuntayhtymien ja sairaanhoitopiirien Internet-sivustoilta. Kysely tehtiin yhteensä 5 kertaa, ja sähköpostiosoitteita päivitettiin aina tarpeen mukaan joka kyselykierroksen yhteydessä. On hyvin todennäköistä, että kaikkia kohderyhmän henkilöitä kysely ei kuitenkaan saavuttanut minkään kyselykierroksen aikana. Tutkimuksen käytännön toteutuksessa havaittiin, että jokaisella kyselykerralla vastauksia tuli noin 20 30 kahden viikon sisällä kyselyn lähettämisestä. Tämän jälkeen vastauksia ei juuri enää tullut. Kansanterveystyön kuntayhtymien väestön perusteella kyselytutkimus edusti 52,7 %:a (2 793 239) Suomen väestöstä. Osa vastaajista ei vastannut kaikkiin kysymyksiin, minimissään vastaajia oli 82 henkeä kysymystä kohti. Kyselyyn organisaatioista valtaosa (86,2 %) oli ostanut avoterveydenhuollon palveluita yrityksiltä. Kyselytutkimuksen tulokset analysoitiin suorien jakaumien ja kaksisuuntaisen ristiintaulukoinnin avulla. 3.2 Kyselytutkimuksen yhdistäminen SOTKAaineistoon Kyselytutkimuksen aineisto yhdistettiin Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) ylläpitämään sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen tietokantaan SOTKAan. Yhdistäminen tehtiin kansanterveystyön 23

kuntayhtymiin kuuluvien kuntien nimien perusteella. Sairaanhoitopiirien vastaukset jätettiin yhdistetystä aineistosta pois, koska taustamuuttujien avulla tehdyissä analyyseissä sairaanhoitopiiri ei ole vertailukelpoinen yksikkö kansanterveystyön kuntayhtymien kanssa. SOTKA-aineistosta poimittiin aineiston analysoinnin ja luokittelun kannalta sopivia taustamuuttujia. Taustamuuttujiksi valittiin väestön määrä, yliopistosairaanhoitopiirin jäsenyys, sairaanhoitopiirin maantieteellinen sijainti (eteläinen ja pohjoinen) sekä lääkäreiden ja perusterveydenhuollon henkilöstön määrä. Taustamuuttujista käytettiin SOTKAssa olevaa uusinta aineistoa, joka on vuodelta 2007. (Taulukko 6.) SOTKAsta poimittiin myös perusterveydenhuollon käyttömenot kansanterveystyön kuntayhtymille. Ulkoistettujen palvelujen sopimussumma suhteutettiin perusterveydenhuollon käyttömenoihin. Taulukko 6. Kyselytutkimuksen analysoinnissa käytettyjen taustamuuttujien vertailu koko maan kansanterveyskuntayhtymien ja kyselytutkimukseen vastanneiden kesken. Koko maa Kyselyyn Koko maa Kyselyyn vastanneet vastanneet N = 236 N = 110 N = 236 N = 110 Keskiarvo Keskiarvo Mediaani Mediaani Väestön määrä 24 079 29 087 10 542 13 032 Perusterveydenhuollon (PTH) 104 120,3 106 121,6 henkilöstö 10 000:ta asukasta kohti PTH:n lääkäreiden määrä 10 000:ta asukasta kohti 6,9 6,3 6,3 6,3 Taustamuuttujien kuvauksen perusteella havaitaan, että kyselytutkimukseen vastanneet kansanterveystyön kuntayhtymät edustavat vertailussa varsin hyvin koko maata. Kyselyyn vastanneiden väestöpohja on jonkin verran suurempi verrattuna koko maahan. Peruster 24

veydenhuollon henkilöstön määrä on myös hivenen suurempi verrattuna koko maahan, mutta lääkäreiden määrä suhteessa 10 000:ta asukasta kohti ei poikkea koko maan aineistosta. (Taulukko 6.) 3.3 Kilpailun toimivuuteen liittyvät oletukset Kilpailun ja kilpailutusprosessien oletettiin toimivan paremmin väestöpohjaltaan suuremmissa sekä yliopistosairaanhoitopiirien ja eteläisiin sairaanhoitopiireihin kuuluvissa kuntayhtymissä. Myös niissä kuntayhtymissä, joissa oli suhteellisesti suurempi henkilöstömäärä, kilpailun oletettiin toimivan paremmin. (Taulukko 7.) Esitutkimusten asiakirja-aineiston perusteella pienemmillä kunnilla näyttäisi olleen ongelmia saada varteenotettavia tarjouksia usealta yritykseltä. Suuremmat ja yliopistosairaanhoitopiiriin kuuluvat kunnat olivat usein saanet tarjouksia useammalta yritykseltä. Lääkäripalveluja tuottavien yritysten tarjonta on ollut laajempaa väestöpohjaltaan suuremmille kuntayhtymille, sillä yritykset tavoittelevat laajoja ja pitkäkestoisia sopimuksia. Lääkäreitä kouluttavissa yliopistosairaanhoitopiirissä erityisesti lyhytkestoisista töistä ja joustavista työajoista kiinnostuneiden lääkäreiden tarjonta on suurempaa. Työvoiman määrän eli lääkäreiden ja perusterveydenhuollon henkilöstön runsaamman määrän oletetaan myös vaikuttavan myönteisesti kilpailun toimivuuteen. (Taulukko 7.) (Mikkola ym. 2004, Mikkola ym. 2005, Mikkola 2006.) Edellä kuvatut taustamuuttujat kuvaavat osin samoja asioita. Esimerkiksi eteläinen sijainti ja väestön määrä kuvaavat osin samaa asiaa, sillä eteläisissä osissa maata väestöä on suhteellisesti enemmän. Myös työvoima on luonnollisesti keskittynyt eteläisiin ja väestöltään runsaslukuisempiin kuntayhtymiin. (Taulukko 7.) 25

Taulukko 7. Taustamuuttujien oletetut vaikutukset kilpailun ja kilpailutusprosessien toimivuuteen. Väestön määrä Yliopistosairaanhoitopiirin jäsenyys Eteläinen sijanti Lääkäreiden määrä Perusterveydenhuollon henkilöstön määrä Kilpailun toimivuus Suuremmissa kuntayhtymissä toimii paremmin YO-sairaanhoitopiirissä toimii paremmin Eteläisissä kuntayhtymissä toimii paremmin Mitä enemmän lääkäreitä, sitä paremmin kilpailu toimii Mitä enemmän henkilöstöä, sitä paremmin kilpailu toimii Kilpailutusprosessit Suuremmissa kuntayhtymissä enemmän kokemuksia YO-sairaanhoitopiirissä enemmän kokemuksia Eteläisissä kuntayhtymissä enemmän kokemuksia Mitä enemmän lääkäreitä, sitä enemmän kokemuksia Mitä enemmän henkilöstöä, sitä enemmän kokemuksia 3.4 Tilastollinen analyysi Kyselytutkimuksen väittämät yhdistettiin neliluokkaisista vaihtoehdoista kaksiluokkaisiksi, jotta havaintoja oli riittävästi tilastollisen analyysin suorittamiseksi. Täysin samaa mieltä ja jonkin verran samaa mieltä olevat edustivat myönteistä vastausta (kyllä), ja täysin eri mieltä ja jonkin verran eri mieltä vastaukset puolestaan edustivat kielteistä vastausta (ei). Kyselytutkimuksen vastaukset luokiteltiin ja ristiintaulukoitiin taustamuuttujien avulla. Ristiintaulukoinnin avulla tutkittiin, miten vastaukset eroavat muodostettujen kyllä- ja ei-luokkien välillä. Väestömäärän perusteella vastaukset luokiteltiin yli ja alle 20 000 hengen kansanterveystyön kuntayhtymiin. Tätä väestöpohjaa pidetään muun muassa uudessa terveydenhuoltolakiesityksessä minimiväestöpohjana yhteistoiminta-alueelle, joka vastaisi nykyistä kansanterveystyön kuntayhtymää. Lisäksi kuntayhtymät jaettiin eteläisiin ja pohjoisiin sekä yliopistosairaanhoitopiireihin ja muihin sairaanhoitopiireihin kuulu 26

viksi. Pohjoisiin sairaanhoitopiireihin kuuluivat Lappi, Länsi-Pohja, Pohjois-Pohjanmaa ja Kainuu. Työvoimaa sekä henkilöstön määrää kuvaavien taustamuuttujien luokitteluperusteena käytettiin maan kaikkien kansanterveystyön kuntayhtymien keskiarvoa. 27

4 Kyselytutkimuksen tulokset 4.1 Ulkoistamisen laajuus Yli puolet kyselytutkimukseen raportoi päivälääkäri- ja päivystyspalvelujen sopimussumman luotettavasti ja vertailukelpoisesti. Osa vastaajista oli erehtynyt merkitsemään sopimussumman sijasta palvelun hinnan tuntia kohti. Ulkoistettujen palvelujen sopimussummat suhteutettiin kuntayhtymien väestöön ja perusterveydenhuollon käyttömenoihin. Vuosina 2007 ja 2008 kuntien ja kuntayhtymien ulkoistamien päivälääkäripalvelujen sopimussummat olivat keskimäärin 11 euroa ja 12 euroa asukasta kohti. Vastaavasti ulkoistettujen päivystyspalvelujen sopimussummat asukasta kohti olivat keskimäärin 8 euroa tarkasteltuina vuosina. Yhteensä ulkoistettujen päivälääkäri- ja päivystyspalvelujen sopimussumma asukasta kohti oli vajaat 20 euroa molempina vuosina. Ulkoistettujen lääkäripalvelujen osuus oli yhteensä keskimäärin runsaat 6 % perusterveydenhuollon käyttömenoista. Päivälääkäripalveluissa ulkoistamisen osuus oli 3,8 % perusterveydenhuollon käyttömenoista ja vastaavasti päivystyspalveluissa 2,5 % perusterveydenhuollon käyttömenoista. (Taulukko 8.) Ulkoistettujen päivälääkäri- ja päivystyspalvelujen laajuus vaihteli huomattavasti kunnittain ja kuntayhtymittäin. Päivälääkäripalvelujen sopimussumma oli yli 20 euroa asukasta kohti 10 kuntayhty 28

mässä vuonna 2007 ja 9 kuntayhtymässä vuonna 2008. Vastaavasti päivystyspalvelujen sopimussumma oli yli 20 euroa asukasta kohti 7 kuntayhtymässä vuonna 2007 ja 5 kuntayhtymässä vuonna 2008. Näissä kuntayhtymissä oli tehty laajoja kokonaisulkoistuksia. Aineiston perusteella voidaan arvioida laskennallisesti ulkoistamisen laajuutta koko maassa. Ulkoistettujen päivälääkäripalvelujen arvo vuonna 2007 oli arviolta 59 miljoonaa euroa ja vuonna 2008 noin 60 miljoonaa euroa. Vastaavasti ulkoistettujen päivystyspalvelujen arvo oli noin 42 miljoonaa euroa vuonna 2007 ja noin 40 miljoonaa euroa vuonna 2008. Yhteensä ulkoistettuihin päivälääkäri- ja päivystyspalveluihin oli vuonna 2007 arvion mukaan käytetty 101 miljoonaa euroa ja 99 miljoonaa euroa vuonna 2008. Aineiston perusteella ulkoistaminen olisi vastanneissa kuntayhtymissä hieman vähentynyt vuodesta 2007, erityisesti päivystyspalveluissa. (Taulukko 9.) Taulukko 8. Ulkoistamisen laajuus päivälääkäri- ja päivystyspalveluissa. Vastanneet 2007 2008 N = 56 Päivälääkäripalvelujen sopimussummat asukasta kohti (ka, ) 11,3 11,8 N = 56 Päivystyspalvelujen sopimussummat asukasta kohti (ka, ) 8,1 7,7 Yhteensä ( ) 19,4 19,4 Vastanneet 2007 2008 N = 55 Päivälääkäripalvelujen ulkoistuksen laajuus suhteessa käyttömenoihin (ka, %) 3,8 N = 55 Päivystyspalvelujen ulkoistuksen laajuus suhteessa käyttömenoihin (ka, %) 2,5 Yhteensä (%) 6,3 29

Taulukko 9. Ulkoistamisen laajuus päivälääkäri- ja päivystyspalveluissa laskennallisesti koko maassa. 2007 2008 Päivälääkäripalvelujen laajuus, 58 854 121 59 561 717 Päivystyspalvelujen laajuus, 42 434 786 39 818 266 Ulkoistamisen laajuus yhteensä, 101 288 907 99 379 984 4.2 Säästöt ja lisäkustannukset Suurin osa oli sitä mieltä, että päivälääkäri- ja päivystyspalvelujen eli avoterveydenhuollon palvelujen ostaminen yrityksiltä oli aiheuttanut jonkin verran lisäkustannuksia. Huomattavina lisäkustannuksia piti noin kolmannes vastaajista. Vastaajien joukossa oli myös niitä, jotka olivat sitä mieltä, ettei palvelujen ostaminen muuttanut kustannuksia. Vain kahden vastaajan mielestä palvelujen ostaminen yrityksiltä oli tuonut jonkin verran tai huomattavasti säästöjä. (Taulukko 10.) Taulukko 10. Vastaajien arviot siitä, tuottiko lääkäripalvelujen ostaminen yrityksiltä säästöjä vai kustannuksia vastaajan edustamalle terveydenhuollon organisaatiolle. Vastanneet 1 Huomattavat säästöt 1 1 2 Jonkin verran säästöjä 1 1 3 Ei muutoksia kustannuksissa 14 15 4 Jonkin verran lisäkustannuksia 51 55 5 Huomattavat lisäkustannukset 26 28 Ka 4,1 93 100 30

4.3 Kilpailun toimivuus Valtaosa vastaajista oli sitä mieltä, että kilpailu toimii jonkin verran päivälääkäripalvelujen kilpailutuksissa. Kilpailua hyvin toimivana piti vain runsas 10 % vastaajista. Vastaajista erottui myös joukko, jonka mielestä kilpailu ei toiminut lainkaan päivälääkärien kilpailutuksissa. Päivystyspalveluissa kilpailu näyttäisi toimivan hieman paremmin kuin päivälääkäripalveluissa, sillä kilpailua piti hyvin toimivana runsas viidennes ja jonkin verran toimivana lähes kaksi kolmasosaa. Samoin kuin päivälääkäripalvelujen kilpailutuksissa lähes yhtä monen mielestä kilpailu ei toiminut myöskään päivystyspalveluissa lainkaan. (Taulukot 11 ja 12.) Taulukko 11. Kilpailun toimivuus ja vaikutus hintoihin päivälääkäripalveluissa. Kilpailun toimivuus Kilpailutuksen vaikutus hintoihin Toimii hyvin 12 On laskenut 24 Jonkin verran 64 On nostanut 16 Ei lainkaan 24 Ei ole vaikutusta 61 100 100 Suurin osa vastaajista oli sitä mieltä, että kilpailutuksella ei ole vaikutusta hintoihin kummassakaan palvelutyypissä. Yli kaksi kolmasosaa vastasi, että kilpailutus ei vaikuta päivälääkäripalvelujen hintoihin, ja vastaavasti lähes kaksi kolmasosaa oli sitä mieltä, ettei kilpailutus vaikuta hintoihin päivystyspalveluissa. Verrattuna päivälääkäripalveluihin päivystyspalveluissa useampi, lähes kolmannes, koki kilpailutuksen laskeneen hintoja. Päivälääkäripalveluissa runsas 20 % oli sitä mieltä, että kilpailutus oli laskenut hintoja. Lähes saman verran vastaajista kummassakin palvelutyypissä oli sitä mieltä, että kilpailutus on nostanut hintoja. (Taulukot 11 ja 12.) 31

Taulukko 12. Kilpailun toimivuus ja vaikutus hintoihin päivystyspalveluissa. Kilpailun toimivuus Kilpailutuksen vaikutus hintoihin Toimii hyvin 21 On laskenut 29 Jonkin verran 58 On nostanut 15 Ei lainkaan 21 Ei ole vaikutusta 56 100 100 Kyselytutkimuksen väittämien perusteella kilpailun toimivuudesta ja sen vaikutuksesta hintoihin saa jonkin verran erilaisen käsityksen kuin tutkimuksen alkuosan kysymysten perusteella. Väittämien perustella kilpailu ei näyttäisi toimivan yhtä hyvin kuin lomakkeen alkuosan kysymysten perusteella. Runsas 40 % vastaajista oli sitä mieltä, että alalla ei juuri ole kilpailua, ja yli kaksi kolmasosaa ei pidä kilpailua riittävän kovana. Toisaalta yli kolmannes oli sitä mieltä, ettei kilpailun toimivuuden lisäämiseksi tarvita lisää yrityksiä. Väittämien perusteella kilpailun vaikutus hintoihin olisi jonkin verran suurempi kuin lomakkeen alkuosan kysymysten perusteella. Yli puolet oli sitä mieltä, että hinnat laskevat kilpailutuksen myötä, ja yli kaksi kolmasosaa arvioi, että hinnat laskevat, kun kilpailutus järjestetään ensimmäisen kerran. Vastaavasti yli puolet vastaajista ei usko hintojen enää laskevan, kun kilpailutus järjestetään toistamiseen. (Taulukko 13.) 32

Taulukko 13. Kilpailun toimivuus ja vaikutus hintoihin väittämien perusteella. Kilpailun toimivuus Vaikutus hintoihin Arvio Kilpailu toimisi Kilpailu on jo paremmin, jos riittävän kovaa alalla olisi enemmän yrityksiä Alalla ei ole kilpailua Kilpailutus laskee hintoja Kilpailutus laskee hintoja, kun se järjestetään ensim mäisen kerran Kilpailutus ei enää laske hintoja, kun se järjestetään useamman kerran 33 Täysin samaa mieltä Jonkin verran samaa mieltä Jonkin verran eri mieltä Täysin eri mieltä 28 7 15 10 9 14 36 24 28 44 52 50 28 50 40 33 29 34 8 19 17 13 9 3 Yhteensä 100 100 100 100 100 100

4.4 Kilpailun toimivuus taustamuuttuja-analyysissä Taustaoletuksista poiketen usean alle 20 000 asukkaan väestöpohjan kuntayhtymän edustajien mielestä kilpailu yritysten välillä on riittävän kovaa (p = 0,034*). Taustaoletuksia myötäillen muissa kuin yliopistosairaanhoitopiireihin kuuluvissa kuntayhtymissä hieman useam min koettiin, että alalla ei ole juuri kilpailua (p = 0,095). Kuntayhtymissä, joissa lääkäreitä oli keskimääräistä enemmän, oltiin useam min sitä mieltä, että kilpailu on jo nyt riittävän kovaa (p = 0,012*). Vastaavasti niissä kuntayhtymissä, joissa lääkäreitä oli keskimääräistä vähemmän, koettiin hieman enemmän, että alalla ei juuri ole kilpailua (p = 0,113). Eteläisiin ja pohjoisiin sairaanhoitopiireihin kuuluvien kuntayhtymien välillä ei havaittu mielipide-eroja kilpailun toimivuutta koskevien väittämien perusteella. (Taulukko 14.) 4.5 Kilpailun vaikutus hintoihin taustamuuttujaanalyysissä Yliopistosairaanhoitopiireihin kuuluvien ja pohjoisten kuntayhty mien edustajat olivat selvästi muita useammin sitä mieltä, että kilpailu laskee hintoja ja tuottaa säästöjä, kun se järjestetään ensimmäisen kerran (p = 0,006** ja p = 0,021*). Väestömäärältään suurempien kuntayhtymien vastaajat olivat hivenen muita useammin sitä mieltä, että kilpailu ei laske enää hintoja, kun se järjestetään toistamiseen (p = 0,069). 34

Taulukko 14. Kilpailun toimivuus ja vaikutus hintoihin taustamuuttujien avulla analysoituna (p < 0,05*, p < 0,01**, p < 0,001***). 35 Väittämät (samaa mieltä) Kilpailun toimivuus Kilpailu on jo nyt riittävän kovaa Alalla ei ole juurikaan kilpailua Väestö Väestö < 20 000 > 20 000 N (%) kyllä N (%) kyllä P-arvo Yo shp N(%) kyllä Muu shp N(%) kyllä Lääkärit Lääkärit < 6,9 per > 6,9 per 10 000 10 000 asukasta asukasta P-arvo N (%) kyllä N(%) kyllä Eteläinen sijainti P-arvo N(% ) kyllä Pohjoinen sijainti N(%) kyllä P-arvo 21 (37) 5 (16) 0,034* 15 (38) 12 (25) 0,137 13 (21) 13 (48) 0,012* 19 (27) 8 (42) 0,164 26 (44) 12 (39) 0,397 14 (34) 25 (50) 0,095 30 (48) 9 (32) 0,113 31 (44) 8 (38) 0,403 Vaikutus hintoihin Kilpailutus laskee hintoja, 34 (62) 19 (61) 0,57 31 (77) 23 (50) 35 (58) 18 (69) 0,239 38 (56) 16 (84) 0,021* kun se järjestetään ensimmäisen kerran Kilpailutus ei laske enää hintoja, kun se järjestetään useamman kerran 39 (56) 23 (74) 0,069 24 (62) 30 (64) 0,501 37 (62) 16 (64) 0,521 40 (60) 14 (74) 0,201

4.6 Kilpailutusprosessien arviointi Valtaosa vastaajista oli sitä mieltä, että kilpailutusosaaminen on lisääntynyt ja myös johtanut oman toiminnan arviointiin. Kuitenkin varsin runsaan vastaajajoukon (40 %) mielestä kilpailutus ei ole johtanut oman toiminnan arviointiin. Vastausten perusteella voidaan päätellä, että suurin osa on ottanut oppia oman organisaation kilpailutusprosesseista, mutta kuitenkin jonkin verran enemmän muiden kuin oman organisaation kilpailutuksista. Noin puolet oli osallistunut kilpailutuksen hallintaan liittyvään koulutukseen. Lähes yksimielisesti (yli 90 %) kuntayhtymien edustajat pitivät kilpailutuksia työläinä. (Taulukko 15.) 36

Taulukko 15. Kilpailutusprosessien arviointi väittämien perusteella. Väittämät Arvio Kilpailutusosaaminen on kasvanut Kilpailutus on johtanut oman toiminnan arviointiin Otamme oppia organisaation kilpailutuksista Otamme oppia muiden organisaatioiden kilpailutuksista Olen osallistunut kilpailutuksen hallintaan liittyvään koulutukseen Kilpailutukset ovat työläitä ja niistä syntyy paljon näkymättömiä kustannuksia 37 Täysin samaa 27 14 22 22 19 57 mieltä Jonkin verran 53 47 57 64 27 34 samaa mieltä Jonkin verran 16 27 18 15 19 7 eri mieltä Täysin eri mieltä 4 13 3 0 34 2 Yhteensä 100 100 100 100 100 100

4.7 Kilpailutusprosessien arviointi taustamuuttujaanalyysissä Väestöpohjaltaan suuremmat kuntayhtymät kokivat selvästi enemmän, että kilpailutusosaaminen oli lisääntynyt (p = 0,002**), ja niiden mielestä oli myös enemmän otettu oppia organisaation muista kilpailutusprosesseista verrattuna väestöpohjaltaan pienempien kuntayhtymien kokemuksiin (p = 0,025*). Isommissa kuntayhtymissä oli myös useammin osallistuttu kilpailutuksen hallintaan liittyvään koulutukseen (p = 0,014**). (Taulukko 16.) Kansanterveystyön kuntayhtymissä, joissa oli lääkäreitä asukasta kohti suhteellisesti vähemmän, kilpailutusosaamisen koettiin lisääntyneen ja oppia oli otettu muiden organisaatioiden kilpailutuksista hivenen useammin kuin niissä kuntayhtymissä, joissa lääkäreitä oli enemmän (p = 0,08, p = 0,063). Kilpailutus puolestaan oli johtanut oman toiminnan arviointiin hivenen useammin niissä kuntayhtymissä, joissa lääkäreitä oli suhteellisesti enemmän (p = 0,076). (Taulukko 16.) Pohjoisen kuntayhtymissä oli otettu useammin oppia oman organisaation kilpailutuksista ja osallistuttu useammin kilpailutukseen liittyvään koulutukseen kuin etelän kuntayhtymissä (p = 0,029*). Pohjoisen kuntayhtymät pitivät kilpailutuksia työläinä useammin kuin etelän kuntayhtymät (p = 0,037*). (Taulukko 16.) 38

Taulukko 16. Kilpailutusprosessien arviointi taustamuuttuja-analyysissä (p < 0,05*, p < 0,01**, p < 0,001***). 39 Väestö < 20 000 Väestö > 20 000 Lääkärit < 6,9 per 10 000 asukasta Lääkärit > 6,9 per 10 000 asukasta Eteläinen sijainti Pohjoinen sijainti Väittämät (samaa mieltä) N (%) N (%) P-arvo N (%) N (%) P-arvo N (%) N (%) P-arvo Kilpailutusosaaminen on kasvanut Kilpailutus on johtanut oman toiminnan arviointiin Otamme oppia organisaation muista kilpailutuksista Otamme oppia muiden organisaatioiden kilpailutuksista Olen osallistunut kilpailutuksen hallintaan liittyvään koulutukseen Kilpailutukset ovat työläitä ja niistä syntyy paljon näkymättömiä kustannuksia 38 (69) 29 (97) 0,002** 51 (84) 16 (67) 0,08 55 (81) 13 (72) 0,307 31 (56) 19 (61) 0,416 32 (53) 18 (72) 0,076 39 (57) 12 (67) 0,308 38 (69) 27 (90) 0,025* 48 (79) 18 (75) 0,459 55 (80) 18 (100) 0,029* 46 (84) 27 (87) 0,462 54 (89) 18 (72) 0,063 33 (47) 7 (39) 0,314 20 (35) 19 (61) 0,014** 29 (46) 10 (36) 0,339 62 (87) 19 (100) 0,105 50 (88) 29 (94) 0,321 58 (92) 22 (85) 0,244 49 (72) 17 (94) 0,037*

4.8 Toimialan kehitys Vastaajista lähes kaksi kolmasosaa oli sitä mieltä, että alalla on liian vähän yrityksiä. Toisaalta tutkimuksesta käy myös ilmi, että alan suurin yritys ei ole selvässä monopoliasemassa markkinoilla, koska yli puolet vastaajista oli sitä mieltä, että yksi yritys ei hallitse markkinoita. Lähes 70 % vastaajista oli sitä mieltä, että yritykset ovat ryhtyneet kehittämään palveluita kilpailun myötä. Toisaalta enemmistö oli kuitenkin sitä mieltä, että yritykset eivät ole tuoneet mitään erityisiä innovaatioita avoterveydenhuoltoon. Yritysten markkinointi kuntiin on ollut hyvin aloitteellista, koska lähes 90 % vastaajista oli sitä mieltä, että yritysten markkinointi kuntiin on lisääntynyt. Kolmasosa vastaajista koki, että kilpailu ei ole vaikuttanut yritysten toimintaan mitenkään. (Taulukko 17.) 40